耐药肺结核的治疗优质课件

耐药肺结核的治疗耐药肺结核的治疗耐药肺结核的治疗1结核病患者耐药的分类1.1.单耐药2.2.多耐药3.3.耐多药4.4.广泛耐药结核病患者耐药的分类单耐药2 21 1单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药耐药结核病的相关定义2 2多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药l结核病患者耐药分为以下四种1单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗3 33 3耐多药（耐多药（MDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼肼、利福平耐药 4 4广泛耐药广泛耐药（XDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼肼、利福平耐药外，还对任何氟喹喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药耐药结核病的相关定义3耐多药（MDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实4 4抗结核药物耐药的发生抗结核药物耐药的发生n n由染色体的自发突变而导致对某一种抗结由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生频率为核药耐药的发生频率为10-6到到10-8n n不同药物耐药的突变位点不同，对同时使不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用的三种抗结核药同时耐药的频率为用的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到到10-20n n联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率极少核药物耐药的机率极少 抗结核药物耐药的发生由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药5 5耐药结核是人为所致l l耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致 l自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生，其概率极低耐药的发生，其概率极低l联合使用联合使用3 3种有效的抗结核药物时，发生抗结种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率微乎其微核药物耐药的机率微乎其微l不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例的病例的重要原因重要原因耐药结核是人为所致耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致 6 6不适当的指导不适当的指导不适当的指导不适当的指导不按照指南不按照指南不按照指南不按照指南没有指南没有指南没有指南没有指南培训不足培训不足培训不足培训不足不督导治疗不督导治疗不督导治疗不督导治疗控制规划组织控制规划组织控制规划组织控制规划组织 不力或经费不力或经费不力或经费不力或经费 缺乏缺乏缺乏缺乏质量差质量差质量差质量差供应不足供应不足供应不足供应不足药库不合格药库不合格药库不合格药库不合格剂量或组合错剂量或组合错剂量或组合错剂量或组合错 误误误误不坚持用药（或督不坚持用药（或督不坚持用药（或督不坚持用药（或督导不力）导不力）导不力）导不力）缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识经济困难经济困难经济困难经济困难交通困难交通困难交通困难交通困难治疗效果差治疗效果差治疗效果差治疗效果差社会障碍社会障碍社会障碍社会障碍不在意不在意不在意不在意无所适从无所适从无所适从无所适从医疗：不适医疗：不适医疗：不适医疗：不适当的方案当的方案当的方案当的方案药物：不适当药物：不适当药物：不适当药物：不适当的供应的供应的供应的供应/质量质量质量质量病人：不适病人：不适病人：不适病人：不适当的用药当的用药当的用药当的用药不适当治疗的原因不适当治疗的原因 不适当的指导质量差不坚持用药（或督导不力）医疗：不适当的方案7 