机械通气【心外ICU】--课件

机械通气 心外ICU 什么是机械通气?机械通气可分为无创机械通气和有无创机械通气和有创机械通气。创机械通气。无创机械通气无创机械通气通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。负压通气有创机械通气有创机械通气指经人工气道（气管插管、气切套管）指经人工气道（气管插管、气切套管）指经人工气道（气管插管、气切套管）指经人工气道（气管插管、气切套管）与呼吸机连接与呼吸机连接进行的进行的进行的进行的机械通气机械通气机械通气机械通气方式统称为有创通气。方式统称为有创通气。什么是呼吸机?呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置统完成通气的装置生理学的定义生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义力学的定义什么是呼吸机?靠自身动力和控制能力来实现靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器呼吸功能的机器。精密的电子气泵！精密的电子气泵！小结：机械通气的基本概念小结：机械通气的基本概念小结：机械通气的基本概念小结：机械通气的基本概念支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的或氧合功能障碍的患者患者支持器械：精密的电子气泵支持器械：精密的电子气泵（呼吸机呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合合支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段机械通气的目的呼吸机呼吸机治疗的目的治疗的目的主要为主要为:1.1.维持适当的通气量维持适当的通气量,使肺泡通气量满足使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能机体需要。改善气体交换功能,维持有维持有效的气体交换效的气体交换。2.2.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。3.3.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。4.4.预防性预防性机械通气机械通气,用于开胸术后或败血用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭吸衰竭预防性治疗预防性治疗。呼吸机使用步骤1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。6、关注呼吸道通畅与湿化问题、关注呼吸道通畅与湿化问题2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。3、正确设置各种参数，及警报范围。、正确设置各种参数，及警报范围。4、机械通气时依据病情变化及血气分析、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、增加特殊功能、调节参数调节模式、增加特殊功能、调节参数5、注意呼吸机警报的分析、注意呼吸机警报的分析 适应症1 1、肺部疾病：、肺部疾病：COPD COPD、ARDSARDS、哮喘、间质性肺疾、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等；病、肺栓塞等；2 2、脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物、脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭；中毒等所致中枢性呼吸衰竭；3 3、胸部外伤或胸部手术后；、胸部外伤或胸部手术后；4 4、严重的胸部疾患或呼吸肌无力；、严重的胸部疾患或呼吸肌无力；5 5、心肺复苏术、心肺复苏术禁忌症1 1、气胸及纵膈气肿未行引流者；、气胸及纵膈气肿未行引流者；2 2、肺大泡；、肺大泡；3 3、低血容量性休克未补充血容量者；、低血容量性休克未补充血容量者；4 4、严重肺出血；、严重肺出血；5 5、缺血性心脏病及充血性心力衰竭。、缺血性心脏病及充血性心力衰竭。备注：没有绝对，只有相对备注：没有绝对，只有相对 呼吸机与病人的联系方式面面面面(鼻鼻鼻鼻)罩罩罩罩无创性通气无创性通气有创性通气有创性通气气管插管气管插管(经口或经鼻经口或经鼻)和气管切开和气管切开通气模式（1）IPPVIPPV：间歇指令通气。不考虑病人的自主呼：间歇指令通气。不考虑病人的自主呼 吸，采用固定的模式和频率通气。为最常用的人工通气法。呼吸肌吸，采用固定的模式和频率通气。为最常用的人工通气法。呼吸肌在吸气时以正压将气体压入患者肺内，肺内气相压力降至大气压时，在吸气时以正压将气体压入患者肺内，肺内气相压力降至大气压时，可借胸廓和肺泡弹性回缩将气体排出。用于心肺复苏及中枢呼吸衰竭可借胸廓和肺泡弹性回缩将气体排出。用于心肺复苏及中枢呼吸衰竭等。等。