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背背 景景食管癌是消化道多发肿瘤之一食管癌是消化道多发肿瘤之一开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典外科方法仍然是治疗食管癌的经典外科方法食管癌术后的大小并发症发生率高达食管癌术后的大小并发症发生率高达 70%80%，住院死亡率也高达，住院死亡率也高达4%7%Pierre AF,Luketich JD.Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagusJ.Surg Oncol Clin N Am,2002,11:337-350背背 景食管癌是消化道多景食管癌是消化道多发肿发肿瘤之一瘤之一Pierre AF,1手术演变手术演变小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术电视胸腔镜食管癌根治术电视胸腔镜食管癌根治术纵隔镜下食管癌根治术纵隔镜下食管癌根治术胸腹联合腔镜食管癌根治术胸腹联合腔镜食管癌根治术手手术术演演变变小切口小切口辅辅助助电视电视胸腔胸腔镜镜食管癌根治食管癌根治术术2 2007年年1月月2009年年5月，我院采用电视胸腔月，我院采用电视胸腔镜镜Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VATS联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌32例例 2007年年1月月2009年年5月，我院采用月，我院采用电视电视3一、临床资料一、临床资料一、一、临临床床资资料料4一般资料一般资料性别性别男男27例例女女5例例年龄年龄58.29.7岁岁（4571岁）岁）食管肿瘤位置食管肿瘤位置食管中段癌食管中段癌29例例食管下段癌食管下段癌3例例一般一般资资料性料性别别男男27例年例年龄龄58.29.7岁岁（4571岁岁）5术前检查术前检查术前均行食管镜取活检明确诊断术前均行食管镜取活检明确诊断术前作食管钡透及胸腹部术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分检查，术前肿瘤分期期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气通气术术前前检查术检查术前均行食管前均行食管镜镜取活取活检检明确明确诊诊断断6二、手术方法二、手术方法 二、手二、手术术方法方法 7一、胸部操作一、胸部操作麻醉麻醉全身静脉复合麻醉全身静脉复合麻醉双腔气管插管双腔气管插管完全单肺通气是手术成功的前提完全单肺通气是手术成功的前提 一、胸部操作一、胸部操作麻醉全身静脉复合麻醉麻醉全身静脉复合麻醉8手术切口和手术医师位置手术切口和手术医师位置左侧左侧90卧位，并略前倾，右胸入路卧位，并略前倾，右胸入路肩胛下角线第肩胛下角线第7肋间作胸腔镜观察孔，持镜者肋间作胸腔镜观察孔，持镜者站在病人背侧站在病人背侧第第3肋间腋后线、第肋间腋后线、第6肋间腋前线为主要操作孔，肋间腋前线为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间主刀者站在病人背侧中间锁骨中线第锁骨中线第4肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用手手术术切口和手切口和手术术医医师师位置左位置左侧侧90卧位，并略前卧位，并略前倾倾，右胸入路，右胸入路9腔镜孔腔镜孔操作孔操作孔操作孔操作孔辅助孔辅助孔腔腔镜镜孔操作孔操作孔孔操作孔操作孔辅辅助孔助孔10奇静脉离断奇静脉离断先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能被游离静脉弓尽可能被游离endoGIA钳闭离断奇静脉钳闭离断奇静脉 奇静脉离断先用超声刀切开奇静脉弓上下奇静脉离断先用超声刀切开奇静脉弓上下纵纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可隔胸膜，使奇静脉弓尽可11游离切断奇静脉游离切断奇静脉游离切断奇静脉游离切断奇静脉12食管的游离食管的游离用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵隔纵隔用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管食管的游离用五叶爪形拉食管的游离用五叶爪形拉钩钩将肺拉向前外方，充分暴露后将肺拉向前外方，充分暴露后纵纵隔隔13用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织间隙，以便分离间隙，以便分离用超声刀作分离用超声刀作分离向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，但暂不与腹腔打通但暂不与腹腔打通食管的游离食管的游离用用纱纱条穿条穿过过食管作食管作牵牵引，引，显显露食管与周露食管与周围组织间围组织间隙，以便分离食管的隙，以便分离食管的14游离食管游离食管游离食管游离食管15淋巴结清扫淋巴结清扫国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难食管旁淋巴结在游离食管时一并清除食管旁淋巴结在游离食管时一并清除能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右喉返神经旁下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右喉返神经旁淋巴结淋巴结淋巴淋巴结结清清扫扫国内外国内外绝绝大多数大多数报报道，胸腔道，胸腔镜镜下淋巴下淋巴结结并不困并不困难难16随着VATS不断发展，食管癌的VATS手术病例报告越来越多术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气电视胸腔镜食管癌根治术气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力2kPa左右先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能被游离但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫范围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例剑突下行一约5cm切口，以便进行管状胃的制作，也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导胸腹联合腔镜食管癌根治术腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产生影响双下肢张开呈“大”字型双下肢张开呈“大”字型因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求32例患者肿瘤分期为T1N0M0T2N1M0，术后病理皆为鳞状细胞癌用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的清扫术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移术中估计失血量：210.