老年人几种特殊类型高血压课件

广广 东东 省省 人人 民民 医医 院院老年人几种特殊类型高血压老年人几种特殊类型高血压1 广 东 省 人 民 医 院老年人几种特殊类型高血压1白大衣高血压白大衣高血压2白大衣高血压2 患者在诊室里血压升高，达到患者在诊室里血压升高，达到高血压诊断的标准，而在诊室外高血压诊断的标准，而在诊室外血压为正常，这种现象被称为血压为正常，这种现象被称为“白大衣高血压白大衣高血压”白大衣高血压白大衣高血压（White coat hypertension，WCH）3 患者在诊室里血压升高，达到高血压诊断的标准，而在 在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中度高血压的患者中有中度高血压的患者中有20%-30%20%-30%为白大为白大衣高血压，衣高血压，在老年人中甚至可达到在老年人中甚至可达到40%40%。综合文献报道，综合文献报道，WCHWCH在初诊原发性在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在轻、中度高血压中发生率在12%-50%12%-50%。4 在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中度高血压的患者 白大衣高血压的定义最早是在白大衣高血压的定义最早是在19881988年由年由RickeringRickering提出来的。提出来的。也有称之为也有称之为 “孤立性诊室高血压孤立性诊室高血压”（isolated clinic isolated clinic hypertensionhypertension）5 白大衣高血压的定义最早是在1988年由Rickering 两个不同的概念：两个不同的概念：白大衣高血压白大衣高血压 （White coat hypertension，WCHWCH）白大衣效应白大衣效应 （white coat effect，WCEWCE）7 7 白大衣效应白大衣效应（WCEWCE）是指患者在诊室内是指患者在诊室内发生血压的暂时升高，高于诊室外血压的发生血压的暂时升高，高于诊室外血压的现象。现象。白大衣高血压白大衣高血压（WCHWCH）是一个质的概念，是一个质的概念，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，而诊室外测得血压是正常的。而诊室外测得血压是正常的。WCEWCE则是一个量的概念，可以发生在则是一个量的概念，可以发生在WCHWCH，也可以发生在正常人群和持续高血压患也可以发生在正常人群和持续高血压患者。者。8 白大衣效应（WCE）是指患者在诊室内发生血压 如何判断如何判断白大衣效应的大小？常用有三白大衣效应的大小？常用有三种计算方法：种计算方法：1.1.诊室诊室内偶测血压值减去内偶测血压值减去24h动态血压监测的动态血压监测的 白昼白昼平均血压值；平均血压值；2.2.诊室诊室内偶测的血压值减去内偶测的血压值减去家庭自测家庭自测的血压值；的血压值；3.3.诊室诊室内医生测得的血压值减去内医生测得的血压值减去诊室外诊室外其它人其它人 员测得的血压值。员测得的血压值。使用最广泛的是第一种方法使用最广泛的是第一种方法9 如何判断白大衣效应的大小？常用有三种计算方法：1 上述方法所得差值是否能上述方法所得差值是否能够可靠地反映够可靠地反映白大衣效应的白大衣效应的大小及其与靶器官损害的关大小及其与靶器官损害的关系，目前还有系，目前还有争议争议。10 上述方法所得差值是否能够可靠地反映白大衣效应的大小及 在在PIUMAPIUMA研究中，对持续性高血压患研究中，对持续性高血压患者者4.24.2年的随访，发现诊室内偶测血压年的随访，发现诊室内偶测血压值减去值减去2424h h动态血压监测的白昼平均动态血压监测的白昼平均血血压值所得压值所得白大衣效应的大小与心血管白大衣效应的大小与心血管疾病的发病率、死亡率疾病的发病率、死亡率没有明显的相没有明显的相关性关性。11 在PIUMA研究中，对持续性高血压患者4.2年 但是，但是，PalatiniPalatini等采用同一方法，得等采用同一方法，得出的结论是白大衣效应与出的结论是白大衣效应与LVMILVMI有较密切有较密切的相关性。的相关性。Strandberg Strandberg 等发现用诊室内医生等发现用诊室内医生测得的血压值减去诊室外其它人员测得测得的血压值减去诊室外其它人员测得的血压值所得的的血压值所得的WCEWCE较大者比较小者较大者比较小者病死病死率高率高2.22.2倍倍。12 但是，Palatini等采用同一方法，得出的结论是白大 OwensOwens在在19991999年提出了年提出了“动态白动态白大衣效应大衣效应”（Ambulatory WCEAmbulatory WCE）概概念：念：即用即用ABPMABPM的第一个小时或最后一的第一个小时或最后一个小时内的最大血压值减去个小时内的最大血压值减去白昼白昼血血压平均值压平均值的差值来的差值来表示表示WCEWCE的大小的大小。13 Owens在1999年提出了“动态白大衣效应”（Amb 近来，近来，Giuseppe Giuseppe 在此基础上，用在此基础上，用ABPMABPM的第一个测量值减去的第一个测量值减去2424h h平均值的平均值的差值来表示差值来表示WCEWCE，发现这个差值，发现这个差值与与LVMILVMI相关良好相关良好，而且能更好地反映，而且能更好地反映WCEWCE与靶与靶器官损害的关系。