甲状腺疾病外科治疗课件

几种常见的甲状腺外科疾病结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺炎甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺癌甲状腺腺癌几种常见的甲状腺外科疾病结节性甲状腺肿1结节性甲状腺肿（nodular goiter）病因：病因：碘摄入不足无法合成足够量的甲状腺素，反碘摄入不足无法合成足够量的甲状腺素，反馈性引起垂体馈性引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。代偿性肿大。早期缺碘，增生，扩张的滤泡均匀散布于腺早期缺碘，增生，扩张的滤泡均匀散布于腺体各部形成弥漫性甲状腺肿。体各部形成弥漫性甲状腺肿。甲状腺素原料（碘）缺乏：环境缺碘是引起甲状腺素原料（碘）缺乏：环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要原因单纯性甲状腺肿的主要原因 结节性甲状腺肿（nodular goiter）病因：2结节性甲状腺肿（nodular goiter）随着缺碘时间延长，扩张的滤泡聚集随着缺碘时间延长，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节形成结节性甲状腺成多个大小不等的结节形成结节性甲状腺肿肿(nodular goiter)。有的结节因血液供应不良发生退行性有的结节因血液供应不良发生退行性变时还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。变时还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。结节性甲状腺肿（nodular goiter）3结节性甲状腺肿（nodular goiter）世界流行病学资料世界流行病学资料 WHO、ICCIDD和和UNICEF 1990 年报告：年报告：15.72亿（占世界人口的亿（占世界人口的28.9%）生活在）生活在 碘缺乏地区；碘缺乏地区；6.55亿人口患有甲状腺肿；亿人口患有甲状腺肿；1120万人口患有克汀病；万人口患有克汀病；4300万人口患有不同程度的智力障碍。万人口患有不同程度的智力障碍。结节性甲状腺肿（nodular goiter）世界流行病学4结节性甲状腺肿（nodular goiter）我国流行病学资料我国流行病学资料 1970-1980年全国性的普查结果显示：年全国性的普查结果显示：29个省、市、自治区存在碘缺乏病个省、市、自治区存在碘缺乏病 1762 个县有碘缺乏病个县有碘缺乏病 4.25 亿人口生活在碘缺乏病地区亿人口生活在碘缺乏病地区 3500 万人口患地方性甲状腺肿万人口患地方性甲状腺肿 25 万克汀病万克汀病结节性甲状腺肿（nodular goiter）我国流行病学5中国防治中国防治IDDIDD法规法规6国国务务院院颁颁布布食食盐盐加加碘碘消消除除碘碘缺缺乏乏病病危危害害管管理理条条例例(1994年年,国国务务院院163号号)和和中中国国2000年年消消除除碘碘缺缺乏乏病病规规划划纲纲要要(1994年年国国办发办发,88号号)1994年年1996年年3月月1996年年5月月2001年年卫卫生生部部颁颁布布全全国国碘碘缺缺乏乏病病防防治治监监测方案测方案国务院颁布国务院颁布食盐专营办食盐专营办法法 1996 1996年年下半年起实行下半年起实行全民普遍食盐全民普遍食盐碘化碘化(USI)(USI)20012001年国家调年国家调整了食盐加碘整了食盐加碘含量含量新标准规定的新标准规定的出厂时食盐加出厂时食盐加碘剂量是碘剂量是3515mg/kg3515mg/kg中国防治IDD法规6国务院颁布食盐加碘消除碘缺乏病危害管理620052005年国家尿碘监测报告年国家尿碘监测报告7全国碘盐覆盖率94.9%，合格碘盐食用率90.2%甲状腺结节患病率35.0%（触诊法）2070%（B超法）?全国31个省、直辖市和自治区MUI 246.3微克/升西藏、海南2个省MUI100微克/升8个省的MUI处于100-200微克/升16个省MUI处于200-300微克/升安徽、河南、湖北、广西、云南5个省MUI300微克/升2005年国家尿碘监测报告7全国碘盐覆盖率94.9%，合格碘7USIUSI后甲状腺手术构成比明显改变后甲状腺手术构成比明显改变8USI后甲状腺手术构成比明显改变88碘过量碘过量碘超足量碘超足量碘适量碘适量碘缺乏碘缺乏USI调整碘调整碘盐浓度盐浓度我国碘缺乏病的流行病学资料我国碘缺乏病的流行病学资料 碘过量碘超足量碘适量碘缺乏USI调整碘我国碘缺乏病的流行病学9结节性甲状腺肿（nodular goiter）NGNG碘缺乏？碘缺乏？结节性甲状腺肿（nodular goiter）NG碘缺10随着USI广泛、持久地开展，碘缺乏所致的甲状腺肿日益下降而碘超足量及碘过量所致甲状腺肿日益增多，可能是导致甲状腺疾病谱变化的主要因素教科书对甲状腺肿的病因不应将缺碘作为主要因素预防和治疗中也不能简单的补碘 UI的检查结果来判断是否补碘随着USI广泛、持久地开展，碘缺乏所致的甲状腺肿日益下降11结节性甲状腺肿（nodular goiter）有人主张不论结节性质如何，年龄与性别有人主张不论结节性质如何，年龄与性别如何，甲状腺结节均有恶性结节的可能。如何，甲状腺结节均有恶性结节的可能。国内学者吕英志国内学者吕英志2004年在年在中华普通外科中华普通外科杂志杂志中发表中发表结节性甲状腺肿与甲状腺结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨癌关系的探讨，提出结节性甲状腺肿的，提出结节性甲状腺肿的癌变率为癌变率为1.2%，所以主张应以手术治疗为，所以主张应以手术治疗为主，尤其是冷结节患者应尽早手术，避免主，尤其是冷结节患者应尽早手术，避免他处转移。他处转移。结节性甲状腺肿（nodular goiter）有人主张不论12结节性甲状腺肿 nodular goiter（NG）手术治疗手术治疗 适应症适应症 1）压迫症状）压迫症状()2)继发甲亢继发甲亢 3)胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 4)怀疑恶变怀疑恶变 5)合并肿瘤合并肿瘤 6)影响美容（心理负担重）影响美容（心理负担重）7)儿童、未育患者指征从严儿童、未育患者指征从严结节性甲状腺肿 nodular goiter（NG）手术治13结节性甲状腺肿（nodular goiter）怀疑恶变：怀疑恶变：1男性单侧单个孤立结节男性单侧单个孤立结节2单侧单个实质性结节，结节周边血运丰富单侧单个实质性结节，结节周边血运丰富或有钙化。