缺血性脑血管病急诊治疗培训ppt课件

缺血性缺血性脑脑血管病急血管病急诊诊治治疗疗缺血性脑血管病急诊治疗1 1脑组织的特点脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定的特点。每分脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定的特点。每分钟耗氧量等于全身氧量的钟耗氧量等于全身氧量的1/41/4，每分钟需要血量等于全身，每分钟需要血量等于全身循环血量的循环血量的1/51/5。正常人正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF40-60ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min rCBF18-20ml/100g/min 脑电图出现平直波脑电图出现平直波 rCBF15ml/100g/min SEP rCBF15ml/100g/min SEP 消失（大脑皮层活动衰竭阈）消失（大脑皮层活动衰竭阈）rCBF10ml/100g/min rCBF10ml/100g/min 细胞死亡（离子泵衰竭阈）细胞死亡（离子泵衰竭阈）介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（PenumbraPenumbra）PenumbraPenumbra只能只能 存在存在3-63-6小时称为时间窗（小时称为时间窗（Time windowTime window）治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞缺血性脑血管病急诊治疗2脑组织的特点脑组织具有高灌注、高耗氧和保持血流稳定的特点。每急性缺血性脑血管病的治疗急性脑血管病的治疗应当本着循征医学的原则，规范化地进行。个别病人有着特殊情况，要按个体化处理。如果治疗有效，就可以最大限度减轻损害程度，减少血管性认知功能障碍的发生。根据循证医学的原则，什么是缺血性脑血管病的最有效治疗呢？缺血性脑血管病急诊治疗3急性缺血性脑血管病的治疗急性脑血管病的治疗应当本着循征医学的什么是急性缺血性脑血管病什么是急性缺血性脑血管病最有效的治疗？最有效的治疗？危险比（95%可信区间）0.5 1.0 2.0治疗前治疗后治疗对照卒中单元948/1682 1054/1700溶栓1216/2201 1233/207548小时内抗凝6635/11109 5454/1073748小时内使用阿司匹林9247/20207 9497/201900.71(0.65-0.87)0.83(0.73-0.94)0.99(0.94-1.05)0.95(0.91-0.98)BMJ2000:320:692-696缺血性脑血管病急诊治疗4什么是急性缺血性脑血管病最有效的治疗？危险比（95%可信区溶栓治疗溶栓治疗 8080年年代代以以来来已已成成为为缺缺血血性性脑脑血血管管病病的的首首选选方方法法。动动脉脉溶溶栓栓是是在在病病后后6 6小小时时以以内内，先先做做头头颅颅CTCT检检查查除除外外脑脑出出血血，再再做做DSADSA找找出出阻阻塞塞动动脉脉，然然后后从从导导管管内内注注入入溶溶栓栓药药物物，在在12-2412-24小小时时内内可可重重复复DSADSA，以以观观察察血血管管有有否否再再通通；静静脉脉溶溶栓栓是是静静脉脉滴滴入入溶溶栓栓药药。溶溶栓栓治治疗疗的的药药物物有有无无定定向向性性纤纤溶溶药药，如如链链激激酶酶、尿尿激激酶酶、重重组组链链激激酶酶等等，也也有有定定向向性性纤纤溶溶药药，如如组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（t-PAt-PA）和和重重组组t-PA(rt-PA)t-PA(rt-PA)等。等。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗5 5溶栓治疗 80年代以来已成为缺血性脑血管病的首选方静脉溶栓 链激酶链激酶:共三个报告。美国、欧洲（共三个报告。美国、欧洲（MAST-EMAST-E）、）、意大利（意大利（MAST-IMAST-I）起病起病6 6小时之内随机、双盲、小时之内随机、双盲、安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑安慰剂对照临床试验失败，由于治疗组症状性脑出血和死亡率增多，试验提前终止。出血和死亡率增多，试验提前终止。(Cornu C et al:Stroke 2000;31:1555-1560)(Cornu C et al:Stroke 2000;31:1555-1560)缺血性脑血管病急诊治疗6静脉溶栓 链激酶:缺血性脑血管病急诊治疗6尿激酶（中国）尿激酶（中国）共共240240例，发病在六小时内。例，发病在六小时内。UKUK150150万组万组8686例，例，100100万组万组7474例，安慰剂组例，安慰剂组8080例。溶栓后例。溶栓后1 1d,3d,7d d,3d,7d,14d,30d,14d,30d 的的ESSESS值与安慰剂对比值与安慰剂对比P0.05P0.05。