器官损害的关系。14 近来，Giuseppe 在此基础上，用ABPM的第一个 白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因此无统一标准。此无统一标准。2424h h动态血压测量已被广泛动态血压测量已被广泛接受，成为诊断接受，成为诊断WCHWCH最常用的手段。最常用的手段。如果病如果病人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均血压或血压或2424h h平均血压正常，则可诊断为白大平均血压正常，则可诊断为白大衣高血压。衣高血压。但是所采用的白昼平均血压和但是所采用的白昼平均血压和2424h h平均血平均血压的压的正常界限正常界限却并不相同，这一差异可能导却并不相同，这一差异可能导致研究结果出现矛盾。致研究结果出现矛盾。15 白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因此无统一标准。24h目前使用较为普遍的是：目前使用较为普遍的是：诊室诊室内偶测血压内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg，且且2424h h的的ABPMABPM白昼平均白昼平均血压血压135/85mmHg135/85mmHg。以上是以上是19971997年由年由VerdecchiaVerdecchia等提出的等提出的16目前使用较为普遍的是：16JNC JNC 报告建议白昼平均血压报告建议白昼平均血压135/85135/85mmHgmmHg为为正常血压正常血压。在临床工作中，推荐以下标准诊断在临床工作中，推荐以下标准诊断WCHWCH，诊室诊室SBPSBP 140mmHg140mmHg和和/或或DBPDBP 90mmHg90mmHg，并且并且白昼白昼平平均动态血压均动态血压135/85135/85mmHgmmHg或或全天全天平均动态血压平均动态血压130/80mmHg130/80mmHg。20JNC 报告建议白昼平均血压 6565岁）、女性、肥胖岁）、女性、肥胖 和不吸烟人群中较多见和不吸烟人群中较多见。27 WCH的发病机制，至今尚未明了。27 几种看法：几种看法：1.1.与交感神经过度活跃有关与交感神经过度活跃有关;2.2.精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性;3.3.与下丘脑与下丘脑-垂体肾上腺素的过激反应有关。垂体肾上腺素的过激反应有关。但有些学者对此持怀疑态度但有些学者对此持怀疑态度;4.4.有些人认为与有些人认为与N N型钙离子通道有关，因为型钙离子通道有关，因为 N N型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。28 几种看法：1.与交感神经过度活跃有关;28 WCHWCH对靶器官有否损害？对靶器官有否损害？一种观点认为：一种观点认为：WCHWCH是是良性良性的，不的，不会加重靶器官损害的程度。会加重靶器官损害的程度。一项从一项从5050岁随访到岁随访到7070岁的调查显示：岁的调查显示：WCH WCH不会引起靶器官损害。不会引起靶器官损害。室间隔厚度、左室后壁厚度、外周室间隔厚度、左室后壁厚度、外周 血管阻力、血管阻力、LVMILVMI与正常组比较无统计与正常组比较无统计学差异。学差异。29 WCH对靶器官有否损害？另一种观点认为另一种观点认为WCHWCH与靶器官损害有关与靶器官损害有关 有研究采用：有研究采用：诊室内偶测血压诊室内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg，ABPM ABPM的白昼平均血压的白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg，结果发现结果发现LVMILVMI、RWTRWT、E/AE/A 均介于正常组和持续性高血压组之间，均介于正常组和持续性高血压组之间，差异有差异有显著性显著性。32另一种观点认为WCH与靶器官损害有关 有研究采用：32比较年龄比较年龄5050岁人群，岁人群，无症状性脑梗死无症状性脑梗死（SCISCI）的发生率分别为：的发生率分别为：正常组、正常组、WCHWCH组、组、持续性高血压组持续性高血压组 36%36%、42%42%、53%53%33比较年龄50岁人群，无症状性脑梗死（SCI）的发生率分别为：微球蛋白排出分别为微球蛋白排出分别为：正常组正常组 WCHWCH组组 持续性高血压组持续性高血压组 5.5%、6.8%、15.7%2424小时尿蛋白排泄率小时尿蛋白排泄率(UAER)UAER)分别为分别为：9.6g/min、14.1 g/min、17.5g/min KristinaKristina测量测量:两个指标的差异均有显著性意义两个指标的差异均有显著性意义。WCHWCH对肾脏的影响比持续性高血压组低，对肾脏的影响比持续性高血压组低，比正常人群要高。比正常人群要高。