缺血性心脏病发病机制的新观点课件

缺血性心脏病发病机制的新观点缺血性心脏病发病机制的新观点1近40年来,临床心脏病学家们普遍认为:阻塞性冠脉狭窄是慢性稳定性心绞痛的主要机制,而冠脉直径狭窄50方可诊断为冠心病。然而,随着介入性冠脉诊断和治疗技术的普及,发现许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常,而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据,提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直截了当对应关系,而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。近40年来,临床心脏病学家们普遍认为:阻塞性冠脉狭窄是慢性稳2主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系3主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系4一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病长期以来一直认为慢性阻塞性冠脉疾病(coronary artery(coronary artery disease,CAD)disease,CAD)与缺血性心脏病与缺血性心脏病(ischemic heart(ischemic heart disease,IHD)disease,IHD)之间是直截了当关系之间是直截了当关系,因此二者事实上已成因此二者事实上已成为同义语。我国学术界习惯将为同义语。我国学术界习惯将IHDIHD翻译为翻译为“冠心病冠心病”,”,这就这就进一步假设了进一步假设了CADCAD与与IHDIHD的等同关系。为幸免概念的混淆的等同关系。为幸免概念的混淆,本文采纳本文采纳IHDIHD的直译的直译缺血性心脏病。缺血性心脏病。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系长期以来一直认为慢性阻5一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 由于传统观念的影响由于传统观念的影响,在临床实践中在临床实践中,不管几种负荷试验的不管几种负荷试验的结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度结果显示心肌缺血的证据但如冠脉造影狭窄程度5050,则则这些试验均被视为这些试验均被视为“假阳性假阳性”;”;反之反之,不管几种负荷试验的不管几种负荷试验的结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度结果均无心肌缺血的证据但冠脉造影狭窄程度5050,则这则这些试验均被视为些试验均被视为“假阴性假阴性”。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系由于传统观念的影响,在6一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 同样同样,两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者两例具有相似心绞痛症状和心肌缺血客观证据的患者,如一例患者冠脉造影狭窄程度如一例患者冠脉造影狭窄程度5050而另一例患者狭窄程而另一例患者狭窄程度度5050,则前者被视为则前者被视为IHDIHD患者而给予积极治疗患者而给予积极治疗,后者仅给后者仅给予对症治疗。予对症治疗。因此因此,“50,“50法则法则”已成为指导已成为指导IHDIHD预防、诊断和治疗的金预防、诊断和治疗的金标准。标准。一个来自实验动物的数据关于临床实践产生如此巨大的影一个来自实验动物的数据关于临床实践产生如此巨大的影响响,这在医学史上都是罕见的这在医学史上都是罕见的!一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系同样,两例具有相似心绞7一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 近年研究发现近年研究发现,慢性冠脉狭窄与慢性冠脉狭窄与IHDIHD之间并无对应关系。之间并无对应关系。对死于车祸、他杀、自杀的青年人的尸检研究表明对死于车祸、他杀、自杀的青年人的尸检研究表明,60,60的青年男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会的青年男性冠脉左前降支斑块已达到美国心脏协会(AHA)(AHA)动脉粥样硬化病变分级动脉粥样硬化病变分级2 2级或以上级或以上,但并无生前临床冠心病但并无生前临床冠心病史。史。一项病理学研究发现一项病理学研究发现,有有5050的无的无IHDIHD的对比人群存的对比人群存在临界冠脉狭窄。在临界冠脉狭窄。故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。故冠脉狭窄并不一定导致心肌缺血。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系近年研究发现,慢性冠脉8一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 在一项涉及在一项涉及212212例例ACSACS患者的临床研究中患者的临床研究中,30,30、6 6的患者的患者冠脉造影正常或接近正常。冠脉造影正常或接近正常。