流行性出血热护理本科课件

流行性出血热护理流行性出血热护理1一、病原学一、病原学2病原学n流行性出血热病毒(EHFVEHFV)属布尼亚病毒科 汉坦病毒属n负性单链RNARNA病毒n呈圆形或卵圆形,直径约8080120nm120nm,外有双层膜,由大(L L)、中(M)(M)、小(S)(S)三个片段组成nS S基因编码核蛋白:主要结构蛋白,有较强免疫性和稳定的抗原二定簇,感染后抗体出现早,可用于早期诊断nM M基因编码膜蛋白:其中含中和抗原和血凝抗原,诱生保护作用的中和抗体;具有血凝活性,有利于病毒颗粒年附于受感染宿主细胞表面,对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用nL L基因:编码RNARNA多聚酶病原学流行性出血热病毒(EHFV)属布尼亚病毒科 汉坦病毒3病原学n血清学分型,汉坦病毒至少可分为20个型,前4型经WHO认定:nI 型汉滩病毒 野鼠型 Hantann Virus nII型汉城病毒 家鼠型 Seoul Virus nIII型普马拉病毒棕背鼠型 Puumala Virus nIV型希望山病毒田鼠型 Prospect Hill Virus 我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒型,前者毒力强,感染后病情重 病原学血清学分型,汉坦病毒至少可分为20个型,前4型经WHO4消毒与灭活n不耐热、酸,37以上和PH5、0以下易灭活。5630分钟、1001分钟灭活nEHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感n对紫外线、酒精、碘酒敏感消毒与灭活不耐热、酸,37以上和PH5、0以下易灭活。565二、流行病学二、流行病学6宿主动物和传染源n世界上有170170多种动物自然感染汉坦病毒,我国有5353种,主要是啮齿类如黑线姬鼠、褐家鼠、大林鼠等。其它动物猫、猪、狗、家兔等n我国主要宿主动物、传染源为黑线姬鼠、褐家鼠、林区为大林姬鼠n个别患者血、尿携带EHFVEHFV,接触后感染n人不是主要的传染源宿主动物和传染源世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒,我国7黑线姬鼠黑线姬鼠8褐家鼠褐家鼠9传播途径n呼吸道传播:老鼠带有病毒的排泄物,如尿、粪、唾 液等污染尘埃后形成气溶胶n消化道传播:进食被老鼠排泄物污染的食物,可经口 腔和胃粘膜而感染n接触传播:被老鼠咬伤或破损伤口接触老鼠带有病 毒的排泄物和血清n母婴传播:孕妇感染此病毒后,可经胎盘感染胎儿n虫媒传播:寄生在鼠类身上的螨传播传播途径呼吸道传播:老鼠带有病毒的排泄物,如尿、粪、唾10易感性n普遍易感n疫区人群隐性感染率低,隐形感染率5 58 8,野鼠型1 14%4%,家鼠型5 516%16%n病后能获得持久性免疫,各型间有交叉免疫易感性普遍易感11流行特征n地区性:主要在亚洲,其次欧洲和非洲 我国疫情最重,除青海、新疆外,2929个省、市均有发病,占全球累积报告例数的90%90%n季节性和周期性:四季均可发病,但有明显高峰期n黑线姬鼠传播的发病高峰在1111月次年1月,次高峰在5 7月n褐家鼠传播的发病高峰在3 5月n大林姬鼠传播的发病高峰在夏季n人群分布:主要为男性青壮年,占总发病的2/32/3流行特征地区性:主要在亚洲,其次欧洲和非洲1220052005年1 1月2 2月疫情分布情况2005年1月2月疫情分布情况132000-20052000-2005全国流出热月分布2000-2005全国流出热月分布14年龄分布年龄分布15三、发病机制三、发病机制16发病机制EFHV与血小板、内皮细胞、单核细胞结合后进入细胞内细胞内、多种组织内繁殖病毒血症病毒免疫反应细胞变性、坏死和凋亡,器官损害发病机制EFHV与血小板、内皮细胞、单核细胞结合后进入细胞内17发病机制n病毒直截了当作用n免疫作用免疫复合物引起损伤(IIIIII型变态反应)其他免疫应答(I I、IIII、IVIV型变态反应)n各种细胞因子和介质的作用发病机制病毒直截了当作用18病毒直截了当作用及其证据n患者有病毒血症期及相应的中毒症状n不同血清型的病毒致病性不同n患者几乎所有脏器组织中均可检出EHFEHF抗原,基本病变部位血管内皮细胞中n在排除细胞免疫和体液免疫的情况下,体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞,感染EHFVEHFV后出现细胞膜、细胞器损害病毒直截了当作用及其证据患者有病毒血症期及相应的中毒症状19免疫作用nIIIIII型变态反应(免疫复合物损伤型)n免疫复合物(ICIC)的形成和沉积是本病血管和肾脏损害及其他病理变化的重要原因n其他免疫应答早期特异性IgEIgE抗体升高 