7l超级耐药结核的出现再度提示临床医超级耐药结核的出现再度提示临床医生，一定要规范使用抗结核一线药物生，一定要规范使用抗结核一线药物l一定要慎重合理使用抗结核二线药物一定要慎重合理使用抗结核二线药物 （做药敏）（做药敏）l务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直至彻底治愈至彻底治愈耐药结核是人为所致耐药结核是人为所致8 8l l传染性问题严重l流行病学资料证实，一个传染性肺结核病流行病学资料证实，一个传染性肺结核病人，一生中可以传染人，一生中可以传染15152020个健康人个健康人l一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使新被感染而发病的人，从一开始就是耐药新被感染而发病的人，从一开始就是耐药结核病患者结核病患者耐药结核的不良影响传染性问题严重耐药结核的不良影响9 9l l经济负担严重l结核病人的治疗费用每人仅需要结核病人的治疗费用每人仅需要150150200200元，而耐多药结核病人的治疗费用，元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需要每人需要1.51.5万元至万元至3 3万元以上万元以上l结核病人因不能支付医药花费而中断治疗结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者，在临床上比较常见者，在临床上比较常见 耐药结核的不良影响经济负担严重耐药结核的不良影响1010 国内现状我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药结核病疫情严峻根据我国第四次全国结核病流行病学调查显示近1/3结核病人为耐药病人1/10以上病人为耐多药结核据此估计，我国每年新产生的耐多药结核病人将超过10万世界卫生组织估计全球1/4的耐多药结核病人在中国 国内现状我国是全球根据我国第据此估计，世界卫生1111l lWHO估计 国内现状WHO估计 国内现状1/7 结核病人在中国！1/4 耐多1212耐耐药结核病的治核病的治疗（一）（一）耐耐药结核病治核病治疗的基本原的基本原则 1.对耐耐药结核病患者核病患者进行早期行早期诊断和治断和治疗。2.根据患者的用根据患者的用药史、耐史、耐药菌株的流行情况以及可供菌株的流行情况以及可供选用用的的药物物设计化化疗方案方案 3.化化疗方案中方案中应含有含有4种确定有效或几乎确定有效的核心种确定有效或几乎确定有效的核心药物。（物。（1-4组中的敏感中的敏感药物或从未使用物或从未使用过的的药物物)。4.药敏敏结果出来前根据国家有关果出来前根据国家有关规范，按照患者的范，按照患者的结核病核病类型型给以相以相应的的经验性治性治疗，药敏敏结果出来后再做果出来后再做调整。整。需要指出的是，需要指出的是，药敏敏试验必必须是是实验室室质量可以得到保量可以得到保证，且具有良好的可重复性和且具有良好的可重复性和较高的可信度。高的可信度。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则13耐耐药结核病的治核病的治疗（一）（一）耐耐药结核病治核病治疗的基本原的基本原则 5.按照按照5组抗抗结核核药物物顺序序选择，在，在1-4组抗抗结核核药物不足以物不足以组成有效的化成有效的化疗方案方案时才考才考虑从第五从第五组药物中物中选择用用药 6.选用第四用第四组药物物时应首首选Eto/Pto，因其成本低，因其成本低且且疗效确切。如不考效确切。如不考虑成本，可首成本，可首选Pas。如果需。如果需要从第四要从第四组药物物选择2种种药物，通常使用物，通常使用Cs加用加用Eto/Pto。Eto/Pto和和Pas合用有合用有较高的胃高的胃肠道不道不良反良反应发生率，因此只有当第四生率，因此只有当第四组药物全部物全部选择时，才考，才考虑将将这两种两种药物合用。物合用。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则14耐耐药结核病的治核病的治疗（一）（一）耐耐药结核病治核病治疗的基本原的基本原则 7.同一同一类药物不能物不能联合使用，例如注射用抗合使用，例如注射用抗结核核药物、氟物、氟喹诺酮类药物等。物等。8.单向耐向耐药时必必须遵循遵循阶梯用梯用药原原则，逐，逐级使用。使用。9.具非完全性双向交叉耐具非完全性双向交叉耐药的抗的抗结核核药物，如物，如Ofx、Lfx，Mfx，当耐，当耐Ofx可以可以选择Lfx 或或Mfx，但但对后者耐后者耐药时不能不能选择前者。前者。10.