或有钙化。3双侧多个结节，其中某一结节实质性，彩双侧多个结节，其中某一结节实质性，彩超示血运丰富，同位素扫描为冷结节。超示血运丰富，同位素扫描为冷结节。结节性甲状腺肿（nodular goiter）怀疑恶变：14结节性甲状腺肿（nodular goiter）术前准备术前准备 1 完善各项生化检查，包括完善各项生化检查，包括FT3 FT4 TSH TPO TGA 2 甲状腺甲状腺B超进一步证实甲状腺结节超进一步证实甲状腺结节是囊性、实质性或混合性是囊性、实质性或混合性3 颈部颈部X线（正侧位）线（正侧位）确定气管受压、确定气管受压、移位及狭窄的有无。移位及狭窄的有无。4 请耳鼻喉科会诊，确定病人声带请耳鼻喉科会诊，确定病人声带情况。情况。结节性甲状腺肿（nodular goiter）术前准备15结节性甲状腺肿（nodular goiter）手术方式手术方式在甲状腺结节的手术治疗中，均应争取做在甲状腺结节的手术治疗中，均应争取做冰冻切片检查，以决定手术范围。冰冻切片检查，以决定手术范围。如为良性结节或腺瘤，可行单叶或者双侧如为良性结节或腺瘤，可行单叶或者双侧甲状腺次全切除术；甲状腺次全切除术；如为甲状腺癌，则应按甲状腺癌的手术方如为甲状腺癌，则应按甲状腺癌的手术方式进行。式进行。结节性甲状腺肿（nodular goiter）手术方式16如果以上至少出现2条，则临床上基本可以确定。甲状腺腺瘤thyroid adenoma20微小癌为多灶性，易发生颈淋巴结转移，转移率可达60，并与远处转移有关对较大血管（甲状腺上动静脉，甲状腺中、下静脉）应采用双重结扎。其临床意义与TMA相同。2 甲状腺B超进一步证实甲状腺结节是囊性、实质性或混合性对滤泡状癌，采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除，理由是这种肿瘤更具侵犯性。ATC术后5年生存率在10%左右，虽然文献报道术后生存超过10年甚至20年者，但较少见。（4）胶样腺瘤：其滤泡明显扩大，充满胶质，故又称大滤泡型腺瘤；可一次性解决多灶性肿瘤。1970-1980年全国性的普查结果显示：甲状腺腺瘤 thyroid adenoma4、经胸前壁径路术式：随着直径3mm(含3mm)以下微型腹腔镜手术器械的出现，经胸前壁进行腔镜手术得以进一步发展。一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗（3）胎儿型腺瘤：腺瘤由较一致的小滤泡组织，又称小滤泡型腺瘤，似胎儿期甲状腺；对较大血管（甲状腺上动静脉，甲状腺中、下静脉）应采用双重结扎。慢性淋巴细胞性甲状腺炎3 中度以上的原发性甲亢1 不肿大无甲减无需治疗AJCC一期作部分抑制，AJCC二期或只有淋巴转移的三期乳头状癌作全抑制疗法，但不应出现甲亢，对高危组或AJCC四期允许伴有甲亢，但要密切观察并发症。结节性甲状腺肿 nodular goiter（NG）手术步骤手术步骤仰卧位仰卧位颈部衣领状切口颈部衣领状切口切开皮肤、皮切开皮肤、皮下、颈阔肌下、颈阔肌暴露颈白线暴露颈白线分离颈前肌群分离颈前肌群探查双侧甲状腺探查双侧甲状腺切除肿块送病检切除肿块送病检彻底止血彻底止血纵行缝合于气管前筋膜纵行缝合于气管前筋膜接伤接伤口引流管口引流管缝合颈阔肌、皮下缝合颈阔肌、皮下美容缝美容缝合皮肤。合皮肤。如果以上至少出现2条，则临床上基本可以确定。结节性甲状腺肿17结节性甲状腺肿 nodular goiter（NG）术中注意事项术中注意事项1.一般采用颈丛或气管插管全身麻醉一般采用颈丛或气管插管全身麻醉2.术中充分暴露甲状腺腺体。紧贴甲状腺术中充分暴露甲状腺腺体。紧贴甲状腺上级结扎，切断甲状腺上动静脉，避免损上级结扎，切断甲状腺上动静脉，避免损伤喉上神经；结扎甲状腺下动脉，尽量离伤喉上神经；结扎甲状腺下动脉，尽量离开甲状腺体背面靠近颈总动脉结扎其主干。开甲状腺体背面靠近颈总动脉结扎其主干。3.严格止血。术野常规放置橡皮管引流严格止血。术野常规放置橡皮管引流2448小时，密切关注有无积血小时，密切关注有无积血。结节性甲状腺肿 nodular goiter（NG）术中注18结甲肿术中分离神经及旁腺结甲肿术中分离神经及旁腺19分离甲状腺上极分离甲状腺上极20分离甲状腺下极分离甲状腺下极21结节性甲状腺肿 nodular goiter（NG）术后注意事项术后注意事项1.术后常规备气管切开包术后常规备气管切开包2.术后第二天拔除引流管术后第二天拔除引流管3.术后第五天拆线，年长者延长术后第五天拆线，年长者延长2到到3日日4.术后常规服用左旋甲状腺素片如优甲乐，双侧术后常规服用左旋甲状腺素片如优甲乐，双侧次全切及范围更广者服用时间为终身，一侧次全次全切及范围更广者服用时间为终身，一侧次全或合并对侧部分切除术则为或合并对侧部分切除术则为3到到5年，一侧部分切年，一侧部分切除为半年左右除为半年左右5.定期复查定期复查FT3 FT4 TSH.结节性甲状腺肿 nodular goiter（NG）术后注22女，女，28岁，岁，3次甲状腺手术史，未切峡部，初次手术次甲状腺手术史，未切峡部，初次手术8岁岁女，28岁，3次甲状腺手术史，未切峡部，初次手术8岁23结节性甲状腺肿（nodular goiter）结节性甲状腺肿（nodular goiter）24甲状腺炎分类分类 急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(如产后）如产后）慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 硬化性甲状腺炎硬化性甲状腺炎 甲状腺炎分类25慢性淋巴细胞性甲状腺炎是是1912年由年由hashimoto(桥本桥本)首先首先描述的，因此又称为描述的，因此又称为桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis)(HT),是所是所有甲状腺炎中发病率有甲状腺炎中发病率最高的一种，也是对最高的一种，也是对病人危害较大的病种。病人危害较大的病种。慢性淋巴细胞性甲状腺炎是1912年由hashimoto(桥本26甲状腺摄碘131率（升高或降低）3 中度以上的原发性甲亢3500 万人口患地方性甲状腺肿早期癌（腺内型）如病灶小，只要手术彻底，施行腺体切除术效果也很好。明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者，应及早手术。CT平扫及增强扫描均表现为双腺叶弥漫性肿大，密度均匀减低，腺体内无结节样病灶。高细胞亚型 10年死亡率可达25二期手术清扫，可能不会影响病人的生存期。甲状腺未分化癌anaplastic thyoid cancer;ATC术中充分暴露甲状腺腺体。