优点优点 可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率可控制呼吸频率缺点缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标需检查血气指标(Po2(Po2、Pco2)Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警限报警通气模式（2）SIMVSIMV：同步间歇指令通气，固定模式或潮气量和频率的指令通气，与病：同步间歇指令通气，固定模式或潮气量和频率的指令通气，与病人自主呼吸的吸气相同步。在两次同步呼吸之间，允许病人自主呼吸。人自主呼吸的吸气相同步。在两次同步呼吸之间，允许病人自主呼吸。而间歇期间病人的自主呼吸，可避免呼吸性碱中毒，避免病人呼吸肌而间歇期间病人的自主呼吸，可避免呼吸性碱中毒，避免病人呼吸肌废用性萎缩和对通气机产生的依赖，利于撤机，用于过渡撤机。废用性萎缩和对通气机产生的依赖，利于撤机，用于过渡撤机。优点优点 同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生缺点缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足通气模式（3）CPAPCPAP：持续气道正压通气，气道正压水平的自主呼吸。自主呼吸条件下：持续气道正压通气，气道正压水平的自主呼吸。自主呼吸条件下维持整个呼吸周期均气道正压。吸气期由于恒定正压气流，使吸气省维持整个呼吸周期均气道正压。吸气期由于恒定正压气流，使吸气省力，病人自觉舒服，潮气量增加，呼气期气道内正压，起到力，病人自觉舒服，潮气量增加，呼气期气道内正压，起到PEEPPEEP作用，作用，改善氧合。改善氧合。优点：优点：预防和预防和/或改善肺不张或改善肺不张 改善氧合改善氧合潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 气压伤气压伤 增加颅内压增加颅内压通气模式（4）PSVPSV：压力支持通气。病人吸气时，通气机提供一恒定的气道正压：压力支持通气。病人吸气时，通气机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，减少呼吸肌用力。但呼吸中枢兴以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，减少呼吸肌用力。但呼吸中枢兴奋性显著降低，神经肌肉严重病变，呼吸肌极度疲劳的患者不宜应奋性显著降低，神经肌肉严重病变，呼吸肌极度疲劳的患者不宜应用用 。气道阻力显著过高，胸肺顺应性显著降低的情况下易导致通。气道阻力显著过高，胸肺顺应性显著降低的情况下易导致通气不足。气不足。优点优点 病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程 克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力人工气道时的阻力 病人感到舒适病人感到舒适 可减少人机对抗可减少人机对抗缺点缺点 如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足会发生通气支持不足病人顺应性、阻力的变化病人顺应性、阻力的变化病人疲劳病人疲劳,自主呼吸的减弱自主呼吸的减弱通气模式（5）BIPAPBIPAP；双水平气道正压通气；双水平气道正压通气 ，实际上就是压力支持通气，实际上就是压力支持通气+呼气末呼气末正压（正压（PSV+PEEP)PSV+PEEP)或吸气相气道正压或吸气相气道正压+呼气相气道正压呼气相气道正压（IPAP+EPAP),IPAP+EPAP),在每次潮气呼吸情况下根据设定的参数呼吸机都给在每次潮气呼吸情况下根据设定的参数呼吸机都给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支持和维持呼气相肺的有效氧合。持和维持呼气相肺的有效氧合。优点优点 锻炼膈肌防止废用性萎缩锻炼膈肌防止废用性萎缩 改善通气改善通气/血流比例，提高通气效率血流比例，提高通气效率 降低胸内压，改善静脉血回流，增加心输出量降低胸内压，改善静脉血回流，增加心输出量 降低颅内压，改善消化、泌尿系统血供等等降低颅内压，改善消化、泌尿系统血供等等。缺点缺点 潮气量的不确定性潮气量的不确定性 对于自主呼吸作用的矛盾性对于自主呼吸作用的矛盾性 对于病例选择的限制性对于病例选择的限制性机械通气的模式机械通气的模式 呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功患者的呼吸功患者的呼吸功指令通气指令通气 同步指令通气同步指令通气 有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸 完全自主呼吸完全自主呼吸机械通气的模式机械通气的模式 完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗模式的选择模式的选择=仅仅是医生的选择仅仅是医生的选择呼吸机参数设置 潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率 