具完全性双向交叉耐具完全性双向交叉耐药的抗的抗结核核药物如氨基物如氨基糖苷糖苷类中的中的Km和和Am，硫胺，硫胺类中的中的Eto和和Pto，以，以及及Cc和和Trd，当其一种耐，当其一种耐药时，不能，不能选择同同组中中的另一的另一药物。物。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则15耐耐药结核病的治核病的治疗（一）（一）耐耐药结核病治核病治疗的基本原的基本原则 11.采用每日用采用每日用药法。法。12.实施全程督施全程督导下化学治下化学治疗管理管理（DOTS）13.及及时发现和和处理抗理抗结核核药物的不良反物的不良反应。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则16抗抗结结核核药药物的分物的分组组 序序号号组别组别药药名（名（缩缩写）写）1 1一一线线口服抗口服抗结结核核药药物物异烟异烟肼肼（H H）、利福平（）、利福平（R R）、乙胺丁醇（）、乙胺丁醇（E E）、吡）、吡嗪酰嗪酰胺胺（Z Z）、利福）、利福喷喷汀（汀（RftRft）、利福布汀（）、利福布汀（RfbRfb）2 2注射用抗注射用抗结结核核药药物物链链霉素（霉素（S S）、卡那霉素（）、卡那霉素（KmKm）、丁胺卡那霉素（）、丁胺卡那霉素（AmAm）、）、卷曲霉素（卷曲霉素（CmCm）3 3氟氟喹诺酮类药喹诺酮类药物物氧氟沙星（氧氟沙星（OfxOfx）、左氧氟沙星（）、左氧氟沙星（LfxLfx）、莫西沙星）、莫西沙星（MfxMfx）4 4二二线线口服抑菌抗口服抑菌抗结结核核药药物物乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（EtoEto）、丙硫异烟胺（）、丙硫异烟胺（PtoPto）、）、环丝环丝氨酸氨酸（CsCs）、特立）、特立齐酮齐酮（TrdTrd）、）、对对氨基水氨基水杨杨酸（酸（PASPAS）、）、对对氨基水氨基水杨杨酸异烟酸异烟肼肼（papa）、氨硫）、氨硫脲脲（ThzThz）5 5MDR-TBMDR-TB治治疗疗中中疗疗效尚效尚不明确的抗不明确的抗结结核核药药物物氯氯法法齐齐明（明（FzFz）、利奈）、利奈唑唑胺（胺（LzdLzd）、阿莫西林）、阿莫西林/克拉克拉维维酸酸（Amx/CIvAmx/CIv）、克拉霉素（）、克拉霉素（CIrCIr）、）、亚亚胺培南（胺培南（IpmIpm）6 6正在研正在研发发的的药药物物泰泰利利霉霉素素、二二芳芳基基喹啉啉类、硝硝基基咪咪唑吡喃吡喃类、二胺、二胺类、吡咯、吡咯类。抗结核药物的分组序号组别药名（缩写）1一线口服抗结核药物异17耐多药抗结核药物分组耐多药抗结核药物分组18耐耐药结核病的治核病的治疗（一）（一）1.化学治化学治疗：（2）耐）耐药结核病化核病化疗方案制定原方案制定原则和和药物物选择 B.化化疗方案的方案的设计原原则 a.方案中至少方案中至少选择4种以上有效种以上有效药物物组成方案成方案 b.未未获得得药敏根据患者用敏根据患者用药史史选未用未用过或估或估计敏感的敏感的药 c.方案中方案中须包括包括1种敏感的注射种敏感的注射剂，耐，耐药结核至少核至少3个月，个月，MDR-TB和和XDR-TB分分别至少至少6和和12个月。个月。d.在在1-4组药物不足物不足组成方案成方案时可考可考虑选第五第五组 e.总疗程：耐程：耐单药多耐多耐药9-18个月，耐多个月，耐多药和广泛耐和广泛耐药需需24个月以个月以上（注射期上（注射期6-12个月、个月、继续期期18-24个月）个月）f.全程采用每日用全程采用每日用药法法 g.实施全程督施全程督导下化下化疗管理管理耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：19耐耐药结核病的治核病的治疗（一）（一）1.化学治化学治疗：（5）耐）耐药结核病的化核病的化疗方案方案 1.单耐耐药和多耐和多耐药 方案制定依据：以方案制定依据：以实验室提供的室提供的药敏敏结果和病人的既往的果和病人的既往的用用药史。史。方案：方案：a.单耐耐H：3RZS(Km)EOfx/6RZEOfx b.单耐耐R：3HZSEOfx/9EHZOfx.c.耐耐2种：含耐种：含耐H的的3ROfxAm(Km)Ez/9ROfxEZ，含耐含耐R的的3HOfxAm(Km)EZ/9HOfxEZ d.