淋巴结清扫淋巴结清扫随着随着VATS不断不断发发展，食管癌的展，食管癌的VATS手手术术病例病例报报告越来越多淋告越来越多淋17腹部操作腹部操作 腹部操作腹部操作 18体位体位平卧头高脚低平卧头高脚低 30位位双下肢张开呈双下肢张开呈“大大”字字型型 体位平卧体位平卧头头高脚低高脚低 30位位19气腹气腹气腹穿刺针行气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔人工气腹，维持腹腔内压力内压力2kPa左右左右 气腹气腹穿刺气腹气腹穿刺针针行行CO2人工气腹，人工气腹，维维持腹腔内持腹腔内压压力力2kPa左右左右 20手术切口手术切口脐下缘作腹腔镜观察孔脐下缘作腹腔镜观察孔腹直肌两侧脐上腹直肌两侧脐上3cm及左右腋前线肋缘下及左右腋前线肋缘下3cm为为4个操作孔个操作孔 手手术术切口切口脐脐下下缘缘作腹腔作腹腔镜观镜观察孔察孔21操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔腔镜孔腔镜孔操作孔操作孔操作孔操作孔腔操作孔操作孔操作孔操作孔腔镜镜孔孔22胃的游离胃的游离用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织膜组织分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管管及贲门周围血管胃的游离用超声刀沿胃网膜血管弓外胃的游离用超声刀沿胃网膜血管弓外侧侧分离胃大弯分离胃大弯侧侧网膜网膜组织组织23胃的游离胃的游离游离并暴露胃左动脉，以游离并暴露胃左动脉，以endoGIA或血管夹闭或血管夹闭合离断胃左动脉合离断胃左动脉游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，下至幽门远端维持腹压，下至幽门远端胃的游离游离并暴露胃左胃的游离游离并暴露胃左动动脉，以脉，以endoGIA或血管或血管夹闭夹闭合离断合离断24胃的游离胃的游离最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈肌裂孔至肌裂孔至6cm剑突下做剑突下做5cm小切口，在贲门口离断胃与食管，小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃提出腹腔，制作管状胃将胃提出腹腔，制作管状胃将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入胸腔胸腔胃的游离最后游离食管膈肌裂孔，并用无胃的游离最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩齿环钳扩大膈肌裂孔至大膈肌裂孔至6c25胃短血管离断胃短血管离断脾脾 脏脏胃胃 底底胃短血管离断脾胃短血管离断脾 脏脏胃胃 底底2632例患者肿瘤分期为T1N0M0T2N1M0，术后病理皆为鳞状细胞癌乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力2kPa左右腹腔镜手术时间：180.VATS时间：95.双下肢张开呈“大”字型2007年1月2009年5月，我院采用电视胸腔镜Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VATS联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌32例随着VATS不断发展，食管癌的VATS手术病例报告越来越多用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力2kPa左右用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织第3肋间腋后线、第6肋间腋前线为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间Gan To Kagaku Ryoho,2004,31:1481-1484小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵隔术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移2000年，Luketich等首次报道了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J.胃左动脉离断胃左动脉离断32例患者例患者肿肿瘤分期瘤分期为为T1N0M0T2N1M0，术术后病理皆后病理皆为为27打开食管裂孔打开食管裂孔打开食管裂孔打开食管裂孔28颈部操作颈部操作 颈颈部操作部操作 29选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床上提至颈部食管床上提至颈部胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成前壁吻合前壁吻合选择选择左胸左胸锁锁乳突肌前乳突肌前缘缘切口，游离切口，游离颈颈段食管段食管30三、结三、结 果果 三、三、结结 果果 31本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例32例患者肿瘤分期为例患者肿瘤分期为T1N0M0T2N1M0，术后病理，术后病理皆为鳞状细胞癌皆为鳞状细胞癌淋巴结清扫淋巴结清扫9.03.5个个术中估计失血量：术中估计失血量：210.9130.5 ml本本组组患者均患者均顺顺利完成手利完成手术术，无中，无中转转开胸开腹病例开胸开腹病例32手术时间：手术时间：330.639.5min VATS时间：时间：95.020.4min 腹腔镜手术时间：腹腔镜手术时间：180.330.0min手手术时间术时间：330.639.5min33术后术后4872 h内拔除胸腔引流管内拔除胸腔引流管术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸等严重并发症等严重并发症乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈住院时间：住院时间：13.54.5d术术后后4872 h内拔除胸腔引流管内拔除胸腔引流管34四、讨四、讨 论论四、四、讨讨 论论35随着随着VATS不断发展，食管癌的不断发展，食管癌的VATS手术病例手术病例报告越来越多报告越来越多因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求食管外科的发展要求Higashino M,Takemura M.Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J.Gan To Kagaku Ryoho,2004,31:1481-1484随着随着VATS不断不断发发展，食管癌的展，食管癌的VATS手手术术病例病例报报告越来越多告越来越多H36小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求术中估计失血量：210.食管旁淋巴结在游离食管时一并清除腹直肌两侧脐上3cm及左右腋前线肋缘下3cm为4个操作孔先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能被游离胃左动脉的处理是腹部操作的关键，采用endoGIA或血管夹可以缩短处理血管的时间Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产生影响应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的清扫注意避免损伤胸导管及奇静脉胸腹联合腔镜食管癌根治术2000年，Luketich等首次报道了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J.术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气平卧头高脚低 30位本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进，使随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进，使腔镜下游离胃成为可能腔镜下游离胃成为可能2000年，年，Luketich等首次报道了等首次报道了胸、腹腔镜联胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌合手术治疗食管癌Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.Minimally invasive esophagectomy J.Ann Thorac Surg,2000,70:906-912 小切口小切口辅辅助助电视电视胸腔胸腔镜镜食管癌根治食管癌根治术术随着腹腔随着腹腔镜镜技技术术、设备设备及器械的及器械的37适应证的选择适应证的选择 术前胸腹部术前胸腹部CT检查及食管钡透了解肿块外侵程检查及食管钡透了解肿块外侵程度及病变长度，进行食管癌分期度及病变长度，进行食管癌分期一般选择一般选择I期及期及II期患者为宜期患者为宜对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术适适应证应证的的选择选择 术术前胸腹部前胸腹部CT检查检查及食管及食管钡钡透了解透了解肿块肿块外侵程度及外侵程度及38手术体会手术体会 应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的清扫巴结的清扫注意避免损伤胸导管及奇静脉注意避免损伤胸导管及奇静脉胃胃左动脉的处理是腹部操作的关键，采用左动脉的处理是腹部操作的关键，采用endoGIA或血管夹可以缩短处理血管的时间或血管夹可以缩短处理血管的时间 手手术术体会体会 应应用超声刀游离食管及胃方便可行，能用超声刀游离食管及胃方便可行，能进进行淋巴行淋巴结结的清的清扫扫39胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产生影响生影响剑突下行一剑突下行一约约5cm切口，以便切口，以便进行管状胃的制作，进行管状胃的制作，也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导胸腔操作胸腔操作时时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时时，应应等到胃全部游离完等到胃全部游离完40本组有本组有2例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈部食管吻合，其中部食管吻合，其中1例发生吻合口瘘例发生吻合口瘘其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未出现吻合口瘘出现吻合口瘘原因可能是食管床途径符合生理特点，胸骨后原因可能是食管床途径符合生理特点，胸骨后途径吻合口张力较食管床途径吻合口张力大，途径吻合口张力较食管床途径吻合口张力大，血供相对较差血供相对较差本本组组有有2例患者采用管状胃例患者采用管状胃经经胸骨后途径与胸骨后途径与颈颈部食管吻合，其中部食管吻合，其中1例例41五、小五、小 结结五、小五、小 结结42胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床操作可行胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床操作可行避免了胸腹部大切口，减轻患者术后疼痛，具有避免了胸腹部大切口，减轻患者术后疼痛，具有恢复快，并发症较少，近期疗效良好的优点恢复快，并发症较少，近期疗效良好的优点但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫范围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究范围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究胸腹腔胸腹腔镜联镜联合手合手术术治治疗疗食管癌食管癌临临床操作可行床操作可行43Thanks44
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