甲状腺功能亢进hyperthyroidism手术一般行甲状腺部分或峡部切除术，若为恶性病变，因其大都属于早期可行甲状腺次全切除术；甲状腺功能亢进hyperthyroidism4 甲状腺内有长期存在的冷结节，不对称肿大，质硬，单个而高度怀疑癌肿者。女性明显高于男性，23：1德国内分泌外科医师协会的治疗指南推荐全甲状腺切除为DTC的主要手术方式而碘超足量及碘过量所致甲状腺肿日益增多，可能是导致甲状女性明显高于男性，23：1影响甲状腺癌预后因素：淋巴结转移甲状腺功能亢进hyperthyroidism慢性淋巴细胞性甲状腺炎 HT患者中患者中95%为女性，男女比例为为女性，男女比例为1:611.儿童和老人亦可发病。常由感冒后儿童和老人亦可发病。常由感冒后发病。大多数病人无症状，或常在无意中发病。大多数病人无症状，或常在无意中发现甲状腺肿大。发现甲状腺肿大。甲状腺摄碘131率（升高或降低）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 27慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现临床表现起病隐匿，进展缓慢，起病隐匿，进展缓慢，无痛性弥漫性甲状腺无痛性弥漫性甲状腺肿，质韧如橡皮感，肿，质韧如橡皮感，表面光滑或细颗粒。表面光滑或细颗粒。多伴甲状腺功能减退。多伴甲状腺功能减退。慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现28慢性淋巴细胞性甲状腺炎分型分型 桥本甲亢型桥本甲亢型 亚临床甲亢型亚临床甲亢型 功能正常型（隐匿型）功能正常型（隐匿型）亚临床甲减型亚临床甲减型 临床甲减型临床甲减型伴发疾病伴发疾病 恶性贫血恶性贫血 肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 重症肌无力重症肌无力 特发性甲状旁腺功能减退症特发性甲状旁腺功能减退症慢性淋巴细胞性甲状腺炎分型29慢性淋巴细胞性甲状腺炎 内科治疗内科治疗 1 不肿大无甲减无需治疗不肿大无甲减无需治疗 2 甲状腺肿大明显或有压迫症状虽无甲减也应采甲状腺肿大明显或有压迫症状虽无甲减也应采用甲状腺激素治疗用甲状腺激素治疗 3 出现亚临床甲减或临床甲减则为使用甲状腺激出现亚临床甲减或临床甲减则为使用甲状腺激素替代治疗的指针。素替代治疗的指针。4 亚急性发作具有疼痛、甲状腺肿大显著或替代亚急性发作具有疼痛、甲状腺肿大显著或替代疗法效果欠佳者，可使用糖皮质激素缓解症状，疗法效果欠佳者，可使用糖皮质激素缓解症状，减轻肿大。减轻肿大。5 有甲亢症状者针对病情处理。有甲亢症状者针对病情处理。慢性淋巴细胞性甲状腺炎 内科治疗30慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术治疗手术治疗 有学者对桥本甲状腺炎手术与非手术有学者对桥本甲状腺炎手术与非手术治疗结果研究发现，手术组临床与亚临床治疗结果研究发现，手术组临床与亚临床甲减发生率为甲减发生率为93.5%而非手术组发生率为而非手术组发生率为30.8%。证实手术治疗加重了甲状腺组织。证实手术治疗加重了甲状腺组织破环，促使甲减的发生。破环，促使甲减的发生。慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术治疗31慢性淋巴细胞性甲状腺炎我科我科1991年对年对65例慢性淋巴细胞性甲状腺例慢性淋巴细胞性甲状腺炎行双侧甲状腺次全切除术的患者进行随炎行双侧甲状腺次全切除术的患者进行随访，绝大部分患者术后恢复不满意，甲状访，绝大部分患者术后恢复不满意，甲状腺功能低下，生活质量欠佳。腺功能低下，生活质量欠佳。慢性淋巴细胞性甲状腺炎我科1991年对65例慢性淋巴细胞性32慢性淋巴细胞性甲状腺炎Wortsman等提出桥本甲状腺炎手术探查指针：等提出桥本甲状腺炎手术探查指针：1 甲状腺扫描提示甲状腺扫描提示“冷冷”结节结节 2 甲状腺肿大伴疼痛甲状腺肿大伴疼痛 3 颈部淋巴结肿大并粘连颈部淋巴结肿大并粘连 4 喉返神经受累至声音嘶哑喉返神经受累至声音嘶哑 5 治疗过程中仍有对称或不对称性甲状腺肿大治疗过程中仍有对称或不对称性甲状腺肿大 6 甲状腺激素治疗后结节不缩小甲状腺激素治疗后结节不缩小慢性淋巴细胞性甲状腺炎Wortsman等提出桥本甲状腺炎手术33慢性淋巴细胞性甲状腺炎杨氏提出明确桥本甲状腺炎有无恶性病变而杨氏提出明确桥本甲状腺炎有无恶性病变而施行手术的施行手术的4条适应症：条适应症：1 有明显肿块，使用甲状腺素片治疗不消有明显肿块，使用甲状腺素片治疗不消退退 2 治疗过程中肿块继续增大治疗过程中肿块继续增大 3 病史和体征支持恶性病变的诊断病史和体征支持恶性病变的诊断 4 针吸活检仍不能分辨是桥本甲状腺炎针吸活检仍不能分辨是桥本甲状腺炎还是甲状腺癌者还是甲状腺癌者慢性淋巴细胞性甲状腺炎杨氏提出明确桥本甲状腺炎有无恶性病变而34慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chaudhary等结合临床药物治疗提出手术适等结合临床药物治疗提出手术适应症：应症：1 甲状腺疼痛明显，左旋甲状腺素及一般甲状腺疼痛明显，左旋甲状腺素及一般对症处理无效者对症处理无效者 2 患者不耐受足量左旋甲状腺素治疗者患者不耐受足量左旋甲状腺素治疗者 3 左旋甲状腺素治疗左旋甲状腺素治疗2-3个月无效者，甲个月无效者，甲状腺缩小不明显并有压迫症状。状腺缩小不明显并有压迫症状。4 甲状腺内有长期存在的冷结节，不对称甲状腺内有长期存在的冷结节，不对称肿大，质硬，单个而高度怀疑癌肿者。肿大，质硬，单个而高度怀疑癌肿者。慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chaudhary等结合临床药物治疗提35慢性淋巴细胞性甲状腺炎对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，我科行手对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，我科行手术的指针：术的指针：1 甲状腺肿大压迫气管，尤为峡部增大者。甲状腺肿大压迫气管，尤为峡部增大者。2 两侧腺体有孤立结节，结节周围血运丰两侧腺体有孤立结节，结节周围血运丰富，同位素扫描冷结节。富，同位素扫描冷结节。慢性淋巴细胞性甲状腺炎对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，我科行手术36结节性甲状腺肿（nodular goiter）全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和死亡率。