泌尿系结石疾病教学查房参考课件

泌尿系结石的诊疗教学教学查房房1 1 泌尿系结石的诊疗教学查房1 教学目标教学目标p掌握泌尿系结石的概念定义;p掌握泌尿系结石的诊断与鉴别诊断；p熟悉泌尿系结石的治疗原则。p尿路结石的预防与健康指导2 22024/6/292024/6/29教学目标22023/8/11教学重点及难点教学重点及难点p重点：泌尿系结石诊断标准、治疗原则 p难点：泌尿系结石的手术处理原则3 32024/6/292024/6/29教学重点及难点32023/8/11患者某某，男，33岁，其他劳动者，主诉：双侧输尿管结石碎石术后2+月现病史：现病史：2+月前患者“1、左肾结石，2、右侧输尿管结石”于松桃县中医院住院，行“双侧输尿管镜检钬激光碎石取石术+双侧双J管置入术”（具体不详），术后复查CT提示“左肾结石部分残留”，术后恢复可，好转出院，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿；无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻等不适；10+天前患者于某某医院门诊行“双侧双J管拔出术”，术后回家休养；拔管后第二日患者出现畏寒、发热，最高体温T39.5，于当地社区医院，行尿常规检查提示“尿路感染”，故予“头孢噻肟钠”抗感染治疗，经治疗后体温能恢复正常，但反复有发热，发热程度较前减轻。今患者为求进一步治疗就诊于我科门诊，门诊以1、肾结石；2、泌尿到感染收住我科，病来精神、饮食、睡眠尚可，大便正常，小便如上述，近期体重未见明显增减。病例汇报4 42024/6/292024/6/29病例汇报42023/8/11既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，无传染病史，无手术史，无外伤史,无特殊疾病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，系统回顾无特殊病史。个人史：出生于原籍，常住本地，家庭条件良好，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，吸烟史：20+年、10支/天，偶有饮酒史，否认性病及冶游史。病例汇报5 52024/6/292024/6/29既往史：既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病婚姻、生育史：26岁结婚，1子1女，子女及配偶均体键。家族史：父亲已故（具体死因不详），母亲健在，兄弟姐妹健在，与患者类似疾病：无，家族遗传倾向的疾病，否认家族遗传性疾病史。病例汇报6 62024/6/292024/6/29婚姻、生育史：26岁结婚，1子1女，子女及配偶均体键。病例汇 病例汇报T:36.4，P:80次/分，R:20次/分钟 BP:121/63mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，无贫血貌，自动体位，无病容，表情安静，步入病房，检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道顺畅，无异常分泌物。鼻无畸形无鼻分泌物，无鼻翼煽动，鼻腔通畅,通气良好，副鼻窦无压痛，口腔无特殊气味，口唇发绀，口腔粘膜红润,咽部无充血、肿胀，扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称、无畸形，肋间隙正常，胸壁静脉无曲张，胸壁正常，乳房正常，呼吸动度两侧一致，语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无语音传导异常。7 72024/6/292024/6/29 病例汇报心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动有力及心包摩擦感，叩心脏相对浊音界无扩大及偏移。心率80次/分钟，心律整齐，第一心音正常,第二心音正常，心音正常，无额外心音，无心包摩擦音。无异常周围血管征。腹部平坦，无皮疹，腹壁静脉无曲张，无胃肠型和蠕动波,全腹柔软,腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，胆囊正常，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。外生殖器无异常，肛门直肠正常。外生殖器无异常，肛门直肠正常。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形，正常。生理反射正常，病理反射阴性。8 82024/6/292024/6/29病例汇报82023/8/11病例汇报专科检查双侧腰部对称，局部皮肤无异常，双肾区未见局部隆起,双肋脊角无压痛,双肾区无叩痛,双肾下极未扪及,双输尿管上行程区无压痛,膀胱区无隆起及压痛。膀胱区叩浊(),外生殖器发育无异常,尿道外口无脓血性分泌物,双侧阴囊无肿胀,双侧睾丸、附睾、精索未及异常，双侧精索未见异常。入院辅助检查：（2019-07-27 松桃县中医院）泌尿系CT提示：双肾”术后改变，左肾、输尿管上段结石及双肾积水。9 92024/6/292024/6/29病例汇报入院辅助检查：（2019-07-27 松桃县中医院入院辅助检查：泌尿系CT提示：双肾”术后改变，左肾、输尿管上段结石及双肾积水。10102024/6/292024/6/29入院辅助检查：泌尿系CT提示：双肾”术后改变，左肾、输尿管上实验室检查实验室检查2019-08-11 生化全套：内生肌酐清除率 64.47 ml/min、丙氨酸氨基转移酶 92.03 U/L、超敏C反应蛋白 136.84 mg/L、-谷氨酰基转移酶 103.71 U/L。