结肠癌围手术期化疗医学课件

结肠癌的围手术期辅助治疗结肠癌的围手术期辅助治疗1仅供医药卫生专业人士参考弄清楚几个概念u新辅助：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗，在局部治疗前先以全身化疗为第一步治疗，局部治疗（手术或加放疗）后继之完成全程化疗而言。u辅助化疗：对身体的肿瘤进行手术治疗和放疗的后，应用化疗，使原发肿瘤缩小，同时可能消灭残存的微小转移病灶，减少了肿瘤复发和转移的机会，提高治愈率而进行的化学药物治疗成为辅助化疗。u姑息化疗：姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及患者有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。u维持治疗：每个化疗周期间单药化疗，或者减量治疗。弄清楚几个概念新辅助：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用2仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考万人仅供医药卫生专业人士参考万人3仅供医药卫生专业人士参考中国恶性肿瘤发病与死亡（）排名发病率死亡率城市肺癌肺癌乳腺癌肝癌胃癌胃癌结直肠癌结直肠癌肝癌食管癌乡村肺癌肺癌胃癌肝癌肝癌胃癌食管癌食管癌乳腺癌结直肠癌;().中国恶性肿瘤发病与死亡（）排名发病率死亡率城市肺癌肺癌乳腺癌4仅供医药卫生专业人士参考全球结直肠癌死亡率下降但我国仍存在上升趋势.;.年：,.;():；年：,.;():；年：,.;()；年：,.:;；年:,.;().,.;().发达国家死亡率的下降可能得益于：早期筛查和诊断率的提高化疗药物和放疗技术的进步疾病管理水平的提高男性结直肠癌年龄标准化死亡率（每万人）发达国家中国全球结直肠癌死亡率下降但我国仍存在上升趋势.;.年5仅供医药卫生专业人士参考结肠癌辅助化疗的发展推动结肠癌治疗的进步 优于，不是必须：个月不劣于 个月：高剂量与低剂量类似，但副作用增加每周方案疗效与每月方案类似 开始探索肠癌开始探索肠癌辅助化疗的临辅助化疗的临床应用床应用辅助化疗进入辅助化疗进入时代时代术后辅助化疗优术后辅助化疗优于单纯手术于单纯手术辅助化疗进入辅助化疗进入后时代后时代伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨等新药在辅助化疗中的应用研究药在辅助化疗中的应用研究靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西靶向药物的应用研究（贝伐单抗、西妥昔单抗）妥昔单抗）化疗获益：老年化疗获益：老年人与年轻人均可人与年轻人均可获益获益1.;():.2.;():.3.;():.4.5.结肠癌辅助化疗的发展推动结肠癌治疗的进步优于，不是必须6仅供医药卫生专业人士参考提纲结肠癌辅助化疗的指证什么病人需要辅助化疗规范的辅助化疗方案有那些与卡培他滨的比较研究卡培他滨的优势辅助化疗中需要关注的几个问题期肠癌的化疗错配修复表型的肿瘤老年人化疗辅助化疗开始的时间辅助化疗应该持续多久提纲结肠癌辅助化疗的指证7仅供医药卫生专业人士参考什么病人需要辅助化疗为什么需要化疗？化疗的好处有多少？什么病人需要辅助化疗8仅供医药卫生专业人士参考结直肠癌的病理分期期期期结直肠癌的病理分期期期期11仅供医药卫生专业人士参考结肠癌辅助化疗的指征期结肠癌（)：期结肠癌的的年生存率，化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的结肠癌辅助化疗的指征12仅供医药卫生专业人士参考结肠癌辅助化疗的指征期结肠癌（)低危期复发转移风险低，年生存率高（）除非有以下高危因素外，不推荐辅助化疗组织学分化差（级）脉管淋巴管（）术前肠梗阻肠穿孔淋巴结检出数枚结肠癌辅助化疗的指征期结肠癌（)13仅供医药卫生专业人士参考结肠癌辅助化疗的指征高位期大肠癌期大肠癌结肠癌辅助化疗的指征高位期大肠癌14仅供医药卫生专业人士参考什么病人需要辅助化疗为什么需要化疗？化疗的好处有多少？