新生儿败血症示范课件

章节新生儿败血症章节新生儿败血症1（优选）章节新生儿败血症（优选）章节新生儿败血症2我国我国:葡萄球菌葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 机会致病菌表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠机会致病菌表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌 欧美欧美B B组溶血性链球菌（组溶血性链球菌（GBSGBS）、李斯特菌）、李斯特菌病原菌病原菌我国:葡萄球菌 大肠杆菌 机会致病菌表皮3葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌4大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌5l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6l绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌7克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌8l产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌9l空肠弯曲菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌10l幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌11B族溶血性链球菌族溶血性链球菌B族溶血性链球菌12l李斯特菌李斯特菌李斯特菌13 非特异性免疫功能非特异性免疫功能v 屏障功能差屏障功能差v 淋巴结发育不全淋巴结发育不全v C3 C5 调理素等含量低调理素等含量低v 中性粒细胞产生及储备均少中性粒细胞产生及储备均少v 细胞因子能力低下细胞因子能力低下 非特异性免疫功能14l屏障功能差屏障功能差l皮肤破损皮肤破损屏障功能差152、早产、体重低下、易致产时或产前感染生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。(2)具有易发生败血症的病史及临床表现C反应蛋白明显增高，而无肺炎等其它使C反应蛋白增高的疾患。CCytomegalovirus 巨细胞病毒；纠正酸中毒和低氧血症 4.即TToxoplasmosis 弓形体病；01，血红蛋白237g/L，红细胞7.3新生儿缺氧、缺血性脑病(2)具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。血清CMVlgM(十)。并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。出现中毒颗粒或空泡二、处理严重并发症 1.其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫厌氧菌甲硝唑或地硝唑。l脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合2、早产、体重低下、易致产时或产前感染脐残端未完全闭合16l血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全17 特异性免疫功能特异性免疫功能v Ig G Ig G 胎龄越小，胎龄越小，IgGIgG含量越低，易感染。含量越低，易感染。v IgM IgM、IgAIgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低，不能通过胎盘，新生儿体内含量低，易感易感G G杆菌。杆菌。v T T细胞细胞 处于初始状态，产生细胞因子低下。处于初始状态，产生细胞因子低下。特异性免疫功能18 IgGIgM IgGIgM19临床表现临床表现早发型早发型v晚发型晚发型1 1 1 1、生后、生后、生后、生后4-74-74-74-7天内起病天内起病天内起病天内起病2 2 2 2、早产、体重低下、早产、体重低下、易致产时或产前感染易致产时或产前感染3 3、G G-产道致病菌多）产道致病菌多）4 4 4 4、常呈暴发性多器、常呈暴发性多器、常呈暴发性多器、常呈暴发性多器 官受累、官受累、官受累、官受累、发病快发病快（暴发型多器官衰竭）、（暴发型多器官衰竭）、死亡率高（死亡率高（15-50%15-50%）。）。1 1 1 1、出生后、出生后、出生后、出生后5-75-75-75-7天后起病天后起病天后起病天后起病2 2 2 2、感染发生在出生时或、感染发生在出生时或、感染发生在出生时或、感染发生在出生时或出生后，出生后，出生后，出生后，常有脐炎、肺炎常有脐炎、肺炎常有脐炎、肺炎常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染。或脑膜炎等局灶性感染。或脑膜炎等局灶性感染。或脑膜炎等局灶性感染。3 3 3 3、院内感染多（金葡、院内感染多（金葡、绿脓多见），母产科并发绿脓多见），母产科并发症不明显，症不明显，4 4、死亡率（、死亡率（10-20%10-20%）临床表现早发型晚发型1、生后4-7天内起病1、出生后5-720一般表现一般表现 1差差 2睡睡 4不不v反应差反应差v 嗜睡嗜睡v 发热或体温不升发热或体温不升v 不吃不吃v 不哭不哭v 体重不增体重不增一般表现 1差 2睡 4不21出现下列症状时高度怀疑败血症出现下列症状时高度怀疑败血症 黄疸黄疸v 肝脾肿大肝脾肿大v 出血倾向出血倾向v 休克休克v 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫停、青紫v 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎性关节炎、骨髓炎出现下列症状时高度怀疑败血症 