类风湿性关节炎参考课件

类风湿性关节炎主讲:周丹凤1 类风湿性关节炎主讲:周丹凤1一、概述类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）简称类风）简称类风湿，是一种以湿，是一种以慢性多关节炎症慢性多关节炎症为主要表为主要表现的现的全身免疫性疾病全身免疫性疾病。大多数情况下，本病不致影响人的大多数情况下，本病不致影响人的生命，但少数人中，可造成严重残废，生命，但少数人中，可造成严重残废，使病人完全丧失劳动能力。使病人完全丧失劳动能力。2一、概述类风湿性关节炎（RA）简称类RA在世界各地均有发病，但各个在世界各地均有发病，但各个国家和地区的患病率不同：国家和地区的患病率不同：全世界患病率平均为全世界患病率平均为1%；美国为美国为3%；日本为日本为0.3%；我国为我国为0.29%.我国以东北、华北地区为多。我国以东北、华北地区为多。女性女性比男性比男性2-3倍倍，可在任何年龄发生。通常，可在任何年龄发生。通常患病率随年龄增长而增高，以患病率随年龄增长而增高，以40-60岁岁为为发病高峰。发病高峰。3RA在世界各地均有发病，但各个国家相关关节解剖知识：相关关节解剖知识：关节，全称为关节，全称为滑膜关节滑膜关节，是，是骨连结骨连结的最高分化形式。的最高分化形式。关节基本结构有：关节基本结构有：1.关节面关节面-表面覆盖软骨，称关节软骨；表面覆盖软骨，称关节软骨；4相关关节解剖知识：42.关节囊关节囊-为纤维结缔组织膜构成的囊，为纤维结缔组织膜构成的囊，附着于关节面周缘及附近的骨面上。可附着于关节面周缘及附近的骨面上。可分为内外两层。分为内外两层。外层外层-纤维膜纤维膜内层内层-滑膜滑膜3.关节腔关节腔-为关节软骨和关节囊滑膜层为关节软骨和关节囊滑膜层共同围成的密闭腔隙。内含少量滑液，共同围成的密闭腔隙。内含少量滑液，且为负压且为负压52.关节囊-为纤维结缔组织膜构成的囊，附着66二、病因病机二、病因病机中医中医相当于相当于痹症痹症的范畴。主要因的范畴。主要因风、寒、风、寒、湿邪湿邪而发病。而发病。1、正虚正虚：即正气不足，为发病的内在因素。：即正气不足，为发病的内在因素。具体分为禀赋不足；劳逸过度；大病、久具体分为禀赋不足；劳逸过度；大病、久病或产后。病或产后。7二、病因病机72、邪侵邪侵：及外邪侵袭人体，是发病的重要：及外邪侵袭人体，是发病的重要外因。具体包括季节气候异常；居住环外因。具体包括季节气候异常；居住环境欠佳；起居调摄不慎。境欠佳；起居调摄不慎。3、痰浊瘀血痰浊瘀血：是疾病过程中所形成的病理：是疾病过程中所形成的病理产物。包括饮食所伤、七情失调、及跌产物。包括饮食所伤、七情失调、及跌仆外伤。仆外伤。82、邪侵：及外邪侵袭人体，是发病的重要外因。具体包括季节气候西医西医现代医学认为现代医学认为RA主要与下列因素主要与下列因素有关：有关：1、免疫因素：全身免疫性疾病；、免疫因素：全身免疫性疾病；2、遗传因素：、遗传因素：RA患者家族中患者家族中RA的发病率的发病率比健康人群高比健康人群高2-10倍；倍；3、感染因素：包括、感染因素：包括EB病毒、支原体、结病毒、支原体、结核杆菌等；核杆菌等；9西医94、内分泌失调；、内分泌失调；5、营养代谢障碍：、营养代谢障碍：6、诱因：以寒冷、潮湿为最常见。、诱因：以寒冷、潮湿为最常见。104、内分泌失调；10病理过程：病理过程：1、滑膜炎期滑膜炎期：表现为急性或亚急性滑膜炎。表现为急性或亚急性滑膜炎。关节关节因渗出而肿胀变形，关节囊紧张，疼痛因渗出而肿胀变形，关节囊紧张，疼痛，进而导致关节机能障碍而活动受限，此进而导致关节机能障碍而活动受限，此后不久出现局部骨质疏松。后不久出现局部骨质疏松。11病理过程：11此期的病理改变主要在滑膜，是类此期的病理改变主要在滑膜，是类风湿的风湿的局部免疫反应局部免疫反应，而尚未发生全身，而尚未发生全身的免疫反应。此期可持续的免疫反应。此期可持续6-12个月个月。此期相当于临床上的急性期。此期此期相当于临床上的急性期。此期的炎症过程可以被控制或终止，的炎症过程可以被控制或终止，如能及如能及时正确地诊断治疗，完全能恢复正常，时正确地诊断治疗，完全能恢复正常，愈后良好，是治愈的关键时期愈后良好，是治愈的关键时期。