症状性脑出血三组分别为症状性脑出血三组分别为4 4例，例，3 3例和例和0 0例。死例。死于脑出血例数分别为于脑出血例数分别为2 2例，例，1 1例和例和0 0例。死于大面积例。死于大面积脑梗死分别为脑梗死分别为2 2例，例，6 6例和例和4 4例。例。结论：国产尿激酶（结论：国产尿激酶（UKUK）治疗早期缺血性中风有治疗早期缺血性中风有效且相对比较安全。效且相对比较安全。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗7 7尿激酶（中国）共240例，发病在六小时内。U rt-PArt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）重组组织型纤溶酶原激活剂）有有2 2个大系列报告。个大系列报告。ECASSECASS（急性脑卒中研究急性脑卒中研究欧洲协作组）观察欧洲协作组）观察620620例发病例发病6 6小时内用小时内用t-PAt-PA(1.1mg/kg)(1.1mg/kg)或安慰剂的随机、双盲、安慰剂对照研或安慰剂的随机、双盲、安慰剂对照研究。原发性终点为究。原发性终点为3 3个月后个月后Barthel Barthel 指数和改良指数和改良RankinRankin量表的评分。开始时两组相仿，但剔除了量表的评分。开始时两组相仿，但剔除了109109例（例（17.4%17.4%）不符合方案的病例后，治疗组显）不符合方案的病例后，治疗组显著优于对照组。症状性脑出血为著优于对照组。症状性脑出血为19.8%19.8%，对照组为，对照组为6.5%6.5%，死亡率在头一个月无差异。，死亡率在头一个月无差异。(ECASS JAMA 1995;274:1017-1025)ECASS JAMA 1995;274:1017-1025)缺血性脑血管病急诊治疗8 rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）有 随后随后ECASSIIECASSII研究开始，起病仍在研究开始，起病仍在6 6小时之内，小时之内，但但rt-PArt-PA剂量改为剂量改为0.90.9mg/kgmg/kg。共共800800例患者，其中例患者，其中158158例在例在3 3小时内。结果治疗组疗效小时内。结果治疗组疗效40.3%40.3%，对照组，对照组36.6%36.6%，无统计学差别。但，无统计学差别。但MRSMRS量表分有利于治疗量表分有利于治疗组（组（54.3%54.3%比比46.0%46.0%，P=0.024P=0.024）。）。症状性脑出血症状性脑出血rt-PArt-PA组多（组多（8.8%8.8%比比3.4%3.4%），然而死亡率在），然而死亡率在3030天或天或9090天无差别。作者认为可能天无差别。作者认为可能rt-PArt-PA效果略好些。效果略好些。(Hacke W et al,LANCET 1998;352:1245-1251)Hacke W et al,LANCET 1998;352:1245-1251)缺血性脑血管病急诊治疗9 随后ECASSII研究开始，起病仍在6小时之 NINDSNINDS（美国）美国）624624例多中心、随机、双例多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，起病盲、安慰剂对照研究，起病3 3小时内，小时内，rt-PArt-PA用量用量0.90.9mg/kgmg/kg。研究分两部分，第一部分观察治疗研究分两部分，第一部分观察治疗的早期反应，即在的早期反应，即在2424小时内神经缺损完全恢复小时内神经缺损完全恢复或或NIHSSNIHSS的的4 4点有进步，结果两组相同。第二部点有进步，结果两组相同。第二部分观察分观察3 3个月后个月后BIBI，MRSMRS，GOSGOS和和NIHSSNIHSS量表分，量表分，发现发现4 4种量表均有明显好转。尽管症状性脑出血种量表均有明显好转。尽管症状性脑出血治疗组为治疗组为6.4%6.4%，对照组仅，对照组仅0.6%0.6%，但，但3 3个月后死个月后死亡率无差别。亡率无差别。(NINDS N Engl J Med 1995;333:1581-1587)NINDS N Engl J Med 1995;333:1581-1587)缺血性脑血管病急诊治疗10 NINDS（美国）624例多中心、随机、双盲NINDS t-PA Stroke TrialtPAtPAPlaceboPlacebo312098201NIHSS Excellent Recovery(%)Total Death Rate(%)Hemorrhagep .05New England Journal,1995缺血性脑血管病急诊治疗11NINDS t-PA Stroke TrialtPAtPAP ATLANTIS rt-PAATLANTIS rt-PA研究把时间窗推迟到研究把时间窗推迟到6 6小时，共小时，共142142例（第一部分）；推迟到例（第一部分）；推迟到3-63-6小时，共小时，共619619例（第二部分）。