如原发灶累及峡部或对侧时应做全甲状腺切除术。随着缺碘时间延长，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节形成结节性甲状腺肿(nodular goiter)。推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术。72亿（占世界人口的28.3500 万人口患地方性甲状腺肿女性明显高于男性，23：1手术一般行甲状腺部分或峡部切除术，若为恶性病变，因其大都属于早期可行甲状腺次全切除术；慢性淋巴细胞性甲状腺炎由于甲状腺腺瘤的病因尚不清楚，目前尚无良好的预防措施，对本病的早发现、早治疗即是防止病情发展的最好措施。对于转移灶认为一旦颈部有淋巴结转移时应作全颈淋巴结清扫术，而不做部分颈清或摘除术。5%而非手术组发生率为30.单发微小癌，其复发及死亡率接近0常见原因：切口内出血压迫气管;喉头水肿；腺疾病谱变化的主要因素明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者，应及早手术。可改善高危组患者的生存期，降低死亡率。4300万人口患有不同程度的智力障碍。特发性甲状旁腺功能减退症慢性淋巴细胞性甲状腺炎术前检查术前检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 FT3 FT4（早期正常或升高，晚期多降低）（早期正常或升高，晚期多降低）甲状腺摄碘甲状腺摄碘131率（升高或降低）率（升高或降低）TSH变化（甲状腺功能正常者正常，而功变化（甲状腺功能正常者正常，而功能降低者则升高）能降低者则升高）结节性甲状腺肿（nodular goiter）慢性淋巴细胞37慢性淋巴细胞性甲状腺炎TMA、TGA测定：测定：95%的患者的患者TMA明显增明显增高，高，TGA在在50%以上的患者中明显增高，以上的患者中明显增高，其滴度大于等于其滴度大于等于1：2500可协助诊断。可协助诊断。TPOA测定：以测定：以2万万IU/L为正常上限。其临床为正常上限。其临床意义与意义与TMA相同。相同。慢性淋巴细胞性甲状腺炎TMA、TGA测定：95%的患者TM38慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺放射性碘扫描甲状腺放射性碘扫描甲状腺弥漫性增大，不规甲状腺弥漫性增大，不规则摄碘多个稀疏区。则摄碘多个稀疏区。B超超稀疏区或分布不均：稀疏区或分布不均：1、边界清晰、光滑、边界清晰、光滑、相对均质或不均质低回声相对均质或不均质低回声 2、边界欠清，不规、边界欠清，不规则、不均质低回声。则、不均质低回声。CT平扫及增强扫描均表现为双腺叶弥漫性肿大，平扫及增强扫描均表现为双腺叶弥漫性肿大，密度均匀减低，腺体内无结节样病灶。密度均匀减低，腺体内无结节样病灶。慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺放射性碘扫描甲状腺弥漫性增大39慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术方式：手术方式：手术一般行甲状腺部分或峡部切除术，若手术一般行甲状腺部分或峡部切除术，若为恶性病变，因其大都属于早期可行甲状为恶性病变，因其大都属于早期可行甲状腺次全切除术；无淋巴结肿大者可行同侧腺次全切除术；无淋巴结肿大者可行同侧甲状腺全切除及峡部和对侧中下三分之一甲状腺全切除及峡部和对侧中下三分之一切除术。一般不作颈淋巴结清扫术，有淋切除术。一般不作颈淋巴结清扫术，有淋巴结转移者则行颈清。术后均需用左旋甲巴结转移者则行颈清。术后均需用左旋甲状腺素维持治疗。状腺素维持治疗。慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术方式：40慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌的关慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌的关系：系：慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为的发生率为3%23%。有人认为桥本甲状。有人认为桥本甲状腺为甲状腺癌的癌前病变，其机制是腺为甲状腺癌的癌前病变，其机制是TSH升高，导致甲状腺上皮细胞增生升高，导致甲状腺上皮细胞增生;也有人认也有人认为桥本甲状腺炎与甲状腺癌有共同病因，为桥本甲状腺炎与甲状腺癌有共同病因，主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素。主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌的关系41慢性淋巴细胞性甲状腺炎另外，甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞另外，甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润及浆细胞的反应性增生，浸润及浆细胞的反应性增生，Day 报道，报道，在甲状腺微小乳头状癌中，在甲状腺微小乳头状癌中，20%合并淋巴合并淋巴细胞浸润或甲状腺炎。细胞浸润或甲状腺炎。我科慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺我科慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为癌的发生率为13.4%。慢性淋巴细胞性甲状腺炎另外，甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸42慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌：多数为乳头状癌癌：多数为乳头状癌手术方式以单侧全切或者次全即可手术方式以单侧全切或者次全即可预后预后较其他甲状腺乳头状癌效果好，复发较其他甲状腺乳头状癌效果好，复发率低，生存率高。率低，生存率高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌：多43甲状腺功能亢进hyperthyroidism概念概念 :各种原因导致正常各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。主要特征的疾病总称。