黄疸22l黄疸黄疸正常正常黄疸黄疸黄疸正常黄疸23l肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大24l出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑25l中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹26呼吸困难呼吸困难呼吸困难27v 外周血象外周血象 白细胞总数白细胞总数白细胞总数白细胞总数5105109 9/L/L或或或或20 1020 109 9/L/L 中性粒细胞杆状核细胞所占比例中性粒细胞杆状核细胞所占比例中性粒细胞杆状核细胞所占比例中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.200.20 出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡 血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数10010100109 9/L/L实验室检查实验室检查实验室检查284g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.3、G-产道致病菌多）2.5cm，脾脏左肋下1 cm。并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。(2)具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。虽血培养阴性，但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌(GBS)。一起治疗新生儿败血症等重症感染，结果无论从症状消失、病死率降低(包括早产儿)、院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面，均显著优于血浆对照组。4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不详。血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌。如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。常规检查定性为蛋白(+)，葡萄糖15管(+)，细胞数166 106/L(166/mm3)，多核细胞0.中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。新生儿化脓性脑膜炎这些病毒感染:通过母婴垂直传播，常为宫内感染。4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.v病原学检查病原学检查 1.1.细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养 血培养血培养血培养血培养 脑脊液培养脑脊液培养脑脊液培养脑脊液培养 尿培养尿培养尿培养尿培养 其他其他其他其他 2.2.病原菌抗原检测病原菌抗原检测病原菌抗原检测病原菌抗原检测v 急相蛋白急相蛋白：C反应蛋白增高反应蛋白增高v 鳌试验鳌试验：阳性提示阳性提示G杆菌感染杆菌感染实验室检查实验室检查4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.病原学检查实29l血培养血培养血培养主要问题：（1 1）阳性率不够高：）阳性率不够高：10%10%，（2 2）血液被污染，出现）血液被污染，出现假阳性，假阳性，（3 3）注意：）注意：药前采样，药前采样，多点多点/多次，多次，营养基，营养基，比例比例 血量血量0.5-1ml0.5-1ml血培养血培养主要问题：（1）阳性率不够高：10%，30l脑脊液培养脑脊液培养脑脊液培养31l尿培养尿培养尿培养32l其他其他其他33诊断诊断v 高危险因素高危险因素v 临床症状体征临床症状体征v 周围血象改变周围血象改变v C C反应蛋白增高反应蛋白增高v 确诊：血培养确诊：血培养诊断34诊断标准诊断标准l1 1确诊败血症确诊败血症 l(1)(1)具有一定临床表现，两份血培养为同一细菌，或具有一定临床表现，两份血培养为同一细菌，或一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜胶液或非一次血培养阳性，但从尿液、脑脊液、浆膜胶液或非暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌。l(2)(2)具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。具有一定临床表现，白细胞层涂片找到细菌。l(3)(3)具有一定临床表现，血培养一次阳性，病原菌为具有一定临床表现，血培养一次阳性，病原菌为非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有非条件致病菌，如为表皮葡萄球菌等条件致病菌，有脐血管或外周静脉插管史者。也可确诊。脐血管或外周静脉插管史者。也可确诊。诊断标准1确诊败血症 352 2临床诊断败血症临床诊断败血症l(1)只有败血症的临床表现，白细胞总数5109/L(5000/mm3)或出生后3d2010 9/L(20000/mm3)，或杆状粒细胞中性粒细胞总数20。l(2)具有易发生败血症的病史及临床表现C反应蛋白明显增高，而无肺炎等其它使C反应蛋白增高的疾患。2临床诊断败血症(1)只有败血症的临床表现，白细胞总数536 一、抗生素治疗一、抗生素治疗 1.1.早用药早用药 2.2.静脉、联合给药静脉、联合给药 3.3.疗程足疗程足 4.4.注意药物毒副作用注意药物毒副作用治疗治疗 一、抗生素治疗 1.早用药 2.静37抗生素治疗l在致病菌未明确前，选用两种抗生素治疗，l般选用双青类l如氨苄青霉素或新青+氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素)，包括用氨苄青霉素加新青，l宜通过静脉滴注给药，l72h评价疗效，l药敏调控所用抗生素。