结果表明例（第二部分）。结果表明“治疗组并未证明有益治疗组并未证明有益”，作者提出，作者提出rt-PArt-PA不不要用于起病要用于起病3 3小时后的患者。小时后的患者。Clark WM et al:ATLANTIS Stroke 1999;30:234(abstr)Clark WM et al:ATLANTIS Stroke 1999;30:234(abstr)缺血性脑血管病急诊治疗12 ATLANTIS rt-PA 研究把时间窗推迟动脉溶栓：非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约溶栓，约50-71%50-71%。症状性脑出血为。症状性脑出血为2-11%2-11%。尿激酶原（尿激酶原（prourokinaseprourokinase）为尿激酶无活性为尿激酶无活性 的前体，具明显的纤溶特性。的前体，具明显的纤溶特性。缺血性脑血管病急诊治疗13动脉溶栓：非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，PROACTPROACT试验为用尿激酶原（试验为用尿激酶原（P-UKP-UK）进行溶进行溶栓的临床研究，发病栓的临床研究，发病6 6小时之内，小时之内，MCAMCA阻塞。阻塞。4646例例患者以患者以2 2：1 1比例用比例用6 6mg P-UKmg P-UK或安慰剂。开始患者或安慰剂。开始患者都用都用100100u/kgu/kg肝素静注，继之在肝素静注，继之在4 4小时内每小时给小时内每小时给10001000u u肝素，因脑出血太多，后改为肝素，因脑出血太多，后改为20002000u u静注，静注，继之每小时继之每小时500500u u。结果：结果：120120分钟后，血管再通分钟后，血管再通率率P-UKP-UK组为组为58%58%，对照组为，对照组为14%14%（2 2P=0.017P=0.017）。）。合并大剂量肝素血管再通率为合并大剂量肝素血管再通率为82%82%，但，但2424小时内小时内脑出血为脑出血为27%27%，对照组仅，对照组仅6.7%6.7%。9090天后死亡率两天后死亡率两组相等。组相等。(del Zoppo G et al:PROACT Stroke 1998;29:4-11)del Zoppo G et al:PROACT Stroke 1998;29:4-11)缺血性脑血管病急诊治疗14 PROACT试验为用尿激酶原（P-UK）进 PROACT IIPROACT II试验是在上述基础上进行试验是在上述基础上进行的。共的。共180180例，平均例，平均NIHSS17NIHSS17分，平均起病时分，平均起病时间间5.35.3小时，小时，9090天后观察，天后观察，P-UKP-UK组好转率组好转率40%40%，对照组，对照组25%25%，P=0.043P=0.043。症状性脑出血为症状性脑出血为10.2%10.2%比比1.8%1.8%，但，但9090天后死亡率无差异。作天后死亡率无差异。作者认为选择合适的病人在发病者认为选择合适的病人在发病6 6小时内做动脉小时内做动脉溶栓是安全有效的。溶栓是安全有效的。Furlan AJ et al:PROACT II Stroke 1999;30:234(abstr)Furlan AJ et al:PROACT II Stroke 1999;30:234(abstr)缺血性脑血管病急诊治疗15 PROACT II试验是在上述基础上进 降纤治疗：降纤治疗：巴巴曲曲酶酶（东东菱菱克克栓栓酶酶）来来自自蝮蝮科科（ClotalidaeClotalidae）具具窍窍属属（BothoopsBothoops）矛矛头头种种（AtroxAtrox）MoojeniMoojeni亚亚种种，原原产产地地巴巴西西。是是由由3232个个氨氨基基酸酸和和糖糖所所构构成成的的糖糖蛋蛋白白。SDSSDS电泳呈单一色谱带，电泳呈单一色谱带，HPLCHPLC单峰。分子量单峰。分子量3600036000。药药代代动动力力学学：清清除除半半衰衰期期（1010BuBu）5.95.9小小时时，完完全消失全消失4848小时。小时。药药理理作作用用：1)1)降降低低纤纤维维蛋蛋白白原原；2)2)改改善善末末梢梢循循环环和和微微循循环环；3)3)抑抑制制血血栓栓形形成成；4)4)继继发发性性溶溶栓栓作作用用；5)5)再灌注损伤的神经保护作用。再灌注损伤的神经保护作用。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗1616 降纤治疗：缺血性脑血管病急诊治疗16 一组多中心、双盲、安慰剂平行对照有关巴曲酶治疗急性脑梗塞的临床研究于2000年初发表，共收集病例153例，最后参加评定141例。试验组72例，对照组69例。病例为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞。方法：在维脑路通200mg静滴每日一次基础上，试验组用巴曲酶10Bu、5Bu、5Bu隔日一次。对照组为生理盐水0.5ml隔日一次。