耐耐3-4种的：种的：6R(H)OfxAm(Km)ZP/12 6R(H)OfxAZP耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：20治疗方案治疗方案一、耐多药肺结核标准化治疗方案一、耐多药肺结核标准化治疗方案（1 1）标准化治疗方案标准化治疗方案6 Z km 6 Z km（AmAm，CmCm）LfxLfx（MfxMfx）CsCs（PASPAS，E E）Pto/18 Z Pto/18 Z LfxLfx（MfxMfx）CsCs（PASPAS，E E）PtoPto（2 2）方案说明）方案说明1 1）LfxLfx每日用药每日用药1 1次，次，Z Z、PtoPto每日用药每日用药3 3次；次；PtoPto应从小剂量应从小剂量（每日（每日250mg250mg）开始使用，）开始使用，3 35 5天后逐渐天后逐渐加大至足量（每日加大至足量（每日750mg750mg）；）；2 2）注射期每日用药）注射期每日用药1 1次；次；3 3）有精神病史或癫痫史的患者，禁用）有精神病史或癫痫史的患者，禁用CsCs进行治疗，直接采用进行治疗，直接采用PASPAS组成治疗方案；组成治疗方案；4 4）如确无法组成有效方案时，可根据地市级专家小组讨论结）如确无法组成有效方案时，可根据地市级专家小组讨论结果，采用第五组药品中果，采用第五组药品中ClrClr或或Amx/ClvAmx/Clv（个体化治疗）；（个体化治疗）；5 5）使用）使用Cs250mgCs250mg时，加入维生素时，加入维生素B6 50mgB6 50mg。治疗方案一、耐多药肺结核标准化治疗方案21治疗方案治疗方案二、广泛耐药肺结核标准化治疗方案二、广泛耐药肺结核标准化治疗方案（1 1）标准化治疗方案）标准化治疗方案12 ZCm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv/18 Z Mfx PAS Cs Clr 12 ZCm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv/18 Z Mfx PAS Cs Clr Amx/ClvAmx/Clv（2 2）方案说明）方案说明1 1）首选）首选MfxMfx作为方案的主要用药，并需全疗程使用；作为方案的主要用药，并需全疗程使用；2 2）选择）选择2-32-3种口服二线药和种口服二线药和2 2种第种第5 5组药物组成方案，也可采组药物组成方案，也可采用大剂量异烟肼（用大剂量异烟肼（16-20mg/kg16-20mg/kg）；）；3 3）选择）选择1 1种敏感的注射剂，注射期为种敏感的注射剂，注射期为1212个月，每日用药；个月，每日用药；4 4）可采用综合治疗的方法、如加手术、加介入等疗法。）可采用综合治疗的方法、如加手术、加介入等疗法。治疗方案二、广泛耐药肺结核标准化治疗方案22治疗方案治疗方案三、药物替代三、药物替代 耐多药肺结核患者治疗过程中，部分患者会出现不良反应耐多药肺结核患者治疗过程中，部分患者会出现不良反应经处理不能缓解或由于既往较长时间使用经处理不能缓解或由于既往较长时间使用二线药物。如果出现上述情况，请根据以下原则使用药物替代：二线药物。如果出现上述情况，请根据以下原则使用药物替代：1 1）药物的替代需经地市专家小组讨论确定；）药物的替代需经地市专家小组讨论确定；2 2）CsCs无法使用时，用无法使用时，用PASPAS替代；替代；Z Z及及PotPot均无法使用，将使用均无法使用，将使用E E作为替代药；作为替代药；3 3）KmKm、AmAm需替代时，使用需替代时，使用CmCm；4 4）LfxLfx需替代时，使用需替代时，使用MfxMfx；psps：根据国家耐药基线调查，大约：根据国家耐药基线调查，大约20%20%的患者既往长时间使的患者既往长时间使用用KmKm，AmAm而出现耐药，这部分患者选着而出现耐药，这部分患者选着CmCm替代治疗；大约替代治疗；大约25%25%患者既往长时间使用患者既往长时间使用LifeLife而出现耐药，这部分患者需使用而出现耐药，这部分患者需使用MixMix替换。替换。治疗方案三、药物替代23治愈标准治愈标准:1.1.患者完成疗程后，且在疗程的最后患者完成疗程后，且在疗程的最后1212个月，个月，至少最后至少最后5 5次分枝杆菌分离培养（至少间隔次分枝杆菌分离培养（至少间隔3030天）连续阴性。天）连续阴性。2.2.如出现如出现1 1次分枝杆菌分离培养阳性，其后分枝次分枝杆菌分离培养阳性，其后分枝杆菌分离培养（至少间隔杆菌分离培养（至少间隔3030天）最少连续天）最少连续3 3次阴性。次阴性。治疗转归治疗转归治愈标准:治疗转归24治疗失败:如果在治疗的最后12个月，5次分枝杆菌分离培养中有两次或两次以上阳性；或者在最后的3次培养中有任何一次是阳性，判定为治疗失败。治疗转归治疗转归治疗失败:治疗转归25