糖尿病周围神经病变临床诊疗规范教材课件

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范糖尿病周围神经病变临床诊疗规范2 2糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写2糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由3 3专家组名单起草专家胡仁明胡仁明 樊东升樊东升专家委员会成员（按姓氏拼音排列）崔丽英崔丽英 樊东升樊东升 高鑫高鑫 郭晓慧郭晓慧 洪天配洪天配 纪立农纪立农 母义明母义明 宁光宁光王毅王毅 肖海鹏肖海鹏 邢小平邢小平 邹大进邹大进 周智广周智广3专家组名单起草专家4 4内容ContentContent定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理4内容Content定义、流行病学及分型5 5定义DefinitionofDPNDefinitionofDPN糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(D DiabeticiabeticP PeripheraleripheralN Neuropathieseuropathies，DPNDPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和神经功能障碍相关的症状和(或或)体征。体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”5定义DefinitionofDPN糖尿病周围神经6 6DPN概述概述渐进、隐匿的过程渐进、隐匿的过程病理改变与症状严重程度不一致病理改变与症状严重程度不一致危害危害增加足部受伤的危险增加足部受伤的危险影响患者生活质量影响患者生活质量(感觉异常或痛性感觉异常或痛性神经病变神经病变)6DPN概述渐进、隐匿的过程7 7中华医学会糖尿病学分会在中华医学会糖尿病学分会在19911991年年1 1月月20002000年年1212月对月对24,49624,496例例DMDM患者的分析发现神经病占患者的分析发现神经病占60.3%60.3%，1 1型型44.9%44.9%，2 2型型61.8%61.8%。DMDM诊断诊断1010年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。患病与病程相关。神经功能检查发现神经功能检查发现 60%-90%60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其的患者有不同程度的神经病变，其中中 30%-40%30%-40%的患者无症状的患者无症状。在在吸烟、年龄超过吸烟、年龄超过 4040岁以及血糖控制差的患者岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患中神经病变的患病率更高。病率更高。流行病学EpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期7中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对8 8糖尿病周围神经病变的分型ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathyClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变 主要为主要为L2L2、L3L3和和L4L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变自主神经病变 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)(DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。8糖尿病周围神经病变的分型Classificationo9 9急性感觉性神经病变急性感觉性神经病变少见少见因血糖急剧波动而致，如因血糖急剧波动而致，如DKA胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神胰岛素性神经病变经病变主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现9急性感觉性神经病变少见1010糖尿病周围神经病变的病因和发病机制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyPathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPNDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（因子（NGFNGF）缺乏）缺乏等等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关10糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogena1111SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并发症的信号传导通路引起糖尿病并发症的信号传导通路醛糖还原醛糖还原酶途径酶途径心肌病变心肌病变血栓形成血栓形成白细胞黏附性白细胞黏附性增强增强基底介质基底介质增厚增厚细胞生长细胞生长与凋亡失调与凋亡失调血管收缩能力改变血管收缩能力改变血流紊乱血流紊乱细胞内高渗细胞内高渗异常血管增生异常血管增生细胞功能异常与受损细胞功能异常与受损蛋白质功能改变蛋白质功能改变基因表达改变基因表达改变激活细胞信号传导分子激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性葡萄糖毒性(例如：反应中间产物例如：反应中间产物)蛋白激酶蛋白激酶C途途径径氧化反应中间产氧化反应中间产物途径物途径糖基化终末产糖基化终末产物途径物途径11SheetsMJ,KingJL.JAMA2001212糖尿病周围神经病变的病理改变PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathyPathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维12糖尿病周围神经病变的病理改变Pathologyof1313病理生理改变病理生理改变结构改变结构改变结构改变结构改变功能异常功能异常功能异常功能异常神经神经神经神经末梢轴突消失末梢轴突消失末梢轴突消失末梢轴突消失局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离 