2019-08-11 血常规(五分类)：白细胞 10.5109/L、中性细胞比率 87.0%。2019-08-11 尿沉渣分析：白细胞数 4258 个/l、红细胞数 3 个/l、白细胞 3+。凝血功能未见明显异常。心电图未见明显异常。胸部DR：心肺膈未见明显异常。病例汇报11112024/6/292024/6/29病例汇报112023/8/11泌尿系CT平扫提示：1、双肾多发小结石。2、左肾盂输尿管交界处结石，并左肾重度积水。3、右肾盂稍扩张积水。4、右肾小囊肿。5、前列腺钙化灶。6、双肾盂、输尿管壁增厚，毛糙：提示泌尿系感染，请结合相关检查。病例汇报12122024/6/292024/6/29泌尿系CT平扫提示：1、双肾多发小结石。2、左肾盂输尿管交界13132024/6/292024/6/29132023/8/1114142024/6/292024/6/29142023/8/1115152024/6/292024/6/29152023/8/11主要诊断？16162024/6/292024/6/29162023/8/11诊断：1、双侧输尿管结石碎石术后2、泌尿道感染3、左肾结石 4、左侧输尿管上段结石并积水17172024/6/292024/6/29诊断：172023/8/11诊断解析1：1、青年男性患者，急性起病；2、既往有泌尿系结石病史3、影像学资料泌尿系CT提示：1、双肾多发小结石。2、左肾盂输尿管交界处结石，并左肾重度积水。3、右肾盂稍扩张积水。4、右肾小囊肿。5、前列腺钙化灶。6、双肾盂、输尿管壁增厚，毛糙：提示泌尿系感染，请结合相关检查。18182024/6/292024/6/29诊断解析1：182023/8/11该病人的诊疗计划？19192024/6/292024/6/29192023/8/11结合患者病史、症状、体征及辅查，明确考虑上述诊断，患者尿路感染较重，暂可予以头孢西丁钠抗感染治疗，宁泌泰减轻尿路炎症等对症处理；泌尿系CT提示：左肾盂输尿管链接处结石，长径约28mm，左肾盂扩张积水；结石较大自行排出体外可能行较低，左输尿管梗阻重，需及时手术治疗解除梗阻，减轻肾功能损害，手术指征明确，积极完善相关检查，排出手术禁忌症后，择期行手术治疗。双肾结石较小，暂无特殊处理，定期复查。20202024/6/292024/6/29202023/8/11泌尿系结石的治疗有哪些？21212024/6/292024/6/29212023/8/11治疗：1.非手术治疗：结石直径小于0.6CM，表面光滑，无尿路梗阻的病人。(1)大量的饮水(2)加强运动(3)调整饮食：根据结石成分调节饮食(4)药物治疗：服用排石茶22222024/6/292024/6/29治疗：222023/8/11治疗原则：2.手术治疗(1)开放手术：用于输尿管镜及PCNL处理困难者(2)微创手术:(1)体外冲击破碎石（ESWL）(2)经尿道输尿管镜碎石取石术 (3)经皮肾镜碎石取石术（PCNL）(4)腹腔镜输尿管切开取石术23232024/6/292024/6/29治疗原则：232023/8/11手术治疗原则：泌尿系石手术治疗原则？24242024/6/292024/6/29手术治疗原则：泌尿系石手术治疗原则？242023/8/11双侧输尿管结石时，先处理梗阻严重侧。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时先处理输尿管结石。双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易一侧，肾功能极差时宜先行皮肾造漏。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路梗阻引起急性完全性梗阻无尿时及时施行手术。全身情况不允许时应置管引流或皮肾造漏。25252024/6/292024/6/29252023/8/11扩展提问讨论内容26262024/6/292024/6/29262023/8/11什么是什么是尿路结石尿路结石？泌尿系结石（Urinary calculus）是最为常见的泌尿系疾病，可位于尿路的任何部位，95以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为阳性结石。主要由磷酸钙，草酸钙等成分组成。极少数尿酸盐为主的结石密度低，在平片上不能显影，称为阴性结石。27272024/6/292024/6/29什么是尿路结石？272023/8/11尿路结石常见临床症状有哪些？尿路结石常见临床症状有哪些？1、钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.2、肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，伴恶心呕吐.当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.3、血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。疼痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。4、感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。28282024/6/292024/6/29尿路结石常见临床症状有哪些？1、钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路结石诊断尿路结石诊断检查检查？