老年病人的疼痛控制课件

L/O/G/O老年老年老年老年科科科科病人的疼痛病人的疼痛病人的疼痛病人的疼痛管控管控管控管控头痛老年科病人的疼痛管控头痛1第五生命体征第五生命体征第五生命体征第五生命体征疼痛疼痛疼痛疼痛v世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”v1995年，疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。2002年第10届IASP大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。第五生命体征疼痛世界卫生组织(WHO，1979 年2疼痛控制管理在我科的必要性疼痛控制管理在我科的必要性疼痛控制管理在我科的必要性疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三个基本专业组：我科是老年科，包括三个基本专业组：神经内科专业组：痛症主要涉及脑部和神经内科专业组：痛症主要涉及脑部和脊髓病变。包括大脑皮层感觉异常、丘脑痛、脊髓病变。包括大脑皮层感觉异常、丘脑痛、脊髓后角病变和脊髓痛觉传导束的病变或损脊髓后角病变和脊髓痛觉传导束的病变或损害；其次为周围神经痛。害；其次为周围神经痛。心血管组及呼吸组均涉及胸痛等。心血管组及呼吸组均涉及胸痛等。而我科患者多数为老年患者，有其疼痛而我科患者多数为老年患者，有其疼痛的特殊性。的特殊性。为响应医院创建无痛医院倡议，特制定为响应医院创建无痛医院倡议，特制定我科疼痛管理构架及管理制度。我科疼痛管理构架及管理制度。疼痛控制管理在我科的必要性我科是老年科，包括三个基本专业组：3管理架构管理架构管理架构管理架构李春明杨兰呼吸系统周刚心血管系统谭超疼痛护理李莎神经系统管理架构李春明杨兰周刚谭超李莎4疼痛管理制度疼痛管理制度疼痛管理制度疼痛管理制度 实行全面质量管理和全程质量控制。从疼痛实行全面质量管理和全程质量控制。从疼痛患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、病患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、病区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容纳入医程和全程质量管理体系。明确管控内容纳入医疗疗质量考核苏俄质量考核苏俄，实施动态监控，保证质控措，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房三级医师查房、会诊制度和病例讨论制度等，会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员个人医疗行为引导到正确的诊疗方将医护人员个人医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调查查，并制定全面的干预措施。并制定全面的干预措施。疼痛管理制度 实行全面质量管理和全程质量控制5疼痛管理制度（一）疼痛管理制度（一）疼痛管理制度（一）疼痛管理制度（一）科主任是科室医疗质量的第一责任者。科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：科室质控小组职责如下：1.疼痛医疗质量控制小组由科主任、护士长和相关人员组成。疼痛医疗质量控制小组由科主任、护士长和相关人员组成。2.结合结合我科我科疼痛疼痛疾患的疾患的特点，制定及修订本科室疼痛疾病诊疗常规、特点，制定及修订本科室疼痛疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。3.定期组织各级人员学习医疗定期组织各级人员学习医疗、护理常规、疼痛临床诊疗指南和疼护理常规、疼痛临床诊疗指南和疼痛临床技术操作规范，强化质量意识，提高临床诊疗技术水平。