第二十九章老年病人麻醉课件

Prefacen我国社会发展，寿命提高，人口老龄化社会发展，寿命提高，人口老龄化n1999年，10%n2008年，1.59亿亿,12%n70岁以上，生理变化显著，麻醉影响较岁以上，生理变化显著，麻醉影响较大大n50%一次以上有手术治疗经历一次以上有手术治疗经历2024/6/281 Preface我国社会发展，寿命提高，人口老第一节第一节 老年生理及药理特点老年生理及药理特点2024/6/282第一节 老年生理及药理特点2023/8/112nWHO：中年：中年：4959岁；较老年：岁；较老年：6074岁；老年：岁；老年：7589岁；长寿老年：岁；长寿老年：90岁。岁。n老年：老年：70岁岁,真正进入老年真正进入老年n生理年龄较实际年龄更重要生理年龄较实际年龄更重要2024/6/283WHO：中年：4959岁；较老年：6074岁；老年：75一、生理特点一、生理特点n器官功能储备低下器官功能储备低下n机体活力降低机体活力降低n易损性增加易损性增加n循环、呼吸和循环、呼吸和CNS2024/6/284一、生理特点器官功能储备低下2023/8/1141、心心肌肌纤纤维维化化致致弹弹性性减减退退、心心肌肌肥肥厚厚、心心室室舒舒张张和和充充盈盈减减少少、CO、射射血血分分数数、氧氧输输送送（DO2）等均减少等均减少 2、动脉硬化，外周血管阻力升高，血压升高、动脉硬化，外周血管阻力升高，血压升高 3、静静脉脉弹弹性性减减退退，顺顺应应性性下下降降，容容量量相相对对不不足足 （一）循环系统（一）循环系统2024/6/2851、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO4 4、动动脉脉硬硬化化尤尤其其是是主主动动脉脉弓弓，压压力力感感受受器器调调节节血压、心率的功能减退血压、心率的功能减退 5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6 6、受体反应下降受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退 循环系统循环系统2024/6/2864、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率的功能减1、胸胸廓廓弹弹性性减减少少，呼呼吸吸肌肌减减弱弱，肺肺泡泡气气体体交交换面积减少，余气量和功能余气量增加换面积减少，余气量和功能余气量增加2、肺活量减少，气体交换受限、肺活量减少，气体交换受限3、麻麻醉醉和和手手术术的的影影响响：疼疼痛痛、胸胸腹腹部部手手术术、麻醉及肌松药残余作用、呼吸系统炎症麻醉及肌松药残余作用、呼吸系统炎症（二）呼吸系统（二）呼吸系统2024/6/2871、胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少，余气量和1、脑脑萎萎缩缩：对对麻麻醉醉的的应应激激能能力力下下降降、敏敏感感性升高性升高2、脑脑灌灌流流减减少少，脑脑氧氧代代谢谢下下降降，对对抑抑制制性性药物更敏感药物更敏感3、周周围围神神经经纤纤维维退退化化萎萎缩缩，自自主主神神经经系系统统功能减退，血流动力学调节功能下降功能减退，血流动力学调节功能下降（三）神经系统（三）神经系统2024/6/2881、脑萎缩：对麻醉的应激能力下降、敏感性升高（三）神经系统2（四）、身体成分和解剖改变：（四）、身体成分和解剖改变：肌肌肉肉、脂脂肪肪、水水、骨骨质质松松、韧韧带带钙钙化化、牙牙齿齿脱落脱落（五）消化系统和肝脏：（五）消化系统和肝脏：胃肠排空延长、肝脏功能减退胃肠排空延长、肝脏功能减退（六六）肾肾脏脏：对对电电解解质质的的调调节节能能力力下下降降、经经肾肾脏脏排排泄的药物半衰期延长泄的药物半衰期延长2024/6/289（四）、身体成分和解剖改变：2023/8/119（七）、内分泌系统：（七）、内分泌系统：糖糖耐耐量量低低:糖糖尿尿病病；肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能差差:醛醛固固酮酮浓浓度度降降低低易易致致高高血血钾钾；甲甲状状旁旁腺腺功功能能低低下下，降钙素降低，骨质疏松降钙素降低，骨质疏松（八）、基础代谢和体温调节：（八）、基础代谢和体温调节：甲状腺功能减退、交感活性下降，体温甲状腺功能减退、交感活性下降，体温 