抗生素治疗在致病菌未明确前，选用两种抗生素治疗，38举例l如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。如头孢三嗪、头孢噻肟或头孢哌酮等，l绿脓杆菌等非发酵菌可用头孢他啶（50mg/kg/d,Bid），l厌氧菌甲硝唑或地硝唑。l泰能（Tienem，伊米配能/西司他丁,20mg/kg,Bid，36W；2030mg/kg,Bid，36W）新内酰胺抗生素（G+/G菌均有杀灭作用）；l耐药的葡萄球菌万古霉素1015mg/kg，Bid。l治疗疗程 一般不少于714d。举例如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。如头孢三嗪、39新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。3新生儿缺氧、缺血性脑病该儿临床表现与之相符，且白细胞及多核细胞增高，CRP 43g/ml，均支持重症感染。合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎2发热，拒奶1日，哭声尖直，入院后出现惊惊厥。交换输血处于初始状态，产生细胞因子低下。4白细胞及中性分叶核细胞增高；二、处理严重并发症 1.心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。404，血型“O”型，网织红细胞0.腹软，脐带已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。脐分泌物培养1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。新生儿败血症之发病率，在足月儿及早产儿分别为0.生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。如革兰阴性杆菌败血症、可采用第三代头孢治疗。且该患儿日龄已7日，黄疸不重，故该病可除外。二、处理严重并发症二、处理严重并发症 1.1.抗休克抗休克 2.2.清除感染灶清除感染灶 3.3.纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症 4.4.减轻脑水肿减轻脑水肿 新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败40l三、支持疗法三、支持疗法 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖 和电解质正常和电解质正常l四、免疫疗法四、免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 交换输血交换输血 中性粒细胞明显减少者输粒细胞中性粒细胞明显减少者输粒细胞 血小板减少者输血小板血小板减少者输血小板三、支持疗法41丙种球蛋白（静脉注射）+抗生素l一起治疗新生儿败血症等重症感染，结果无论从症状消失、病死率降低(包括早产儿)、院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面，均显著优于血浆对照组。l剂量为每次300一500mg/kg，23d 后再重复1次。l国产剂(成都生物制品研究所产)每瓶3g，先用注射用水50ml，稀释至6浓度。然后再加入5%10%葡萄糖液中，稀释成3%浓度静滴，点滴速度以每小时100200mg/kg/h为宜。丙种球蛋白（静脉注射）+抗生素一起治疗新生儿败血症等重症感42病历摘要病历摘要1 1l患儿男、12d，不吃、不哭、反应差，体温不升2d，抽搐3次，伴溢乳，皮肤黄，前囟平软，心肺无特殊，脐部有少许分泌物。肝右肋下3.5cm，脾脏左肋下1 cm。l血白细胞总数10 x109/L，N 0.7。l初诊?病历摘要1患儿男、12d，不吃、不哭、反应差，体温不升2d，43初步诊断:l新生儿败血症，晚发型l新生儿脑膜炎？l高胆红素血症l新生儿脐炎初步诊断:新生儿败血症，晚发型44病历摘要病历摘要2 2 l患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，发现脐带绕颈1周，出生体重不详。l母孕期体健，家族无遗传病史。l生后第6日发热，体温38，精神反应差，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7日收入北京儿童医院。l体格检查体重3.2kg，头围33cm，呼吸40次/min，脉搏137次/min，体温38，l精神反应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄染。前囱2cm2cm，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血。心音有力，心率130次/min，律正，未闻及杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，脾末触及。四肢肌张力正常。新生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常。病历摘要2 患儿系第1胎，足月顺产，无羊膜早破，生后无窒息，45l白细胞总数23.3109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.2，单核细胞0.01，血红蛋白237g/L，红细胞7.4910/L，红细胞压积0.404，血型“O”型，网织红细胞0.06，l血糖4.3mmol/L，血钙2.65mmol/L，血钠136mmol/L，血钾4.3mmol/L，l肝功能正常，HBsAg阴性，l血清胆红素213.8mmol/L(12.5g/dl)，直接胆红素0，lC反应蛋白43g/ml，血培养阴性。l脐分泌物培养1次有洛菲不动杆菌，1次有表皮葡萄球菌，凝固酶(一)。l胸部x线片检查左肺小片影。