痛临床技术操作规范，强化质量意识，提高临床诊疗技术水平。4.参加医疗质控办公室的会议，反映收集与本科室有关的问题，提参加医疗质控办公室的会议，反映收集与本科室有关的问题，提出整改措施。出整改措施。疼痛管理制度（一）科主任是科室医疗质量的第一责任者。6疼痛管理制度（二）疼痛管理制度（二）疼痛管理制度（二）疼痛管理制度（二）门诊医师门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）合理检查，申请单书写规范。）合理检查，申请单书写规范。（4）具体用药在病历中记载。）具体用药在病历中记载。（5）镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。）镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。（6）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（7）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院或收住院，患者拒绝住院需履行签字手续。患者拒绝住院需履行签字手续。疼痛管理制度（二）门诊医师7疼痛管理制度（三）疼痛管理制度（三）疼痛管理制度（三）疼痛管理制度（三）病区医师病区医师（1）病人入院）病人入院15分钟内进行检查并作出初步处理。分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人小时、危重病人6小时内完成。首次小时内完成。首次 病程记病程记录录8小时完成）。小时完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成胸小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成胸部、头颅部、头颅和其它所和其它所 需的需的专科检查。专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊二二次。次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字等一切医疗活动均应有详细的记录）。签字等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项,适时进行回访。适时进行回访。疼痛管理制度（三）病区医师8疼痛是老年人非常普遍的问题疼痛是老年人非常普遍的问题疼痛是老年人非常普遍的问题疼痛是老年人非常普遍的问题住院老年人中，45.8%主诉疼痛，19%患中度或极重度疼痛，12对疼痛控制不满意老年患者冠心病发病率明显止升，心绞痛发作明显增加；超过1/4(26%)的癌症老年人经历疼痛但未用任何镇痛药疼痛是老年人非常普遍的问题9老年人持续疼痛未缓解的后果老年人持续疼痛未缓解的后果老年人持续疼痛未缓解的后果老年人持续疼痛未缓解的后果v睡眠紊乱睡眠紊乱/食欲食欲不佳不佳/营养不良营养不良/抵抗力下降抵抗力下降 心理社会的心理社会的抑郁抑郁/自杀危险自杀危险焦虑焦虑/社交减少社交减少孤独感孤独感功能的功能的认知受损认知受损/ADL受限受限长期卧床易致褥疮和肌肉萎缩长期卧床易致褥疮和肌肉萎缩活动障碍活动障碍 外伤的危险外伤的危险 生活质量生活质量 医疗资源医疗资源/费用费用老年人持续疼痛未缓解的后果心理社会的功能的 生活质量10对表达正常者使用：疼痛评估量表(医院通用版)。呼吸(Breathing)负面声音表达(Vocalization)*此类不良反应都是一过性的，多数病人3-5天即可耐受（1）严格执行首诊医师负责制。8%主诉疼痛，19%患中度或极重度疼痛，12对疼痛控制不满意老年人对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括文化素质，疼痛经历。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成胸部、头颅和其它所 需的专科检查。