12此期的病理改变主要在滑膜，是类风湿2、肉芽肿期：、肉芽肿期：此时滑膜的急性炎症已消退，渗出此时滑膜的急性炎症已消退，渗出逐渐吸收，滑膜中出现肉芽组织逐渐吸收，滑膜中出现肉芽组织血管翳血管翳，其覆盖粘连在关节软骨上，并向软骨内其覆盖粘连在关节软骨上，并向软骨内侵入，导致侵入，导致软骨糜烂软骨糜烂。最后。最后全部软骨被全部软骨被破坏，关节囊纤维化，继而出现关节腔破坏，关节囊纤维化，继而出现关节腔狭窄狭窄。132、肉芽肿期：13此期的特点是：此期的特点是：血管翳血管翳形成。血管形成。血管翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细胞组成的肉芽组织，胞组成的肉芽组织，是类风湿关节炎的是类风湿关节炎的最重要的病变之一最重要的病变之一。血管翳的生长能力。血管翳的生长能力和破坏能力很强，是和破坏能力很强，是引起关节软骨破坏引起关节软骨破坏的一个重要因素，也是的一个重要因素，也是导致关节内粘连导致关节内粘连及后期关节强直及后期关节强直的关键因素。的关键因素。此期的病理过程可由关节滑膜此期的病理过程可由关节滑膜波及波及其他器官其他器官。14此期的特点是：血管翳形成。血管翳是滑此期可于血清中检查出类风湿因子。此期可于血清中检查出类风湿因子。一旦出现类风湿因子，即认为病理过程一旦出现类风湿因子，即认为病理过程转入第二期转入第二期，且表示已发生了自身免疫，且表示已发生了自身免疫反应，其临床过程也渐趋于严重。所以反应，其临床过程也渐趋于严重。所以临床上最好不要等病人出现临床上最好不要等病人出现“类风湿因类风湿因子阳性子阳性”后才诊治，要后才诊治，要早诊断，早治疗早诊断，早治疗。相当于临床上的亚急性期。相当于临床上的亚急性期。15此期可于血清中检查出类风湿因子。一旦3、纤维化期：、纤维化期：关节软骨破坏后，血管翳继续增生，关节软骨破坏后，血管翳继续增生，引起引起骨组织坏死骨组织坏死、纤维组织增生并钙化，、纤维组织增生并钙化，使使关节腔显著狭窄或完全消失关节腔显著狭窄或完全消失。由于韧。由于韧带松弛，关节囊纤维化，以及机械因素带松弛，关节囊纤维化，以及机械因素等导致等导致关节挛缩、半脱位和全脱位关节挛缩、半脱位和全脱位，关，关节功能部分或全部丧失。节功能部分或全部丧失。相当于临床上的慢性期。此期的关相当于临床上的慢性期。此期的关节功能障碍在很大程度上节功能障碍在很大程度上难以恢复难以恢复，可，可造成造成永久性残废永久性残废。故应早期诊治，努力。故应早期诊治，努力避免其残废的发生。避免其残废的发生。163、纤维化期：16三、临床表现三、临床表现本病是一种慢性全身性疾病，本病是一种慢性全身性疾病，以以对称性、多发性、侵蚀性周围关对称性、多发性、侵蚀性周围关节炎节炎为特征。关节炎的发病具有慢为特征。关节炎的发病具有慢性、持续性、进行性的特点，常反性、持续性、进行性的特点，常反复发作，时轻时重，逐渐加重，加复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解。疾病可有暂时性缓解。17三、临床表现17诱因诱因少数患者可追查到诱因。一般少数患者可追查到诱因。一般来说，各种来说，各种感染、受凉、潮湿、劳感染、受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、摔伤和骨折伤、摔伤和骨折等常为本病的诱发等常为本病的诱发因素。因素。18诱因18前驱症状前驱症状在出现明显关节症状之前，多先有在出现明显关节症状之前，多先有几周到几个月的几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、疲倦无力、体重减轻、食欲不振、低热、手足麻木刺痛和全身食欲不振、低热、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛肌肉酸痛等前驱症状。等前驱症状。19前驱症状19发病类型发病类型1、隐袭型：约占、隐袭型：约占75%。首发症状常在。