型变态反应EHFEHF患者血小板中存在免疫复合物 型变态反应电镜发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞,说明病毒可通过细胞毒T T细胞的介导损伤机体细胞 IVIV型变态反应免疫作用III型变态反应(免疫复合物损伤型)20病理解剖n全身小血管的广泛损伤是本病的基本病变n血管病变n肾脏病变n心脏病变 n脑垂体及其他脏器病变n免疫组织检查 病理解剖全身小血管的广泛损伤是本病的基本病变21四、临床表现四、临床表现22一般表现n潜伏期446日,一般为714日,以2周多见n典型病例病程中有5期经过:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期n非典型和轻型可越期 n重型可出现发热期、休克期、少尿期重叠一般表现潜伏期446日,一般为714日,以2周多见23发热期n发热n全身中毒症状n毛细血管损伤发热期发热24发热期n发热n热型:稽留热、弛张热多见。起病急,T39T3940 40 n热程:多为3 37 7日,少数1010天以上。体温越高,热程越长,则病情越重。n少数以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始n轻型者热退后缓解,重型者热退后加重发热期发热25发热期n全身中毒症状:全身酸痛、头痛、腰痛n三痛:头痛、腰痛、眼眶痛。重者眼压增高,视力模糊。n胃肠症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻n神经精神症状:嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐,多发展为重型发热期全身中毒症状:全身酸痛、头痛、腰痛26发热期n毛细血管损害:充血、出血、渗出水肿征、肾损害n充血出血:n三红:醉酒貌,面红、颈红、胸红n粘膜充血:眼结膜、软腭、咽部n皮肤出血:腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点n粘膜出血:软腭针尖样出血点,眼结膜片状出血,少数鼻出血、咯血、黑便、血尿,如4646天腰、臀部、注射部位大片瘀斑,腔道大出血,则为DICDICn渗出水肿征:球结膜水肿,部分出现腹水,轻重与病情相关n肾损害:发热2 23日即可出现,尿量减少、蛋白尿、尿镜检管型发热期毛细血管损害:充血、出血、渗出水肿征、肾损害27结膜水肿结膜水肿28结膜充血结膜充血29皮肤出血皮肤出血30结膜出血结膜出血31粘膜出血粘膜出血32皮肤淤斑皮肤淤斑33皮肤淤血皮肤淤血34低血压休克期n病程:一般发生于4 46 6日,迟者8 89 9日出现n出现时间:发烧末期或热退同时出现血压下降。少数热退后出现,轻型可不出现n持续时间:一般1 13 3天,短者数小时,长者达6 6天以上,与病情轻重、诊疗措施及时正确与否有关低血压休克期病程:一般发生于46日,迟者89日出现35低血压休克期临床表现:n初始面色潮红、四肢尚温暖n血压下降n血容量接着下降:面色苍白、四肢厥冷,脉搏细弱,尿量减少。n脑供血不足:烦躁、谵妄。n顽固休克:组织灌注不良,导致紫绀、DICDIC、脑水肿、ARDSARDS和急性肾功能不全低血压休克期临床表现:初始面色潮红、四肢尚温暖36少尿期n病程:一般发生于5 58 8日n出现时间:继休克期出现,亦可与之重叠或直截了当由发热期转入n持续时间:一般2 25 5天,短者1 1天,长者达1010余天少尿期病程:一般发生于58日37少尿期临床表现n尿毒症n尿量减少:少尿或无尿n氮质血症:少数表现为无少尿型氮质血症n消化道症状:厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,常有顽固性呃逆n神经系统症状:头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐n高血容量综合征:体表静脉充盈,脉搏洪大,脉压差大,脸部胀满,心率加快;肺水肿;水钠潴留、腹水nDICDIC:出血加重,少数颅脑或内脏出血n酸中毒:呼吸增快或深大呼吸n电解质紊乱:低血钠、高血钾少尿期临床表现尿毒症38多尿期 新生的肾小管吸收功能未恢复,尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿n病程:一般发生于9 