结果：采用欧洲卒中评分（ESS）。试验组第2天ESS分值开始升高，第6天两组有显著差异（P0.05)。副反应：鼻腔出血1例，皮下淤斑1例。结论：巴曲酶治疗急性脑梗塞疗效肯定，比较安全。（中风与神经疾病杂志 2000；17：27-30）缺血性脑血管病急诊治疗17 一组多中心、双盲、安慰剂平行对照有关巴曲酶治疗 降纤酶来自中国产尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精降纤酶来自中国产尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提纯，据称色谱带为单一的。制提纯，据称色谱带为单一的。降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价降纤酶治疗急性脑梗塞的临床再评价:22442244例例 急性脑梗塞发病急性脑梗塞发病2424h h内内,随机随机,双盲双盲,安慰剂对照。安慰剂对照。治疗组治疗组 1144 1144例；对照组例；对照组 1000 1000例。例。降纤酶降纤酶 10 10I IU U，隔日隔日5 5IU,5IU,iv DripIU,5IU,iv Drip 。终点：终点：NFDSNFDS（2 2周）、周）、BIBI（3 3月）、病死月）、病死 率（率（3 3月、月、1 1年）、复发率（年）、复发率（1 1年）。年）。结果：结果：1 1）降解）降解FIBFIB有效；有效；2 2）临床疗效两组相同。）临床疗效两组相同。（中华神经科杂志中华神经科杂志 2000 2000；3333：263-267263-267）缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗1818 降纤酶来自中国产尖吻蝮蛇和白眉蝮蛇，精制提纯，AncrodAncrod，一种马来西亚蛇毒制剂，最近对一种马来西亚蛇毒制剂，最近对500500例例缺血性卒中患者在发病缺血性卒中患者在发病3 3小时内用小时内用3 3天静滴后静注天静滴后静注2 2天（共天（共5 5天），纤维蛋白元水平是天），纤维蛋白元水平是40-7040-70mg%,mg%,初步结果表明初步结果表明3 3个个月后月后BIBI有进步，治疗组疗效有进步，治疗组疗效41.1%41.1%，对照组，对照组35.3%35.3%，（P=P=0.0410.041）。）。症状性脑出血为症状性脑出血为5.2%5.2%比比2.0%2.0%，（P=0.001P=0.001），），纤维蛋白元愈低，出血愈多。死亡率两组纤维蛋白元愈低，出血愈多。死亡率两组无差别。这个结果和无差别。这个结果和rt-PArt-PA无法相比较，因终点设定不同。无法相比较，因终点设定不同。Sherman DG et al:Ancord Stroke 1999;30:234(abstr)Sherman DG et al:Ancord Stroke 1999;30:234(abstr)缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗1919 Ancrod，一种马来西亚蛇毒制剂，最近抗凝治疗：抗凝治疗：低低分分子子肝肝素素用用得得较较多多，一一般般认认为为疗疗效效肯肯定定，副副反反应应较较少少，而而且且不不需需要要作作血血凝凝机机制制的的监控。监控。美国最新报告，美国最新报告，12811281例缺血性脑血管例缺血性脑血管病在发病病在发病2424小时内，用低分子肝素或安慰剂小时内，用低分子肝素或安慰剂静脉注射共静脉注射共7 7天，天，3 3个月后复查，发现两组结个月后复查，发现两组结果无显著差异。果无显著差异。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗2020抗凝治疗：低分子肝素用得较多，一般认为疗效肯定，International Stroke Trial(N=19,435)Recurrent Stroke Within 14 Days 缺血性脑血管病急诊治疗21International Stroke Trial(N Nadroparin Stroke Trials缺血性脑血管病急诊治疗22Nadroparin Stroke Trials缺血性脑血管TOAST Trial缺血性脑血管病急诊治疗23TOAST Trial缺血性脑血管病急诊治疗23 抗血小板聚集剂：抗血小板聚集剂：是是标标准准化化的的治治疗疗，常常用用低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐250500250500mlml静静脉脉滴滴注注，每每日日一一次次共共14201420天天。因增加血容量，心功能不全患者要慎用。因增加血容量，心功能不全患者要慎用。欧欧洲洲较较常常用用羟羟乙乙基基淀淀粉粉，即即706706代代血血浆浆，也也是是250250500500mlml静静脉脉滴滴注注，每每日日一一次次共共14142020天天。因不必做皮肤试验，比较方便。因不必做皮肤试验，比较方便。