首发症状常在关节，表现为关节，表现为关节晨僵、肿痛关节晨僵、肿痛，以，以近端指间关节尤以中指指间关节最近端指间关节尤以中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性称性，持续数周，可有间歇性、游，持续数周，可有间歇性、游走性表现，常伴有低热、疲乏、无走性表现，常伴有低热、疲乏、无力、周身不适，食欲不振和体重下力、周身不适，食欲不振和体重下降等。降等。20发病类型202、急性发作型：约占、急性发作型：约占8-15%。关节和关节和全身症状均比较严重全身症状均比较严重。由于滑膜和。由于滑膜和关节周围组织受累，关节肿胀，而关节周围组织受累，关节肿胀，而引起严重疼痛，患者常需引起严重疼痛，患者常需卧床卧床，不，不敢活动，持续敢活动，持续1-2个月，一般不发热，个月，一般不发热，多需要适当治疗才能缓解。多需要适当治疗才能缓解。212、急性发作型：约占8-15%。关节和全身症状均比较严重。由3、间歇发作型：约占、间歇发作型：约占15-20%。特点。特点是是关节肿胀，疼痛关节肿胀，疼痛呈周期性反复发呈周期性反复发作，作，每次发作持续数日至数周，自每次发作持续数日至数周，自行消退，间歇数日、数周后又频繁行消退，间歇数日、数周后又频繁发作发作。任何关节均可被侵犯，但以。任何关节均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝关节多见。多数可指、趾、踝、膝关节多见。多数可自行终止，预后良好，一般自行终止，预后良好，一般不致关不致关节破坏，不留后遗症节破坏，不留后遗症。223、间歇发作型：约占15-20%。特点是关节肿胀，疼痛呈周期4、成人、成人Still病型：病型：约占约占3-5%。由于全。由于全身多系统损害明显，故又称身多系统损害明显，故又称“全身症状全身症状型型”。常表现为。常表现为不明原因的突然高热，不明原因的突然高热，达达39-40以上，可持续数周或数月不等以上，可持续数周或数月不等，伴有躯干、四肢的伴有躯干、四肢的淡红色斑丘疹淡红色斑丘疹。多数。多数患者有患者有肝脾肿大肝脾肿大的脏器损害症状。关节的脏器损害症状。关节症状开始不突出，一般只有少数关节受症状开始不突出，一般只有少数关节受累，并以膝、踝、腕等大关节为主。多累，并以膝、踝、腕等大关节为主。多数在发热数周、数月甚至数年后出现典数在发热数周、数月甚至数年后出现典型症状。型症状。234、成人Still病型：约占3-5%。由于全身多系统损害明显5、非典型发作型：早期极不典型，往、非典型发作型：早期极不典型，往往先有往先有长期低热长期低热，并有疲乏、易累、，并有疲乏、易累、倦怠，持续数月至数年之后，出现倦怠，持续数月至数年之后，出现典型症状，可典型症状，可先有先有1-2个指关节或跖个指关节或跖趾关节疼痛，然后波及多关节趾关节疼痛，然后波及多关节。6、幼年型：年龄在、幼年型：年龄在16岁以下岁以下，症状，症状基本同成人基本同成人Still病型。病型。245、非典型发作型：早期极不典型，往往先有长期低热，并有疲乏、关节表现关节表现发病时可累及单关节、小关节和多发病时可累及单关节、小关节和多关节，但多数为关节，但多数为13个关节，以后受累关个关节，以后受累关节的数目可增加至节的数目可增加至410个，甚至更多，个，甚至更多，且多呈且多呈对称性对称性。可累及全身任何一个有。可累及全身任何一个有滑膜的关节，这些关节均为可活动关节。滑膜的关节，这些关节均为可活动关节。以四肢关节，尤以双手和双足小关节为以四肢关节，尤以双手和双足小关节为主主。最常累及的是。最常累及的是近端指间关节、掌指近端指间关节、掌指关节和腕关节关节和腕关节，其他常见受累的关节是，其他常见受累的关节是趾间、跖趾、踝、膝、肘、肩、髋、颞趾间、跖趾、踝、膝、肘、肩、髋、颞颌、寰枢等关节。颌、寰枢等关节。极少侵犯远端指（趾）极少侵犯远端指（趾）关节及脊椎关节及脊椎。25关节表现251、晨僵晨僵：是类风湿关节炎的：是类风湿关节炎的重要诊断依据重要诊断依据之一。由于夜间关节附近的之一。由于夜间关节附近的血液循环较血液循环较差差引起。引起。RA的晨僵多以的晨僵多以手指、腕关节手指、腕关节为为著。并可分为轻、中、重三度。著。并可分为轻、中、重三度。轻轻晨起晨起1小时内僵硬缓解；小时内僵硬缓解；中中晨起晨起14小时内僵硬缓解；小时内僵硬缓解；重重晨起晨起4小时以上僵硬缓解或终小时以上僵硬缓解或终日僵硬。