继发性高血压的诊断课件

继发性高血性高血压的的诊断断继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断概述 1概述概述 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)(secondary hypertension)(secondary hypertension)(secondary hypertension)是指继是指继是指继是指继发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这发于其他疾病或原因的高血压。血压升高仅是这些疾病的一个临床表现，因此又些疾病的一个临床表现，因此又些疾病的一个临床表现，因此又些疾病的一个临床表现，因此又称为症状性高血称为症状性高血称为症状性高血称为症状性高血压或明确原因的高血压压或明确原因的高血压压或明确原因的高血压压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占继发性高血压在高血压人群中占5%-10%5%-10%5%-10%5%-10%，但随着，但随着，但随着，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升断提高，这比例正逐渐上升断提高，这比例正逐渐上升断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常随之恢复正常随之恢复正常随之恢复正常2021/4/27概述 继发性高血压(secondary hypertensi筛查人群筛查人群1 1 1 1：发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于30303030岁；或大于岁；或大于岁；或大于岁；或大于55555555岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者岁新发的高血压患者2 2 2 2：高血压程度严重（达：高血压程度严重（达：高血压程度严重（达：高血压程度严重（达3 3 3 3级以上）；对通常有效的药物治疗反级以上）；对通常有效的药物治疗反级以上）；对通常有效的药物治疗反级以上）；对通常有效的药物治疗反应差，血压不易控制。应差，血压不易控制。应差，血压不易控制。应差，血压不易控制。3 3 3 3：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发：血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；性低血钾；性低血钾；性低血钾；4 4 4 4 ：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；5 5 5 5 ：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；：阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；6 6 6 6：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差：下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以上、以上、以上、以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；股动脉等搏动减弱或不能触及；股动脉等搏动减弱或不能触及；股动脉等搏动减弱或不能触及；7 7 7 7 ：夜间打鼾、呼吸暂停者：夜间打鼾、呼吸暂停者：夜间打鼾、呼吸暂停者：夜间打鼾、呼吸暂停者2021/4/27筛查人群1：发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患病因病因 肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压 肾实质病变肾实质病变肾实质病变肾实质病变 肾血管病变肾血管病变肾血管病变肾血管病变 肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤 内分泌性高血压：内分泌性高血压：内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 n n心血管病变：心血管病变：心血管病变：心血管病变：主动脉缩窄或离断主动脉缩窄或离断主动脉缩窄或离断主动脉缩窄或离断 多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎n n其他：其他：其他：其他：n n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征n n药物药物药物药物n n颅内疾病颅内疾病颅内疾病颅内疾病n n妊高征妊高征妊高征妊高征2021/4/27病因肾性高血压心血管病变：2021/4/27高血压的病因高血压的病因402402例高血压病人继发性高血压病因分析例高血压病人继发性高血压病因分析（Journal of Human Hypertension 2003,17,349-352Journal of Human Hypertension 2003,17,349-352）原发原发性高性高血压血压69%嗜铬嗜铬 5%肾实质性肾实质性1%库欣库欣 2%原醛原醛 19%肾血管性肾血管性4%2021/4/27高血压的病因402例高血压病人继发性高血压病因分析原发性高血肾血管性疾病肾血管性疾病临床特点临床特点n n30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 n n部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 n n有动脉粥样硬化者合并难治性高血压n n肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。