91414日n出现时间:继少尿期出现,亦可由发热期或低血压休克期转入n持续时间:通常持续7 711日,短者1 1天,长者达数月多尿期 新生的肾小管吸收功能未恢复,尿素39多尿期依照尿量和氮质血症情况可分以下三期:n移行期:每日尿量由500mI增加至2000m1,此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升,症状加重,可因并发症死亡n多尿早期:每日尿量超过2000m1,氮质血症未改善,症状仍重n多尿后期:尿量每日超过3000m1,并逐日增加,氮质血症逐步下降,精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1,少数尿量可达15000ml。此期若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克、低血钠、低血钾多尿期依照尿量和氮质血症情况可分以下三期:40恢复期n病程第34周,尿量逐步恢复为2000ml以下n精神、食欲基本恢复,体力增加,一般需13个月才能完全恢复n少数遗留高血压、心肌劳损和垂体功能减退等症恢复期病程第34周,尿量逐步恢复为2000ml以下41五、并发症五、并发症42并发症n腔道出血:如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血,常引起继发性休克死亡。n中枢神经系统合并症:包括病毒性脑炎和脑膜炎;脑水肿;高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。并发症腔道出血:43并发症n肺水肿 常见于休克期和少尿期 n成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀,氧分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征,即以ARDS为主要表现,病死率高达67%n心衰性肺水肿 由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。并发症肺水肿 常见于休克期和少尿期 44并发症n继发性感染 可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染,亦可引起败血症,多为细菌感染所致n重要脏器损伤 可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂,甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭并发症继发性感染45六、实验室检查六、实验室检查46血常规检查n初期中性粒细胞增多,重症者呈类白血病反应n3 3日后WBCWBC:(:(15153030)10109 9/L/L,重者(5050100100)10109 9 /L/L n4 45 5日 淋巴细胞增多,出现异型淋巴细胞n血红蛋白和红细胞:发热后期和低血压期明显升高n血小板:病后第2 2天开始减少,可有异型血小板、休克期与少尿期达最低值,多尿早期回升血常规检查初期中性粒细胞增多,重症者呈类白血病反应47异型淋巴细胞异型淋巴细胞48尿常规尿蛋白:发热的第2 23 3天出现尿沉渣:可见巨大融合细胞,细胞内可检出EHFEHF病毒抗原、镜检:红、白细胞、上皮细胞和管型,重症病人尿中有膜状物尿常规尿蛋白:发热的第23天出现49血液生化检查尿素氮(BUN)和肌酐(CR):休克期始上升血气分析:发热期以呼吸性碱中毒多见,休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主电解质:各期中血钠、氯、钙、钾异常血液生化检查尿素氮(BUN)和肌酐(CR):休克期始上升50免疫学检查n特异性抗原检查:n免疫荧光法或ELISAELISA法,胶体金法更敏感n早期血清及中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出EHFEHF病毒抗原n特异性抗体检查:双份血清滴度上升4 4倍以上有诊断价值nIgM 1IgM 1:2020(+)nIgG 1IgG 