日僵硬。261、晨僵：是类风湿关节炎的重要诊断依据之一。由于夜间关节附近2、疼痛疼痛：是类风湿关节炎的典型症状之一。：是类风湿关节炎的典型症状之一。往往往往指、腕、趾、踝关节首先疼痛指、腕、趾、踝关节首先疼痛，或，或单发、或多发，此起彼伏，逐渐波及肘、单发、或多发，此起彼伏，逐渐波及肘、肩、膝、髋以及颞颌关节，多呈肩、膝、髋以及颞颌关节，多呈对称性对称性发病。发病。疼痛的疼痛的程度程度与病变轻重及个体耐受与病变轻重及个体耐受性有关，性有关，常因天气变化、寒冷刺激、情常因天气变化、寒冷刺激、情绪波动而加重绪波动而加重。疼痛的疼痛的特点特点是是静态和持续活动时加静态和持续活动时加重，在适当的轻微活动后减轻重，在适当的轻微活动后减轻。272、疼痛：是类风湿关节炎的典型症状之一。往往指、腕、趾、踝关3、肿胀肿胀：关节肿胀是类风湿关节炎的一个：关节肿胀是类风湿关节炎的一个客观体征。表现为关节弥漫性肿大。客观体征。表现为关节弥漫性肿大。四四肢小关节易肿，手指关节多呈梭状肿大；肢小关节易肿，手指关节多呈梭状肿大；膝关节多呈鹤膝样肿膝关节多呈鹤膝样肿。关节的肿胀及局部皮色变化与病情关节的肿胀及局部皮色变化与病情发展有关：发展有关：受累关节肿胀不甚，局部皮色不红，受累关节肿胀不甚，局部皮色不红，向其他关节曼延慢，病情相对稳定向其他关节曼延慢，病情相对稳定多多为为隐匿发展隐匿发展；受累关节肿胀明显，局部皮色红，受累关节肿胀明显，局部皮色红，向其他关节曼延较快向其他关节曼延较快多为多为急性发展急性发展。283、肿胀：关节肿胀是类风湿关节炎的一个客观体征。表现为关节弥292930304、关节摩擦音关节摩擦音：提示关节：提示关节软骨已遭破坏软骨已遭破坏。5、活动障碍活动障碍：是类风湿关节炎的常见体征。：是类风湿关节炎的常见体征。早期早期主要因于主要因于疼痛疼痛；中期中期主要由于纤维组织增生，主要由于纤维组织增生，软软骨与骨糜烂引起骨与骨糜烂引起；晚期晚期由继发骨质增生导致关节间由继发骨质增生导致关节间隙变窄以至消失，并出现隙变窄以至消失，并出现关节脱位关节脱位。314、关节摩擦音：提示关节软骨已遭破坏。316、关节畸形关节畸形：多在病程后期出现。以：多在病程后期出现。以手部手部及足部及足部最具特征，也最常见。最具特征，也最常见。326、关节畸形：多在病程后期出现。以手部及足部最具特征，也最常3333扣眼畸形扣眼畸形34扣眼畸形34“望远镜望远镜”手手35“望远镜”手35严重的手指畸形严重的手指畸形36严重的手指畸形36类风湿足类风湿足37类风湿足37关节外表现关节外表现1、类风湿结节类风湿结节：发生率为：发生率为15-25%。多发。多发生在关节囊突部及经常受压处，生在关节囊突部及经常受压处，最常在最常在肘部、鹰嘴突下肘部、鹰嘴突下，其次为尾骶部、后枕，其次为尾骶部、后枕部、头皮、脊柱等部位，足跟腱鞘、手部、头皮、脊柱等部位，足跟腱鞘、手掌腱鞘及踝周围腱鞘亦可发生。掌腱鞘及踝周围腱鞘亦可发生。类风湿结节属于一种机化的肉芽肿，类风湿结节属于一种机化的肉芽肿，形成与小血管损伤有关。形成与小血管损伤有关。其出现多见于其出现多见于RA的活动期的活动期，可作，可作为明确诊断、判断病变活动度和提示预为明确诊断、判断病变活动度和提示预后的指标之一。后的指标之一。38关节外表现382、血管炎：其首先损害微循环血管，可累、血管炎：其首先损害微循环血管，可累计全身任何器官，多发生于病情较重、计全身任何器官，多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者。患者。3、全身组织脏器的损害：包括心、肝、脾、全身组织脏器的损害：包括心、肝、脾、肺、肾、眼及神经等。肺、肾、眼及神经等。4、贫血：发病率为、贫血：发病率为16-65%。392、血管炎：其首先损害微循环血管，可累计全身任何器官，多发生四、检查四、检查血液检查血液检查1、血常规：早期多无异常；久病、血常规：早期多无异常；久病可出现可出现贫血贫血表现。表现。