调节机制减退，易致高热和低温调节机制减退，易致高热和低温 2024/6/2810（七）、内分泌系统：2023/8/1110（九）（九）凝血与抗凝系统凝血与抗凝系统1、年龄是最大的易发血栓危险因素、年龄是最大的易发血栓危险因素2、存在凝血功能亢进：、存在凝血功能亢进：血管内皮术损伤、血小板改变、纤维蛋白原血管内皮术损伤、血小板改变、纤维蛋白原含量升高含量升高3、抗凝系统机制减弱：、抗凝系统机制减弱：凝血与抗凝系统的不平凝血与抗凝系统的不平衡是诱发老年人血栓形成的重要原因之一衡是诱发老年人血栓形成的重要原因之一4、血液流变性改变、血液流变性改变5、慢性病致凝血因子合成减少、慢性病致凝血因子合成减少2024/6/2811（九）凝血与抗凝系统2023/8/1111二、药二、药 理理 特特 点点1.脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物 作用时间延长；作用时间延长；2.血血浆浆蛋蛋白白含含量量减减少少，药药物物在在血血浆浆内内与与蛋蛋白白结结合合减少，使血浆内游离型药物浓度增加；减少，使血浆内游离型药物浓度增加；3.肝肝功功能能减减退退，肝肝药药酶酶水水平平降降低低，肝肝血血流流减减少少，药药物物代代谢谢消消除除慢慢，作作用用时时间间延延长长，半半衰衰期期明明显显延长延长；4.肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。2024/6/2812二、药 理 特 点1.脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 药药 物物 青青 年年 老老 年年芬太尼芬太尼 250min 925min阿芬太尼阿芬太尼 90min 130min地西泮地西泮 24h 72h咪达唑仑咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺维库溴胺 16min 45min2024/6/2813老年和青年各药的半衰期 药 物 药药 理理 特特 点点（一）吸入麻醉药：（一）吸入麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低随年龄增长逐渐降低（二）静脉麻醉药与阿片类药物：（二）静脉麻醉药与阿片类药物：代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药（三）局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒（三）局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒（四）肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗（四）肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗2024/6/2814药 理 特 点（一）吸入麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低20第二节第二节 老年病人的麻醉特点老年病人的麻醉特点n高龄不是手高龄不是手术和麻醉的术和麻醉的禁忌症禁忌症n风险高、并风险高、并发症、死亡发症、死亡率高率高2024/6/2815第二节 老年病人的麻醉特点高龄不是手术和麻醉的禁忌症202一、麻醉前准备及评估一、麻醉前准备及评估（一）老年人麻醉手术的风险因素（一）老年人麻醉手术的风险因素n年龄相关性疾病年龄相关性疾病：缺血性心脏病、心衰、：缺血性心脏病、心衰、肾功能不全；糖尿病；痴呆肾功能不全；糖尿病；痴呆n年龄引起的功能减退年龄引起的功能减退n手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术2024/6/2816一、麻醉前准备及评估（一）老年人麻醉手术的风险因素2023/二、麻醉前病情评估和准备二、麻醉前病情评估和准备n目的目的：全面了解病人的身体状况、病情及：全面了解病人的身体状况、病情及治疗情况，积极准备，减少风险，提高安治疗情况，积极准备，减少风险，提高安全性全性n关键关键：正确判断器官系统的功能储备和并：正确判断器官系统的功能储备和并存的疾病情况。存的疾病情况。