2021/4/27肾血管性疾病临床特点30岁以前或50岁以后突然发生中重度高肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉肾动脉CTA2021/4/27肾动脉狭窄肾动脉CTA2021/4/27肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉造影肾动脉造影2021/4/27肾动脉狭窄肾动脉造影2021/4/27原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症临床特点临床特点n n中重度高血压常规治疗效果欠佳中重度高血压常规治疗效果欠佳 n n高血压合并低血钾高血压合并低血钾,尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后类利尿剂后 n n高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 n n安体舒通治疗有效安体舒通治疗有效 2021/4/27原发性醛固酮增多症临床特点中重度高血压常规治疗效果欠佳 2原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症检验诊断依据检验诊断依据1.1.1.1.24242424小时尿钾及血钾测定：小时尿钾及血钾测定：小时尿钾及血钾测定：小时尿钾及血钾测定：血血血血K+3.5 mmol/L,24h K+3.5 mmol/L,24h K+3.5 mmol/L,24h K+25 mmol/LK+25 mmol/LK+25 mmol/LK+25 mmol/L2.2.2.2.血浆醛固酮血浆醛固酮血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比值（肾素活性比值（肾素活性比值（肾素活性比值（ARRARRARRARR）ARR30ARR30ARR30ARR30为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%94%94%，特异性，特异性，特异性，特异性70%70%70%70%3.3.3.3.卧立位醛固酮试验：卧立位醛固酮试验：卧立位醛固酮试验：卧立位醛固酮试验：正常人：卧位血醛固酮水平随正常人：卧位血醛固酮水平随正常人：卧位血醛固酮水平随正常人：卧位血醛固酮水平随ACTHACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的相对缺血而上升（超过基础值的相对缺血而上升（超过基础值的相对缺血而上升（超过基础值的3350%3350%）；腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升）；腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升）；腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升）；腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降；增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位高，取立位后无明显升高反而下降；增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位高，取立位后无明显升高反而下降；增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位高，取立位后无明显升高反而下降；增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高明显升高明显升高明显升高2021/4/27原发性醛固酮增多症检验诊断依据1.24小时尿钾及血钾测定原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症影像学诊断依据影像学诊断依据n n肾上腺B超：对于直径大于对于直径大于对于直径大于对于直径大于1.3cm1.3cm1.3cm1.3cm的醛固酮瘤可以显示，难以将直径的醛固酮瘤可以显示，难以将直径的醛固酮瘤可以显示，难以将直径的醛固酮瘤可以显示，难以将直径 较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别n n肾上腺CT：初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧初步判断病变位置（单侧/双侧），发现肾上腺增生或双侧），发现肾上腺增生或双侧），发现肾上腺增生或双侧），发现肾上腺增生或 直径大于直径大于直径大于直径大于1 1 1 1cmcmcmcm的结节的结节的结节的结节n n肾上腺MRI：MRIMRIMRIMRI对醛固酮瘤检出的敏感性较对醛固酮瘤检出的敏感性较对醛固酮瘤检出的敏感性较对醛固酮瘤检出的敏感性较CTCTCTCT高，但特异性较高，但特异性较高，但特异性较高，但特异性较CTCTCTCT低低低低 2021/4/27原发性醛固酮增多症影像学诊断依据肾上腺B超：2021/4/嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤临床特点临床特点1.1.阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压 升升高高 2 2.异常交感活性表现异常交感活性表现:如剧烈头痛或全身大汗或心动如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕 热或视物热或视物模糊或晕厥或呼吸困难模糊或晕厥或呼吸困难 3 3.物理方法可诱发的高血压物理方法可诱发的高血压:运动、体位改变、运动、体位改变、按摸按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等腹部、麻醉诱导、插管、手术等 4 4.不明原因的不明原因的3 3级或级或4 4级眼底改变级眼底改变 2021/4/27嗜铬细胞瘤临床特点1.阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤诊断依据诊断依据n n24242424小时尿小时尿小时尿小时尿VMAVMAVMAVMA 正常人正常人正常人正常人24h24h24h24h尿尿尿尿VMA VMA VMA VMA：9.69.69.69.649.5mol49.5mol49.5mol49.5mol，嗜铬细胞瘤患者一嗜铬细胞瘤患者一嗜铬细胞瘤患者一嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限般超过正常上限般超过正常上限般超过正常上限2 2 2 2倍以上倍以上倍以上倍以上n n肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺B B B B超：肿瘤超：肿瘤超：肿瘤超：肿瘤1cm1cm1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高n n肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺CTCTCTCT：90%90%90%90%肿瘤可定位肿瘤可定位肿瘤可定位肿瘤可定位n nMRIMRIMRIMRI：可可可可检检检检出出出出1 1 1 12cm2cm2cm2cm肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤,可可可可显显显显示示示示肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤与与与与周周周周围围围围组组组组织织织织的的的的关关关关系系系系，有有有有助助助助于于于于鉴鉴鉴鉴别别别别嗜嗜嗜嗜铬铬铬铬细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤与与与与肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，有有有有助助助助于于于于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况n n肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺ECTECTECTECT2021/4/27嗜铬细胞瘤诊断依据24小时尿VMA2021/4/27库欣综合征和肾实质性高血压库欣综合征和肾实质性高血压n nCushingCushing综合征常常具有典型的向心性综合征常常具有典型的向心性肥胖、肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌满月脸、水牛背、多血质外貌等特征等特征,过夜皮质醇测定可较敏感确定过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平。皮质醇水平。n n肾实质性高血压常有慢性肾脏病史肾实质性高血压常有慢性肾脏病史,发发病年龄较轻病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异高血压、水肿、尿检异常常，肾功能不全则可产生相关症状肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血多伴贫血，血肌酐水平升高等。血肌酐水平升高等。2021/4/27库欣综合征和肾实质性高血压Cushing综合征常常具有典型的继发性高血压的临床表现线索继发性高血压的临床表现线索 n n阵发性高血压:嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 n n低钾肌无力并高血压:原发性醛固酮增多症 n n向心性肥胖并高血压:皮质醇增多症 n n浮肿蛋白尿并高血压:肾实质性高血压 n n血管杂音并高血压:肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎 2021/4/27继发性高血压的临床表现线索 阵发性高血压:嗜铬细胞瘤、肾上腺继发性高血压的血管活性物质线索继发性高血压的血管活性物质线索 n n儿茶酚胺升高儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 n n肾素活性升高肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素分泌分泌 瘤、高肾素型高血压瘤、高肾素型高血压 n n醛固酮升高醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质增生、肾上腺腺癌、增生、肾上腺腺癌、ACTHACTH依赖性醛固酮增多症依赖性醛固酮增多症 n n皮质醇升高皮质醇升高:下丘脑下丘脑-垂体功能紊乱所致垂体功能紊乱所致ACTHACTH分泌分泌过多过多、双侧肾上腺皮质增生、异位双侧肾上腺皮质增生、异位ACTHACTH分泌过分泌过多、良性或恶性肾上腺肿瘤多、良性或恶性肾上腺肿瘤 2021/4/27继发性高血压的血管活性物质线索 儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾继发性高血压的诊疗路径继发性高血压的诊疗路径 2021/4/27继发性高血压的诊疗路径 2021/4/27病例病例 男性，32岁，因血压升高1年半，经多次治疗效果较差入院。无明显多尿及外周麻痹病史。无浮肿、血尿、泡沫尿，无阵发性心悸、无体重减轻。家族中无高血压病史。体检：BP160/110mmHg，血压对称，无水牛背、满月脸表现。HR70bpm，无杂音。肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。2021/4/27病例男性，32岁，因血压升高1年半，经多次治疗效果较差入院。病例病例 血常规正常；血肌酐90mmol/L，UA 340mmol/L,血钾 2.8mmol/L，血钠137mmol/L，肝功能正常。24h尿VMA正常，过夜尿皮质醇正常。甲状腺功能正常。ACTH正常。血浆醛固酮（ALD）21ng/dl，血浆肾素活性（PRA）0.22ng/（ml.h）（直立位），血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）接近1002021/4/27病例血常规正常；血肌酐90mmol/L，UA 340mmol病例病例下一步检查？考虑诊断？2021/4/27病例下一步检查？2021/4/27小结小结n n继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题继发性高血压是我们经常要面临的临床问题n n我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查对患者进行筛查对患者进行筛查对患者进行筛查n n要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除n n继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗疗疗疗2021/4/27小结继发性高血压是我们经常要面临的临床问题2021/4/272021/4/27谢 谢！2021/4/27谢谢观赏！2020/11/523谢谢观赏！2020/11/523