19991999年发表的年发表的GUSTO II bGUSTO II b试验对试验对1214212142例例ACSACS患者进行患者进行了冠脉造影了冠脉造影,发现发现6 6、8 8的男性和的男性和1010、2 2的女性的女性STST段抬段抬高型心肌梗死高型心肌梗死(STEMI)(STEMI)、4 4、2 2的男性和的男性和9 9、1 1的女性非的女性非STEMISTEMI以及以及1313、9 9的男性和的男性和3030、5 5的女性不稳定性心的女性不稳定性心绞痛患者绞痛患者,冠脉造影未见明显狭窄。冠脉造影未见明显狭窄。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系在一项涉及212例AC9一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 在接受在接受PCIPCI治疗的患者中治疗的患者中,Park,Park等对比了血管内超声等对比了血管内超声(IVUS)(IVUS)测量的冠脉最小管腔面积和血流储备分数测量的冠脉最小管腔面积和血流储备分数(FFR)(FFR)测测值值,发现在最小管腔面积发现在最小管腔面积4mm0FFR0、8,8,而当最小管腔面积而当最小管腔面积20FFR0、8,8,进一步说明冠脉狭窄与进一步说明冠脉狭窄与IHDIHD之间呈非对应关之间呈非对应关系。系。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系在接受PCI治疗的患者10一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 长期以来长期以来,人们认为在有心绞痛症状的患者中人们认为在有心绞痛症状的患者中,假如冠脉造假如冠脉造影正常或狭窄程度影正常或狭窄程度5050则属低危人群则属低危人群,预后良好。然而预后良好。然而,近近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系长期以来,人们认为在有11一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 JespersenJespersen对接受冠脉造影的对接受冠脉造影的1 112231223例稳定性心绞痛患者例稳定性心绞痛患者和无症状的和无症状的57055705例对比人群平均随访例对比人群平均随访4 4、6 6年年,发现冠脉造发现冠脉造影显示正常或狭窄程度影显示正常或狭窄程度5050的患者心血管事件率显著高的患者心血管事件率显著高于对比人群。于对比人群。这些研究显示这些研究显示,冠脉狭窄程度不能作为判断患者预后是否良冠脉狭窄程度不能作为判断患者预后是否良好的指标。好的指标。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系Jespersen对接12一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系 以上研究证明以上研究证明,慢性冠脉狭窄与慢性冠脉狭窄与IHDIHD之间并不存在直截了当之间并不存在直截了当对应关系对应关系,不管是否存在严重的冠脉狭窄都有估计出现不管是否存在严重的冠脉狭窄都有估计出现IHDIHD。因此因此,IHD,IHD的诊断和治疗不应单纯建立在严重冠脉狭窄的基的诊断和治疗不应单纯建立在严重冠脉狭窄的基础之上。础之上。一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系以上研究证明,慢性冠脉13主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系14二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后“50“50法则法则”包含的一个重要假设是包含的一个重要假设是,解除严重的冠脉狭解除严重的冠脉狭窄应改善窄应改善IHDIHD患者的长期预后。患者的长期预后。然而然而,一系列临床试验表明一系列临床试验表明,在药物治疗的基础上进行冠脉在药物治疗的基础上进行冠脉血运重建血运重建,虽能改善症状虽能改善症状,但不能预防心肌梗死和死亡的发但不能预防心肌梗死和死亡的发生生,且且2 23 3年后心肌缺血症状会复发。年后心肌缺血症状会复发。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后“50法则”包含的一个15二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后 在在COURAGECOURAGE试验中试验中,2287,2287例慢性稳定性心绞痛患者随机例慢性稳定性心绞痛患者随机分为药物治疗组和药物联合分为药物治疗组和药物联合PCIPCI治疗组。治疗组。结果显示结果显示,复合终点事件复合终点事件(心肌梗死、死亡、卒中心肌梗死、死亡、卒中)、全因病全因病死率死率以及以及因因ACSACS的再住院率的再住院率在在2 2组间差异无统计学意义组间差异无统计学意义;药药物联合物联合PCIPCI治疗组中治疗组中3030的患者的患者1 1年后仍有症状年后仍有症状,2,2组间的心组间的心绞痛发生率无明显差异。绞痛发生率无明显差异。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后在COURAGE试验中,16二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后 FAMEFAME研究将研究将10051005例多支血管病变的例多支血管病变的IHDIHD患者随机分为患者随机分为2 2组组:一组在冠脉造影明确狭窄病变之后马上进行药物洗脱支一组在冠脉造影明确狭窄病变之后马上进行药物洗脱支架的架的PCIPCI治疗治疗,另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再测量另一组在冠脉造影明确狭窄病变之后再测量该病变的冠脉该病变的冠脉FFRFFR。