传导速率传导速率传导速率传导速率感觉阈值感觉阈值感觉阈值感觉阈值轴突转运轴突转运轴突转运轴突转运感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛血管血管血管血管神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集 血流血流血流血流运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加神经内膜氧张力神经内膜氧张力神经内膜氧张力神经内膜氧张力13病理生理改变结构改变功能异常末梢轴突消失传导速率神经内1414周围神经系统简图周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/A CCA 14周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌1515糖尿病周围神经病的诊断糖尿病周围神经病的诊断1.1.糖尿病病史糖尿病病史2.2.周围神经病的症状和体征周围神经病的症状和体征3.3.简单临床检查简单临床检查4.4.神经电生理检测结果神经电生理检测结果5.5.皮肤神经活检皮肤神经活检15糖尿病周围神经病的诊断1.糖尿病病史1616糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史病史 糖尿病类型及病程糖尿病类型及病程 糖尿病家族史糖尿病家族史 吸烟史吸烟史 饮酒史饮酒史 既往病史既往病史 等等等等16糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi1717糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征1.1.远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.2.局灶性单神经病变局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。大多数在数月后自愈。17糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi1818糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征3.3.非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.4.多发神经根病变多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，度的持续性钝痛，晚上为重，2-32-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在在6 6个月后达到平台期。个月后达到平台期。18糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi1919糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征症状及体征5.5.自主神经病变自主神经病变：心血管自主神经症状心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成张，易在局部形成“微血管瘤微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。19糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi2020糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧的10-g单丝压力觉以及踝反射。每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。摘自：摘自：StandardsofMedicalCareinDiabetes2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY200720糖尿病患者每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的2121糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 痛觉痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉压力觉：常用：常用Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(5.07/10g(5.07/10g单丝单丝)进行检测。进行检测。以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续，将单丝置于检察部位压弯，持续1-21-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3 3次，次，3 3次中次中2 2次以上回答错误则判为次以上回答错误则判为压力觉缺失，压力觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正确则判为压力觉存在。次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉温度觉21糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi2222检查前的注意事项检查前的注意事项房间温度控制在房间温度控制在房间温度控制在房间温度控制在3030左右，安静且放松左右，安静且放松左右，安静且放松左右，安静且放松检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处检查时请避开胼胝或溃疡处请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉请尽量使患者说出其最真实的感觉10g10g单纤维丝检查单纤维丝检查22检查前的注意事项10g单纤维丝检查2323结果评判一 保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常每个部位能正确感知每个部位能正确感知每个部位能正确感知每个部位能正确感知3 