吸呼（吸呼（IEIE）比比 氧浓度（氧浓度（F FI IO O2 2）呼气末正压呼气末正压 （PEEPPEEP）潮气量(VT)成人成人5 515ml/kg15ml/kg小潮气量小潮气量5-7ml/kg5-7ml/kg(ARDS)(ARDS)中等潮气量中等潮气量8-10ml/kg8-10ml/kg大潮气量大潮气量10-15ml/kg10-15ml/kg呼吸频率 呼吸频率呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）潮气量分钟通气量（理想状态）设定次数为设定次数为121220/min20/min，分钟通气量达分钟通气量达4 48L/min8L/min 当潮气量及当潮气量及pHpH降低时，须提高呼吸次数降低时，须提高呼吸次数 调整呼吸频率以达预期的调整呼吸频率以达预期的pHpH和和P Pa aCOCO2 2 吸呼（IE）比 吸气时间：一般需要吸气时间：一般需要0.8-1.20.8-1.2秒秒吸呼比：一般吸呼比：一般1:1.521:1.52，对于肺气肿等限制性通气鄣碍病人，主张，对于肺气肿等限制性通气鄣碍病人，主张吸气时间长，吸呼比为吸气时间长，吸呼比为1:1.51:1.5，对于，对于COPDCOPD等有气道阻塞呼气受阻病等有气道阻塞呼气受阻病人，主张呼气时间长，吸呼比人，主张呼气时间长，吸呼比1:22.5 1:22.5，I I：E=E=（吸气时间（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间。吸气暂停时间）：呼气时间。吸气流速容量控制容量控制/辅助通气时辅助通气时 理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 (人机人机协调性，病人舒适性协调性，病人舒适性)吸气流速吸气流速4040100100升升/分，一般为分，一般为40-6040-60升升/分，分，可调节吸可调节吸呼比，影响气道压力变化。呼比，影响气道压力变化。压力控制通气时压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制最大吸气流速受呼吸机性能的限制 氧浓度（FIO2）吸氧浓度（吸氧浓度（FiO2FiO2）：）：FiO2FiO2一般设置于一般设置于35-50%35-50%之间之间，如氧合十分困，如氧合十分困难，难，50%50%的的FiO2FiO2不能维持不能维持SaO2SaO290%90%，可加用，可加用PEEPPEEP增加氧合，使增加氧合，使SaO2SaO290%90%，或短时间内增加，或短时间内增加FiO2FiO260%60%，使，使SaO2SaO290%90%，待纠正严重缺，待纠正严重缺氧后，再酌情降低氧后，再酌情降低FiO2FiO2至至50%50%以下。长时间以下。长时间FiO2FiO260%60%可出现氧中毒可出现氧中毒可能，可能，FiO2FiO2应尽量应尽量60%60%。呼气末正压（PEEP）PEEPPEEP一般设置一般设置68cmH2O68cmH2O以下，高于以下，高于68cmH2O68cmH2O可对循环造成明显影响，可对循环造成明显影响，对于急性肺水肿对于急性肺水肿PEEPPEEP一般设在一般设在510cmH2O510cmH2O，不超过，不超过15cmH2O15cmH2O，ARDSARDS肺肺复张策略时复张策略时PEEPPEEP短时间允许达短时间允许达25cmH2O25cmH2O或以上。或以上。呼气末正压（PEEP）维持应用维持应用PEEPPEEP好处是：好处是：增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散。增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散。使萎陷的肺泡复张。使萎陷的肺泡复张。改善改善V/QV/Q比例。比例。利于渗出物的吸收如肺水肿的水份的吸收。利于渗出物的吸收如肺水肿的水份的吸收。改善氧合作用改善氧合作用患左心功能衰竭的病人，患左心功能衰竭的病人，PEEPPEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能变心功能增加肺顺应性减少呼吸功。增加肺顺应性减少呼吸功。患患COPDCOPD的病人，使用的病人，使用PEEPPEEP能提高病人切换呼吸机的能力能提高病人切换呼吸机的能力呼气末正压（PEEP）不良作用不良作用 减少心排血量引起血压下降减少心排血量引起血压下降 调整调整PEEPPEEP过程中应监测血流动力学过程中应监测血流动力学 高高PEEPPEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量减少潮气量 单侧肺疾病时，单侧肺疾病时，PEEPPEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍氧合障碍 PEEPPEEP25 cmH2O25 cmH2O虽可改善虽可改善PaO2PaO2，但因影响心输出量和组织器官的血，但因影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，流灌注，组织缺氧反而加重，报警参数调节（1）最高气道压力报警（高压报警）：报警时表示气道最高压力超过设最高气道压力报警（高压报警）：报警时表示气道最高压力超过设置报警值。