甲状腺功能亢进hyperthyroidism概念 :各44甲状腺功能亢进hyperthyroidism手术适应症手术适应症 1 内科治疗无效者内科治疗无效者 2 继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 3 中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 4 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢等类型甲亢 5 抗甲状腺药物或碘抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长治疗后复发者或坚持长期用药有困难者期用药有困难者 6 妊娠早、中期的甲亢病人妊娠早、中期的甲亢病人甲状腺功能亢进hyperthyroidism手术适应症45甲状腺功能亢进hyperthyroidism相对禁忌症相对禁忌症 儿童及青少年患者儿童及青少年患者 症状较轻且甲状腺肿大不明显者症状较轻且甲状腺肿大不明显者 合并其他疾病不能耐受手术者合并其他疾病不能耐受手术者 60岁以上老年甲亢患者岁以上老年甲亢患者 甲亢手术后复发者，再手术时因粘连较重发生甲亢手术后复发者，再手术时因粘连较重发生 并并发症的机会较多应慎重发症的机会较多应慎重 有报道，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体呈中高滴有报道，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体呈中高滴度改变以及穿刺细胞学检查有较明显淋巴细胞浸润的甲度改变以及穿刺细胞学检查有较明显淋巴细胞浸润的甲亢患者，术后甲减的发生率较高。亢患者，术后甲减的发生率较高。甲状腺功能亢进hyperthyroidism相对禁忌症461男性单侧单个孤立结节甲状腺功能亢进hyperthyroidism对分化的滤泡细胞癌，局部浸润明确或手术后有微小病灶残留，采用外照射，可能有帮助慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺功能亢进hyperthyroidism甲状腺腺瘤 thyroid adenoma6)影响美容（心理负担重）影响甲状腺癌预后因素：年龄合并其他疾病不能耐受手术者有资料显示：有转移，30年死亡率为10%；全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和死亡率。侵犯气管及食管行手术及喉部手术。对于瘤体5cm者，应加峡部和锥体切除。亚急性甲状腺炎结节性甲状腺肿（nodular goiter）甲状腺功能亢进hyperthyroidismM1 T2-T3女性发病率 2.卫生部颁布全国碘缺乏病防治监测方案慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌：多数为乳头状癌甲状腺功能亢进hyperthyroidism术前准备术前准备 其目的是防止术中及术后甲状腺危象的发其目的是防止术中及术后甲状腺危象的发生，同时还能减少甲状腺的供血，使腺体生，同时还能减少甲状腺的供血，使腺体脆性降低便于手术操作。脆性降低便于手术操作。1男性单侧单个孤立结节甲状腺功能亢进hyperthyroi47甲状腺功能亢进hyperthyroidism全身药物准备：全身药物准备：先用硫脲类药物如甲巯咪唑（赛治）、丙先用硫脲类药物如甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧嘧啶等降低甲状腺素的合成控制甲基硫氧嘧啶等降低甲状腺素的合成控制甲亢症状亢症状4-6月。月。甲亢症状基本控制的指标：即情绪稳定，甲亢症状基本控制的指标：即情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率睡眠良好，体重增加，脉率90次次/分，基分，基础代谢率础代谢率39度）脉快（度）脉快（120次次/分），同时合并神经、循环及消化系统严分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁，谵妄，大汗，呕吐，重功能紊乱如烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻等，为肾上腺素过量释放引起的爆发水泻等，为肾上腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象，可迅速发展至昏性肾上腺素能兴奋现象，可迅速发展至昏迷，休克，甚至死亡，需及时处理。迷，休克，甚至死亡，需及时处理。甲状腺功能亢进hyperthyroidism主要表现为高热61甲状腺功能亢进hyperthyroidism治疗治疗 肾上腺素能阻滞剂：利血平，普萘洛尔肾上腺素能阻滞剂：利血平，普萘洛尔 碘剂碘剂:口服复发碘化钾或静滴口服复发碘化钾或静滴10%碘化钠碘化钠 氢化可的松氢化可的松 镇静剂：常用苯巴比妥钠镇静剂：常用苯巴比妥钠 降温降温 补充能量，吸氧补充能量，吸氧 有心衰者，加用洋地黄有心衰者，加用洋地黄甲状腺功能亢进hyperthyroidism治疗62甲状腺功能亢进hyperthyroidism6 甲减甲减甲状腺次全切术后最主要的远期甲状腺次全切术后最主要的远期并发症。除甲状腺残留量过少外可能与自并发症。除甲状腺残留量过少外可能与自身免疫有关。身免疫有关。7 突眼加重突眼加重内科治疗内科治疗甲状腺功能亢进hyperthyroidism6 甲减甲状63甲状腺功能亢进hyperthyroidism8 甲亢复发甲亢复发内科治疗为主，药物不佳则内科治疗为主，药物不佳则手术治疗。原则上不作充分游离，行残留手术治疗。原则上不作充分游离，行残留腺体囊内楔形切除为妥，尽量避免在气管腺体囊内楔形切除为妥，尽量避免在气管食管沟内进行操作，防止损伤喉返神经和食管沟内进行操作，防止损伤喉返神经和甲状腺旁腺。甲状腺旁腺。甲状腺功能亢进hyperthyroidism8 甲亢复发64甲状腺功能亢进hyperthyroidism 结节性甲状腺结节性甲状腺肿继发甲亢肿继发甲亢甲状腺功能亢进hyperthyroidism65甲状腺腺瘤thyroid adenoma最常见的甲状腺良性最常见的甲状腺良性腺瘤腺瘤包膜完整，周围组织包膜完整，周围组织正常（结节性甲状腺正常（结节性甲状腺肿单发结节包膜常不肿单发结节包膜常不完整）完整）可引起甲亢和恶变，可引起甲亢和恶变，应早期行包括腺瘤的应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺次全切除患侧甲状腺次全切除术。术。