1:4040(+)免疫学检查特异性抗原检查:51PCR技术n应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA,敏感性较高PCR技术应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA,敏感性52其他检查n肝功能:5050患者ALTALT升高,少数胆红素升高n心电图:窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害,高钾或低钾改变n眼压:增高,重症者视乳头水肿n胸片:3030患者有肺淤血和肺水肿,2020患者可见胸腔积液nB B超检查:肾脏肿大,肾皮质回声增强其他检查肝功能:50患者ALT升高,少数胆红素升高53诊断依据n流行病学史:疫区、季节、鼠接触史n临床特征 n3 3大主症:发热、充血出血和肾损害n5 5期经过:发热期;低血压休克期;少尿期;多尿期;恢复期n实验室检查 WBC升高,异型淋巴细胞出现,血小板减少,尿蛋白大量出现,血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原,血清中检出特异性IgM抗体。PCR检测EHF病毒RNA诊断依据流行病学史:疫区、季节、鼠接触史54七、治 疗七、治 疗55治疗原则n以综合治疗为主,早期抗病毒,中晚期对症n治疗原则:n“三早一就”早发现、早休息、早治疗、就近治疗n“把三关”休克关、肾衰关、出血关治疗原则以综合治疗为主,早期抗病毒,中晚期对症56发热期的治疗n治疗原则:n抗病毒治疗 4日内利巴韦林1g静滴每日一次,35天n减轻外渗 降低血管通透性,平衡液1000ml/日 20%甘露醇125250ml静用n改善中毒症状 降温:地塞米松550mg静滴;呕吐:胃复安10mg肌注n预防DIC 低右+丹参,必要时肝素0、51mg/Kg发热期的治疗治疗原则:57低血压休克期的治疗n原则:n补充血容量:早期、快速、适量 争取4h4h血压稳定,晶体液以平衡盐液为主,切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白,原则是“先晶后胶,晶3 3胶1 1,胶只是千”。不宜应用全血n纠正酸中毒 5 5碳酸氢钠溶液,依照二氧化碳结合力结果分次补充,或每次5ml5mlkgkg。n血管活性药物与肾上腺皮质激素应用 多巴胺、阿拉明、654-2654-2、酚妥拉明,地塞米松低血压休克期的治疗原则:58少尿期的治疗n原则:n稳定内环境n促进利尿n导泻n透析治疗少尿期的治疗原则:59少尿期的治疗稳定内环境n严格控制输入量:量出为入,宁少勿多 每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5碳酸氢钠溶液外,主要输入葡萄糖液。n供给充分热量,减少蛋白分解 主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200300g)。n有酸中毒时纠酸少尿期的治疗稳定内环境严格控制输入量:量出为入,宁少勿多60少尿期的治疗促进利尿n减轻肾间质水肿:n20%20%甘露醇125ml125ml静推n速尿:小量增至100100300mg/300mg/次 静推4 46 6小时后重复n血管扩张剂:n酚妥拉明10mg10mg静脉滴注n山莨菪碱101020mg20mg静脉滴注少尿期的治疗促进利尿减轻肾间质水肿:61少尿期的治疗导泻和透析疗法n导泻和放血疗法 n常用甘露醇25g25g,每日2 23 3次日服n亦可用硫酸镁25g25g或中药大黄202030g30g煎水口服n放血疗法目前已少用n透析疗法 明显氮质血症,高血钾或高血容量综合征患者,可应用血液透析或腹膜透析 透析指征:BUN32mmol/LBUN32mmol/L或每日上升77、15/d15/d;高血钾 66、5mmol/L5mmol/L;严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿);无尿2d2d或少尿5d5d以上少尿期的治疗导泻和透析疗法导泻和放血疗法 62多尿期的治疗原则:n移行期、多尿早期:治疗同少尿期n多尿后期:维持水电解质平衡,防止继发感染n维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主,不能进食者能够静脉注射n防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物多尿期的治疗原则:63恢复期的治疗n补充营养,逐步恢复工作n定期检查肾功能、血压、垂体功能恢复期的治疗补充营养,逐步恢复工作64八、预防八、预防65预防n控制传染源:灭鼠n切断传播途径:n防止鼠类排泄物污染食品n不用手接触鼠类及其排泄物n防止鼠咬伤n防螨、灭螨n保护易感人群:n疫苗注射,产生特异性抗体,保护率90%90%以上 肾综合征出血热双价灭活疫苗,基础免疫2 2针,间隔1414天,每次1 1、0ml0ml。