高龄髋部骨折的手术治疗分析课件

高龄髋部骨折的手术治疗分析高龄髋部骨折的手术治疗分析1（优选）高龄髋部骨折的手术治疗分析（优选）高龄髋部骨折的手术治疗分析（优选）高龄髋部骨折的手术治疗分析2挑战：挑战：骨折粉碎性骨折粉碎性骨质疏松骨质疏松全身状况差、并存疾病多全身状况差、并存疾病多易发生严重并发症易发生严重并发症死亡率较高死亡率较高经济状况令人担忧经济状况令人担忧社会负担重社会负担重挑战：骨折粉碎性3 治疗选择治疗选择Operative?operativeconservative 治疗选择4对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，以减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。卧床休息和抬高患肢卧床休息12周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。前者位于末稍，称为周围型；低钠低氯血症5例，低钾血症1例下肢深静脉血栓形成（临床表现）连续硬膜外麻醉：130例慢支、轻度肺气肿、高血压、术前4年脑梗史垫高床脚2025cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；术后精神障碍（postoperative mental state changes）低钠低氯血症5例，低钾血症1例如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；刘长贵，罗先正，王树伟。操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。静脉血栓取除术适用于病期在3日以内的中央型和混合型。80岁行手术治疗的股骨颈骨折和转子间骨折患者170例66例（）术中输血，平均150ml临床资料：临床资料：80岁行手术治疗的股骨颈骨折和转子间骨折患岁行手术治疗的股骨颈骨折和转子间骨折患者者170例例男，男，49例；女，例；女，121例例年龄年龄80至至96岁，平均岁岁，平均岁对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，以减少围5年龄分布年龄分布19例例65例例86例例年龄分布19例65例86例6骨折类型骨折类型型型5例例型型9例例型型28例例型型40例例逆粗隆型逆粗隆型5例例型型7例例型型20例例型型33例例型型23例例股骨颈骨折按股骨颈骨折按Garden分型分型转子间骨折按转子间骨折按Evan分型分型骨折类型型5例型9例型28例型40例逆粗隆型5例型7手术方式手术方式人工股骨头置换术全髋置换术滑动式鹅头钉三枚空心螺纹钉总计总计股骨颈骨折61109282粗隆间骨折0087188总计6110963170手术方式人工股骨头置换术全髋置换术滑动式鹅头钉三枚空心螺纹钉8并存症并存症（128例）的患者有一种或一种以上并例）的患者有一种或一种以上并存症存症年龄越大，并存症越多，年龄越大，并存症越多，90岁以上的患者岁以上的患者达达（23例）含例）含3种或种或3种以上的并存种以上的并存症症并存症（128例）的患者有一种或一种以上并存症9高血压症状性心律失常胃出血或溃疡糖尿病慢支脑中风史冠心病恶性肿瘤尿路感染老年性痴呆等高血压症状性心律失常胃出血或溃疡糖尿病慢支脑中风史冠心病恶性10伴发骨折伴发骨折13例（）伴发例（）伴发1个或个或2个部位骨折个部位骨折脊柱压缩性骨折和腕部骨折较多见，分别为脊柱压缩性骨折和腕部骨折较多见，分别为6例和例和4例例另外有肋骨、耻骨、胫骨下端骨折、髂骨骨折、另外有肋骨、耻骨、胫骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科颈骨折、足部骨折各肱骨外科颈骨折、足部骨折各1例例伴发骨折13例（）伴发1个或2个部位骨折11麻醉麻醉基础局部麻醉：基础局部麻醉：2例例连续硬膜外麻醉：连续硬膜外麻醉：130例例全麻：全麻：38例例麻醉基础局部麻醉：2例12并发症并发症36例发生围手术期并发症，占例发生围手术期并发症，占以中枢神经系统功能改变、心血管系统和呼吸以中枢神经系统功能改变、心血管系统和呼吸系统并发症居多系统并发症居多高发于术后高发于术后1周内周内并发症36例发生围手术期并发症，占13并发症例数备注中枢神经系统异常12神萎淡漠4例，谵妄3例，烦躁2例，脑梗2例，痴呆1例。