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗2424 抗血小板聚集剂：是标准化的治疗，常抗血小板聚集剂阿斯匹林是目前国内外最常用的抗血小板聚集剂，国外常用剂量为每日75325毫克，国内则认为每日50150毫克已够。对有出血倾向和溃疡病者禁用。(CAST Lancet 1997;349:1641-1649)(CAST Lancet 1997;349:1641-1649)(IST Lancet 1997;349:1569-1581)(IST Lancet 1997;349:1569-1581)缺血性脑血管病急诊治疗25抗血小板聚集剂阿斯匹林是目前国内外最常用的抗血小板聚集剂，国抗血小板聚集剂 噻氯吡啶噻氯吡啶(Ticlopidine)Ticlopidine)，商品名抵克利得，商品名抵克利得(Ticlid)Ticlid)，是，是c-ADPc-ADP抑制剂，可对抗血小板聚集。抑制剂，可对抗血小板聚集。剂量剂量250mg/d250mg/d。我我科科曾曾对对比比阿阿斯斯匹匹林林和和噻噻氯氯吡吡啶啶对对预预防防TIATIA的的疗疗效效，发发现现后后者者的的疗疗效效优优于于前前者者。但但对对噻噻氯氯吡吡啶啶抑抑制制骨骨髓髓的的作作用用要要提提高高警警惕惕，我我国国已已报报道道发发生生血血小小板板缺缺乏性紫癜乏性紫癜2 2 例，白细胞减少例，白细胞减少1 1例，再障例，再障1 1例。例。目目前前国国内内外外基基本本上上已已经经不不再再使使用用噻噻氯氯吡吡啶啶，改改用用该药的第二代产品：氯吡格雷。该药的第二代产品：氯吡格雷。缺血性脑血管病急诊治疗26抗血小板聚集剂 噻氯吡啶(Ticlopidine)，商品名抵抗血小板聚集剂 氯吡格雷，又名波力维(Plavix)，为噻氯吡啶的第二代产品，作用机制与抵克利特相似，临床治疗疗效略优于阿司匹林。英国、欧盟、澳大利亚和美国都推荐波力维与阿司匹林作为一线药物应用。但是也应当注意不良反应，主要是血液系统的不良反应。缺血性脑血管病急诊治疗27抗血小板聚集剂 氯吡格雷，又名波力维(Plavix)，为噻一一组组1918519185例例病病人人，分分为为缺缺血血性性卒卒中中，心心肌肌梗梗死死或或血血管管性性死死亡亡三三个个亚亚组组。每每组组63006300例例，平平均均随随访访1.911.91年年，结结果果这这三三个个亚亚组组危危险险性性，氯氯吡吡格格雷雷组组为为5.32%,5.32%,阿阿司司匹匹林林组组为为5.83%5.83%，P P=0.043=0.043。安安全全性性：氯氯吡吡格格雷雷组组皮皮疹疹，腹腹泻泻，上上消消化化道道不适和颅内出血和阿司匹林组相仿。不适和颅内出血和阿司匹林组相仿。说说明明氯氯吡吡格格雷雷对对这这三三类类疾疾病病的的预预防防较较阿阿司司匹匹林林有有效效，安安全全性相仿。性相仿。（Lancet 1996;348:1329-1339)Lancet 1996;348:1329-1339)但但美美国国芝芝加加哥哥医医院院报报道道，氯氯吡吡格格雷雷可可引引起起血血小小板板缺缺乏乏性性紫紫癜癜。他他们们共共发发现现1111例例，1010例例治治愈愈，1 1例例死死亡亡。认认为为反反复复查查血相在服药过程中十分重要。血相在服药过程中十分重要。（N.Engl J Med 2000;342:1773)N.Engl J Med 2000;342:1773)缺血性脑血管病急诊治疗28缺血性脑血管病急诊治疗28奥扎格雷北京四家医院做过多中心、随机、对照、单盲临床观察，共60例分治疗组和对照组。治疗组用奥扎格雷加低右，对照组单用低右，80mg静脉滴注，Bid,共10天，结果表明用药组优于对照组，P0.05。不良反应：出血、休克、血小板缺乏等。缺血性脑血管病急诊治疗29奥扎格雷缺血性脑血管病急诊治疗29西洛他唑西洛他唑由日本药学家开发，为磷酸二脂酶西洛他唑由日本药学家开发，为磷酸二脂酶3(PDE3)3(PDE3)抑制剂，作用类似潘生丁，也作为抗血小抑制剂，作用类似潘生丁，也作为抗血小板制剂应用板制剂应用中国通用名为培达中国通用名为培达(Plataal)(Plataal)黄一宁教授牵头组织临床疗效和安全性观察，黄一宁教授牵头组织临床疗效和安全性观察，720720例分为两组，每组例分为两组，每组360360例，一组用培达，另一组用例，一组用培达，另一组用阿司匹林，观察阿司匹林，观察2424天。结果发现培达疗效优于阿天。结果发现培达疗效优于阿司匹林，而脑出血少于阿司匹林（培达组一例，司匹林，而脑出血少于阿司匹林（培达组一例，阿司匹林组五例）。由于两组均在治疗前后都做阿司匹林组五例）。由于两组均在治疗前后都做头头MRIMRI，所以梗塞体积缩小很清楚，所以梗塞体积缩小很清楚 （Lancet Neurology 2008;7:494-499)Lancet Neurology 2008;7:494-499)缺血性脑血管病急诊治疗30西洛他唑西洛他唑由日本药学家开发，为磷酸二脂酶3(PDE3)阿加曲班阿加曲班由日本三菱制药公司开发，并于2005年上市，商品名诺保思泰首次上报材料拟观察药物对周围血管栓塞与缺血性脑卒中的疗效，后批准前者2008年天津药物研究院仿制成功，申请对缺血性脑卒中的疗效的观察，被SFDA批准，商品名达贝2009年三菱的产品未获通过缺血性脑血管病急诊治疗31阿加曲班阿加曲班由日本三菱制药公司开发，并于2005年上市，阿加曲班阿加曲班为抗血小板制剂作用机制与其它的抗血小板药不同我们曾经做过严格的随机、双盲、安慰剂对照试验，该药对急性期的缺血性脑卒中有效不良反应较少，但是药注意有无出血反应，尤其是脑内出血缺血性脑血管病急诊治疗32阿加曲班阿加曲班为抗血小板制剂作用机制与其它的抗血小板药不同钙离子拮抗剂治疗钙离子拮抗剂治疗 主主要要是是尼尼莫莫地地平平。