n重点重点：心血管、呼吸、内分泌系统：心血管、呼吸、内分泌系统2024/6/2817二、麻醉前病情评估和准备目的：全面了解病人的身体状况、病情及系系 统统 评评 估估1.心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓2.呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能3.中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病4.糖尿病：控制血糖在适当水平，胰岛素应用糖尿病：控制血糖在适当水平，胰岛素应用5.抗凝治疗与围术期应对策略：肝素替代；阿司匹抗凝治疗与围术期应对策略：肝素替代；阿司匹林林6.骨关节病：关节活动受限骨关节病：关节活动受限7.纠正贫血及电解质紊乱纠正贫血及电解质紊乱2024/6/2818系 统 评 估1.心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓20二、二、麻醉前用药麻醉前用药 n避免应用麻醉性镇痛药避免应用麻醉性镇痛药n镇静药剂量减少镇静药剂量减少n阿托品、东莨菪碱可不用阿托品、东莨菪碱可不用n注意合并药物的应用注意合并药物的应用2024/6/2819二、麻醉前用药 避免应用麻醉性镇痛药2023/8/1119三、麻醉处理及选择三、麻醉处理及选择n原则：根据病人情况及手术方式，选择原则：根据病人情况及手术方式，选择对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的麻醉方法麻醉方法n目标：维持麻醉和手术中的生理状态，目标：维持麻醉和手术中的生理状态，包括氧供包括氧供/需平衡；水、电平衡及血流动需平衡；水、电平衡及血流动力学稳定力学稳定2024/6/2820三、麻醉处理及选择原则：根据病人情况及手术方式，选择对机体生麻醉选择麻醉选择（一）局部麻醉（一）局部麻醉n短小手术短小手术n防止局麻药中毒防止局麻药中毒（二）椎管内麻醉（二）椎管内麻醉n适应证：下肢、下腹部手术适应证：下肢、下腹部手术n韧带钙化，穿刺困难韧带钙化，穿刺困难n特点：起效快、扩散广、作用时间长，可联合特点：起效快、扩散广、作用时间长，可联合腰麻，主要适于下腹部，会阴及下肢手术腰麻，主要适于下腹部，会阴及下肢手术2024/6/2821麻醉选择（一）局部麻醉2023/8/1121麻醉选择麻醉选择（三）全身麻醉（三）全身麻醉n适应证：重大手术（心、胸、颅脑、上腹部手术）、适应证：重大手术（心、胸、颅脑、上腹部手术）、合并重大疾病（高血压、冠心病、呼吸系统疾病）合并重大疾病（高血压、冠心病、呼吸系统疾病）1.全麻诱导与气道处理全麻诱导与气道处理n诱导给药少、慢、严密观察：维持血流动力学稳定诱导给药少、慢、严密观察：维持血流动力学稳定n避免口内、颈椎等的损伤：可视喉镜、纤维支气管镜避免口内、颈椎等的损伤：可视喉镜、纤维支气管镜辅助插管辅助插管n控制插管反应：掌握插管时机、咽喉及气管控制插管反应：掌握插管时机、咽喉及气管 的表面麻的表面麻醉醉n注意体位的安放注意体位的安放2024/6/2822麻醉选择（三）全身麻醉2023/8/1122（三）全身麻醉（三）全身麻醉2.麻醉维持麻醉维持n维持生命体征的生理状态，维护重要器维持生命体征的生理状态，维护重要器官功能，满足手术需要，预防有害反射官功能，满足手术需要，预防有害反射n不宜太深，充分镇痛，防止术中知晓不宜太深，充分镇痛，防止术中知晓n加强呼吸、循环及代谢管理加强呼吸、循环及代谢管理，严密监测，严密监测n注意适当输液、输血，防止负荷过度注意适当输液、输血，防止负荷过度2024/6/2823（三）全身麻醉2.麻醉维持2023/8/1123（三）全身麻醉（三）全身麻醉3.术毕苏醒期术毕苏醒期n易发生意外：通气不足、呼吸道梗阻、易发生意外：通气不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳骤停缺氧、呼吸心跳骤停n苏醒延迟：药物代谢消除慢（麻醉恢复苏醒延迟：药物代谢消除慢（麻醉恢复室），室），慎用拮抗药（纳洛酮、新斯的明慎用拮抗药（纳洛酮、新斯的明等）等）n充分镇痛：消除心血管反应充分镇痛：消除心血管反应2024/6/2824（三）全身麻醉3.