什么病人需要辅助化疗15仅供医药卫生专业人士参考1612345067801.00.60.40.20.8123450678 患者汇集分析显示：辅助化疗可以提高期结直肠癌患者的总生存 期期随访(年)仅手术：手术 为基础的化疗：仅手术：手术 为基础的化疗：单独外科治疗单独外科治疗 单独外科治疗单独外科治疗 辅助化疗辅助化疗 月月月月年代的研究确立了年代的研究确立了 标准治疗地位标准治疗地位结肠癌的辅助化疗的发展史被应用于辅助化疗年代的研究17仅供医药卫生专业人士参考辅助化疗：基础上奥沙利铂研究辅助化疗：基础上奥沙利铂研究18仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考 辅助化疗：基础上奥沙利铂时间（年）时间（年）.;:.,.;:.年后的一系列研究证明了奥沙利铂的价值年后的一系列研究证明了奥沙利铂的价值仅供医药卫生专业人士参考辅助化疗：基础上奥沙利铂时间（19仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考辅助（联合）化疗：奥沙利铂卡培他滨 例结肠癌切除术后()例结肠癌切除术后.;:.;.(、)例结肠癌切除术后 仅供医药卫生专业人士参考辅助（联合）化疗：奥沙利铂卡培他滨20仅供医药卫生专业人士参考21奥沙利铂联合方案在辅助化疗推荐的演变推荐同为类证据，尚未有移除，仅保留推荐类优选，类证据，首次推荐为标准辅助化疗方案：类首次推荐为标准辅助化疗方案上升为类推荐;仍然是类优选更改辅助化疗方案推荐级别:同为类且优选;：类含奥沙利铂的方案超越氟尿嘧啶单药，升为类证据年年年年年开始至今21奥沙利铂联合方案在辅助化疗推荐的演变推荐同为类证据，尚21仅供医药卫生专业人士参考“规范的”辅助化疗方案有那些结肠癌围手术期化疗医学课件22仅供医药卫生专业人士参考结直肠癌辅助化疗药物选择，研究（奥沙利铂）研究（伊立替康）结直肠癌辅助化疗药物选择，研究（奥沙利铂）研23仅供医药卫生专业人士参考24仅供医药卫生专业人士参考.;.未报道指南:“不”推荐伊立替康用于术后辅助治疗伊立替康联合方案无生存获益，未获指南推荐试验 ()()24仅供医药卫生专业人士参考.未报道指南:“不24仅供医药卫生专业人士参考规范的辅助化疗方案联合化疗（）单药化疗 卡培他滨？规范的辅助化疗方案联合化疗25仅供医药卫生专业人士参考与卡培他滨的比较研究卡培他滨 或 卡培他滨的优势与卡培他滨的比较研究26仅供医药卫生专业人士参考 多元分析:单药较生存获益更优.;:.变量（）（）年龄（）（）性别（女性.男性）（）（）局部淋巴结（.,）（）（）基线（低于.高于正常上限）（）（）手术至随机时间（天）（）（）治疗效果（卡培他滨.）（）（）多元分析:单药较生存获益更优.;:.27仅供医药卫生专业人士参考 :获益并增加获益并增加 :获益并增加:28仅供医药卫生专业人士参考.交叉比较：交叉比较：()()()*:*:.交叉比较：()()()*29仅供医药卫生专业人士参考静脉输注和卡培他滨是国际指南推荐的结肠癌术后辅助化疗单药.；.;():.静脉输注和卡培他滨是国际指南推荐的结肠癌术后辅助化疗单药.30仅供医药卫生专业人士参考卡培他滨的优势用药方便，顺应性好老年人耐受性好卡培他滨的优势31仅供医药卫生专业人士参考有效 和都优于快速静推方案交叉对比试验显示与持续泵入方案疗效相当安全性 优于快速静推方案应用灵活和成本效益比高避免中心静脉置管的并发症降低住院治疗时间和费用增加患者的自由度有效32仅供医药卫生专业人士参考专业资料,仅供医药卫生专业人士参考 .,.在卡培他滨联合奥沙利铂()进行辅助治疗的结肠癌患者中患者自我报告的卡培他滨依从性专业资料,仅供医药卫生专业人士参考33仅供医药卫生专业人士参考专业资料,仅供医药卫生专业人士参考辅助治疗中卡培他滨的依从率卡培他滨的中位相对剂量强度为,.10090095.496.597.697.998.597.698.198.3卡培他滨依从率(%)第1周期N=139第2周期N=136第3周期N=132第4周期N=129第5周期N=125第6周期N=125第7周期N=124第8周期N=121专业资料,仅供医药卫生专业人士参考辅助治疗中卡培他滨的依从率34仅供医药卫生专业人士参考专业资料,仅供医药卫生专业人士参考依从性与年龄的相关性,.卡培他滨依从率与患者年龄之间没有明显的相关性(，确切检验)年龄分类中位依从率值依从()不依从()专业资料,仅供医药卫生专业人士参考依从性与年龄的相关性,35仅供医药卫生专业人士参考专业资料,仅供医药卫生专业人士参考降低卡培他滨依从性的因素,.