3次中的次中的次中的次中的2 2次以上者次以上者次以上者次以上者 保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失 每个部位错误感知每个部位错误感知每个部位错误感知每个部位错误感知3 3次中的次中的次中的次中的2 2次以上次以上次以上次以上 附注：此为附注：此为附注：此为附注：此为20072007年国际糖尿病联盟之评判标准，年国际糖尿病联盟之评判标准，年国际糖尿病联盟之评判标准，年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的并且单足的并且单足的并且单足的3 3点中有点中有点中有点中有1 1点缺失即可评判为缺失点缺失即可评判为缺失点缺失即可评判为缺失点缺失即可评判为缺失10g单纤维丝检查单纤维丝检查23结果评判一10g单纤维丝检查2424结果评判二结果评判二结果评判二结果评判二 保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常保护性感觉正常1010次检查中患者能感到次检查中患者能感到次检查中患者能感到次检查中患者能感到8 8次以上次以上次以上次以上 保护性感觉减弱保护性感觉减弱保护性感觉减弱保护性感觉减弱1010次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到次检查中患者只能感到1-71-7次次次次 保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失保护性感觉缺失1010次检查中患者感到次检查中患者感到次检查中患者感到次检查中患者感到0 0次次次次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用1010点检查的点检查的点检查的点检查的基础上基础上基础上基础上10g单纤维丝检查单纤维丝检查24结果评判二10g单纤维丝检查2525糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查1.1.筛查方法筛查方法 振动觉振动觉：常用：常用128Hz128Hz音叉进行检查。将振动的音叉进行检查。将振动的128Hz128Hz音音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3 3次，在病次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振动觉缺失，次以上回答错误判为振动觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正次以上回答正确则判为振动觉存在。确则判为振动觉存在。踝反射踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉25糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi2626糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查2.2.神经电生理及形态学检查神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)(NCV)l l适用于经上述检查后高度怀疑适用于经上述检查后高度怀疑DPNDPN但尚未确诊的患者，但尚未确诊的患者，l l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。轴索病变，则检查结果异常。l l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查形态学检查l l皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。l l神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV26糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi2727糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 QSTQST定量感觉检查定量感觉检查 l lQSTQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPTVPT振动觉阈值测定振动觉阈值测定l l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25VPT25伏特作伏特作为评判足溃疡风险的重要指标为评判足溃疡风险的重要指标27糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi2828糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyDiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经系统检查3.3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的的1515个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于表，多用于DPNDPN的流行病学调查。的流行病学调查。脊神经根的冠位脊神经根的冠位MRIMRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位冠位MRIMRI的的T1T1加权像薄层（加权像薄层（2 23mm3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。与确诊。28糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDi2929糖尿病周围神经病变的诊断标准 CriteriaforthediagnosisCriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathyofDiabeticPeripheralNeuropathy 明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与临床症状和体征与DPNDPN的表现相符；的表现相符；以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常则诊断为项以上异常则诊断为DPNDPN：温度觉异常；温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；振动觉异常；踝反射消失；踝反射消失；神经传导速度神经传导速度(NCV)(NCV)有有2 2项或项或2 2项以上减慢项以上减慢 排除其它病变排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）29糖尿病周围神经病变的诊断标准Criteriafor3030诊诊断断排除性诊断排除性诊断VitB12缺乏症缺乏症甲减甲减酒精中毒酒精中毒尿毒症尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）局部因素：肿瘤压迫、炎症局部因素：肿瘤压迫、炎症30诊断排除性诊断3131糖尿病自主神经病变的诊断DDiagnosisiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathyofDiabeticAutonomicNeuropathy 糖尿病性心脏自主神经病变糖尿病性心脏自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准l l检查项目包括心率变异性、检查项目包括心率变异性、ValsalvaValsalva试验试验(最长最长R-RR-R间期与最短之比间期与最短之比)、握拳试验、握拳试验(持续握拳持续握拳3min3min测血压测血压)、体位性血压变化测定、体位性血压变化测定、24h24h动态血压监测、频谱分析等。动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变其他糖尿病自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准，目前尚无统一诊断标准，l l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。31糖尿病自主神经病变的诊断DiagnosisofD3232糖尿病周围神经病变的预防 ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathyProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理加强足部护理定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPNDPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔者，应该每隔3-63-6个月进行复查个月进行复查32糖尿病周围神经病变的预防Prophylaxisof3333糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治对因治疗：积极控制高血糖是防治DPNDPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段 血糖控制血糖控制 神经修复：如甲钴胺神经修复：如甲钴胺 抗氧化应激：如抗氧化应激：如-硫辛酸硫辛酸 改善微循环：如前列腺素改善微循环：如前列腺素E2E2 改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂 其他：如神经营养其他：如神经营养对症治疗：对症治疗：主要是针对疼痛的治疗主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：治疗顺序：甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸硫辛酸传统抗惊厥药传统抗惊厥药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀度洛西汀三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等阿片类止痛药等33糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDia3434糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖控制血糖 2 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%25%，感觉神经功能减，感觉神经功能减退的相对危险度退的相对危险度(RR)(RR)降低降低40%40%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱还可能诱发急性疼痛性神经病变发急性疼痛性神经病变 寻找最佳的血糖控制速度非常必要寻找最佳的血糖控制速度非常必要34糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDia3535糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神经修复神经修复 神经损伤通常伴有神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要1818个月个月 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复再生、促进神经修复 常用药如常用药如甲钴胺甲钴胺35糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDia3636糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化应激抗氧化应激 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经NaNa+-K-K+-ATPATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA)等。等。改善微循环改善微循环 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)E2(PGE2)、己酮可可、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱改善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)(ARI)包括依帕司他等。包括依帕司他等。其他其他 如神经营养，包括神经营养因子、如神经营养，包括神经营养因子、CC肽、肌醇、神经节苷酯肽、肌醇、神经节苷酯(GS)(GS)和亚麻和亚麻酸等。