40四、检查402、风湿四项、风湿四项红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESR）抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O抗体（抗体（ASO）C反应蛋白反应蛋白（CRP）类风湿因子类风湿因子（RF）412、风湿四项41红细胞沉降率：可作为红细胞沉降率：可作为判断炎症活动度判断炎症活动度的可靠指标的可靠指标，其升降与类风湿的活动度，其升降与类风湿的活动度相一致，也可作为判定疗效及诊断的标相一致，也可作为判定疗效及诊断的标志。志。血沉增快提示组织损害血沉增快提示组织损害，可由多种，可由多种原因引起，虽无特异性，但在疾病的鉴原因引起，虽无特异性，但在疾病的鉴别与活动度判断方面有一定价值。别与活动度判断方面有一定价值。42红细胞沉降率：可作为判断炎症活动度的可靠指标，其升降与类风湿类风湿病人的类风湿病人的血沉增快可不受抗风血沉增快可不受抗风湿药的影响湿药的影响，此可与风湿性关节炎（治，此可与风湿性关节炎（治疗后血沉迅速下降）相区别。疗后血沉迅速下降）相区别。类风湿关节肿痛明显好转，类风湿关节肿痛明显好转，炎症现炎症现象已消退，血沉仍持续增快或不下降时，象已消退，血沉仍持续增快或不下降时，表明随时可能复发或恶化表明随时可能复发或恶化。若病人表现关节痛，临床症状很少，若病人表现关节痛，临床症状很少，血沉多次检查正常者，很难诊断为类风血沉多次检查正常者，很难诊断为类风湿性关节炎。湿性关节炎。43类风湿病人的血沉增快可不受抗风湿药的抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O抗体：类风湿患者中此值升抗体：类风湿患者中此值升高占高占30%。一般可分为四型：。一般可分为四型：ASO升高，升高，RF（）风湿热；风湿热；ASO升高，升高，RF（）类风湿；类风湿；ASO正常，正常，RF（）预后不良；预后不良；ASO正常，正常，RF（）可排除类风湿。可排除类风湿。44抗链球菌溶血素O抗体：类风湿患者中此值升高占30%。一般可分C反应蛋白：类风湿反应蛋白：类风湿早期和急性风湿早期和急性风湿时，时，此值升高，其阳性率为此值升高，其阳性率为80-90%。CRF的的临床意义与血沉相同，是反映炎症的良临床意义与血沉相同，是反映炎症的良好指标。好指标。类风湿活动期类风湿活动期CRF明显增多，与血明显增多，与血沉增快相平行，但比其出现得早，消失沉增快相平行，但比其出现得早，消失也快。也快。CRF含量越多，表示病变活动度含量越多，表示病变活动度愈高愈高。45C反应蛋白：类风湿早期和急性风湿时，此值升高，其阳性率为80炎症恢复期，若炎症恢复期，若CRF阳性，预示仍阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能。有突然出现临床症状的可能。CRF阳性，可见于多种炎症性疾病。阳性，可见于多种炎症性疾病。但病毒感染时通常为阴性，故临床可作但病毒感染时通常为阴性，故临床可作为鉴别细菌感染和病毒感染的指标。为鉴别细菌感染和病毒感染的指标。46炎症恢复期，若CRF阳性，预示仍有突类风湿因子：正常人为阴性，成人类风湿因子：正常人为阴性，成人RA患患者约有者约有80%阳性，儿童为阳性，儿童为30%。血清血清RF阳性，尤其是高滴度阳性患阳性，尤其是高滴度阳性患者，较者，较RF阴性表现为更为严重的关节病阴性表现为更为严重的关节病变，预后较差。另外，血清变，预后较差。另外，血清RF阳性与关阳性与关节外的损害和类风湿血管炎相关。而血节外的损害和类风湿血管炎相关。而血清清RF阴性患者，滑膜炎一般较轻并很少阴性患者，滑膜炎一般较轻并很少发展为关节外类风湿疾病。发展为关节外类风湿疾病。47类风湿因子：正常人为阴性，成人RA患者约有80%阳性，儿童为RF对对RA的诊断不具特异性的诊断不具特异性，因为，因为除除RA外，部分正常人几多种疾病亦可出外，部分正常人几多种疾病亦可出现现RF阳性，而阳性，而RF阴性也不能排除阴性也不能排除RA。而而RF呈较高滴度并连续多次均呈阳性，呈较高滴度并连续多次均呈阳性，其特异性增强。相反，其他疾病其特异性增强。相反，其他疾病RF滴度滴度较较RA患者的滴度低。患者的滴度低。48RF对RA的诊断不具特异性，因为除RX线检查线检查在早期在早期，类风湿性关节炎，类风湿性关节炎缺乏特异缺乏特异性性的具有诊断价值的的具有诊断价值的X线特点，需结合症线特点，需结合症状、体征和实验室检查。