脑梗中死亡1例肺部感染91例为吸入性肺炎死亡严重电解质紊乱6低钠低氯血症5例，低钾血症1例尿路感染5褥疮42例为术前既有褥疮心律失常3房颤2例，阵法性室速1例心功能不全2下肢深静脉血栓2伤口裂开2未发生感染严重高血压2最高至200/115mmHg应激性溃疡1腓神经牵拉伤1冠心病加重1无心梗肠道感染1不明原因高热1抗感染和支持治疗2天后均缓解 术后并发症概况并发症例数备注中枢神经系统异常12神萎淡漠4例，谵妄3例，烦14统计分析统计分析术后并发症和术前并存症之间相关，具有统计术后并发症和术前并存症之间相关，具有统计学意义（）学意义（）术后并发症的发生与年龄大小之间无统计学上术后并发症的发生与年龄大小之间无统计学上的联系（）的联系（）统计分析术后并发症和术前并存症之间相关，具有统计学意义（）15 死亡病例分析病例年龄诊断合并症手术方式术后病情184股骨粗隆间骨折 风湿性心脏病、频发房早、胃溃疡 闭合复位滑动式鹅头钉术日当晚出现胸闷、气急、频发房早，术后第二天出现烦躁、谵妄，在尿潴留保留导尿基础上发生尿路感染，术后15天发生急性脑梗塞死亡 286股骨粗隆间骨折 慢支、轻度肺气肿、高血压、术前4年脑梗史 闭合复位滑动式鹅头钉 术后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反复发生呼吸衰竭致死 死亡病例分析16其他其他入院手术等待时间平均：天入院手术等待时间平均：天住院时间住院时间7-45天，平均天天，平均天66例（）术中输血，平均例（）术中输血，平均150ml其他入院手术等待时间平均：天17随访随访随访随访8年，平均年。年，平均年。行行、信件和门诊随访，共随访、信件和门诊随访，共随访124例，死亡例，死亡16例。例。随访随访8年，平均年。18功能评定标准功能评定标准优：治疗后行走正常，下蹲不受限，恢复伤前优：治疗后行走正常，下蹲不受限，恢复伤前功能；功能；良：扶单拐行走，生活自理，下蹲轻度受限；良：扶单拐行走，生活自理，下蹲轻度受限；中：扶双拐行走，室内活动，生活部分自理；中：扶双拐行走，室内活动，生活部分自理；差：不能行走，生活不能自理。差：不能行走，生活不能自理。刘刘长贵，罗先正，王树伟。80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗。中华老年医学杂志，1992，11(5)：269-271。功能评定标准优：治疗后行走正常，下蹲不受限，恢复伤前功能；刘19当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素510U，并反复检测血糖。年龄越大，并存症越多，90岁以上的患者达当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素510U，并反复检测血糖。女，86岁，左股骨颈骨折预防：避免局部长期受压；下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。下肢深静脉血栓形成（临床表现）年龄越大，并存症越多，90岁以上的患者达80岁行手术治疗的股骨颈骨折和转子间骨折患者170例放射性同位素：目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。房颤2例，阵法性室速1例中危：高血压2级或12个危险因素者；定义：术后精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，以减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。治疗选择满意率满意率当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素510U，并反复20股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折21女，89岁，右股骨粗隆间骨折女，89岁，右股骨粗隆间骨折22女，86岁，左股骨颈骨折女，86岁，左股骨颈骨折23男，85岁，右股骨颈骨折男，85岁，右股骨颈骨折24女，88岁，右股骨颈骨折女，88岁，右股骨颈骨折25男，82岁，右股骨颈骨折男，82岁，右股骨颈骨折26讨论 讨论27治疗决策的确立治疗决策的确立骨折类型特点骨折类型特点机体对手术耐受能力机体对手术耐受能力骨质疏松骨质疏松术前生活状态术前生活状态生活质量需求生活质量需求社会和经济条件社会和经济条件治疗决策的确立骨折类型特点28ASA分级（分级（麻醉协会）麻醉协会）麻醉前详尽地评估病麻醉前详尽地评估病情并做好充分的准备，情并做好充分的准备，是老年人麻醉成败安是老年人麻醉成败安危的首要关键。危的首要关键。ASA分级（麻醉协会）麻醉前详尽地评估病情并做好充分的准29并存症：高血压并存症：高血压低危：男性低危：男性55岁，岁，女性女性65岁，高血压岁，高血压1级且无其它危险因级且无其它危险因素；中危：高血压素；中危：高血压2级或级或12个危险因素个危险因素者；高危：高血压者；高危：高血压I或或2级，兼有级，兼有3种危种危险因素险因素,并存糖尿病并存糖尿病或靶器官损伤者或靶器官损伤者,或或高血压高血压3级而无其他级而无其他危险因素危险因素;特高危特高危:高高血压血压3级级,同时有同时有1种种以上危险因素以上危险因素,或高或高血压血压13级并有临床级并有临床相关疾病。相关疾病。并存症：高血压低危：男性55岁，女性65岁，高血压1级且30并存症：并存症：CHF常采用纽约心脏病学常采用纽约心脏病学会（会（NYHA）四级分）四级分类法（表类法（表3）。）。I、II级病人进行一般麻醉级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保和手术安全性应有保障。