如。如FFR0FFR0、8,8,提示心肌缺血提示心肌缺血,进行进行PCI,PCI,反之则放弃反之则放弃PCIPCI。1 1年随访发现年随访发现,冠脉造影和冠脉造影和FFRFFR联合指导下的联合指导下的PCIPCI组组MACEMACE事件事件(13(13、2 2)明显低于单纯冠脉造影指导下的明显低于单纯冠脉造影指导下的PCIPCI组组(18(18、3 3,P=0,P=0、02)02)。相反。相反,1,1年后年后2 2组的心绞痛发生率差异无组的心绞痛发生率差异无统计学意义。统计学意义。这些结果表明这些结果表明,并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血并非所有的冠脉狭窄病变都产生心肌缺血,而针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。而针对心肌缺血比针对狭窄病变的治疗更能改善患者预后。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后FAME研究将1005例17二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后 AdamuAdamu等等将将532532例例冠冠脉脉造造影影显显示示狭狭窄窄程程度度大大于于5050且且SPECTSPECT负负荷荷试试验验结结果果阳阳性性的的稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者分分为为2 2组组:一一组组进进行行药药物物治治疗疗,另另一一组组进进行行PCIPCI治治疗疗。经经过过6 6年年随随访访发发现现,2,2组的病死率和心肌梗死发生率无明显差异。组的病死率和心肌梗死发生率无明显差异。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后Adamu等将532例冠18二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后 晚晚近近,Pursnani,Pursnani汇汇总总1212项项对对比比稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者PCIPCI与与最最佳佳药药物物疗疗效效的的临临床床试试验验,患患者者总总例例数数达达71287128例例,是是迄迄今今样样本本量最大的汇总研究。量最大的汇总研究。结结果果表表明明,2,2种种治治疗疗相相比比,总总死死亡亡率率、心心血血管管病病死死亡亡率率、非非致致死性心肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。死性心肌梗死的发病率和血运重建率无明显差异。总总之之,在在稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者中中,有有效效的的冠冠脉脉血血运运重重建建虽虽能能解解除冠脉狭窄除冠脉狭窄,但并不能改善患者远期预后。但并不能改善患者远期预后。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后晚近,Pursnani汇19二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后 上述研究结果并非否定血运重建在急性上述研究结果并非否定血运重建在急性STEMISTEMI患者中的积患者中的积极作用极作用,但该治疗不能改善慢性稳定性心绞痛患者的预后但该治疗不能改善慢性稳定性心绞痛患者的预后和心绞痛再发率和心绞痛再发率,血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈血运重建只能解除冠脉狭窄而不能治愈心肌缺血。心肌缺血。二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后上述研究结果并非否定血运20主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系二、解除冠脉狭窄不能改善IHD的预后三、IHD发病机制的新观点主要内容一、冠脉狭窄与缺血性心脏病的非对应关系21三、IHD发病机制的新观点 近年研究发现近年研究发现,IHD,IHD的发生机制是一个的发生机制是一个“多元制多元制”,”,而冠脉而冠脉狭窄只是机制之一。狭窄只是机制之一。导致导致IHDIHD的其他机制包括冠脉自发性血栓形成、痉挛、炎的其他机制包括冠脉自发性血栓形成、痉挛、炎症、微血管功能异常、内皮功能异常和新生血管等。症、微血管功能异常、内皮功能异常和新生血管等。三、IHD发病机制的新观点近年研究发现,IHD的发生机制是一22三、IHD发病机制的新观点 ArbustiniArbustini等对等对132132例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发例非心脏病原因死亡患者的尸检研究发现现,冠脉斑块表面存在自发形成的血栓冠脉斑块表面存在自发形成的血栓,与斑块类型和狭窄与斑块类型和狭窄程度无关。斑块越大、血栓越易形成程度无关。斑块越大、血栓越易形成 的观点并不成立。的观点并不成立。已知血管内皮在已知血管内皮在调节血管张力调节血管张力、血小板激活血小板激活、白细胞黏附白细胞黏附聚集聚集及及血栓形成血栓形成中发挥重要作用中发挥重要作用,内皮功能异常可导致心内皮功能异常可导致心肌缺血。肌缺血。三、IHD发病机制的新观点Arbustini等对132例非心23感谢您的聆听！感谢您的聆听！24