1、尿常规：指在有无红细胞，都可从尿中发现较多草酸盐或磷酸盐结晶；如果有结石合并感染时，还可发现尿有脓细胞；2、拍腹部平片：这是诊治尿路结石最有价值的检查，大约有95%的结石患者能在X线片上显影。必要时进一步做静脉肾盂造影，以了解肾功能和肾积水情况；3、B超：经济简便，对阳性结石和X线上不能发现的隐性结石亦可做出诊断，其缺点是对输尿管的中下段结石显示度不太满意；4、CT检查：它可用于X线片上不能显影的结石病人，但费用较昂贵，不列入常规检查；5、膀胱镜检+逆行造影：这种方法主要是用IVP不够理想的患者或对造影过敏的患者。29292024/6/292024/6/29尿路结石诊断检查？292023/8/11尿路结石诊断尿路结石诊断(一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩。击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道 指检触及。（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。30302024/6/292024/6/29尿路结石诊断(一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，尿路结石诊断尿路结石诊断（三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型形。31312024/6/292024/6/29尿路结石诊断（三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重1、急性胆绞痛：表现突然发作的右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝区明显叩击痛，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；尿液常规检查无异常发现。2、急性阑尾炎：表现右下腹疼痛，须与肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。但可伴发热，其压痛局限，常于右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张，Rovsings sign阳性；尿液检查一般无异常发现；尿路平片无结石影像；放射性核素肾图和肾超声检查也无结石征象。泌尿系结石疾病的鉴别诊断？泌尿系结石疾病的鉴别诊断？32322024/6/292024/6/29泌尿系结石疾病的鉴别诊断？322023/8/11泌尿系结石疾病的鉴别诊断？泌尿系结石疾病的鉴别诊断？3、肾盂肾炎：可表现腰痛及血尿症状。但多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史；尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及其管型；尿路平片肾区无结石影像，超声检查无强回声光点及声影。4、肾盂血块：在尿路造影片上也表现不规则的充盈缺损。可在23周后复查，充盈缺损可见缩小或消失。5、肾结核：可表现血尿及病肾钙化灶。但有明显的胱刺激症状，多为终末血尿；尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈不规则斑片状，密度不均匀。33332024/6/292024/6/29泌尿系结石疾病的鉴别诊断？332023/8/11尿路结石的预防与健康指导？尿路结石的预防与健康指导？34342024/6/292024/6/29尿路结石的预防与健康指导？342023/8/11*饮水总量饮水总量：25003000 mld饮水方法：饮水方法：结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天饮水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也须饮水。餐后23h饮水特别关注特别关注 每次饮水300500ml 35352024/6/292024/6/29健康指导 352023/8/11*饮水总量饮水总量：25003000 mld饮水方法：饮水方法：结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天饮水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也须饮水。餐后23h饮水特别关注特别关注 每次饮水300500ml 36362024/6/292024/6/29健康指导 362023/8/11*尿酸结石：尿酸结石：可服别嘌呤醇及碳酸氢钠、枸椽酸钾等碱性药物。食用碱性饮食，避免过多食用嘌呤丰富的食物如扁豆、红茶、可可、咖啡和啤酒等，忌多吃海鲜如海参、海鱼、海带、海菜等海产品以及花菜和动物内脏。草酸盐结石：草酸盐结石：应避免草酸含量高的食物如浓茶、咖啡、菠菜、香菜、大葱、土豆、西红柿、草莓等。可食用牛奶、玉米、全谷、小麦。饮 食食37372024/6/292024/6/29健康指导尿酸结石：可服别嘌呤醇及碳酸氢钠、枸椽酸钾等碱性药物*磷酸镁胺结石：磷酸镁胺结石：预防泌尿系统感染，服用食醋，酸化尿液磷酸钙：磷酸钙：忌食咖啡、浓茶胱氨酸结石：胱氨酸结石：减少膳食中蛋氨酸枸椽酸盐枸椽酸盐是一种尿石症形成抑制物质，可预防结石的形成，指导患者多吃富含枸椽酸盐的食物，如柑橘、葡萄、柚子等饮 食食38382024/6/292024/6/29健康指导磷酸镁胺结石：预防泌尿系统感染，服用食醋，酸化尿液饮 39392024/6/292024/6/29 谢谢！392023/8/11