酸等。36糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDia3737糖尿病周围神经病变的治疗 TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathyTherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对症治疗对症治疗 甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸：硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性和选择性5-5-羟色胺再摄羟色胺再摄取抑制剂（取抑制剂（SSRIsSSRIs）西肽普兰等）西肽普兰等 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用局部应用5 5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 37糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDia3838夏科氏关节病夏科氏关节病1868年法国医生年法国医生Charcot(1825-1893)首次详细首次详细描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼痛为特点痛为特点感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病38夏科氏关节病1868年法国医生Charcot(1823939发生机理发生机理自主神经功能障碍血管扩张、血供增加 破骨细胞活跃病理骨折 骨质疏松周围神经功能障碍失去保护性感觉关节修复障碍关节结构破坏、脱位39发生机理自主神经功能障碍血管扩张、血供增加破骨细4040危害性危害性关节脱位关节脱位病理性骨折病理性骨折足部结构破坏足部结构破坏足畸形、溃疡足畸形、溃疡致残、截肢致残、截肢40危害性关节脱位足畸形、溃疡4141与足感染相鉴别（红、肿、热）与足感染相鉴别（红、肿、热）夏科氏关节夏科氏关节无溃疡伤口、皮肤完无溃疡伤口、皮肤完整整血糖控制良好血糖控制良好无淋巴结肿大无淋巴结肿大无疼痛无疼痛血供好血供好X线线骨折、碎骨、硬骨折、碎骨、硬化化足感染足感染溃疡、伤口溃疡、伤口血糖控制差血糖控制差淋巴结肿大淋巴结肿大疼痛明显疼痛明显X线线骨质吸收、骨膜骨质吸收、骨膜炎、软组织有气体炎、软组织有气体41与足感染相鉴别（红、肿、热）夏科氏关节足感染4242夏科氏关节夏科氏关节Eichenholtz分期分期Dissolution松解离散松解离散Coalescence融合融合Consolidation愈合重构愈合重构42夏科氏关节Eichenholtz分期Dissoluti4343临床表现临床表现起病隐匿，起病隐匿，主要表现关节主要表现关节肿胀肿胀和破坏非常明显，和破坏非常明显，少有疼痛少有疼痛和关节活动受限和关节活动受限局部红、肿、热局部红、肿、热抬高患肢抬高患肢10min，皮肤红缓解，皮肤红缓解43临床表现起病隐匿，主要表现关节肿胀和破坏非常明显，少有4444临床分期临床分期急性期急性期急性期急性期（相当于（相当于（相当于（相当于EichenholtzEichenholtz分期松解离散期）分期松解离散期）分期松解离散期）分期松解离散期）66个月至个月至个月至个月至1-2y1-2y关节肿胀、积液和乏力关节肿胀、积液和乏力关节肿胀、积液和乏力关节肿胀、积液和乏力关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微关节运动如故，不伴疼痛或疼痛轻微无发热、无发热、无发热、无发热、局部皮温稍升高局部皮温稍升高局部皮温稍升高局部皮温稍升高外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗外伤骨折后，关节部位红肿加重，经长期外固定等治疗后仍未骨性愈合后仍未骨性愈合后仍未骨性愈合后仍未骨性愈合关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位关节骨一般仅轻度损害，或有半脱位，偶有完全性脱位触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉触诊时，可有触及到一袋碎骨的感觉44临床分期急性期（相当于Eichenholtz分期松解离4545临床分期临床分期慢性期慢性期慢性期慢性期（EichenholtzEichenholtz分期融合和愈合重构期分期融合和愈合重构期分期融合和愈合重构期分期融合和愈合重构期)患病患病患病患病2y2y以后以后以后以后关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以关节肿胀长年不退，或在反复运动损伤后时轻时重，以积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形积液肿胀畸形逐渐演变为兼带积液的骨性畸形关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位关节不稳，常有异常运动，几乎都有脱位和半脱位骨摩擦音和骨摩擦感明显骨摩擦音和骨摩擦感明显骨摩擦音和骨摩擦感明显骨摩擦音和骨摩擦感明显晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走晚期由于韧带松弛，没有支架帮助很难行走局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、局部皮肤的温觉与痛觉缺失。