该该药药抑抑制制钙钙离离子子内内流流至至细细胞胞内内，保保护护神神经经细细胞胞免免于于死死亡亡。剂剂量量1-1-2 2mgmg，静静脉脉滴滴注注每每日日一一次次，共共10-1410-14天天，头头1-1-2 2天应用时应注意直立性低血压的发生。天应用时应注意直立性低血压的发生。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗3333钙离子拮抗剂治疗 主要是尼莫地平。该药抑制钙离子 尼莫地平对缺血性尼莫地平对缺血性 脑血管病的疗效脑血管病的疗效欧洲（欧洲（欧洲（欧洲（1988-19901988-1990）：）：）：）：多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。起病起病4848小时内，小时内，482482例；例；7272小时内，小时内，389389例。例。药物口服药物口服120120mg/d,21mg/d,21天天(482(482例例)或或2828天天(389(389例例)疗效评估：死亡率、疗效评估：死亡率、BIBI、MalthewMalthew量表。量表。结果：起病结果：起病1212小时内，小时内，MalthewMalthew量表量表6565分，分，年龄在年龄在6565岁以下效果好，但岁以下效果好，但7272小时内起小时内起 病者也有效。病者也有效。缺血性脑血管病急诊治疗34 尼莫地平对缺血性 尼莫地平对缺血性尼莫地平对缺血性 脑血管病的疗效脑血管病的疗效美国（美国（美国（美国（19861986）：）：）：）：随机、双盲、安慰剂对照临床试验。随机、双盲、安慰剂对照临床试验。起病起病4848小时内，小时内，10641064例。例。药物口服药物口服6060mgmg，120mg120mg，240mg240mg，共共2828天。天。疗效评估：死亡率，疗效评估：死亡率，BIBI。结果：死亡率，疗效两组间无统计学差异，但结果：死亡率，疗效两组间无统计学差异，但 发病发病1212小时的有统计学差异，可惜病小时的有统计学差异，可惜病 例较少（例较少（144144例）。例）。(Horn J et al:Stroke 2001;32:570-576)(Horn J et al:Stroke 2001;32:570-576)缺血性脑血管病急诊治疗35 尼莫地平对缺血性 马来酸桂哌齐特 马来酸桂哌齐特商品名克林澳，由四环制药厂出品该药属于钙拮抗剂，能阻止钙内流，保护神经细胞，又能抑制磷酸二脂酶，增加CMP的生成临床上用作脑血管的扩张剂，在缺血性脑卒中时增加局部脑血流量，也可改善血液流变学，使红细胞变形缺血性脑血管病急诊治疗36马来酸桂哌齐特 马来酸桂哌齐特商品名克林澳，由四环制药厂出品马来酸桂哌齐特药物半衰期约1小时。使用时以160mg（2支）静脉滴注，每日一次，14天为一疗程药物有过敏反应报道，输液后出现静脉炎、全身痒等，停药后，用少量激素可以缓解缺血性脑血管病急诊治疗37马来酸桂哌齐特药物半衰期约1小时。使用时以160mg（2支）丁咯地尔（丁咯地尔（Buflomedil)商品名弗斯兰（Fonzylane），赛莱乐等。药代动力学：口服后1.5-4小时达血药峰值。生物利用度50-80%。24小时内，80%药物由尿排泄。清除半衰期2.3小时。肝，肾疾病患者，老年人宜减少剂量。药理作用：1）阻断肾上腺素能受体，使血管平滑肌舒张，改善供氧；2）改善红细胞变形性；3）抑制血小板聚集。缺血性脑血管病急诊治疗38丁咯地尔（Buflomedil)缺血性脑血管病急诊治疗38 我我科科曾曾用用丁丁咯咯地地尔尔（活活脑脑灵灵）治治疗疗1717例例急急性性MCAMCA脑梗塞患者。全部经头颅脑梗塞患者。全部经头颅CTCT或或MRIMRI除外脑出血。除外脑出血。用用法法：丁丁咯咯地地尔尔100100mg200mg(24mg200mg(24支支)，加加盐盐水水或或5%5%葡葡萄萄糖糖500500mlml静静滴滴，每每日日一一次次，共共1414天天。1414天为一疗程。治疗前后评定神经功能缺损分值。天为一疗程。治疗前后评定神经功能缺损分值。结结果果：治治疗疗一一周周后后，神神经经功功能能缺缺损损评评分分较较治治疗疗前前平平均均提提高高3.53.5分分，二二周周后后平平均均提提高高7 7分分，尤尤其其是是中中度缺损的患者平均提高度缺损的患者平均提高8 8分，治疗中未见毒副反应。分，治疗中未见毒副反应。