34 微球蛋白排出分别为：Kristina测量:两 当合并其它危险因子时，当合并其它危险因子时，WCHWCH的心血管事的心血管事件发生率和病死率就明显高于正常人群。有件发生率和病死率就明显高于正常人群。有人认为这些危险因子及其严重程度加重了人认为这些危险因子及其严重程度加重了WCHWCH的危险性。的危险性。一项一项2121年的随访研究支持此观点。年的随访研究支持此观点。37 当合并其它危险因子时，WCH的心血管事件发生率和病死率就 总的来说，白大衣高血压总的来说，白大衣高血压(WCHWCH)对靶器官对靶器官的损害，的损害，小于持续性高血压，而高于正常小于持续性高血压，而高于正常血压。血压。因此，近几年的研究认为，因此，近几年的研究认为，WCHWCH还是还是有不有不良作用，特别对有多种危险因子时，故主良作用，特别对有多种危险因子时，故主张治疗。张治疗。39 总的来说，白大衣高血压(WCH)对靶器官的损害，小于持续 在如何治疗上，也有不同意见：在如何治疗上，也有不同意见：单纯的单纯的WCHWCH不一定需要药物治疗。生不一定需要药物治疗。生活方式干预即可。活方式干预即可。包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。ABPMABPM半年或一年作一次复查。半年或一年作一次复查。40 在如何治疗上，也有不同意见：对有其它危险因子的对有其它危险因子的WCHWCH者，应对者，应对危险因危险因子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。可以对可以对WCHWCH患者进行降压治疗以降低患者进行降压治疗以降低 白大衣效应（白大衣效应（WCEWCE）。）。有人认为有人认为WCEWCE大于大于3030mmHgmmHg时，男性患者的病死率会显著增高。时，男性患者的病死率会显著增高。41 对有其它危险因子的WCH者 由于由于WCHWCH只是在诊室所测量的血压高于正常，只是在诊室所测量的血压高于正常，给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。对于白大衣高血压病人的诊断，最好以对于白大衣高血压病人的诊断，最好以ABPMABPM为诊断依据。为诊断依据。诊室血压与诊室血压与ABPMABPM 结果不同时结果不同时应想到应想到WCHWCH。43 由于WCH只是在诊室所测量的血压高于正常，给治对于对于WCHWCH者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官的状态。的状态。改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。选用药物可使用选用药物可使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI（ARBARB）和和CCBCCB。44对于WCH者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官的状态。44逆逆白大衣高血压白大衣高血压（reverse white coat hypertension）45逆白大衣高血压45“逆逆白大衣高血压白大衣高血压”（reverse white coat hypertension）又有称为又有称为“反反白大衣性正常血压白大衣性正常血压”（reverse white coat normotension）是指是指患者患者诊室外诊室外测的血压测的血压高高于诊断于诊断标准，而标准，而诊室内诊室内测得血压是测得血压是正常正常的。的。46“逆白大衣高血压”46 PAMELAPAMELA研究中发现有研究中发现有10%10%的患者的患者属于这种情况。属于这种情况。多发为老年多发为老年、男性、男性、有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血肌酐偏高，体重指数（肌酐偏高，体重指数（BMIBMI）过高等过高等情况情况47 PAMELA研究中发现有10%的患者属于这种情况。多发 “逆逆白大衣高血压白大衣高血压”者，诊室内测得血者，诊室内测得血压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容易发生为易发生为ISHISH，心血管事件的发生率也较高。心血管事件的发生率也较高。LVMILVMI、左室壁厚度及左室壁厚度及LVHLVH的发生率低于持续的发生率低于持续性高血压者，但高于正常人群。性高血压者，但高于正常人群。要给以重视，要给以重视，此种病人在一般门诊中不易发现。此种病人在一般门诊中不易发现。48 “逆白大衣高血压”者，诊室内测得血压虽在正常范围内 “逆白大衣逆白大衣效应效应”，诊室的内，诊室的内偶测血压低于诊室外所测的血偶测血压低于诊室外所测的血压。压。49 “逆白大衣效应”，诊室的内偶测血压低于诊室外所测的血 假性高血压假性高血压pseudohypertension,pseudohypertension,PHTPHT5050 假性高血压假性高血压（pseudohypertension,pseudohypertension,PHTPHT）是指常规袖带测压法所测的血是指常规袖带测压法所测的血压值高于通过动脉穿刺而直接测得压值高于通过动脉穿刺而直接测得的血压值（直接测压法）的血压值（直接测压法）51 假性高血压（pseudohypertension 二者相差多少才能诊断二者相差多少才能诊断PHTPHT，目前尚无目前尚无定论。