对表达正常者使用：疼痛评估量表(医院通用版)。*作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；老年人疼痛治疗的障碍老年人疼痛治疗的障碍老年人疼痛治疗的障碍老年人疼痛治疗的障碍老年人患有痴呆或沟通障碍，即使主诉疼痛亦有可能不被相信老年人患有痴呆或沟通障碍，即使主诉疼痛亦有可能不被相信 老年人常常患有多种疾病或营养问题，服用不同药物，药物不良反应难以坚持老年人常常患有多种疾病或营养问题，服用不同药物，药物不良反应难以坚持很多老年人担心药物成瘾及药物产生的副作用而不愿用阿片类药物很多老年人担心药物成瘾及药物产生的副作用而不愿用阿片类药物 医务人员对疼痛的认识不充分，对镇痛药的态度和使用方法的掌握并不理想医务人员对疼痛的认识不充分，对镇痛药的态度和使用方法的掌握并不理想 612512认识的误区认识的误区：认为疼痛是衰老的一种正常预期结果认为疼痛是衰老的一种正常预期结果 忍受疼痛忍受疼痛 害怕成为负担而不愿主诉疼痛害怕成为负担而不愿主诉疼痛 医务人员缺乏适当的疼痛评估技能、疼痛治疗知识医务人员缺乏适当的疼痛评估技能、疼痛治疗知识347对表达正常者使用：疼痛评估量表(医院通用版)。老年人疼痛治疗11晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)腰痛伴一侧下肢放射痛考虑为腰椎间盘突出症。劳累、情绪变化等时易诱发心绞痛发作。负面声音表达(Vocalization)疼痛的诱发因素：风湿性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病或加重；仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用长期卧床易致褥疮和肌肉萎缩疼痛治疗后疗效观察及分析负面声音表达(Vocalization)科主任是科室医疗质量的第一责任者。世界卫生组织(WHO，1979 年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986 年)给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。老年人患有痴呆或沟通障碍，即使主诉疼痛亦有可能不被相信由于镇痛机制互补，协同作用，增强镇痛效果很多老年人担心药物成瘾及药物产生的副作用而不愿用阿片类药物按药效的强弱依阶梯顺序使用身体上：脸部表情有皱眉、流泪、眼睛与人注视增加或减少，咬紧牙关、紧闭双眼、表情僵硬、苍白、痛苦状，肢体不能动，肌肉紧张、无弹性、萎缩、皮肤温度及颜色改变，不正常的姿势，改变体位等保护性体位。慢性疼痛（疼痛持续时间超过三个月）将病人的主诉作为疼痛强度最为可靠的指征老年病人疼痛评估的要点（诱发因素）老年病人疼痛评估的要点（诱发因素）老年病人疼痛评估的要点（诱发因素）老年病人疼痛评估的要点（诱发因素）全面综合评估全面综合评估v疼痛的诱发因素：风湿性疼痛在潮、湿、凉的环境疼痛的诱发因素：风湿性疼痛在潮、湿、凉的环境中易发病或加重；神经血管性疼痛、紧张性在精神中易发病或加重；神经血管性疼痛、紧张性在精神紧张及缺氧、睡眠不足时易发病；咳嗽、大便、憋紧张及缺氧、睡眠不足时易发病；咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；高气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自椎管；高嘌呤饮食诱发痛风发作；劳累、情绪变化等时易诱嘌呤饮食诱发痛风发作；劳累、情绪变化等时易诱发心绞痛发作。发心绞痛发作。v疼痛的部位：躯体痛、内脏痛、和心因痛疼痛的部位：躯体痛、内脏痛、和心因痛3大类。大类。晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)老年病人疼痛评估的12老年病人疼痛评估的要点（性质）老年病人疼痛评估的要点（性质）老年病人疼痛评估的要点（性质）老年病人疼痛评估的要点（性质）老年人对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括文老年人对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括文老年人对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括文老年人对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括文化素质，疼痛经历。常对疼痛表述不清，或找不到恰化素质，疼痛经历。常对疼痛表述不清，或找不到恰化素质，疼痛经历。常对疼痛表述不清，或找不到恰化素质，疼痛经历。常对疼痛表述不清，或找不到恰当的词语描述。当的词语描述。当的词语描述。当的词语描述。烧灼样烧灼样烧灼样烧灼样压榨样压榨样压榨样压榨样闪电样闪电样闪电样闪电样酸痛酸痛酸痛酸痛刀割样刀割样刀割样刀割样刺痛刺痛刺痛刺痛老年病人疼痛评估的要点（性质）老年人对疼痛性质的表达受多种因13老年病人疼痛评估的要点（伴随症状）老年病人疼痛评估的要点（伴随症状）老年病人疼痛评估的要点（伴随症状）老年病人疼痛评估的要点（伴随症状）v关节疼痛伴有肿胀、晨僵多为类风湿关节炎。关节疼痛伴有肿胀、晨僵多为类风湿关节炎。v疼痛伴发热考虑感染性疾病、风湿热等。疼痛伴发热考虑感染性疾病、风湿热等。v头痛伴有痛侧流泪、眼结膜充血、鼻塞流涕考虑丛头痛伴有痛侧流泪、眼结膜充血、鼻塞流涕考虑丛集性头痛。集性头痛。v头痛伴有后颈枕部紧箍感考虑紧张性头痛。头痛伴有后颈枕部紧箍感考虑紧张性头痛。v腰痛伴一侧下肢放射痛考虑为腰椎间盘突出症。腰痛伴一侧下肢放射痛考虑为腰椎间盘突出症。v胸骨后疼痛伴有向左上肢放射应考虑心绞痛。胸骨后疼痛伴有向左上肢放射应考虑心绞痛。老年病人疼痛评估的要点（伴随症状）关节疼痛伴有肿胀、晨僵多为14老年病人疼痛评估的要点（其他）老年病人疼痛评估的要点（其他）老年病人疼痛评估的要点（其他）老年病人疼痛评估的要点（其他）v性别和年龄性别和年龄v职业职业v精神状况及心理社会因素：长期受慢性疼痛折磨或精神状况及心理社会因素：长期受慢性疼痛折磨或癌痛影响易悲观、抑郁、焦虑、孤独、愤怒、恐惧癌痛影响易悲观、抑郁、焦虑、孤独、愤怒、恐惧等心理障碍。等心理障碍。v用药史，诊断及治疗过程用药史，诊断及治疗过程v既往止痛效果的评估。既往止痛效果的评估。v其他其他:既往史，家族史，婚姻史，感染史，肿瘤史既往史，家族史，婚姻史，感染史，肿瘤史老年病人疼痛评估的要点（其他）性别和年龄15老年病人对疼痛在生理或行为上的表达老年病人对疼痛在生理或行为上的表达老年病人对疼痛在生理或行为上的表达老年病人对疼痛在生理或行为上的表达v生理上：出现血压上升，脉搏加快，呼吸加深，血生理上：出现血压上升，脉搏加快，呼吸加深，血糖升高，流汗等症状。糖升高，流汗等症状。v身体上：脸部表情有皱眉、流泪、眼睛与人注视增身体上：脸部表情有皱眉、流泪、眼睛与人注视增加或减少，咬紧牙关、紧闭双眼、表情僵硬、苍白、加或减少，咬紧牙关、紧闭双眼、表情僵硬、苍白、痛苦状，肢体不能动，肌肉紧张、无弹性、萎缩、痛苦状，肢体不能动，肌肉紧张、无弹性、萎缩、皮肤温度及颜色改变，不正常的姿势，改变体位等皮肤温度及颜色改变，不正常的姿势，改变体位等保护性体位。保护性体位。v声音上：哭泣、呻吟、叹气、喘息或声调改变。声音上：哭泣、呻吟、叹气、喘息或声调改变。v情绪上：生气、悲伤，情绪改变。情绪上：生气、悲伤，情绪改变。老年病人对疼痛在生理或行为上的表达生理上：出现血压上升，脉搏16疼痛主诉的特征（疼痛主诉的特征（疼痛主诉的特征（疼痛主诉的特征（PQRSTPQRST）v加重加重(Provocative)或缓解或缓解(Palliative)因素因素v性质性质(Quality)：如烧灼痛、刺痛、钝痛、跳痛：如烧灼痛、刺痛、钝痛、跳痛v部位部位(Region)：如疼痛地图。