甲状腺腺瘤thyroid adenoma最常见的甲状腺良性66甲状腺腺瘤thyroid adenoma根据腺瘤细胞形态的不同可以将甲状腺腺根据腺瘤细胞形态的不同可以将甲状腺腺瘤分为下列十一种病理类型：瘤分为下列十一种病理类型：（1）胚胎型腺瘤：此种类型的腺瘤细胞排）胚胎型腺瘤：此种类型的腺瘤细胞排列成条索状、小梁状或交织成网，类似胚列成条索状、小梁状或交织成网，类似胚胎期甲状腺；胎期甲状腺；（2）单纯型腺瘤：些型腺瘤滤泡形态，胶）单纯型腺瘤：些型腺瘤滤泡形态，胶质含量与正常甲状腺滤泡相似，但滤泡排质含量与正常甲状腺滤泡相似，但滤泡排列较肾密，具有完整包膜；列较肾密，具有完整包膜；甲状腺腺瘤thyroid adenoma根据腺瘤细胞形态的67甲状腺腺瘤thyroid adenoma（3）胎儿型腺瘤：腺瘤由较一致的小滤泡）胎儿型腺瘤：腺瘤由较一致的小滤泡组织，又称小滤泡型腺瘤，似胎儿期甲状组织，又称小滤泡型腺瘤，似胎儿期甲状腺；腺；（4）胶样腺瘤：其滤泡明显扩大，充满胶）胶样腺瘤：其滤泡明显扩大，充满胶质，故又称大滤泡型腺瘤；质，故又称大滤泡型腺瘤；（5）嗜酸性细胞腺瘤：又称为）嗜酸性细胞腺瘤：又称为Hurthle细细胞腺瘤，若腺瘤细胞全部或大部分变成具胞腺瘤，若腺瘤细胞全部或大部分变成具嗜酸性颗粒泥浆的大细胞，即嗜酸性颗粒泥浆的大细胞，即Hurthle细胞细胞时，称为嗜酸性细胞腺瘤；时，称为嗜酸性细胞腺瘤；甲状腺腺瘤thyroid adenoma（3）胎儿型腺瘤：68甲状腺腺瘤thyroid adenoma（6）不典型腺瘤：其细胞囊丰富，并具轻）不典型腺瘤：其细胞囊丰富，并具轻度不典型增生，但无包膜及血管侵犯；度不典型增生，但无包膜及血管侵犯；（7）透明细胞腺瘤：十分少见，腺瘤主要）透明细胞腺瘤：十分少见，腺瘤主要由胞浆透明的细胞构成，排列成梁状或小由胞浆透明的细胞构成，排列成梁状或小滤泡状；滤泡状；（8）粘液细胞腺瘤：在滤泡型腺瘤中瘤细）粘液细胞腺瘤：在滤泡型腺瘤中瘤细胞能产生粘液，滤泡腔内含有粘液。胞能产生粘液，滤泡腔内含有粘液。甲状腺腺瘤thyroid adenoma（6）不典型腺瘤：69甲状腺腺瘤thyroid adenoma（9）富脂质细胞腺瘤：瘤细胞胞浆及腺腔内有）富脂质细胞腺瘤：瘤细胞胞浆及腺腔内有PAS阳性类胶质物质，证明其来源于滤泡细胞；阳性类胶质物质，证明其来源于滤泡细胞；（10）印戒细胞腺瘤：瘤细胞大部分呈印戒细胞）印戒细胞腺瘤：瘤细胞大部分呈印戒细胞状，胞浆淡染或空泡状，核呈圆形、卵圆形或半状，胞浆淡染或空泡状，核呈圆形、卵圆形或半月形，偏于一侧；月形，偏于一侧；（11）高功能型腺瘤：临床上伴有甲状腺机能亢）高功能型腺瘤：临床上伴有甲状腺机能亢进症状的滤泡型腺瘤约占进症状的滤泡型腺瘤约占1%，临床上患者出现明，临床上患者出现明显的甲状腺机能亢进症状，不伴突眼征，故又称显的甲状腺机能亢进症状，不伴突眼征，故又称毒性腺瘤，碘毒性腺瘤，碘131扫描呈扫描呈“热结节热结节”。甲状腺腺瘤thyroid adenoma（9）富脂质细胞腺70 甲状腺腺瘤 thyroid adenoma 滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤 甲状腺腺瘤 thyroid aden71甲状腺腺瘤 thyroid adenoma术前准备术前准备体格检查体格检查 多为甲状腺体内的单发结节，常靠近甲状多为甲状腺体内的单发结节，常靠近甲状腺峡部，表面光滑，能随吞咽上下移动，腺峡部，表面光滑，能随吞咽上下移动，生长缓慢。乳头状囊性腺瘤可因囊壁血管生长缓慢。乳头状囊性腺瘤可因囊壁血管破裂发生囊内出血，瘤体可迅速增大，局破裂发生囊内出血，瘤体可迅速增大，局部出现胀痛。部出现胀痛。B超超判定是囊性或实性结节，周围血运判定是囊性或实性结节，周围血运情况。情况。甲状腺腺瘤 thyroid adenoma术前准72甲状腺腺瘤thyroid adenoma手术方式手术方式1、腺瘤摘除术和腺叶部分切除术：两种手、腺瘤摘除术和腺叶部分切除术：两种手术方式简便易行，甲状腺组织切除少，对术方式简便易行，甲状腺组织切除少，对患者创伤相对较小，但存在高复发率，随患者创伤相对较小，但存在高复发率，随着手术技术的不断进步，这两种方法已渐着手术技术的不断进步，这两种方法已渐渐不被采用。除了一些有心肺功能疾患的渐不被采用。除了一些有心肺功能疾患的患者考虑此种方式。患者考虑此种方式。甲状腺腺瘤thyroid adenoma手术方式73甲状腺腺瘤 thyroid adenoma2、甲状腺次全切除术：对于双侧甲状腺多、甲状腺次全切除术：对于双侧甲状腺多发性腺瘤或伴有甲亢者采用此种手术方式。发性腺瘤或伴有甲亢者采用此种手术方式。在切除腺瘤及腺叶组织同时保留了少量腺在切除腺瘤及腺叶组织同时保留了少量腺体组织，防止术后甲减。体组织，防止术后甲减。甲状腺腺瘤 thyroid adenoma2、甲74甲状腺腺瘤 thyroid adenoma3、腺叶切除术、腺叶切除术:针对甲状腺单发腺瘤、单针对甲状腺单发腺瘤、单侧多发腺瘤应行腺叶切除术。对于瘤体侧多发腺瘤应行腺叶切除术。对于瘤体5cm者，应加峡部和锥体切除。若有恶变者，应加峡部和锥体切除。若有恶变可疑，进行冰冻切片检查。进行此种手术可疑，进行冰冻切片检查。进行此种手术方式的优点：（方式的优点：（1）避免遗漏）避免遗漏B超检查和术超检查和术中探查难发现的多发性小腺瘤；（中探查难发现的多发性小腺瘤；（2）完全）完全切除病变体，无残留，出血少；（切除病变体，无残留，出血少；（3）不需）不需要过多结扎，神经损伤机率降低。要过多结扎，神经损伤机率降低。甲状腺腺瘤 thyroid adenoma3、腺75甲状腺腺瘤 thyroid adenoma4、经胸前壁径路术式：随着直径、经胸前壁径路术式：随着直径3mm(含含3mm)以下微型腹腔镜手术器械的出现，经以下微型腹腔镜手术器械的出现，经胸前壁进行腔镜手术得以进一步发展。胸前壁进行腔镜手术得以进一步发展。近年来超声刀，小切口其微创化，痛苦小，近年来超声刀，小切口其微创化，痛苦小，美容效果更佳，得到更广泛的认可。美容效果更佳，得到更广泛的认可。甲状腺腺瘤 thyroid adenoma4、经76我科慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为13.（5）嗜酸性细胞腺瘤：又称为Hurthle细胞腺瘤，若腺瘤细胞全部或大部分变成具嗜酸性颗粒泥浆的大细胞，即Hurthle细胞时，称为嗜酸性细胞腺瘤；结扎甲状腺下动脉时尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎主干，避免损伤喉返神经。对三期甲状腺癌进行手术，力求彻底，尽可能甲状腺全切，同侧颈部淋巴结清扫，连同颈内静脉和胸锁乳头肌一并切除。