在晚期，如见状、体征和实验室检查。在晚期，如见到具有本病特点的关节破坏和典型畸形，到具有本病特点的关节破坏和典型畸形，则能作出可靠的诊断。则能作出可靠的诊断。对本病的受累关节进行对本病的受累关节进行X线照片检线照片检查，不单单是为了确定诊断，还可为本查，不单单是为了确定诊断，还可为本病分期、选择治疗方法和病情进展情况病分期、选择治疗方法和病情进展情况提供一个客观可靠的指标。提供一个客观可靠的指标。49X线检查495050五、诊断五、诊断临床一般按临床一般按1987年美国风湿病学会年美国风湿病学会在第在第51届风湿病学年会上修订的诊断标届风湿病学年会上修订的诊断标准：准：1、晨起关节、晨起关节僵硬僵硬至少至少1小时小时（6周周）。）。2、3个或个或3个以上个以上关节关节肿胀肿胀（6周周）。）。3、腕腕、掌指关节掌指关节或或近端指间关节近端指间关节肿胀（肿胀（6周周）。）。51五、诊断514、对称对称性关节肿（性关节肿（6周周）。）。5、皮下结节皮下结节。6、手、手X线线改变。改变。7、类风湿因子类风湿因子阳性（滴定度阳性（滴定度1：32）。）。如具备如具备4项项以上指标即可确诊。以上指标即可确诊。524、对称性关节肿（6周）。52七、治疗七、治疗类风湿性关节炎的类风湿性关节炎的治疗原则治疗原则是综是综合治疗，其合治疗，其目的目的在于在于控制病变的活动，控制病变的活动，预防关节炎的加重或恶化预防关节炎的加重或恶化，增强体质与，增强体质与免疫力，巩固治疗效果，免疫力，巩固治疗效果，预防关节功能预防关节功能不全和残废，恢复关节功能及劳动能力不全和残废，恢复关节功能及劳动能力。53七、治疗53精神治疗精神治疗病人一旦知道自己患有类风湿性关病人一旦知道自己患有类风湿性关节炎，精神上或多或少的会出现一些忧节炎，精神上或多或少的会出现一些忧虑或抑郁。因此，医生在制定治疗方案虑或抑郁。因此，医生在制定治疗方案时，除了药物治疗外，首先是要制定一时，除了药物治疗外，首先是要制定一个适当的精神治疗方案。个适当的精神治疗方案。54精神治疗54运动疗法运动疗法目前风湿病专家都明确提出，积极目前风湿病专家都明确提出，积极地维持关节的可动性，增强四肢肌力的地维持关节的可动性，增强四肢肌力的运动疗法确有必要。不过，过度的运动运动疗法确有必要。不过，过度的运动会带来相反的后果。因此，如何使休息会带来相反的后果。因此，如何使休息和运动很好地协调配合，显得十分重要。和运动很好地协调配合，显得十分重要。一般认为，必须遵循以下两条原则，一般认为，必须遵循以下两条原则，即即运动后以次日不感觉疲劳为标准运动后以次日不感觉疲劳为标准；尽；尽量在类风湿性关节炎的量在类风湿性关节炎的早期即进行运动早期即进行运动训练训练。55运动疗法55饮食疗法饮食疗法类风湿性关节炎病人的饮食没有特类风湿性关节炎病人的饮食没有特殊要求，因为它不是营养缺乏症，在饮殊要求，因为它不是营养缺乏症，在饮食的选择上无需成为病人的负担。食的选择上无需成为病人的负担。平日的饮食中有必要适当地补充蛋平日的饮食中有必要适当地补充蛋白质、各种维生素和矿物质。注意饮食白质、各种维生素和矿物质。注意饮食的摄取一定要因人而异，以食为补。的摄取一定要因人而异，以食为补。56饮食疗法56类风湿性关节炎出现类风湿性关节炎出现贫血贫血时，可以时，可以考虑增加一些考虑增加一些含铁的食物含铁的食物，如动物肝脏、，如动物肝脏、瘦肉等；对瘦肉等；对骨质疏松骨质疏松明显的病人，除了明显的病人，除了增加增加蛋白质蛋白质之外，还应增加之外，还应增加维生素维生素D和钙和钙质；长期服用肾上腺皮质激素的病人，质；长期服用肾上腺皮质激素的病人，应多进食一些含钾和钙丰富的食物。应多进食一些含钾和钙丰富的食物。57类风湿性关节炎出现贫血时，可以考虑增药物治疗药物治疗目前药物治疗多种多样，但所有药物，目前药物治疗多种多样，但所有药物，包括中草药包括中草药均不能完全控制关节破坏，而只均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻和延缓炎症的发展能缓解疼痛、减轻和延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物通常包治疗类风湿关节炎的常用药物通常包括括4大类，即非甾体类抗炎药（大类，即非甾体类抗炎药（NSAIDs）、）、改善病情的抗风湿药（改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮）、糖皮质激素和植物药。