包括疼痛放射的方向、部：如疼痛地图。包括疼痛放射的方向、部位、疼痛的起始点、转移部位，何处最为剧烈。位、疼痛的起始点、转移部位，何处最为剧烈。v严重度严重度(Severity)：如疼痛量表，：如疼痛量表，0代表无痛，代表无痛，10代表代表最痛最痛v时间时间(Timing)：如疼痛发生的时间、频率及持续时间：如疼痛发生的时间、频率及持续时间(如如急性鼻窦炎的头痛急性鼻窦炎的头痛）疼痛主诉的特征（PQRST）加重(Provocative)或17老年病人疼痛评估老年病人疼痛评估老年病人疼痛评估老年病人疼痛评估v将病人的将病人的主诉主诉作为疼痛强度最为可靠的指征作为疼痛强度最为可靠的指征v病人每次就诊时均评估疼痛病人每次就诊时均评估疼痛v使用标准疼痛量表；感觉受损时进行调整使用标准疼痛量表；感觉受损时进行调整v对有认知功能障碍及表达障碍者使用：对有认知功能障碍及表达障碍者使用：晚期老年痴呆症晚期老年痴呆症疼痛评估量表疼痛评估量表(C-PAINAD)；对表达正常者使用：；对表达正常者使用：疼痛评估量表(医院通用版)。老年病人疼痛评估将病人的主诉作为疼痛强度最为可靠的指征18晚期老年痴呆症疼痛评估量表晚期老年痴呆症疼痛评估量表晚期老年痴呆症疼痛评估量表晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)(PAINAD)v1.呼吸呼吸(Breathing)v2.负面声音表达负面声音表达(Vocalization)v3.面部表情面部表情(Facial expression)v4.身体语言身体语言(Body language)v5.可安抚程度可安抚程度(Consolability)观察时间约观察时间约5分钟，总分分钟，总分010分分晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)1.呼吸(Bre19疼痛的治疗疼痛的治疗疼痛的治疗疼痛的治疗急性疼痛是警急性疼痛是警讯讯,但要治的是疾病但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛所以要治的是疼痛v遵循世界遵循世界卫卫生生组织组织关于关于镇镇痛痛药药“三三阶阶梯止痛梯止痛疗疗法法”，并，并应应当当根据根据这这种原种原则选则选用适当的用适当的药药物物v按按药药效的效的强强弱依弱依阶阶梯梯顺顺序使用序使用v使用口服使用口服药药v按按时时、联联合服合服药药v用用药剂药剂量个体化量个体化疼痛的治疗202 传导传导对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚硬膜外阻滞硬膜外阻滞局麻局麻1 转换转换NSAIDSCOX-2 抑制抑制剂剂关关节节腔内注射腔内注射局麻局麻4 下行下行调节调节曲曲马马多多 阿片阿片类类3 感知感知阿片阿片类类曲曲马马多多Adapted from Julius&Basbaum.Nature 2001;413(6852):203 不同不同药药物在疼痛物在疼痛产产生通路上的作用点不同生通路上的作用点不同2 传导1 转换4 下行调节3 感知Adapted from21疼痛的治疗（一）疼痛的治疗（一）疼痛的治疗（一）疼痛的治疗（一）非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)(NSAIDs)为主为主为主为主对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚(APAP)v是非酸是非酸类类非甾非甾类类消炎消炎药药 血血浆浆蛋白蛋白结结合率低合率低(20%-40%)(20%-40%)，全身均匀分布，全身均匀分布 仅仅有解有解热镇热镇痛作用，几痛作用，几无抗炎作用无抗炎作用v易于透易于透过过血血脑脑屏障，故有中枢和外周双重作用屏障，故有中枢和外周双重作用 通通过过抑制抑制COX3COX3同工同工酶酶，抑制周，抑制周围围和脊髓前列腺素和脊髓前列腺素释释放放 