6 6个月后加强1 1针。适用疫区16166060岁高危人群预防控制传染源:灭鼠66九、护理九、护理67主要护理诊断n体温过高:与汉坦病毒感染有关n组织灌流量改变:与血管壁损伤血浆大量外渗有关n体液过多:组织水肿:与血管通透性增加及肾脏损害有关n皮肤完整性受损:皮疹:与血管壁损伤造成出血有关n焦虑/恐惧:与病情重和缺乏疾病相关知识有关n潜在并发症:出血、肺水肿、继发感染主要护理诊断体温过高:与汉坦病毒感染有关68主要护理措施n病情观察n休息n饮食n症状护理n皮肤黏膜护理主要护理措施病情观察69病情观察n本病病情危重、变化快,治疗关键在于及早发现和防治休克、急性肾衰竭和出血等。因此,及时准确的病情观察是本病护理的重点n监测生命体征及意识状态变化n充血、渗出及出血的变化n三红、三痛n皮肤瘀斑n腔道出血n严格记录24h出入量。注意尿量、色、质变化n氮质血症表现n有关检查结果病情观察本病病情危重、变化快,治疗关键在于及早发现和防治休克70休息n发病后马上绝对卧床n不宜搬动n恢复期仍要注意休息,逐渐增加活动量休息发病后马上绝对卧床71饮食n高热量、高维生素、清淡、易消化流质或半流质饮食n发热期适当补液n少尿期限制水、钠、蛋白质摄入n多尿期补液补钾n出血病人应禁食饮食高热量、高维生素、清淡、易消化流质或半流质饮食72症状护理n高热n物理降温为主,但不用酒精或温水擦浴n禁用强烈退热药症状护理高热73症状护理n循环衰竭n迅速建立静脉通路,及时补液扩容、纠酸、抗休克。注意幸免肺水肿n吸氧n交叉配血、备血n各种抢救准备n紧密观察治疗效果症状护理循环衰竭74症状护理n急性肾衰竭n量出为入,宁少勿多n利尿、导泻反应并记录二便性状数量n高容量综合征:减慢或停止输液;半坐位,双下肢下垂n血液透析或腹膜透析症状护理急性肾衰竭75皮肤粘膜护理n减少对皮肤不良刺激n床单位清洁、干燥、平整n衣着宽松、柔软,及时更换n保持舒适体位n幸免粗暴动作移动n做好口腔护理n保持会阴清洁皮肤粘膜护理减少对皮肤不良刺激76十、健康教育十、健康教育77健康教育n预防教育n宣传防鼠灭鼠n加强个人防护n高危人群接种疫苗n病人/家属讲解有关知识n出院后注意事项健康教育预防教育78n对流行性出血热来说下列哪一项是错误的:A A、自然疫源性疾病B B、动物源性传染病C C、病原体是病毒D D、基本病理是DICDICE E、高血钾症多发生在少尿期?对流行性出血热来说下列哪一项是错误的:?79n下列描述流行性出血热哪项不正确 A A、由汉坦病毒引起B B、是一种自然疫源性疾病C C、鼠为主要传染源 D D、人-人传播为重要的传播途径E E、肾脏损害为本病的特征?下列描述流行性出血热哪项不正确?80n流行性出血热病毒传播途径不包括A A、夏天蚊虫叮咬病人然后再叮咬其他人B B、吸入鼠类带病毒的排泄物污染的尘土C C、进食鼠类带病毒排泄物污染的食物D D、孕妇感染的病毒经胎盘感染胎儿E E、经过皮肤伤口感染?流行性出血热病毒传播途径不包括?81n流行性出血热的基本病理变化是A A、小血管炎及血管周围炎B B、全身性、广泛性小血管损害C C、全身毛细血管中毒性损伤D D、增生性、坏死性小血管炎E E、全身性、广泛性淋巴管损害?流行性出血热的基本病理变化是?82n流行性出血热的发病机制是A A、主要为病毒的直截了当作用B B、主要由免疫损伤引起C C、由各种体液因子导致损害D D、高热引起血管的损伤E E、病毒的直截了当作用与免疫损伤共同作用的结果?流行性出血热的发病机制是?83n流行性出血热患者早期发生休克的主要原因是A A、出血导致的血容量下降B B、高热、出汗导致体内液体相对不足C C、心肌炎引起的心功能衰竭D D、血浆外渗于组织间隙,血容量下降E E、病毒感染引起的 感染性休克?流行性出血热患者早期发生休克的主要原因是?84n在流行地区,发现有下列表现者可诊断为出血热 A A、发热、头痛、腰痛和尿蛋白阴性B B、腰痛、尿蛋白阳性,伴有下肢浮肿,贫血C C、病毒感染白细胞和血小板下降D D、发热、全身中毒症状,充血、出血、外渗和肾脏损害E E、有发热、腰痛,小便发黄?在流行地区,发现有下列表现者可诊断为出血热?85n流行性出血热治疗原则中的“三早一就”不包括A A、早发现B B、早休息C C、早诊断D D、早治疗E E、就近治疗?流行性出血热治疗原则中的“三早一就”不包括?86感谢您的聆听！感谢您的聆听！87