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗3939 我科曾用丁咯地尔（活脑灵）治疗17例急性MCA脑 改变血液流变学治疗改变血液流变学治疗 己己酮酮可可可可碱碱（PentoxifyllinePentoxifylline）又又名名循循能能泰泰、潘潘通通，属属甲甲基基黄黄嘌嘌呤呤衍衍生生物物，主主要要改改变变红红细细胞胞变变形形性性，使使硬硬度度较较大大的的红红细细胞胞变变得得柔柔软软，容容易易通通过过毛毛细细血血管管，增增加加携携氧氧能能力力。剂剂量量200400200400mgmg静静脉脉滴滴注注每每日日一一次次，共共14201420天天。美美国国FDAFDA批批准准进进入美国市场。入美国市场。副副反反应应为为头头疼疼、腹腹痛痛、恶恶心心等等，减减慢慢点点滴滴速度可以缓解副反应，并不影响继续治疗。速度可以缓解副反应，并不影响继续治疗。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗4040 改变血液流变学治疗 己酮可可 长春西汀类长春西汀类 长长春春西西汀汀（VinpocetineVinpocetine）又又称称阿阿朴朴长长春春胺胺酸酸乙乙酯酯，是是从夹竹桃科小蔓长春花（从夹竹桃科小蔓长春花（Vinca Minor L.Vinca Minor L.）提取的生物碱。提取的生物碱。药药代代动动力力学学：口口服服吸吸收收快快，清清除除半半衰衰期期4.834.83+1.291.29小小时时，生生物物利利用用度度57%57%，蛋蛋白白结结合合率率52%52%。药药物物可可通通过过BBBBBB。尿尿中排泄中排泄65%65%，粪中排泄，粪中排泄27%27%。药药理理作作用用：1 1）选选择择性性增增加加脑脑血血流流量量，但但很很少少影影响响血血压压；2 2）增增强强RBCRBC变变形形性性，降降低低血血粘粘度度，抑抑制制血血小小板板聚聚集集；3 3）改改善脑代谢。善脑代谢。有有5mg/5mg/片片和和1010mg/2mlmg/2ml注注射射液液，国国内内应应用用的的为为卡卡兰兰片片（CalanCalan）、）、开文通开文通(Cavinton)(Cavinton)等。等。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗4141 长春西汀类 长春西汀（Vinpocetine）缺血性脑血管病急诊治疗培训ppt课件4242都可喜对缺血性脑血管都可喜对缺血性脑血管病恢复期的疗效和安全性病恢复期的疗效和安全性 多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。入组病例：缺血性脑血管病后入组病例：缺血性脑血管病后1-31-3月。月。治疗组：治疗组：3838例；对照组：例；对照组：3636例。例。2 2周清洗期。服药周清洗期。服药3 3月，观察月，观察BIBI、NFDSNFDS和和HDSHDS。结果：结果：BIBI（1 1，2 2和和3 3月）增加；月）增加；NFDSNFDS第一月减少，第一月减少，2 2、3 3月也减少，但与对照组相比无显著差月也减少，但与对照组相比无显著差 异；异；HDSHDS改变无统计学意义。改变无统计学意义。结论：都可喜对缺血性脑血管病恢复期有一定疗效，也结论：都可喜对缺血性脑血管病恢复期有一定疗效，也 安全。安全。缺血性脑血管病急诊治疗43都可喜对缺血性脑血管病恢复期的疗效和安全性 多中心、随机自由基清除剂自由基清除剂 包包括括抗抗氧氧化化剂剂VitEVitE、VitCVitC和和甘甘露露醇醇等等。去去铁铁胺胺（DeferoxamineDeferoxamine）是是目目前前认认为为生生成成自自由由基基的的重重要要铁铁离离子子介介导导的的脂脂质质过过氧氧化化反反应应的的强力抑制剂，但尚未应用于临床。强力抑制剂，但尚未应用于临床。金金纳纳多多（GinatonGinaton）是是银银杏杏叶叶提提取取物物，含含银银杏杏黄黄酮酮（24%24%）和和萜萜类类（6%6%），有有清清除除自自由由 基基 作作 用用。美美 国国 观观 察察 600600例例 治治 疗疗 一一 年年 的的AlzheimerAlzheimer痴痴呆呆患患者者，用用量量40804080mgmg，每每日日三三次次，疗疗效效虽虽弱弱但但肯肯定定，不不过过未未用用于于缺缺血血性性脑脑血管病。血管病。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗4444自由基清除剂 包括抗氧化剂VitE、VitC自由基清除剂银杏达莫注射液含银杏提取物（EGB)和双嘧达莫（潘生丁）两种成分。银杏提取物有清除自由基作用，而双嘧达莫有抗血小板聚集作用，两者合用，效果比单一药物要好。缺血性脑血管病急诊治疗45自由基清除剂银杏达莫注射液含银杏提取物（EGB)和双嘧达莫（依达拉奉依达拉奉由日本药学家开发，2001年在日本上市2005年中国先声药业也推出，商品名必存依达拉奉为羟自由基清除剂，可减少自由基导致的过氧化，保护脑神经细胞，延缓凋亡和坏死缺血性脑血管病急诊治疗46依达拉奉依达拉奉由日本药学家开发，2001年在日本上市缺血性依达拉奉日本学者观察药物的疗效和安全性，用50mg/kg静脉滴注14天，同时和不用药的空白对照比较两组各30例，用于颈动脉区的大面积梗塞，急性期结果发现用药后第二天，卒中进展和脑水肿减轻，但第57天时，效果不明显。