2 甲状腺肿大明显或有压迫症状虽无甲减也应采用甲状腺激素治疗20微小癌为多灶性，易发生颈淋巴结转移，转移率可达60，并与远处转移有关安徽、河南、湖北、广西、云南5个省MUI300微克/升甲状腺功能亢进hyperthyroidism甲状腺腺瘤 thyroid adenoma5%而非手术组发生率为30.10年生存率 99 85 85 57甲状腺功能亢进hyperthyroidism慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌的关系：甲状腺腺瘤 thyroid adenoma慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺腺瘤 thyroid adenoma（3）胎儿型腺瘤：腺瘤由较一致的小滤泡组织，又称小滤泡型腺瘤，似胎儿期甲状腺；TSH变化（甲状腺功能正常者正常，而功能降低者则升高）CT平扫及增强扫描均表现为双腺叶弥漫性肿大，密度均匀减低，腺体内无结节样病灶。5年生存率 100 96 96 72甲状腺腺瘤 thyroid adenoma预后及预防预后及预防甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，切甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，切除后即可治愈，无须特殊治疗及随访，预除后即可治愈，无须特殊治疗及随访，预后良好，偶有复发者，可再行手术治疗。后良好，偶有复发者，可再行手术治疗。由于甲状腺腺瘤的病因尚不清楚，目前尚由于甲状腺腺瘤的病因尚不清楚，目前尚无良好的预防措施，对本病的早发现、早无良好的预防措施，对本病的早发现、早治疗即是防止病情发展的最好措施。治疗即是防止病情发展的最好措施。我科慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为13.甲状腺77甲状腺癌thyroid carcinoma最常见的甲状腺恶性肿瘤最常见的甲状腺恶性肿瘤分型分型分化型癌分化型癌 乳头状癌乳头状癌 滤泡状癌滤泡状癌 髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌甲状腺癌thyroid carcinoma最常见的甲状腺恶78甲状腺癌thyroid carcinoma 流行病学流行病学 内分泌系统最常见的恶性肿瘤内分泌系统最常见的恶性肿瘤 男性发病率男性发病率 1.2-2.6/10万万 女性发病率女性发病率 2.0-3.8/10万万 女性明显高于男性，女性明显高于男性，23：1 分化性甲状腺癌占分化性甲状腺癌占94 近近30年发病率显著上升年发病率显著上升甲状腺癌thyroid carcinoma 流行病学79分期 AJCCAJCC(American Joint Committee on Cancer)(American Joint Committee on Cancer)对甲癌的分期对甲癌的分期 T T肿瘤大小肿瘤大小T11CMT14CMT44CMT4肿瘤超出甲状腺包膜，肿瘤超出甲状腺包膜，N0N0无区域淋无区域淋巴结转移，巴结转移，N1N1有区域淋巴结转移，有区域淋巴结转移，M0M0无远处转移，无远处转移，M1M1有远处转移有远处转移 分期乳头状或滤泡状癌髓样癌未分化癌Age45yrs一期M0T1T1-二期M1 T2-T3T2-T4-三期 T4或N1N1-四期 M1M1ALL分期分期乳头状或滤泡状癌髓样癌未分化癌Age45yrsAg80甲状腺癌thyroid carcinoma分期分期 年龄年龄45 Yrs45 Yrs45 Yrs的乳头状及滤泡状癌，肿瘤的乳头状及滤泡状癌，肿瘤直径在直径在1CM1CM内的为一期，内的为一期，1.1-4.0cm1.1-4.0cm为二期，为二期，有淋巴结转移或侵袭到甲状腺外时为三期；有淋巴结转移或侵袭到甲状腺外时为三期；甲状腺癌thyroid carcinoma分期81甲状腺癌thyroid carcinoma分期分期 甲状腺髓样癌分期与乳头状癌基本相似；甲状腺髓样癌分期与乳头状癌基本相似；甲状腺髓样癌和年龄甲状腺髓样癌和年龄45Yrs45Yrs的乳头状和的乳头状和 滤泡状癌，四期均提示远处转移存在；滤泡状癌，四期均提示远处转移存在；未分化癌与年龄和肿瘤范围无关，均为未分化癌与年龄和肿瘤范围无关，均为四期四期甲状腺癌thyroid carcinoma分期82甲状腺癌thyroid carcinoma病理类型病理类型 发病率发病率 年龄年龄 恶性程度恶性程度 转移途径转移途径预后预后乳头状癌乳头状癌60%30-45岁岁低度低度淋巴道淋巴道最好最好滤泡状腺癌滤泡状腺癌20%50岁左右岁左右中度中度 血行血行 较好较好未分化癌未分化癌15%70岁左右岁左右高度高度血行血行 最差最差髓样癌髓样癌7%40岁左右岁左右较高较高淋巴道淋巴道较差较差甲状腺癌thyroid carcinoma病理类型83甲状腺癌thyroid carcinoma术前检查术前检查1.主要表现为无症状结节主要表现为无症状结节2.50由体检、影像学检查、良性甲状腺手由体检、影像学检查、良性甲状腺手术时发现，多数小于术时发现，多数小于1CM；50由病人体由病人体检发现。检发现。甲状腺癌thyroid carcinoma术前检查84甲状腺癌thyroid carcinoma3.如果结节质地坚硬、固定、局部淋巴结肿如果结节质地坚硬、固定、局部淋巴结肿大、声带麻痹、侵犯周围组织结构、增大大、声带麻痹、侵犯周围组织结构、增大迅速，则癌症可能性增大；如果以上至少迅速，则癌症可能性增大；如果以上至少出现出现2条，则临床上基本可以确定。条，则临床上基本可以确定。4.病人年龄病人年龄60岁，尤其是男性病岁，尤其是男性病人，其癌症可能性是中年女性的人，其癌症可能性是中年女性的4倍。倍。甲状腺癌thyroid carcinoma3.如果结节85甲状腺癌thyroid carcinoma5.B超超3特点：边界不清、结节内微钙化及中特点：边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富。央血供丰富。6.FNA检查：检查：通常被分类为：癌、滤泡细胞通常被分类为：癌、滤泡细胞或霍斯勒氏细胞增生（可疑或不典型增生）或霍斯勒氏细胞增生（可疑或不典型增生）、腺瘤、取样不够诊断、良性。、腺瘤、取样不够诊断、良性。7.其它影像学检查：其它影像学检查：ECT/PET、CT/MRI甲状腺癌thyroid carcinoma5.B超3特点：86甲状腺癌thyroid carcinoma 明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者，应明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者，应及早手术。