术毕苏醒期2023/8/1124麻醉选择麻醉选择（四）全麻（四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉硬膜外阻滞联合麻醉n减少心脏负荷、减少心脏负荷、改善冠脉血流（胸段改善冠脉血流（胸段硬膜外阻滞）硬膜外阻滞）、减少全麻药用量、减少全麻药用量nPCEA:patient control epidural analgesia2024/6/2825麻醉选择（四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉2023/8/1125四、麻醉处理原则四、麻醉处理原则1.做好术前评估，正确判断器官功能；做好术前评估，正确判断器官功能；2.积极术前准备，改善疾病造成的生理改变；积极术前准备，改善疾病造成的生理改变；3.保障安全与手术需要，选择对生理功能影响最保障安全与手术需要，选择对生理功能影响最小的麻醉方法；小的麻醉方法；4.选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，剂量减少、选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，剂量减少、给药间隔延长；给药间隔延长；5.诱导期维持循环稳定，避免缺氧时间过长；诱导期维持循环稳定，避免缺氧时间过长；6.维持期维持呼吸循环稳定，保持呼吸道通畅，维持期维持呼吸循环稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量；控制输液量；7.苏醒期防止呼吸功能不全的发生。苏醒期防止呼吸功能不全的发生。2024/6/2826四、麻醉处理原则1.做好术前评估，正确判断器官功能；202第三节第三节 术后常见并发症术后常见并发症n严防术后并发症严防术后并发症 呼吸道感染呼吸道感染 心肌缺血心肌缺血2024/6/2827第三节 术后常见并发症严防术后并发症2023/8/1127一、呼吸系统功能障碍一、呼吸系统功能障碍n常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误吸、感染、呼吸衰竭流误吸、感染、呼吸衰竭n术后必要的呼吸支持：气管内插管及辅助术后必要的呼吸支持：气管内插管及辅助通气，保持通气，保持SPO294%n充分镇痛，充分排痰，防止肺内感染充分镇痛，充分排痰，防止肺内感染2024/6/2828一、呼吸系统功能障碍常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误二、循环系统功能障碍二、循环系统功能障碍n常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常1.高血压：术中加强监测与管理高血压：术中加强监测与管理2.低血压：血容量不足、心输出量低（心衰或心肌低血压：血容量不足、心输出量低（心衰或心肌梗死）、外周血管扩张梗死）、外周血管扩张-针对原因、及早处理针对原因、及早处理3.心律失常：窦速（心律失常：窦速（100次次/分）、窦缓（分）、窦缓（40次次/分）分）、室上速、室早、房颤、室上速、室早、房颤4.心功能不全：控制输液、洋地黄、降压、利尿、心功能不全：控制输液、洋地黄、降压、利尿、通气通气2024/6/2829二、循环系统功能障碍常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常20三、中枢神经功能障碍三、中枢神经功能障碍1、定义、定义谵妄谵妄POD：注意力不集中，一般不超过一周：注意力不集中，一般不超过一周术后认知功能障碍术后认知功能障碍POCD：精神错乱、焦虑、：精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损人格改变以及记忆受损2、原因：不明，综合因素的影响、原因：不明，综合因素的影响3、预防和治疗、预防和治疗 2024/6/2830三、中枢神经功能障碍1、定义2023/8/1130四、四、疼痛疼痛n术后良好的镇痛利于防止其他并发症术后良好的镇痛利于防止其他并发症n所选药物：吗啡、芬太尼所选药物：吗啡、芬太尼n镇痛方式：镇痛方式：PCA：patient control analgesian用量小，加强监测用量小，加强监测2024/6/2831四、疼痛术后良好的镇痛利于防止其他并发症2023/8/1132024/6/2832THE END2023/8/1132