障。III级病人经术级病人经术前准备与积极治疗使前准备与积极治疗使心功能获得改善，增心功能获得改善，增加安全性，加安全性，IV级病人级病人麻醉和手术的危险性麻醉和手术的危险性很大。很大。并存症：CHF常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表31并存症：冠心病并存症：冠心病老年人中常见的并存病，老年人中常见的并存病，70岁以上可超过岁以上可超过50%。近期。近期心肌梗死者围术期再梗死的发生率近年有所降低，心肌梗死者围术期再梗死的发生率近年有所降低，3个个月内月内5.7%，36个月内个月内23%。手术前应由内科诊疗。手术前应由内科诊疗。药物治疗主要用药物治疗主要用受体阻滞药受体阻滞药,硝酸盐、钙通道阻滞药和硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血压，纠正心律不等，并予吸氧，以控制心率和血压，纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，并保持病人安静齐，防治心肌缺血或冠脉血管痉挛，并保持病人安静等等并存症：冠心病老年人中常见的并存病，70岁以上可超过50%。32并存症：并存症：COPD对对COPD病人，麻病人，麻醉前宜使用支气管醉前宜使用支气管扩张剂量喷雾治疗，扩张剂量喷雾治疗，以减少围术期支气以减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。管痉挛或哮喘发作。解除支气管痉挛首解除支气管痉挛首选选2受体激动剂受体激动剂对呼吸道细菌感染对呼吸道细菌感染者应选用广谱抗生者应选用广谱抗生素，以控制感染素，以控制感染并存症：COPD对COPD病人，麻醉前宜使用支气管扩张剂量喷33并存症：糖尿病并存症：糖尿病围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是反复控制血糖，同时术中输注平衡液。术前或反复控制血糖，同时术中输注平衡液。术前或术后补充葡萄糖时可按血糖情况，按比例同时术后补充葡萄糖时可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（给胰岛素（1U：24g葡萄糖）。当血糖超过葡萄糖）。当血糖超过14mmol/L时，可静注胰岛素时，可静注胰岛素510U，并反复检，并反复检测血糖。测血糖。并存症：糖尿病围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖34麻醉监护：麻醉监护：心电图（心电图（ECG）、心率（）、心率（HR）、血压（）、血压（BP）、）、呼吸频率（呼吸频率（RR）、血氧饱和度（）、血氧饱和度（SPO2）、呼）、呼吸音（吸音（BreathSound）、液体出入量等；全麻）、液体出入量等；全麻术中监测的还有呼吸末二氧化碳浓度术中监测的还有呼吸末二氧化碳浓度（ETCO2）、吸入氧浓度（）、吸入氧浓度（FiO2）、吸入麻）、吸入麻醉剂浓度、摄氧量等。醉剂浓度、摄氧量等。麻醉监护：心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、呼吸35手术要点手术要点？手术要点？36术后精神障碍术后精神障碍（postoperative mental state changes）定义：定义：术后精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神术后精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。紊乱。发病率：发病率：国外报道骨科大手术后精神障碍发生率可达13-41%，高于国内相关报道。预防措施：预防措施：术前纠正存在的生理紊乱，进行心理安慰，选择尽量小创伤的麻醉和手术方式；术中维持适宜的麻醉深度、保持循环的稳定和充足的氧供、防止通气过度致PCO2分压过低；术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症、术后心理安慰等。治疗措施：治疗措施：排除器质性脑部疾患。一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。术后精神障碍（postoperative mental s37下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成发病率发病率：Schroder尸检尸检1812例及回顾文献发现例及回顾文献发现DVT在髋部骨折的发生在髋部骨折的发生率为率为4091。另据报道经。另据报道经Doppler诊断的静脉血栓诊断的静脉血栓85是无症状的。亚是无症状的。亚洲人群中也有相当高的发病率。洲人群中也有相当高的发病率。SartoruFujita报道静脉造影下，髋部骨报道静脉造影下，髋部骨折患者折患者DVT发生率为。发生率为。发病因素：发病因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。