及早手术。采用以手术为主的综合治疗采用以手术为主的综合治疗对复发和转移的甲状腺癌，如有可能也应对复发和转移的甲状腺癌，如有可能也应尽量采用手术治疗。尽量采用手术治疗。甲状腺癌thyroid carcinoma 明确诊断或高87一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗 手术治疗范围及术后是否放射性碘治疗有手术治疗范围及术后是否放射性碘治疗有争论争论 其一是主张其一是主张全甲状腺切除或近全切除全甲状腺切除或近全切除 另一方主张术前对另一方主张术前对DTC患者的危险因素患者的危险因素进进行评价，属低度恶性，只进行小范围手术行评价，属低度恶性，只进行小范围手术通常是甲状腺腺叶全切除术通常是甲状腺腺叶全切除术一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗 手术治疗范围及术后88德国内分泌外科医师协会的治疗指南推荐全甲状腺切除为DTC的主要手术方式全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和死亡率。死亡率。有助于利用放射性碘扫描防治癌的复发和转移。有助于利用放射性碘扫描防治癌的复发和转移。可改善高危组患者的生存期，降低死亡率。可改善高危组患者的生存期，降低死亡率。降低所有患者的复发率。降低所有患者的复发率。降低肺转移的危险性。降低肺转移的危险性。可一次性解决多灶性肿瘤。可一次性解决多灶性肿瘤。并发症发生率问题。并发症发生率问题。德国内分泌外科医师协会的治疗指南推荐全甲状腺切除为DTC89分化型甲状腺癌患者危险度分组标准（MSKCC）特征 低度 中度 中度 高度年龄年龄 45 45 4545 45 45家族史家族史 无无 无无 无无 有有单或双侧单或双侧 单侧单侧 单侧单侧 单侧单侧 双侧双侧远处转移远处转移 M0 M1 M0 M1M0 M1 M0 M1分期分期 T1T2 T3T4 T1 T2 T3 T1T2 T3T4 T1 T2 T3 组织学及分级组织学及分级 乳头状乳头状 滤泡状滤泡状/高度分级高度分级 乳头状乳头状 滤泡状滤泡状/高度分级高度分级 5 5年生存率年生存率 100100 9696 9696 72721010年生存率年生存率 9999 8585 8585 5757分化型甲状腺癌患者危险度分组标准（MSKCC）特征 90一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗个体化手术个体化手术1 肿瘤单纯切除或部分切除不可取肿瘤单纯切除或部分切除不可取2 对低危组，手术可考虑甲状腺腺叶全切除对低危组，手术可考虑甲状腺腺叶全切除或患叶全切除，对侧次全切除。或患叶全切除，对侧次全切除。3 研究显示研究显示80分化型甲状腺甲癌仅行一侧分化型甲状腺甲癌仅行一侧腺叶全切除已足够，约腺叶全切除已足够，约5%的患者由于肿瘤的患者由于肿瘤的进展性，预后较差，约的进展性，预后较差，约15的患者则需的患者则需要全甲状腺切除和辅助放射性碘治疗或外要全甲状腺切除和辅助放射性碘治疗或外放射治疗以控制局部进展期病变。放射治疗以控制局部进展期病变。一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗个体化手术91一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗推荐手术方式及治疗推荐手术方式及治疗直径直径1cm的的DTC应施行全切除手术，或患叶全应施行全切除手术，或患叶全切除、对侧次全切除加峡部切除。切除、对侧次全切除加峡部切除。对双侧甲状腺癌或多灶性癌，则行全甲状腺切除对双侧甲状腺癌或多灶性癌，则行全甲状腺切除术。术。甲状腺全切除或近全切除术辅助放射性碘治疗及甲状腺全切除或近全切除术辅助放射性碘治疗及TSH抑制治疗，可减少复发率及病人的死亡率。抑制治疗，可减少复发率及病人的死亡率。对滤泡状癌，采用全甲状腺切除或近全甲状腺切对滤泡状癌，采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除，理由是这种肿瘤更具侵犯性除，理由是这种肿瘤更具侵犯性。一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗推荐手术方式及治疗92一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗淋巴结清扫问题淋巴结清扫问题推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术。术。临床上已证实颈部区域淋巴结有转移时，临床上已证实颈部区域淋巴结有转移时，应行全颈淋巴结清扫术。应行全颈淋巴结清扫术。临床上常采用改良式淋巴结清扫术，即保临床上常采用改良式淋巴结清扫术，即保留胸锁乳头肌、副神经和颈内静脉。留胸锁乳头肌、副神经和颈内静脉。二期手术清扫，可能不会影响病人的生存二期手术清扫，可能不会影响病人的生存期。期。一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗淋巴结清扫问题93三期及四期分化型甲状腺癌的手术治疗对三期甲状腺癌进行手术，力求彻底，尽可能甲状腺全切，对三期甲状腺癌进行手术，力求彻底，尽可能甲状腺全切，同侧颈部淋巴结清扫，连同颈内静脉和胸锁乳头肌一并切同侧颈部淋巴结清扫，连同颈内静脉和胸锁乳头肌一并切除。除。如对侧淋巴结肿大，术中证实有转移时，应行对侧颈部淋如对侧淋巴结肿大，术中证实有转移时，应行对侧颈部淋巴结清扫术。巴结清扫术。侵犯气管及食管行手术及喉部手术。侵犯气管及食管行手术及喉部手术。侵犯血管行手术。侵犯血管行手术。目前四期甲癌趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴目前四期甲癌趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结。结。对孤立性转移灶可一并切除，多发灶，辅以放射性碘治疗对孤立性转移灶可一并切除，多发灶，辅以放射性碘治疗三期及四期分化型甲状腺癌的手术治疗对三期甲状腺癌进行手术，力94甲状腺癌thyroid carcinoma甲状腺的淋巴引流主要是颈中部和颈深下甲状腺的淋巴引流主要是颈中部和颈深下颈静脉淋巴链，纵隔淋巴结也是甲状腺的颈静脉淋巴链，纵隔淋巴结也是甲状腺的主要淋巴引流之一，此外，前上纵隔喉返主要淋巴引流之一，此外，前上纵隔喉返神经周围淋巴结也容易发生转移神经周围淋巴结也容易发生转移。甲状腺癌thyroid ca