（Toyoda et al:J Neurol Sci 2004;221:11-17)Toyoda et al:J Neurol Sci 2004;221:11-17)缺血性脑血管病急诊治疗47依达拉奉日本学者观察药物的疗效和安全性，用50mg/kg静脉恩必普恩必普由中国医学科学院药物研究所和石家庄制药集团共同开发原料来自芹菜籽，提纯后可以化学合成，命名丁苯酞根据临床前的实验数据，恩必普的作用靶点很多，但按临床需要，我们挑选了主要的两个作用靶点，一是改善微循环；二是促进线粒体功能缺血性脑血管病急诊治疗48恩必普恩必普由中国医学科学院药物研究所和石家庄制药集团共同开恩必普药物的临床试验由协和医院牵头进行，从药物的临床试验由协和医院牵头进行，从I I期到期到IVIV期，参加单位多达期，参加单位多达9090家医院家医院恩必普对缺血性卒中的疗效与安慰剂相比较有统恩必普对缺血性卒中的疗效与安慰剂相比较有统计学意义的差异，不论是双盲对照还是开放试验，计学意义的差异，不论是双盲对照还是开放试验，有效率均在有效率均在7070左右，而安慰剂仅左右，而安慰剂仅30304040不良反应主要是肝酶升高，如果减少药量可以自不良反应主要是肝酶升高，如果减少药量可以自动恢复动恢复药物已经纳入中国脑血管病防治指南，作为急性药物已经纳入中国脑血管病防治指南，作为急性期的药物来使用期的药物来使用缺血性脑血管病急诊治疗49恩必普药物的临床试验由协和医院牵头进行，从I期到IV期，参加 脑活素（施普善，脑活素（施普善，Cerebrolysin）和丽珠赛乐和丽珠赛乐 为为猪猪脑脑提提取取物物，含含多多种种氨氨基基酸酸及及小小分分子子多多肽肽，具具神神经经营营养养因因子子样样作作用用。卫卫生生部部组组织织全全国国1010单单位位的的临临床床验验证证，认认为为对对血血管管性性痴痴呆呆有有一一定定疗疗效效；对对脑脑血血管病恢复期的疗效与安慰剂相似管病恢复期的疗效与安慰剂相似。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗5050 脑活素（施普善，Cerebrolysin）和丽珠赛乐 素高捷疗、爱维治和血活素爱维治和血活素 为为牛牛血血清清提提取取物物，也也含含多多种种氨氨基基酸酸和和小小分分子子多多肽肽，具具有有神神经经营营养养因因子子样样作作用用。欧欧洲洲因因疯疯牛牛病病流流行行，故故牛牛血血清清制制品品在在多多数数国国家家禁禁用用，19961996年年卫卫生生部部曾曾有有文文件件禁禁止止再再进进口口。血血活活素素国国内内制制造造，据据称称疗疗效效与与进进口口相相仿仿，但但卫卫生生部部尚未给予部标批号。尚未给予部标批号。缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗5151素高捷疗、爱维治和血活素 为牛血清提取物，也含多种各种脑保护剂约50多个100多种药物曾经做过临床试验以观察有无脑保护作用，但多数以失败告终脑保护剂的作用不外乎两个方面：一是防止早期缺血性损害，如NMDA受体拮抗剂、镁剂、钙拮抗剂、5HT激动剂、自由基清除剂、星形胶质细胞抑制剂等；另一是防止再灌注损害，如抗粘附抗体、膜稳定剂、神经元保护剂等缺血性脑血管病急诊治疗52各种脑保护剂约50多个100多种药物曾经做过临床试验以观察有Summary of Failed Neuroprotective Agents缺血性脑血管病急诊治疗53Summary of Failed Neuroprotect美国有关脑保护剂的临床前试验方法学的指南确定的药物剂量大小以观察疗效的有效剂量，最好做血药确定的药物剂量大小以观察疗效的有效剂量，最好做血药浓度测定浓度测定时间窗要肯定时间窗要肯定生理学的监察生理学的监察随机、盲法随机、盲法梗塞体积和功能状态要作短期和长期的测定梗塞体积和功能状态要作短期和长期的测定大鼠大脑中动脉梗塞实验的短期和长期疗效应观察大鼠大脑中动脉梗塞实验的短期和长期疗效应观察对经典的药物应做大样本的临床试验对经典的药物应做大样本的临床试验 (Stroke 1999)(Stroke 1999)缺血性脑血管病急诊治疗54美国有关脑保护剂的临床前试验方法学的指南确定的药物剂量大小中药治疗中药治疗 使用较多，如丹参，川芎，葛根，安宫牛黄注射液等，都可静脉滴注，但存在两个大问题：1）多数是复方制剂，不了解发挥作用的单成分物质；2）缺乏多中心随机双盲安慰剂对照分析，疗效和安全性缺乏客观的数据，因此难以进入国际市场。缺血性脑血管病急诊治疗55中药治疗 使用较多，如丹参，川芎，葛根，安宫牛黄缺总总 结：结：缺血性脑血管病急性期的药物治疗尽管种类很多，也有一定疗效，但迄今为止，有循证医学证据的药物还不多，更难说有特效药，所以一旦发病，遗留或多或少的残疾在所难免。因此还是应该强调预防为主，不论是一级预防还是二级预防都极为重要。缺血性脑血管病急诊治疗56总 结：缺血性脑血管病急性期的药物治谢 谢缺血性脑血管病急诊治疗57谢 谢缺血性脑血管病急诊治疗57