第三章_外科休克病人的护理课件

第三章 外科休克病人的护理第三章 外科休克病人的护理休克概念 是多种致病因素因素引起的的以有效循环是多种致病因素因素引起的的以有效循环血量锐减、组织灌注不足、代谢紊乱及内脏器血量锐减、组织灌注不足、代谢紊乱及内脏器官功能受损的一种综合症，是一种危急的临床官功能受损的一种综合症，是一种危急的临床综合征。综合征。休克概念【病理生理】（一）微循环变化【病理生理】（一）微循环变化1.微循环收缩期：机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：只出不进（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。1.微循环收缩期：2.微循环扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：只进不出。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。2.微循环扩张期：3.微循环衰竭期：机制：血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶3.微循环衰竭期：（二）代谢改变 1、代谢性酸中毒：休克时，组织灌注不足、细胞缺、代谢性酸中毒：休克时，组织灌注不足、细胞缺氧，体内葡萄糖以无氧酵解供能，产生的三磷酸腺苷氧，体内葡萄糖以无氧酵解供能，产生的三磷酸腺苷（ATP）较有氧代谢时明显减少，而丙酮酸和乳酸生成增）较有氧代谢时明显减少，而丙酮酸和乳酸生成增多；肝脏血液灌流量减少，处理乳酸的能力减弱，结果使多；肝脏血液灌流量减少，处理乳酸的能力减弱，结果使乳酸在体内的清除率降低、血液内含量增多，出现代谢性乳酸在体内的清除率降低、血液内含量增多，出现代谢性酸中毒。酸中毒。2、能量代谢障碍：休克时，儿茶酚胺大量释放，可、能量代谢障碍：休克时，儿茶酚胺大量释放，可促进胰高血糖素生成并抑制胰岛素分泌，使肝糖原和肌糖促进胰高血糖素生成并抑制胰岛素分泌，使肝糖原和肌糖原分解加速，同时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血原分解加速，同时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血糖水平升高。儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，还可糖水平升高。儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，还可抑制蛋白质合成、促进蛋白质分解，使血尿素氮、肌酐、抑制蛋白质合成、促进蛋白质分解，使血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加。尿酸含量增加。（二）代谢改变 1、代谢性酸中毒：休克时（三）内脏器官的继发性损害 休克时，内脏器官处于持续缺血、缺氧状态，可发休克时，内脏器官处于持续缺血、缺氧状态，可发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍甚至衰竭。若生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍甚至衰竭。若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多器官功能障碍综合征障碍或衰竭，称为多器官功能障碍综合征 （maltiple maltiple organ dysfunction syndromeorgan dysfunction syndrome，MODSMODS）或多器官功能衰）或多器官功能衰竭（竭（maltiple organ failuremaltiple organ failure，MOFMOF），是休克病人死亡），是休克病人死亡的主要原因。的主要原因。（三）内脏器官的继发性损害 休克时，内脏器官处于持【护理评估】【护理评估】（一）健康史（一）健康史 查找引起休克的原因，如有无创伤、感染、心源性疾病和药物过敏史【护理评估】（一）健康史（二）身体状况（二）身体状况 1.休克代偿期神志清楚，精神紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。外周静脉充盈度降低、尿量减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。（二）身体状况 1.休克代偿期2.休克抑制期病人表现为神志淡漠、反应迟钝。口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。2.休克抑制期（三）心理（三）心理-社会状况社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于病情危重并发症多监护设备及抢救措施繁多（三）心理-社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于第三章_外科休克病人的护理课件（四）监测1、一般检测（1）精神状态 反映脑组织灌注状况，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。（四）监测1、一般检测（2）皮肤温度、色泽 皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。（3）血压 休克代偿期收缩压可不变或略升高，脉压变小。休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。血压回升、脉压增加提示休克改善。（2）皮肤温度、色泽 （4）脉率 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。休克指数：用脉率收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；1.01.5有休克；严重休克时2.0。（4）脉率 （5）尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。尿量少于 20mlh，反映肾脏灌注不当。肾脏血流灌注良好，尿量超过30mlh。（5）尿量 2.特殊监测(1)中心静脉压 通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压Pcv。Pcv正常值为 510cmH20。低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。高于1.47 kPa(15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。2.特殊监测(2)肺毛细血管楔压 用血流导向气囊飘浮导管(Swan-Ganz管)可以监测肺动脉压（PAP）与肺毛细血管楔压(Ppcw)。肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。肺毛细血管楔压正常值为0.82kPa(615mmHg)。Ppcw40%（1600ml）【护理评估】（二）身体状况 1、轻度休克，失血量低于全身总血量的20%（三）心理-社会状况（四）治疗要点【护理评估】（三）心理-社会状况【护理评估】【护理诊断及合作性问题】1.1.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。2.2.组织灌注量改变组织灌注量改变 与循环血量不足所致脏与循环血量不足所致脏器组织血流减少有关。器组织血流减少有关。3.3.气体交换受损气体交换受损 与组织缺氧、呼吸改变有关。与组织缺氧、呼吸改变有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 多系统器官功能衰竭。多系统器官功能衰竭。【护理诊断及合作性问题】1.体液不足 与大量失血、失液有关【护理目标】病人能维持充足的体液容量；血压、脉搏稳定，无发绀，呼吸平稳；体温维持在正常范围；住院期间未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。【护理目标】病人能维持充足的体液容量；血【护理措施】1、补充液体的护理 2、病情观察【护理评价】【护理措施】1、补充液体的护理第三节 感染性休克病人的护理 感染性休克感染性休克常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性梗阻和泌尿系感染等。第三节 感染性休克病人的护理 感染性休克常【护理评估】（一）健康史（二）身体状况【护理评估】（一）健康史第三章_外科休克病人的护理课件 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）:是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身炎症反应。全身炎症反应综合征（SIRS）:是因感染（三）治疗要点 在休克未纠正以前，应重点治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。（三）治疗要点 在休克未纠正以前，应重点治【护理诊断与合作性问题】【护理措施】1、保持正常体温 2、用药护理【护理诊断与合作性问题】1.下列关于休克护理不妥的是A.中凹卧位B.常规吸氧C.保暖，给热水袋D.观察每小时尿量E.每l5min测血压、脉搏l次2.休克的主要致死原因是A.心功能衰竭 B.肺问质水肿C.DIC D.肾小管坏死E.MODS1.下列关于休克护理不妥的是3.微血栓形成在A.微循环痉挛期 B.微循环扩张期C.微循环衰竭期 D.休克早期E.休克期4.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是 A.表情淡漠 B.皮肤苍白 C.尿量减少 D.血压下降 E.全身广泛出血3.微血栓形成在 何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、皮肤湿冷。何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、皮肤湿冷。在快速补液。现测得其在快速补液。现测得其R R：2626次次/分，分，P P：120120次次/分，分，BP80/50mmH9BP80/50mmH9，尿量：尿量：20ml/h20ml/h。1.对循环功能的判断是 A.血容量不足 B.血容量过多 C.心功能不全 D.微循环衰竭 E.肾功能不全2.正确的处理方法是 A.加快补液速度 B.按原输液速度 C.按原输液速度，加利尿剂 D.减慢输液速度，用强心药 E.减慢输液速度3.病人输液中不补钾的情况原因是 A.体温38 B.脉搏120次/分 C.呼吸26次/分 D.血压80/50mmHg E.尿量20ml/h 何先生，因车祸致创伤性休克，烦躁不安、