实验室检查：白细胞总数23.3109/L，中性粒细胞0.79，淋巴细胞46初步诊断 l新生儿败血症 l新生儿肺炎 l新生儿高胆红素血症(感染)l新生儿脐炎 初步诊断 新生儿败血症 47l入院后用新青霉素及菌必治控制感染，l并予脱水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且不易控制。l次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺，脑脊被外观浅黄。l常规检查定性为蛋白(+)，葡萄糖15管(+)，细胞数166 106/L(166/mm3)，多核细胞0.5，淋巴细胞0.5；定量为蛋白1.1g/L，葡萄糖4.1mmol/L，氯化物218mmol/L，考虑为化脓性脑膜炎，改用水剂青霉素160万单位/(kgd)、菌必治100mg/(kgd)治疗，效果欠佳，且病情逐渐加重，头围增大，骨缝裂开，肌张力低下，各种生理反射消失。l头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。第3日再次行腰椎穿刺，脑脊液外观黄混，蛋白定性(+)、定量2.4g/L，细胞数470106/L，多核细胞0.72，单核细胞0.28。两次脑脊液培养均无菌生长。l血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌。血清CMVlgM(十)。于入院第5日病情更加恶化，由家长要求而自动出院。入院后用新青霉素及菌必治控制感染，48病例分析/病例特点 l17天新生儿，有脐带绕颈史，无窒息史 l2发热，拒奶1日，哭声尖直，入院后出现惊惊厥。l3口周青，口吐沫，皮肤黄染，前囱饱满，骨缝裂开，头围增大，双肺可闻及痰鸣音，脐轮红肿有分泌物，肝肋下3cm，剑下2cm，新生儿生理反射由正常至消失。l4白细胞及中性分叶核细胞增高；胆红素213.8umol/L，直接胆红素0；CRP 43ug/ml；脑脊液呈化脓样改变，培养无菌生长；血CMVIgM(十)，血、尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性镊球菌(GBS)。l头颅B超检查示颅内弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变。病例分析/病例特点 17天新生儿，有脐带绕颈史，无窒息史 49患儿主要表现为发热、惊厥 鉴别根据上述病例特点，应考虑到下列疾病 l1新生儿败血症l新生儿败血症者一般表现为发热、拒奶、呕吐、黄疸、贫血及肝脾大，严重者出现皮肤发花、心音钝、惊厥等。l该儿临床表现与之相符，且白细胞及多核细胞增高，CRP 43g/ml，均支持重症感染。l虽血培养阴性，但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌(GBS)。l故新生儿败血症可确诊。l患儿于生后第6日发病，考虑系产前或产时所致感染，属于母婴垂直传播，为早发型。患儿主要表现为发热、惊厥 鉴别根据上述病例特点，应考虑到502新生儿化脓性脑膜炎 l新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患，常继发于败血症。l该患儿有发热、惊厥、哭声尖直、前囱饱满、头围增大及骨缝裂开等典型临床表现，l脑脊液细胞、蛋白增高，l头颅B超检查示颅内呈弥漫性病变，沟回模糊呈团块样改变，虽脑脊液培养阴性，但该患儿有败血症，l血液及脑脊液抗原检测均为GBS(十)，l考虑在败血症基础上并发化脓性脑膜炎，且合并室管膜炎及脑积水。2新生儿化脓性脑膜炎 新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严513新生儿缺氧、缺血性脑病 l患儿脐带绕颈1周，精神反应欠佳，哭声尖直，入院后出现惊厥，应考虑为新生儿缺氧缺血脑病。l但根据患儿发病日龄，病史中有发热、病程进展较快以及各生理反射由正常到逐渐消失，l脑积液为化脑样改变脑积液为化脑样改变，l血、尿、脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌，故该病可除外。3新生儿缺氧、缺血性脑病 患儿脐带绕颈1周，精神反应欠佳，524新生儿核黄疸 l患儿精神反应差，有拒食、哭声尖直、惊厥，l皮肤黄疸，l血清胆红素以未结合胆红素为主，大于205mmol/L(12mg/dl)应考虑该病。l但该患儿无嗜唾、激惹、肢体内旋、落日眼等典型表现，l且该患儿日龄已7日，黄疸不重，故该病可除外。4新生儿核黄疸 患儿精神反应差，有拒食、哭声尖直、惊厥，535TORCH感染 lTORCH感染:l系指下列病原微生物引起的先天性感染。l即TToxoplasmosis 弓形体病；O0thers 先天梅毒及其他病毒感染；RRubella 风疹病毒；CCytomegalovirus 巨细胞病毒；HHerpes simplex 单纯疱疹病毒。l临床表现复杂而多样化，轻者可为隐性感染，重者可导致患儿死亡或留下后遗症。l这些病毒感染:通过母婴垂直传播，常为宫内感染。l临床表现轻重不一，早期发病者病情严重，呈多脏器损害，死亡率高。l脑脊液细胞数及蛋白增高，以淋巴细胞为主，经病毒检测CMVIgM(+)。l该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符，而且患儿出生时无临床表现及体征，故不考虑TORCH感染，而考虑为亚临床带毒者。5TORCH感染 TORCH感染:54最后诊断 l新生儿败血症(GBS感染)l新生儿化脓性脑膜炎 l新生儿肺炎 l新生儿CMV感染(亚临床型)最后诊断 新生儿败血症(GBS感染)55讨 论 l新生儿败血症之发病率，在足月儿及早产儿分别为0.1及0.4。l应用抗生素治疗后，病死率虽有明显下降，但仍占婴儿死亡串的1020。l本病于生后3天内发病者常为胎内或产程中感染所致，其病原菌以大肠杆菌及B族溶血性链球菌(国外)多见。l而3天后发病者往往与环境污染有关，革兰氏阳性菌的比例明显增多，除金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌外，尚有克雷白菌、变形杆菌、李司特氏菌、流感杆菌以及致病力低的细菌如卡他球菌等，这些细菌均能引起新生儿发病。讨 论 新生儿败血症之发病率，在足月儿及早产儿分别为056