临床分型：临床分型：临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见体者，称为混合型，临床最为常见。下肢深静脉血栓形成发病率：Schroder尸检1812例及回38下肢深静脉血栓形成（临床表现）下肢深静脉血栓形成（临床表现）临床表现：临床表现：周围型：周围型：小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀;Homans征阳性,浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。中央型：中央型：起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。混合型：混合型：临床表现为两者表现相加。下肢深静脉血栓形成（临床表现）临床表现：39下肢深静脉血栓形成（辅助检查）下肢深静脉血栓形成（辅助检查）放射性同位素：放射性同位素：目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。超声波：超声波：可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位，应用较广泛。电阻抗体积描记：电阻抗体积描记：采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。静脉测压：静脉测压：应用较少。静脉造影：静脉造影：为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。下肢深静脉血栓形成（辅助检查）放射性同位素：目前有同位素静脉40下肢深静脉血栓形成（治疗）下肢深静脉血栓形成（治疗）非手术疗法：非手术疗法：适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。卧床休息和抬高患肢卧床休息和抬高患肢卧床休息12周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚2025cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。溶栓疗法溶栓疗法常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。抗凝疗法抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。祛聚疗法祛聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。中药中药可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲）加味。手术治疗手术治疗静脉血栓取除术静脉血栓取除术适用于病期在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓。下腔静脉结扎或滤网成形术下腔静脉结扎或滤网成形术适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。下肢深静脉血栓形成（治疗）非手术疗法：适用于周围型及超过3日41感染感染较常见较常见为肺部感染为肺部感染预防和治疗措施：预防和治疗措施：吸氧吸氧保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅镇痛镇痛早期活动早期活动药物治疗：雾化吸入、化痰、抗感染和支持治疗等药物治疗：雾化吸入、化痰、抗感染和支持治疗等其他：尿路感染、伤口感染、深部感染等其他：尿路感染、伤口感染、深部感染等感染较常见 为肺部感染42褥疮褥疮发病率：国内报道为左右，多发生在入院发病率：国内报道为左右，多发生在入院至手术后至手术后4天内。天内。分期：淤血红润期；炎性浸润期；溃疡期。分期：淤血红润期；炎性浸润期；溃疡期。预防：避免局部长期受压；避免局部刺激；促预防：避免局部长期受压；避免局部刺激；促进血液循环；改善营养状况；进血液循环；改善营养状况；褥疮发病率：国内报道为左右，多发生在入院至手术后4天内。43褥疮的好发部位示意图褥疮的好发部位示意图44褥疮褥疮加强护理加强护理药物治疗：药物治疗：碘酊、灭滴灵、新霉素和外用生长因子等物理疗法：物理疗法：氧疗等中药中药外科手术治疗：外科手术治疗：对大面积、深达骨质的褥疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合褥疮加强护理45其他并发症：其他并发症：手术相关并发症：包括神经损伤、骨折、内固手术相关并发症：包括神经损伤、骨折、内固定和假体位置不佳和脂肪栓塞等定和假体位置不佳和脂肪栓塞等危害大，对患者甚至是灾难性的危害大，对患者甚至是灾难性的严格掌握手术指征和手术操作规范能减少或避严格掌握手术指征和手术操作规范能减少或避免发生免发生其他并发症：手术相关并发症：包括神经损伤、骨折、内固定和假体46谢谢观看！看！谢谢观看！47