对对有脊髓止痛作用的血清素有一定效有脊髓止痛作用的血清素有一定效应应 可减少中枢可减少中枢NONO产产生生v是疼痛治是疼痛治疗疗的一的一线药线药物物 疼痛的治疗（一）非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主对乙酰22 疼痛的治疗（二）疼痛的治疗（二）疼痛的治疗（二）疼痛的治疗（二）非阿片非阿片镇镇痛痛剂剂曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合 非阿片神经递质抑制效应抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用曲曲马马多多(Tramadol)是非阿片是非阿片类类的中枢的中枢类镇类镇痛痛药药，对伤对伤害性和神害性和神经经性疼痛性疼痛都有良好的效果都有良好的效果。疼痛的治疗（二）23 疼痛的治疗（三）疼痛的治疗（三）疼痛的治疗（三）疼痛的治疗（三）阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂(opioids analgesics)阿片类镇痛剂包括阿片受阿片类镇痛剂包括阿片受体激动剂体激动剂(吗啡、哌替啶、芬太尼等吗啡、哌替啶、芬太尼等)和阿片受体阻断剂和阿片受体阻断剂(纳络纳络酮、纳屈酮等酮、纳屈酮等)两大类两大类,是目前治疗慢性疼痛的常用药物。用阿是目前治疗慢性疼痛的常用药物。用阿片类镇痛剂可以使片类镇痛剂可以使41%100%慢性非肿瘤性病人的疼痛完全慢性非肿瘤性病人的疼痛完全缓解缓解,但长期应用阿片类制剂有可能导致呼吸抑制、镇静、恶心、但长期应用阿片类制剂有可能导致呼吸抑制、镇静、恶心、呕吐、便秘、头晕、认知功能减退等副反应及药物耐受性、依赖呕吐、便秘、头晕、认知功能减退等副反应及药物耐受性、依赖性性,大大限制了其临床应用。大大限制了其临床应用。近年来人们对应用阿片类制剂治疗慢性疼痛的观点有所改变近年来人们对应用阿片类制剂治疗慢性疼痛的观点有所改变:应用应用阿片类制剂治疗慢性疼痛导致的成瘾性是很低的阿片类制剂治疗慢性疼痛导致的成瘾性是很低的;耐受性并不影耐受性并不影响长期应用阿片类制剂响长期应用阿片类制剂;其副作用如迟滞、恶心会逐渐消失其副作用如迟滞、恶心会逐渐消失,便便秘可予饮食及药物调整秘可予饮食及药物调整;阿片类制剂在中枢神经系统及周围神经阿片类制剂在中枢神经系统及周围神经系统均有镇痛作用系统均有镇痛作用,局部应用较全身应用能减少副反应和药物耐局部应用较全身应用能减少副反应和药物耐受性受性。疼痛的治疗（三）阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂(opioi24疼痛的治疗（四）疼痛的治疗（四）疼痛的治疗（四）疼痛的治疗（四）慢性疼痛（疼痛持续时间超过三个月）慢性疼痛（疼痛持续时间超过三个月）最常最常见见原因原因：背痛、背痛、颈颈痛、痛、头头痛、口面痛痛、口面痛 神神经经病理性疼痛病理性疼痛（由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛，成的疼痛，它属于一种慢性疼痛，疼痛表它属于一种慢性疼痛，疼痛表现为现为自自发发性疼痛、痛性疼痛、痛觉过觉过敏、异常疼敏、异常疼痛和感痛和感觉觉异常等异常等临临床特征床特征）纤维纤维肌性疼痛肌性疼痛 骨骼肌和骨骼肌和风风湿痛湿痛治疗：治疗：一般治疗包括对症治疗和心理治疗，适当休息，劳逸结合，节制刺激一般治疗包括对症治疗和心理治疗，适当休息，劳逸结合，节制刺激性食物；性食物；神经组滞，根据疼痛的主诉部位，选择适当的神经节及合适的神经神经组滞，根据疼痛的主诉部位，选择适当的神经节及合适的神经部位施行神经阻滞；部位施行神经阻滞；药物治疗：非甾体抗炎药，阿片类，抗抑郁药，抗癫痫药物，肌松药物治疗：非甾体抗炎药，阿片类，抗抑郁药，抗癫痫药物，肌松药；药；毁损治疗。毁损治疗。疼痛的治疗（四）25疼痛治疗后疗效观察及分析疼痛治疗后疗效观察及分析疼痛治疗后疗效观察及分析疼痛治疗后疗效观察及分析 1.