其他3.2%(22)腹泻34.7%(240)20.3%恶心/呕吐(140)10.7%周围神经毒性(74）10.6%剂量缺失(73)发热9.3%(64)手足综合征2.9%(20)脑膜炎2.5%(17)上腹部不适2.2%(15)PD2.0%(14)便血1.7%(12)专业资料,仅供医药卫生专业人士参考降低卡培他滨依从性的因素36仅供医药卫生专业人士参考辅助化疗中需要关注的几个问题期肠癌联合化疗是否获益微卫星不稳定（错配修复表型）的肿瘤老年人化疗辅助化疗开始的时间辅助化疗应该给多久辅助化疗中需要关注的几个问题37仅供医药卫生专业人士参考38年 试验公布最终结果：期肠癌患者不能从含奥沙利铂辅助化疗方案中获益,.高危期的生存结果指南对期高危肠癌的辅助化疗奥沙利铂联合方案的推荐标记警示性文字一项大型国际性期临床研究，纳入期结肠癌，已手术完全切除患者，集，安全集。研究主要终点为。38年试验公布最终结果：期肠癌患者不能从含奥沙利铂辅助化38仅供医药卫生专业人士参考指南对期结肠癌辅助化疗的演变中低危患者：临床研究观察高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂中低危患者：考虑治疗选择氟尿嘧啶类中低危患者：考虑治疗选择氟尿嘧啶类奥沙利铂方案奥沙利铂方案(推荐推荐)，或，或者临床研究观察者临床研究观察高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂或临床研究观察，类奥沙利铂或临床研究观察，类证据证据中低危患者：考虑治疗，删除奥沙利铂，仅氟尿嘧啶类单药，类证据，或者临床研究观察高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂或临床研究观察，类证据中低危患者：考虑临床研究观察，或者考虑治疗仅氟尿嘧啶类单药，类证据高危患者：考虑治疗，氟尿嘧啶类奥沙利铂或临床研究观察，类证据年指南首次警示在的基础上加入奥沙利铂，并未为期结肠癌带来额外的生存获益年年年开始至今指南对期结肠癌辅助化疗的演变中低危患者：临床研究观察中低危39仅供医药卫生专业人士参考40指南推荐与不尽相同;():.期患者不推荐常规使用术后辅助化疗在伴有至少一项高风险因素*的期患者中，可以考虑进行辅助化疗（）*复发的高危因素包括：，送检淋巴结枚，组织学低分化，淋巴管血管侵犯，肿瘤伴梗阻或穿孔以及期（）40指南推荐与不尽相同;():.期患者不推荐常规40仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考年（类证据）()卡培他滨氟尿嘧啶单药在辅助化疗推荐级别的变更年基于铂类联合的研究，期辅助化疗氟尿嘧啶单药降为类年至今保留删除方案增加持续输注双周方案()仅供医药卫生专业人士参考年氟尿嘧啶单药在辅助化疗推荐级别的变41仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考卡培他滨单药在辅助化疗推荐描述的变更年及以前：年及以前：卡培他滨与的等效性为现有数据卡培他滨与的等效性为现有数据的外推的外推年至今：年至今：基于最终结果，删除以上表述基于最终结果，删除以上表述 仅供医药卫生专业人士参考卡培他滨单药在辅助化疗推荐描述的变更42仅供医药卫生专业人士参考43仅供医药卫生专业人士参考指南卡培他滨作为优选单药静脉输注和口服相较于推注应作为优选口服氟尿嘧啶无需静脉置管，很多患者可能将其作为优选在特殊情况下，卡培他滨与输注可相互替换。卡培他滨疗效确切，毒性可控，花费可能更少;():.43仅供医药卫生专业人士参考指南卡培他滨作为优选单药静脉输注43仅供医药卫生专业人士参考44（微卫星高度不稳定）的期患者没有从的辅助化疗中获益.（微卫星不稳定）：无获益（微卫星稳定）：能获益44（微卫星高度不稳定）的期患者没有从的辅助化疗中获益44仅供医药卫生专业人士参考期辅助化疗的风险评估（错配修复基因）检测2010年：如果考虑氟尿嘧啶单药治疗，推荐行MMR检测。具有MSI-H的II期患者可能预后比较好，不会从5-FU的辅助化疗中获益2013年：岁)单纯手术年龄年龄岁岁年龄年龄 