根管治疗课件

病病历书历书写及写及检查标检查标准准主主讲讲教教师师：包穆蓉：包穆蓉精选病历书写及检查标准主讲教师：包穆蓉精选1一、病一、病历书历书写写总总要求要求字体工整，字体工整，字体工整，字体工整，页页页页面整面整面整面整洁洁洁洁，无自，无自，无自，无自创创创创字、字、字、字、错别错别错别错别字，无字，无字，无字，无严严严严重涂改。重涂改。重涂改。重涂改。（卫卫卫卫卫卫生部要求生部要求生部要求生部要求生部要求生部要求“涂改用涂改用涂改用涂改用涂改用涂改用红红红红红红笔笔笔笔笔笔签签签签签签字字字字字字”）病病病病历历历历描述描述描述描述语语语语言通言通言通言通顺顺顺顺，运用，运用，运用，运用术语术语术语术语正确，正确，正确，正确，绘绘绘绘图标记图标记图标记图标记正确。正确。正确。正确。主主主主诉诉诉诉牙（病）的首牙（病）的首牙（病）的首牙（病）的首诊诊诊诊均按初均按初均按初均按初诊诊诊诊要求要求要求要求书书书书写写写写病志，复病志，复病志，复病志，复诊诊诊诊指主指主指主指主诉诉诉诉牙（病）的牙（病）的牙（病）的牙（病）的继续继续继续继续治治治治疗疗疗疗。正确用医学正确用医学正确用医学正确用医学术语术语术语术语及必要的英及必要的英及必要的英及必要的英语诊语诊语诊语诊断名称。断名称。断名称。断名称。精选一、病历书写总要求字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严2二、病二、病历历首首页页门诊门诊病病历历手册的首手册的首页页注明患者姓名、性注明患者姓名、性别别、出生日期、民族、工作、出生日期、民族、工作单单位及住址、位及住址、日期及日期及邮编邮编。药药物物过过敏史敏史（由初（由初诊诊科室及科室及经经治医治医师负责师负责）。）。精选二、病历首页门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、3三、主三、主 诉诉病病变变部位部位+主要症状主要症状+发发病病时间时间（或病程（或病程日期）日期）部分主部分主诉诉牙可不含症状和牙可不含症状和发发病病时间时间（如（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。要求修复缺失牙或拔除某牙等）。复复诊诊：主：主诉诉牙（病）写明治牙（病）写明治疗疗后的自后的自觉觉症状。症状。精选三、主 诉病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）精选4四、四、现现病史病史主主诉诉牙（病）病史的牙（病）病史的发发生、生、发发展、曾展、曾经经治治疗疗及目前情况。及目前情况。复复诊诊：主：主诉诉牙（病）上次治牙（病）上次治疗疗后的反后的反应应。精选四、现病史主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。5五、既往史五、既往史正确正确记录记录患者的患者的陈陈述（含家族史及全身述（含家族史及全身情况）。情况）。无无陈陈述述时记录时记录（）。（）。精选五、既往史正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。精选6六、牙体牙髓病六、牙体牙髓病专业检查专业检查主主诉诉牙的牙的牙位、牙位、龋龋坏牙面、坏牙面、龋蚀龋蚀度数、探度数、探诊诊、牙髓活力牙髓活力测验测验、叩、叩诊诊及松及松动动度等。度等。拍拍X线线片者，需正确描述片者，需正确描述根吸收、根尖周、根根吸收、根尖周、根分叉等情况。分叉等情况。正确正确记录记录非主非主诉诉牙或其他患牙牙位及牙或其他患牙牙位及龋龋坏牙面。坏牙面。正确正确记录记录其他其他专业专业阳性所阳性所见见。正确填写必要的正确填写必要的专业检查专业检查用表。用表。复复诊诊：详细记录详细记录主主诉诉牙（病）本次牙（病）本次检查检查所所见见。精选六、牙体牙髓病专业检查主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊7七、牙周病七、牙周病专业检查专业检查正确正确记录记录牙周牙周专业专业阳性或阴性所阳性或阴性所见见：牙牙龈组织变龈组织变化、牙周袋深度、牙化、牙周袋深度、牙齿齿松松动动度、咀度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损损、牙垢、牙垢、牙石度数等。牙石度数等。正确正确记录记录X线线片及其他片及其他辅辅助助检查检查所所见见。正确正确记录记录其他口内、口外、修复科阳性所其他口内、口外、修复科阳性所见见。正确填写必要的正确填写必要的专专科科检查检查用表。用表。复复诊诊：详细记录详细记录本次本次检查检查所所见见。精选七、牙周病专业检查正确记录牙周专业阳性或阴性所见：精选8八、粘膜病八、粘膜病专业检查专业检查正确正确记录记录粘膜粘膜专业专业所所见见：（1）粘膜粘膜组织组织的病的病损损部位、大小、性部位、大小、性质质、表面及基底情况。