可出现关节部皮肤损伤、关节内感染、骨折、出血等并发症关节内感染、骨折、出血等并发症关节内感染、骨折、出血等并发症关节内感染、骨折、出血等并发症45临床分期慢性期（Eichenholtz分期融合和愈合重4646Front FootCalcaneusAnkle46FrontFootCalcaneusAnkle4747474848急性期处理急性期处理受累关节由于缺乏神经营养支配受累关节由于缺乏神经营养支配,尽量不行手术尽量不行手术治疗治疗可采取如下措施可采取如下措施:减少关节面承重，尽量减轻负重减少关节面承重，尽量减轻负重早期利用支架保护病变关节早期利用支架保护病变关节,能很大程度防止畸能很大程度防止畸形发生形发生药物和其他治疗药物和其他治疗二膦酸盐可能阻滞急性期二膦酸盐可能阻滞急性期Charcot关节病发展关节病发展可在严格无菌条件下行关节液抽吸术可在严格无菌条件下行关节液抽吸术48急性期处理受累关节由于缺乏神经营养支配,尽量不行手术治4949晚期长期保守治疗无效可考虑行关节融合术和截晚期长期保守治疗无效可考虑行关节融合术和截肢术肢术因感觉功能障碍，骨融合术成功率很低因感觉功能障碍，骨融合术成功率很低一旦决定实施，最好行加压融合一旦决定实施，最好行加压融合49晚期长期保守治疗无效可考虑行关节融合术和截肢术5050发表PublicationPublication糖尿病周围神经病变诊疗规范（征求意见稿）中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-64050发表Publication糖尿病周围神经病变诊疗规范（神经修复剂神经修复剂在糖尿病周围神经病变中的应用在糖尿病周围神经病变中的应用TreatedwitharemedyofrepairnervesinDiabeticPeripheralNeuropathy神经修复剂在糖尿病周围神经病变中的应用Treatedw2024/7/152弥可保弥可保是一种有效的是一种有效的神经修复剂神经修复剂Methycobalisaeffectiveremedyofrepairnerves弥可保弥可保能高浓度地转运入神经能高浓度地转运入神经细胞的细胞器，从而促进核酸和细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质以及磷脂的合成，修复损蛋白质以及磷脂的合成，修复损伤的神经伤的神经1.容易高浓度转运入神经细胞细胞器2.增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成3.促进髓鞘形成物质磷脂的合成4.促进轴浆转运5.促进轴突再生6.加快突触传递的早期恢复7.恢复被减少的神经传递物质-乙酰胆碱理论依据理论依据2023/8/1152弥可保是一种有效的神经修复剂Met2024/7/153弥可保弥可保是一种有效的是一种有效的神经修复剂神经修复剂 Methycobalisaneffectiveremedyofrepairnervesn病理研究显示：弥可保有效改善神经损害病理研究显示：弥可保有效改善神经损害Oonishia.et.al.:ClinicalPharmacology.10(2),p.247,1979Acrylamide3weeksNo treatmentMethycobal(500g/kg,im.3weeks)对照组对照组弥可保组弥可保组 丙烯酰胺丙烯酰胺投与投与3周周直接证据直接证据2023/8/1153弥可保是一种有效的神经修复剂Me2024/7/154弥可保弥可保是一种有效的是一种有效的神经修复剂神经修复剂 Methycobalisaneffectiveremedyofrepairnervesn弥可保有效缓解弥可保有效缓解DPN患者的各种症状患者的各种症状上海多中心临床研究协作组甲钴胺治疗糖尿病神经病变临床观察中华内分泌代谢杂志1997年11月第13卷第4期197-20014.341395.7112720604163221734388108723087530%20%40%60%80%100%下肢自发性疼痛(n=64)上肢自发性疼痛(n=46)感觉减退(n=55)麻木(n=88)发热(n=20)发冷(n=23)图图2 2 甲钴胺治疗后主观症状的改善甲钴胺治疗后主观症状的改善显著改善中度改善轻度改善无变化恶化间接证据间接证据2023/8/1154弥可保是一种有效的神经修复剂Me2024/7/155弥可保弥可保是一种有效的是一种有效的神经修复剂神经修复剂 Methycobalisaneffectiveremedyofrepairnervesn弥可保弥可保显著改善神经功能显著改善神经功能图3弥可保弥可保显著改善神经传导速度甲钴胺静脉给药治疗糖尿病性神经病变疗效观察一项周围神经传导速度的定量测试研究p0.05p0.05p0.05p0.05MCVMCVSCVSCVMCV：运动神经传导速度SCV：感觉神经传导速度间接证据间接证据2023/8/1155弥可保是一种有效的神经修复剂Me2024/7/156弥可保显著改善正中感觉神经传导速度显著改善正中感觉神经传导速度（SNCV），优于其他），优于其他B族维生素族维生素贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-6182023/8/1156弥可保显著改善正中感觉神经传导速度（2024/7/157弥可保显著改善腓感觉神经传导速度显著改善腓感觉神经传导速度（SNCV），优于较其他），优于较其他B族维生素族维生素贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-6182023/8/1157弥可保显著改善腓感觉神经传导速度（S2024/7/158弥可保显著改善正中运动神经传导速度显著改善正中运动神经传导速度（MNCV），优于较其他），优于较其他B族维生素族维生素贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-6182023/8/1158弥可保显著改善正中运动神经传导速度（2024/7/159弥可保显著改善腓运动神经传导速度显著改善腓运动神经传导速度（MNCV），优于较其他），优于较其他B族维生素族维生素贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-6182023/8/1159弥可保显著改善腓运动神经传导速度（M2024/7/160弥可保治疗DPN的总有效率明显高于其他B族维生素治疗组 贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-6182023/8/1160弥可保治疗DPN的总有效率明显高于其2024/7/161弥可保具有良好安全性具有良好安全性n该荟萃分析纳入该荟萃分析纳入30项针对弥可保与安慰项针对弥可保与安慰剂、常规治疗或其他剂、常规治疗或其他B族维生素相比的随族维生素相比的随机或半随机对照试验，共机或半随机对照试验，共1949例例DPN患患者，未报告弥可保治疗有严重不良反应事者，未报告弥可保治疗有严重不良反应事件发生。件发生。贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-6182023/8/1161弥可保具有良好安全性该荟2024/7/162总结弥可保是有效的神经修复剂，是有效的神经修复剂，DPN基础治疗用药基础治疗用药v有效修复轴突变性有效修复轴突变性v对周围神经有显著保护作用对周围神经有显著保护作用v显著改善神经传导速度显著改善神经传导速度v显著提高显著提高DPN临床治疗效能临床治疗效能v安全性好安全性好2023/8/1162总结弥可保是有效的神经修复剂，D636363THANKYOU