岁岁无复发生存率（）无复发生存率（）老年患者同样能从辅助化疗中获益个试验汇集分析，结果：年龄与疗47仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考年一项回顾性分析探讨岁以上老年人辅助化疗获益情况一项回顾性研究数据来自个主要数据库（医保，预后数据库，）共有年的例确诊患者纳入分析调查目的是评估辅助化疗对岁以上确诊的期结肠癌患者的作用，并对奥沙利铂亚组与非奥沙利铂亚组进行了比较,.;():四个大型随访数据库病例：()()()()仅供医药卫生专业人士参考年一项回顾性分析探讨岁以上老年人辅48仅供医药卫生专业人士参考49岁以上老年期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微,.;():：配对：配对：配对：配对：未配对：未配对术后时间（月），天：医疗保险数据库：纽约州癌症登記：美国国家综合癌症网络49岁以上老年期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微,.;(49仅供医药卫生专业人士参考2024/6/2950最终结果：岁者奥沙利铂无生存获益,.,2023/8/1150最终结果：岁者奥沙利铂无生存获益50仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考研究老年人分析卡培他滨在老年患者中有生存获益更优的趋势.:.仅供医药卫生专业人士参考研究老年人分析卡培他滨在老年患者中51仅供医药卫生专业人士参考指南脚标警示奥沙利铂老年期中的应用岁以上老年人，在的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证实。（注：仅申明是在的基础上而非所有氟尿嘧啶）.指南脚标警示奥沙利铂老年期中的应用岁以上老年人，在的基础上52仅供医药卫生专业人士参考同样对老年人使用奥沙利铂联合方案持谨慎态度;():.岁以上老年人：岁以上老年人：化疗安全性与较年轻患者类似化疗安全性与较年轻患者类似辅助化疗疗效与普通人群类似辅助化疗疗效与普通人群类似研究结果证实老年人无法从含奥沙利研究结果证实老年人无法从含奥沙利铂联合方案中获益铂联合方案中获益同样对老年人使用奥沙利铂联合方案持谨慎态度;()53仅供医药卫生专业人士参考辅助化疗开始时间荟萃分析（）纳入项研究，例结直肠癌（）结果：辅助治疗在术后周开始，死亡率升高辅助治疗在术后周开始，死亡率升高。患者辅助治疗开始时间每延迟周，患者死亡危险约升高应采取必要措施，尽可能缩短患者术后辅助治疗的开始时间。辅助化疗开始时间荟萃分析（）54仅供医药卫生专业人士参考年和的大型研究奠定肠癌个月辅助化疗的基础.;():;.,.;:.生存（）随机后时间（月）年以前：肠癌术后辅助化疗的持续时间为 年；年：和 两大组织评估了术后 个月和 个月辅助化疗时间的有效性，结果显示 个月的辅助化疗并不优于 个月（左图）一项前瞻性随机对照研究，研究有个目的，一是评估高危结肠癌患者联合左旋咪唑和叶酸术后辅助化疗的疗效，二为对比个月化疗和个月化疗的疗效。年和的大型研究奠定肠癌个月辅助化疗的基础.;()55仅供医药卫生专业人士参考自年至今，个月辅助化疗一直是指南推荐的期结肠癌标准方案期结肠癌患者，在初始手术后推荐接受个月的辅助化疗期结肠癌患者，在初始手术后推荐接受个月的辅助化疗自年至今，个月辅助化疗一直是指南推荐的期结肠癌标准方案期结56仅供医药卫生专业人士参考谢 谢！谢谢！57仅供医药卫生专业人士参考58仅供医药卫生专业人士参考指南对奥沙利铂联合方案的推荐与类似奥沙利铂联合氟尿嘧啶类的双药方案为优选和优于口服氟尿嘧啶无需静脉置管，很多患者可能将其作为优选伊立替康联合无证据支持;():.58仅供医药卫生专业人士参考指南对奥沙利铂联合方案的推荐与58仅供医药卫生专业人士参考数据库分析：口服氟尿嘧啶在不同年龄段患者中的疗效无显著差异;:.对照组为，为试验组更优一项协作组对结肠癌期辅助化疗临床研究患者个体数据做的分析。共纳入个研究名期结肠癌患者，其中人岁，人岁。研究目的是探讨年龄对联合方案和口服氟尿嘧啶辅助方案的影响。此处为名使用口服氟尿嘧啶方案的患者数据。个月死亡率（）试验组.对照组年龄岁（）（）（）（）.年龄岁（）（）（）（）.岁.岁数据库分析：口服氟尿嘧啶在不同年龄段患者中的疗效无显著差异59仅供医药卫生专业人士参考仅供医药卫生专业人士参考卡培他滨的肿瘤选择性使其5-FU相关毒性，特别是骨髓抑制风险低BrunoR,etal.ClinPharmacokinet2001;40(2):85-104.血浆浓度（mg/L）时间（h）研究显示口服卡培他滨后5-FU的血浆AUC仅0.46-0.69mgh/L，远低于静脉注射5-FU。5-FU主要集中在肿瘤组织内，血浆中主要是毒性更低的5-FU前体药物。全身5-FU暴露程度低能从一定程度上解释为什么卡培他滨口服后5-FU相关毒性风险低（特相关毒性风险低（特别是骨髓抑制）。别是骨髓抑制）。单次口服卡培他滨2000mg（n=25），卡培他滨及其4种代谢物的血浆浓度迅速上升。仅供医药卫生专业人士参考卡培他滨的肿瘤选择性使其5-FU相60