认真观察疼痛的性质认真观察疼痛的性质变化变化，分析，分析疼痛疼痛部位部位变变化；化；2.观察疾病疼痛的特点，分析与疼痛有关的疾观察疾病疼痛的特点，分析与疼痛有关的疾病病的变化情况；的变化情况；3.观察疼痛程度的变化，是否有减轻，及时给观察疼痛程度的变化，是否有减轻，及时给予评分，作出相应处理；予评分，作出相应处理；4.观察患者观察患者疼痛伴随症状的变化，判断疼痛原疼痛伴随症状的变化，判断疼痛原发疾病的发展变化；发疾病的发展变化；5.注意患者的注意患者的心理心理变化，及时给予心理支持。变化，及时给予心理支持。疼痛治疗后疗效观察及分析26疼痛治疗的并发症疼痛治疗的并发症疼痛治疗的并发症疼痛治疗的并发症疼痛的各种治疗均有其局限性及疼痛的各种治疗均有其局限性及药物副作用，甚至并发症。药物副作用，甚至并发症。疼痛治疗的并发症27剂量依量依赖的毒性的毒性不能耐受不能耐受,消化不良消化不良胃胃肠出血出血溃疡，出血，出血/穿孔穿孔上消化道上消化道肾液体潴留液体潴留,浮浮肿，高血，高血压肾功能不全功能不全/衰竭衰竭 急性急性/慢性慢性心衰心衰抗血小板作用抗血小板作用血管性水血管性水肿,支气管支气管痉挛促使血液促使血液丢失失高致敏性高致敏性NSAIDs 关注安全性关注安全性剂量依赖的毒性上消化道肾液体潴留,浮肿，高血压抗血小板作用血28COX-2:脑脑血栓、心血栓、心肌梗死、高血压发生率明显增肌梗死、高血压发生率明显增加；加；所有所有NSAIDs类药类药有潜在的有潜在的发发生生CV和和严严重的、甚至重的、甚至危及生命的危及生命的GI出血出血风险风险；这这些些药药包括我包括我们们常用的扶他林（双常用的扶他林（双氯氯芬酸二乙胺乳芬酸二乙胺乳胶胶剂剂）、芬必得、西）、芬必得、西乐乐葆葆（塞来昔布）（塞来昔布）等等。COX-2:脑血栓、心肌梗死、高血压发生率明显增加；29v不良反不良反应应恶心,呕吐出汗,口干眩晕,嗜睡v出出现现不良反不良反应应的可能性的可能性女性男性（20%）非烟民烟民（20%）与年龄相关老年人、女性、体弱者是较容老年人、女性、体弱者是较容易出现不良反应的人群！易出现不良反应的人群！曲曲曲曲马马马马多多多多(Tramadol)(Tramadol)*此类不良反应都是一过性的，多数病人此类不良反应都是一过性的，多数病人3-53-5天即可耐受天即可耐受*作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险作用机制不涉及前列腺素，没有潜在消化道或心血管损伤危险v恶恶心、呕吐等不良反心、呕吐等不良反应应的的预预防和防和处处理方法理方法低剂量起步，首剂1片甚至0.5片，逐步加量服用后减少活动或睡前服用加用胃复安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐剂不良反应 曲马多(Tramadol)*此类不良反应都是一过30 对于治疗中出现的各种不良反应甚至并对于治疗中出现的各种不良反应甚至并发症，我们要严密观察，精心护理，做到对发症，我们要严密观察，精心护理，做到对药物副作用心中有数，达到早预防，早发现，药物副作用心中有数，达到早预防，早发现，早处理。早处理。尽量在达到疗效的情况下减少药物使用尽量在达到疗效的情况下减少药物使用剂量及疗程，尽量做到合理用药，避免药物剂量及疗程，尽量做到合理用药，避免药物相关不良事件。相关不良事件。31联联联联合合合合镇镇镇镇痛痛痛痛优势优势优势优势v由于由于镇镇痛机制互痛机制互补补，协协同作用，增同作用，增强强镇镇痛效果痛效果v减少每种减少每种镇镇痛痛剂剂的的剂剂量量v可能减可能减轻轻每种每种药药物的副物的副反反应应阿片阿片类/曲曲马多多NSAIDsNSAIDs对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚神神经经阻滞阻滞剂剂协协同作用同作用联合镇痛优势由于镇痛机制互补，协同作用，增强镇痛效果阿片类/32谢谢33老年病人的疼痛控制课件34