表面及基底情况。（2）与粘膜）与粘膜专业专业有关的皮肤、粘膜及全身有关的皮肤、粘膜及全身情况。情况。正确正确记录记录必要的必要的辅辅助助检查检查及特殊及特殊检查检查。复复诊诊：详细记录详细记录本次本次检查检查所所见见。精选八、粘膜病专业检查正确记录粘膜专业所见：精选9九、九、诊诊 断断诊诊断依据充分、断依据充分、诊诊断名称正确。断名称正确。（1）主）主诉诉牙（病）的牙（病）的诊诊断。断。（2）其他病的）其他病的诊诊断。断。诊诊断不明确断不明确时应记录时应记录“印象印象”或或“待待查查”（待（待查查必必须须注明注明倾倾向性意向性意见见）。）。三次就三次就诊诊仍不能确仍不能确诊应诊应及及时请时请上上级级医医师师会会诊诊并作并作详细记录详细记录。慢性病患者年内必慢性病患者年内必须须注明一次注明一次诊诊断意断意见见。精选九、诊 断诊断依据充分、诊断名称正确。精选10十、治十、治疗设计疗设计正确正确记录记录治治疗计疗计划。划。（1 1）主）主诉诉牙（病）的治牙（病）的治疗计疗计划。划。（2 2）非主）非主诉诉牙（病）的治牙（病）的治疗疗指指导导原原则则。治治疗计疗计划合理，必要划合理，必要时时附以附以图图示。示。必要必要时时在在专专科病科病历历中中详细记录详细记录治治疗计疗计划。划。精选十、治疗设计正确记录治疗计划。精选11十一、十一、临临床技床技术术操作操作详细记录详细记录治治疗疗牙位、治牙位、治疗过疗过程、治程、治疗疗操操作、用作、用药药（材料）及手（材料）及手术经过术经过。疑疑难难病治病治疗疗超超过疗过疗程，程，应应有上有上级级医医师师会会诊诊的的详细记录详细记录，必要，必要时时由会由会诊诊医医师师填写填写会会诊诊意意见见。详细记录详细记录用用药药情况，并与情况，并与处处方相一致，方相一致，合理用合理用药药，正确用，正确用药药。精选十一、临床技术操作详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药12十二、其他十二、其他正确施以医嘱并正确施以医嘱并记录记录，主，主诉诉牙（病）每牙（病）每次治次治疗疗或或阶阶段治段治疗结疗结束后束后定出定出预约预约复复诊诊日期。日期。必要必要时时需由需由患者患者签签署治署治疗疗（手（手术术）同意）同意书书或在病或在病历历上上签签字。字。经经治医治医师师、指、指导导医医师师签签全名全名，签签名字迹名字迹清晰。清晰。精选十二、其他正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗13范例范例主主诉诉：右上：右上门门牙牙床牙牙床肿肿3天。天。现现病史：前天上午开始，无病史：前天上午开始，无诱诱因突感右上中切因突感右上中切牙疼痛，初不牙疼痛，初不剧剧烈，有烈，有间间歇期，后逐歇期，后逐渐渐加重，加重，昨天昨天变为变为持持续续性跳痛，牙稍碰即痛，并出性跳痛，牙稍碰即痛，并出现现牙牙床床肿胀肿胀，全身稍感不适，但体温不高。自服索，全身稍感不适，但体温不高。自服索米痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍米痛数片及牛黄解毒丸数丸，疼痛稍缓缓解；但解；但发现发现牙床鼓起小包，上唇牙床鼓起小包，上唇变变厚，厚，进进食不便，特食不便，特来就来就诊诊。既往史：（）既往史：（）精选范例主诉：右上门牙牙床肿3天。精选14范例范例检查检查：右：右侧侧鼻唇沟稍平坦，上唇鼻唇沟稍平坦，上唇轻轻度度肿肿胀胀，开口无障碍。，开口无障碍。1 黄褐色，牙体无黄褐色，牙体无龋龋坏，叩坏，叩诊诊（+），），轻轻度松度松动动，牙髓，牙髓电电活活力力测试测试（），根尖部牙），根尖部牙龈龈粘膜呈半球粘膜呈半球形隆起，形隆起，龈龈唇沟消失，充血唇沟消失，充血发红发红，触之，触之有波有波动动感，并有感，并有压压痛，痛，2 1 叩叩诊诊（+）。）。6 O有小有小龋龋洞，深达牙本洞，深达牙本质质浅浅层层，探，探诊诊（），冷水刺激（）。（），冷水刺激（）。精选范例检查：右侧鼻唇沟稍平坦，上唇轻度肿胀，开口无障碍。1 15范例范例诊诊断：断：1 急性根尖周炎；急性根尖周炎；6 中中龋龋治治疗计疗计划：划：1 应应急急处处理后行根管治理后行根管治疗术疗术 6 充填治充填治疗疗处处置：置：1 局麻下切开根尖部局麻下切开根尖部脓肿脓肿，排出，排出脓脓液液约约2ml，置橡皮条引流。并于舌，置橡皮条引流。并于舌侧侧开开髓，拔髓，冲洗，髓，拔髓，冲洗，15扩扩大大针针穿通根尖孔，穿通根尖孔，见见有少量有少量脓脓血性分泌物溢出，血性分泌物溢出，CP棉捻开棉捻开放。明日复放。明日复诊诊。精选范例诊断：1 急性根尖周炎；6 中龋精选16奠定基奠定基础础，规规范操作！范操作！精选奠定基础，规范操作！精选17