质激素和植物药。58药物治疗581、非甾体类抗炎药（、非甾体类抗炎药（NSAIDs）：）：是治疗本病的基本药物。这类药物是治疗本病的基本药物。这类药物虽具有虽具有止痛和抗炎止痛和抗炎的特性从而可减轻关的特性从而可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此阻止关节破坏，因此不能单独应用不能单独应用。其主要副作用有其主要副作用有胃肠道损害、肝肾胃肠道损害、肝肾损害损害等。等。591、非甾体类抗炎药（NSAIDs）：592、改善病情的抗风湿药（、改善病情的抗风湿药（DMARDs）：）：该类药物较该类药物较NSAIDs发挥作用慢，发挥作用慢，从使用至临床症状的明显好转需从使用至临床症状的明显好转需16个月，个月，故又称为故又称为慢作用药慢作用药（SAARDs）。它虽）。它虽不具备即刻止痛与抗炎作用，但可不具备即刻止痛与抗炎作用，但可影响影响患者的异常免疫功能患者的异常免疫功能，从而有改善和延，从而有改善和延缓病情进展的作用。近年来有早期应用缓病情进展的作用。近年来有早期应用此类药物的趋势。此类药物的趋势。602、改善病情的抗风湿药（DMARDs）：60常见副作用有常见副作用有骨髓抑制、胃肠道不良骨髓抑制、胃肠道不良反应、肝肾功能损害、皮疹、脱发、头反应、肝肾功能损害、皮疹、脱发、头痛痛等。等。61常见副作用有骨髓抑制、胃肠道不良反应、肝肾3、糖皮质激素：、糖皮质激素：糖皮质激素有糖皮质激素有强大的抗炎作用强大的抗炎作用，能，能迅速减轻关节疼痛与肿胀，也具有免疫迅速减轻关节疼痛与肿胀，也具有免疫抑制作用。它是一种非常好的抗炎止痛抑制作用。它是一种非常好的抗炎止痛药，但许多患者害怕不良反应而拒之千药，但许多患者害怕不良反应而拒之千里，事实上糖皮质激素是一把双刃剑，里，事实上糖皮质激素是一把双刃剑，不是不可用，关键是使用得法，要掌握不是不可用，关键是使用得法，要掌握适应症和控制剂量。适应症和控制剂量。623、糖皮质激素：62糖皮质激素用量应保持在糖皮质激素用量应保持在最小有效最小有效剂量剂量，即能用小剂量时不用大剂量。虽，即能用小剂量时不用大剂量。虽然临床上亦有针对病情严重者应用大剂然临床上亦有针对病情严重者应用大剂量（冲击疗法），但都需非常慎重。其量（冲击疗法），但都需非常慎重。其主要副作用是主要副作用是骨质疏松、高血压、消化骨质疏松、高血压、消化道溃疡、体液潴留、血糖升高、白内障、道溃疡、体液潴留、血糖升高、白内障、潜在的过早动脉硬化及机遇性感染潜在的过早动脉硬化及机遇性感染等。等。故临床剂量需视具体情况调整，故临床剂量需视具体情况调整，停药也停药也应逐步减量应逐步减量。63糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，4、植物药：、植物药：中草药治疗本病一般是在辨病与辨中草药治疗本病一般是在辨病与辨证相结合的同时，强调早期诊断、分期证相结合的同时，强调早期诊断、分期治疗。一般分风寒湿痹阻型、风湿热痹治疗。一般分风寒湿痹阻型、风湿热痹阻型、瘀血阻络型、肝肾阴虚型和气血阻型、瘀血阻络型、肝肾阴虚型和气血两虚五型论治。两虚五型论治。644、植物药：64物理治疗物理治疗是利用人体与环境进行物质、能量、是利用人体与环境进行物质、能量、信息变换过程中的一切正常因素，以调动信息变换过程中的一切正常因素，以调动人体自身功能为主而起到康复作用。其对人体自身功能为主而起到康复作用。其对本病的急性发作期和缓解期都是一种重要本病的急性发作期和缓解期都是一种重要的治疗措施。其目的既包括缓解疼痛、控的治疗措施。其目的既包括缓解疼痛、控制病情的发展，更重要的是保护、恢复病制病情的发展，更重要的是保护、恢复病人已受损的各种功能活动，从而保存病人人已受损的各种功能活动，从而保存病人的工作和生活能力，防止残疾的发生或减的工作和生活能力，防止残疾的发生或减轻其程度。