见于管道扭曲、堵塞、痰液阻塞气道、潮气量过大、呼置报警值。见于管道扭曲、堵塞、痰液阻塞气道、潮气量过大、呼吸机人机对抗等，一般设置高于气道最高压力水平吸机人机对抗等，一般设置高于气道最高压力水平510CMH2O 510CMH2O。报警参数调节（2）气道低压力报警（低压报警）：报警时表示气道最高压力低于设置气道低压力报警（低压报警）：报警时表示气道最高压力低于设置报警值。见于管道脱落、穿孔漏气、气囊漏气、潮气量过小、呼吸报警值。见于管道脱落、穿孔漏气、气囊漏气、潮气量过小、呼吸机人机对抗等，一般设置机人机对抗等，一般设置68CMH2O68CMH2O。报警参数调节（3）低分钟通气量报警：每分钟通气量低于设置值出现报警，一般设置低分钟通气量报警：每分钟通气量低于设置值出现报警，一般设置于于3-3.5L/min3-3.5L/min。（因正常每分钟通气量。（因正常每分钟通气量48Lmin)48Lmin)，出现报警表示呼，出现报警表示呼吸频率过少或实际潮气量过少等。吸频率过少或实际潮气量过少等。报警参数调节（4）高分钟通气量报警：每分钟通气量高于设置值出现报警，一般设置高分钟通气量报警：每分钟通气量高于设置值出现报警，一般设置于于10-10.5L/min10-10.5L/min。（因正常每分钟通气量。（因正常每分钟通气量48Lmin)48Lmin)，出现报警表示，出现报警表示呼吸频率过多或实际潮气量过高等。呼吸频率过多或实际潮气量过高等。报警参数调节（5）高呼吸频率报警高呼吸频率报警:呼吸频率高于设定值出现报警，应根据病人情况呼吸频率高于设定值出现报警，应根据病人情况决定，一般设置于决定，一般设置于30353035次次/分，原因为痰多阻塞气道等因素致通气分，原因为痰多阻塞气道等因素致通气不足、缺氧、心衰、酸中毒、发热、贫血、休克、精神紧张。不足、缺氧、心衰、酸中毒、发热、贫血、休克、精神紧张。报警参数调节（6）窒息时间报警：一般呼吸停顿窒息时间报警：一般呼吸停顿1515秒以上可出现缺氧，故一般设置于秒以上可出现缺氧，故一般设置于1515秒等。秒等。1.1.吸入气体的加温加湿问题吸入气体的加温加湿问题气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用时需使用 加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在32323636，相，相对湿度对湿度100%100%，2424小时湿化液量至少小时湿化液量至少250ml250ml。人工气道的管理（人工气道的管理（1）人工气道的管理（人工气道的管理（2 2）吸痰每次吸痰前后予高浓度氧（每次吸痰前后予高浓度氧（FiO2FiO270%70%）吸入）吸入2 2分钟，吸痰时间小分钟，吸痰时间小于于1515秒，吸痰中应注意防止交叉感染。秒，吸痰中应注意防止交叉感染。机械通气病人的并发证气管插管有关并发症：心跳停止、单侧肺通气、气管插管有关并发症：心跳停止、单侧肺通气、喉水肿、溃疡、出血、气管穿孔、胃内容物返喉水肿、溃疡、出血、气管穿孔、胃内容物返流误吸。流误吸。气管切开有关并发症：气管食管瘘、气管狭窄、气管切开有关并发症：气管食管瘘、气管狭窄、气管软化。气管软化。与通气机相关并发症：通气机所致肺损伤（如与通气机相关并发症：通气机所致肺损伤（如气胸）、通气机相关性肺炎、通气不足、通气气胸）、通气机相关性肺炎、通气不足、通气过度、肺不张、肺栓塞、低血压、心输出量下过度、肺不张、肺栓塞、低血压、心输出量下降致各器官组织供血不足、器官组织功能障碍降致各器官组织供血不足、器官组织功能障碍（如肾功能衰竭、胃肠出血、肝功能障碍）等（如肾功能衰竭、胃肠出血、肝功能障碍）等。撤离呼吸机的指征病人一般情况好和稳定，感染控制，循环平稳。病人一般情况好和稳定，感染控制，循环平稳。呼吸功能明显改善，降低机械通气量，病人能自主代呼吸功能明显改善，降低机械通气量，病人能自主代偿。偿。最大吸气压力超过最大吸气压力超过-20 cmH2O-20 cmH2O，（达不到表示病人呼吸，（达不到表示病人呼吸力量不足，不能脱机）。力量不足，不能脱机）。自主潮气量自主潮气量5ml/kg5ml/kg，自主呼吸（，自主呼吸（RRRR）10102020次次/分，分，分钟通气量（分钟通气量（MVMV）410L/min410L/min（如过低表示病人不能自（如过低表示病人不能自主获得足够过气量，过高表示病人有气促因表素存在，主获得足够过气量，过高表示病人有气促因表素存在，均不能脱机）。均不能脱机）。FiO2FiO240%40%时，时，PaO260mmHgPaO260mmHg，PaCO2PaCO250mmHg50mmHg。咳嗽有力，能自主排痰。咳嗽有力，能自主排痰。酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。撤离呼吸机拔除气管插管拔管前拔管前1-21-2小时暂停鼻饲。小时暂停鼻饲。拔管前要认真吸痰包括气管插管内以及口腔内。拔管前要认真吸痰包括气管插管内以及口腔内。准备好氧疗用品。准备好氧疗用品。拔管后，做好口腔护理，提高患者舒适度。拔管后，做好口腔护理，提高患者舒适度。