缺血性脑卒中急性期诊断与治疗课件

缺血性脑卒中急性期诊断与治疗缺血性脑卒中急性期诊断与治疗缺血性脑卒中急性期诊断与治疗缺血中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 2021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1523中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系彼此关系I2021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1524中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1525中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1526急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸支持评估和诊断 一般处理 特异性中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1527中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度美国国立卫生院脑卒中量表斯脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查平扫平扫CT：首选：首选 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权加权及质子相及质子相)有费用较高、检查有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证时间长及患者本身的禁忌证等局限等局限多模式多模式MRI：包括弥散加权：包括弥散加权成像成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)CT血管成像血管成像(CTA)数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)脑病变检查脑病变检查血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1528脑病变与血管病变检查平扫CT：首选 颈动脉双功超声脑病变检查实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解血糖、血脂肝肾功能和电解质质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰腰穿穿(怀怀疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血而而CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-1529实验室及影像检查选择 平扫脑CT或MRI毒理学筛查所有患者都诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15210诊 断 12345急性起病 局灶性神经功能缺损症状和体征持缺血性卒中分型缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15211缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-1诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15212诊断流程 是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重推荐意见推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内内不过分强调此类检查不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15213推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查推荐意见推荐意见准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压、舒张压100mmHg缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压200mm Hg或舒张压或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗，可予谨慎降压治疗有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢后开始恢复使用降压药物复使用降压药物脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施扩容升压措施血糖超过血糖超过111 mmol/L时给予胰岛素治疗时给予胰岛素治疗血糖低于血糖低于28 mmolL时给予时给予1020葡萄糖口服或注射葡萄糖口服或注射治疗治疗正常经口进食者无需额外补充营养。正常经口进食者无需额外补充营养。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。管饲补充营养。中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15214推荐意见准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围超出正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15222溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近监护及处理监护及处理A尽可能将患者收入重症监尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1小时内小时内30 min 1次，以后每次，以后每小时小时1次，直至次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑药物并行脑CT检查检查D定期监测血压，最初定期监测血压，最初2 h内内15 min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24hE如收缩压如收缩压180mmHg或舒或舒张压张压100mmHg，应增加血，应增加血压监测次数，并给予降压药物压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置测压管应延迟安置G给予抗凝药、抗血小板药给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑物前应复查颅脑CT中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15223监护及处理A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护抗血小板抗血小板1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15224抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应抗凝抗凝1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15225抗凝1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15226降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容扩血管对不适合溶栓神经保护神经保护神经保护神经保护 其他疗法其他疗法其他疗法其他疗法 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高压氧和亚低温高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实质量临床试验进一步证实1级推荐级推荐 B级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15227神经保护 其他疗法 丁基苯酞神经保护剂的疗效与安全性尚需开展中医中药中医中药 中中成成药药和和针针刺刺治治疗疗急急性性脑脑梗梗死死的的疗疗效效尚尚需更多高质量需更多高质量RCT进一步证实进一步证实建建议议根根据据具具体体情情况况结结合合患患者者意意愿愿决决定定是是否否选选用用针针刺刺(级级推推荐荐，B级级证证据据)或或中中成成药治疗（药治疗（级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15228中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RC脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇可使用甘露醇静脉滴注静脉滴注I级推荐级推荐C级证据级证据必要时也可用必要时也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等级推荐级推荐B级证据级证据卧床，避免和处卧床，避免和处理引起颅内压增理引起颅内压增高的因素如头颈高的因素如头颈部过度扭曲、激部过度扭曲、激动、用力、发热、动、用力、发热、癫痫、呼吸道不癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘通畅、咳嗽便秘等等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的对压迫脑干的大面积小脑梗大面积小脑梗死患者可请脑死患者可请脑外科会诊协助外科会诊协助处理处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下岁以下的恶性大脑中的恶性大脑中动脉梗死伴严动脉梗死伴严重颅内压增高重颅内压增高可请脑外科会可请脑外科会诊考虑是否行诊考虑是否行减压术减压术I级推荐级推荐A级证据级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15229脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静脉滴注卧床，避免和处理引起出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对于开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15230出血转化 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152癫癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次次或急性期痫或急性期痫性发作控制性发作控制后，不建议后，不建议长期使用抗长期使用抗癫痫药物癫痫药物级推荐级推荐D级证据级证据不推荐预防不推荐预防性应用抗癫性应用抗癫痫药物痫药物级推荐级推荐D级证据级证据 1234脑卒中后癫脑卒中后癫痫持续状态痫持续状态建议按癫痫建议按癫痫持续状态治持续状态治疗原则处理疗原则处理I级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3个月即长期个月即长期药物治疗药物治疗 I级推荐级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15231癫 痫 孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用吞咽困难吞咽困难 建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估水试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞吞咽咽困困难难长长期期不不能能恢恢复复者者可行可行PEG进食进食(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15232吞咽困难 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152肺肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素预防性使用抗生素(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15233肺 炎 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽尿失禁者应尽量避免留置尿量避免留置尿管，可定时使管，可定时使用便盆或便壶用便盆或便壶白天每白天每2小时小时1次，晚上每次，晚上每4小时小时1次次I级推荐级推荐C级证据级证据 建议对排尿障建议对排尿障碍进行早期评碍进行早期评估和康复治疗估和康复治疗记录排尿日记记录排尿日记级推荐级推荐B级证据级证据 1234有尿路感染者有尿路感染者应给予抗生素应给予抗生素治疗，但不推治疗，但不推荐预防性使用荐预防性使用抗生素抗生素I级推荐级推荐尿潴留者应测尿潴留者应测定膀胱残余尿定膀胱残余尿排尿时可在耻排尿时可在耻骨上施压加强骨上施压加强排尿。必要时排尿。必要时可间歇性导尿可间歇性导尿或留置导尿或留置导尿级推荐级推荐D级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15234排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生对于发生DVT及及肺拴塞高风脸且肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给无禁忌者，可给于低分子肝素或于低分子肝素或普通肝素，有抗普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿凝禁忌者给与阿司匹林治疗司匹林治疗I级推荐级推荐A级证据级证据 鼓励患者尽早活鼓励患者尽早活动、抬高下肢；动、抬高下肢；尽量避免下肢尽量避免下肢(尤尤其是瘫痪侧其是瘫痪侧)静脉静脉输液输液I级推荐级推荐 1234对于无抗凝和溶对于无抗凝和溶栓禁忌的栓禁忌的DVT或或肺栓塞患者，首肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝先建议肝素抗凝治疗，症状无缓治疗，症状无缓解的近端解的近端DVT或或肺栓塞患者可给肺栓塞患者可给予溶栓治疗予溶栓治疗级推荐级推荐D级证据级证据可联合加压治疗可联合加压治疗和药物预防和药物预防DVT不推荐常规单独不推荐常规单独使用加压治疗；使用加压治疗；但对有抗栓禁忌但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中患者，推荐单独患者，推荐单独应用加压治疗预应用加压治疗预防防DVT和肺栓塞和肺栓塞1级推荐级推荐A级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15235深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522021/4/272010，43（2）146-1522010，43（2）146-1522010，43（2）146-15236Thank You!中华神经科杂志，2010，43（2）1人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，