轻其程度。65物理治疗65物理疗法主要包括：直流电药物离物理疗法主要包括：直流电药物离子导入疗法（又称药物离子透入疗法）、子导入疗法（又称药物离子透入疗法）、石蜡疗法（简称蜡疗）、磁场疗法（简石蜡疗法（简称蜡疗）、磁场疗法（简称磁疗）、光疗法（包括紫外线疗法和称磁疗）、光疗法（包括紫外线疗法和红外线疗法）。红外线疗法）。66物理疗法主要包括：直流电药物离子导入疗生物疗法生物疗法1、蜂毒疗法：、蜂毒疗法：蜂毒具有抗炎、免疫抑制及蜂毒具有抗炎、免疫抑制及抗菌等作用。其止痛效果尤佳。但不能抗菌等作用。其止痛效果尤佳。但不能阻止病程发展阻止病程发展。蜂针蜂针67生物疗法672、蚂蚁疗法：蚂蚁长期生活在潮湿环境里、蚂蚁疗法：蚂蚁长期生活在潮湿环境里而不得病，由此引起人们的重视。蚂蚁而不得病，由此引起人们的重视。蚂蚁中含有多种有效成分及丰富的锌，用其中含有多种有效成分及丰富的锌，用其治疗本病能收到很好疗效。治疗本病能收到很好疗效。用法：将大黑蚂蚁烘干，研为细末，用法：将大黑蚂蚁烘干，研为细末，每次服半匙，每日每次服半匙，每日3次，开水冲服。或加次，开水冲服。或加入祛风除湿的中药一同服用。入祛风除湿的中药一同服用。682、蚂蚁疗法：蚂蚁长期生活在潮湿环境里而不得病，由此引起人们手术疗法手术疗法一般在药物治疗不能完全控制病情，一般在药物治疗不能完全控制病情，滑膜炎严重，关节肿痛无法耐受，关节滑膜炎严重，关节肿痛无法耐受，关节活动范围受限，或关节结构破坏导致关活动范围受限，或关节结构破坏导致关节畸形，才考虑手术治疗。节畸形，才考虑手术治疗。69手术疗法691、点穴疗法：点穴疗法：宜全身取穴为主，再配合局部取穴：宜全身取穴为主，再配合局部取穴：主穴：肝俞、肾俞、关元、血海、命门、主穴：肝俞、肾俞、关元、血海、命门、足三里、大椎。足三里、大椎。七、点穴按摩701、点穴疗法：七、点穴按摩70肝俞肝俞71肝俞71肾俞肾俞、命门命门72肾俞、命门72关元关元73关元73血海血海、足三里足三里74血海、足三里74大椎大椎75大椎75配穴：配穴：（1）上肢病变加）上肢病变加肩髃、曲池、阳溪、阳池、阳谷、合肩髃、曲池、阳溪、阳池、阳谷、合谷、八邪；谷、八邪；76配穴：76肩髃肩髃、曲池曲池77肩髃、曲池77阳溪阳溪、阳池阳池、阳谷、阳谷78阳溪、阳池、阳谷78阳谷阳谷79阳谷79合谷合谷、八邪八邪80合谷、八邪80(2)下肢病变加下肢病变加膝眼、解溪、太溪、昆仑、太冲、八风。膝眼、解溪、太溪、昆仑、太冲、八风。81(2)下肢病变加81膝眼膝眼、解溪解溪82膝眼、解溪82太溪太溪、昆仑昆仑83太溪、昆仑83太冲太冲、八风八风84太冲、八风842、自我按摩法：(1)按揉按揉用用按按揉揉法法在在四四肢肢关关节节处处操操作作，以以病变关节作为重点，约病变关节作为重点，约10分钟。分钟。(2)点穴点穴用用拇拇或或中中指指对对受受累累关关节节附附近近的的穴穴位进行点按，每穴约位进行点按，每穴约1分钟。分钟。852、自我按摩法：(1)按揉85 (3)捻法捻法用用捻捻法法在在手手指指间间关关节节处处操操作作约约510分钟分钟。(4)活动关节活动关节屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。屈伸、摇、搓、拔伸各受累关节。(5)擦法擦法用用擦擦法法在在受受累累关关节节部部操操作作，再再施施以拍打法使热透入关节。以拍打法使热透入关节。86(3)捻法86谢谢，再见！谢谢，再见！87谢谢，再见！87血管翳是由浆细胞、巨噬细胞、及淋巴细胞共同是由浆细胞、巨噬细胞、及淋巴细胞共同形成，释放免疫球蛋白与形成，释放免疫球蛋白与RF的能力。血管的能力。血管翳不但隔绝了骨头通过滑膜获取营养，而翳不但隔绝了骨头通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织进行侵蚀，引致骨关节软骨破坏，软骨下进行侵蚀，引致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化。节融合，以致骨化。88血管翳是由浆细胞、巨噬细胞、及淋巴细胞共同形成，释放免疫球蛋皮下结节皮下结节89皮下结节89