多数学者认为如果袖带测压所测的定论。多数学者认为如果袖带测压所测的SBPSBP或（和）舒张压分别高于直接测压或（和）舒张压分别高于直接测压1010mmHgmmHg以上即可诊断为以上即可诊断为PHTPHT 同时同时,SBP,SBP或（和）舒张压都应符合高或（和）舒张压都应符合高血压诊断标准血压诊断标准52 二者相差多少才能诊断PHT，目前尚无定论。多数学者认为 PHT包括包括3 3种不同情况种不同情况1.1.为直接测压完全正常，但袖带测压高于正常为直接测压完全正常，但袖带测压高于正常1010mmhgmmhg以上（以上（单纯单纯PHTPHT）。）。2.2.直接测血压高于正常，但袖带压更高，高血直接测血压高于正常，但袖带压更高，高血压病人中出现的这种情况，称为压病人中出现的这种情况，称为PHTPHT现象现象3.3.直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后者比前者高者比前者高1010mmHgmmHg以上，亦称为以上，亦称为PHTPHT现象现象 53 PHT包括3种不同情况1.为直接测压完全正常，但袖带测 18921892年年Osler Osler 在他在他“Principles Principles and Practice of Medicine”and Practice of Medicine”中就描中就描述说述说“在受压迫动脉远端的桡动脉处，在受压迫动脉远端的桡动脉处，如果能用食指触摸到其搏动，则表示如果能用食指触摸到其搏动，则表示血管壁硬化血管壁硬化”。这是有关。这是有关PHTPHT客观存客观存在的最早文献记录在的最早文献记录54 1892年Osler 在他“Principl 19851985年，年，MesserliMesserli首先提出了首先提出了OslerOsler征征作为作为PHTPHT的无创性诊断方法。袖带测压时，的无创性诊断方法。袖带测压时，当袖带加压超过患者收缩压约当袖带加压超过患者收缩压约2020mmHgmmHg时，时，如还能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏动，如还能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏动，则表示则表示OslerOsler征阳性，表明存在征阳性，表明存在PHTPHT或或PHTPHT现象现象。55 1985年，Messerli首先提出了Osl 实验证明，实验证明，PHTPHT越严重，即袖越严重，即袖带测压比直接测压升高更明显，带测压比直接测压升高更明显，反映了动脉硬化程度越明显。反映了动脉硬化程度越明显。56 实验证明，PHT越严重，即袖带测压比直接测压升 PHT PHT与年龄有关，年龄越大，动脉与年龄有关，年龄越大，动脉硬化越严重，硬化越严重，PHTPHT和和PHTPHT现象现象的发生率的发生率越高。研究发现越高。研究发现OslerOsler征阳性的发生率征阳性的发生率在老年人中平均检出率为在老年人中平均检出率为7.47.4，在，在86869090岁组可达岁组可达43.843.8。57 PHT与年龄有关，年龄越大，动脉硬化越严重，如果发现老年人血压读数高，如果发现老年人血压读数高，但无靶器官受累，测压时周围血但无靶器官受累，测压时周围血管触诊无弹性感，谨慎治疗仍有管触诊无弹性感，谨慎治疗仍有位置性低血压，应考虑位置性低血压，应考虑PHTPHT58 如果发现老年人血压读数高，但无靶器官受累，测压时周围血管 PHTPHT和和PHTPHT现象现象的临床意义。的临床意义。在有在有PHTPHT和和PHTPHT现象现象的老年人，如果他的老年人，如果他们还患有一些需要使用特殊药物的常见们还患有一些需要使用特殊药物的常见病，如：心绞痛、心力衰竭、精神疾病病，如：心绞痛、心力衰竭、精神疾病和帕金森病等，某些治疗用药可能会引和帕金森病等，某些治疗用药可能会引起严重低血压。起严重低血压。59 PHT和PHT现象的临床意义。59 高血压患者如果存在高血压患者如果存在PHTPHT现象现象，会过高估计其严重程度，并可能导致会过高估计其严重程度，并可能导致过度治疗。过度治疗。而而单纯单纯PHTPHT被误诊为原发性高血被误诊为原发性高血压会导致并不需要的降压治疗。压会导致并不需要的降压治疗。60 高血压患者如果存在PHT现象，会过高估计其严 OslerOsler征操作简单，但它的征操作简单，但它的一致性一致性和和重复性重复性都不能令人满意，限制了它的临床应用。而都不能令人满意，限制了它的临床应用。而现在临床上又缺乏可靠的检测现在临床上又缺乏可靠的检测PHTPHT的无创性方的无创性方法。由于直接测压法不可能用于大规模临床法。由于直接测压法不可能用于大规模临床研究研究,因而研究采用何种无创方法来检测及判因而研究采用何种无创方法来检测及判断断PHTPHT严重程度在临床上有重要的意义。严重程度在临床上有重要的意义。61 Osler征操作简单，但它的一致性和重复性都不能令人满意p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX