玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用进展课件

vvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容内容4新版OA治疗国际指南解读212XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作1 玻璃酸（hyaluronic acid，HA）是高分子多糖，由葡萄糖胺与葡萄糖醛酸二糖单位反复交替连接而成的线性匀聚糖，是人体基质的重要组成部分。在骨关节滑液中含量为1.53mg/ml，正常骨关节液为4ml，即含HA约10mg，正常滑液中的HA分子量目前认为是70.5106道尔顿。XJTU1HOQYS玻璃酸的生物特性与功能玻璃酸的生物特性与功能 XJTU1HOQYS玻璃酸的生物特性与功能2 HAHA性质（与骨关节软骨和滑液特性相关）性质（与骨关节软骨和滑液特性相关）1粘性 （走路时表现为粘性）2弹性 （跑步时表现为弹性）3稳定性（与蛋白多糖、糖胺聚糖构成稳定结构）4水平衡（分子上的羟基与水形成体内水平衡）5润滑性（其溶液的流变学性质）6.药效性（与受体调控作用）XJTU1HOQYS HA性质（与骨关节软骨和滑液特性相关）XJTU13 HAHA功能功能 1 1保护关节软骨，自行修复保护关节软骨，自行修复 2 2润滑关节，减少摩擦润滑关节，减少摩擦 3 3缓冲、抗压和减震缓冲、抗压和减震 4 4改善关节活动度改善关节活动度 5 5治疗骨性关节炎治疗骨性关节炎XJTU1HOQYS HA功能XJTU1HOQYS4透明质酸（生物化学名称）玻璃酸 （国家药品标准）术语命名术语命名XJTU1HOQYS透明质酸（生物化学名称）术语命名XJTU1HOQYS5中国食品药品监督管理局公告(2009-12-28)（2013年1月1日起执行）关节注射用伤口愈合用行政管理行政管理药品（玻璃酸）XJTU1HOQYS中国食品药品监督管理局公告(2009-12-28)行政管理药6各国对各国对HAHA产品的归类管理产品的归类管理国家药品类器械类日本美国法国澳大利亚德国意大利西班牙英国中国行政管理行政管理XJTU1HOQYS各国对HA产品的归类管理国家药品类器械类日本美国法国澳7（2013年1月1日起执行）2014年国际骨关节炎研究协会(OARSI)骨关节炎非手术治疗指南非处方 NSAIDS膝关节腔内注射操作：予每次疗程前1-2次进行，不可过量。OARSI以循证医学为基础，推出了最新 OA 治疗指南，指南中对HA 在膝关节 OA 中的应用做了非常详细而明确的阐述。补充外源性透明质酸，可以打断OA恶性循环，恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能但AAOS也强调临床上不应仅依据指南来指导实践。新版OA治疗国际指南解读需依循证医学整合三要素(科学证据，医生经验和患者意愿)综合考量，任一因素均不能作为临床决策的依据。虽然OARSI对HA的使用最终的结论是不确定（缺乏足够的证据），但就目前的证据而言，HA 仍是膝关节 OA 有效的控制药物，尤其适用于早中期的膝关节 OA 患者。2012年美国风湿学会(ACR)手关节、膝关节 和髋关节关节炎的非药物和药物治疗治疗指南4改善关节活动度1997年玻璃酸钠在中国上市但AAOS也强调临床上不应仅依据指南来指导实践。玻璃酸钠作用机制探讨MCII值比原有的疗效评估标准大大提升，因此也使得到的评估结果与既往业界长期认可的不同。玻璃酸钠治疗OA的临床疗效HA与激素比较：起效慢，缓解症状持续时间较长玻璃酸钠作用机制探讨vvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容内容4新版OA治疗国际指南解读34XJTU1HOQYS（2013年1月1日起执行）vvContent1玻璃酸钠的性8HAHA的作用的作用OAOA透透明明质酸酸合成合成 滑液粘滑液粘弹性性 屏障和屏障和保保护作作用用 关关节软骨破坏骨破坏 酶和炎和炎症因子症因子 补充外源性透明质酸，可以打断补充外源性透明质酸，可以打断OAOA恶性循环，恢复关节恶性循环，恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能恶性循环恶性循环XJTU1HOQYSHA的作用FOCUSOA透明质酸合成滑液粘弹性屏障和保护9HAHA作用机理作用机理1.提高关节液中玻璃酸钠含量，促进内源性玻璃酸钠的合成，覆盖、润滑滑膜和软骨表面，减少关节软骨摩擦，缓冲关节切应力。2.通过与HA受体结合减少炎性细胞的数量，抑制调节白介素-6等细胞因子的表达，抑制炎症反应，减轻关节组织破坏。3.促进蛋白多糖和胶原纤维合成，抑制蛋白多糖渗出，改善关节软骨代谢，促进软骨修复。4.覆盖和钝化疼痛受体，抑制关节疼痛，达到持续缓解症状、延缓病情进展。XJTU1HOQYSHA作用机理1.提高关节液中玻璃酸钠含量，促进内源性玻璃酸10vvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容内容4新版OA治疗国际指南解读32XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作11 1934年美国医生从牛眼中分离出玻璃酸钠 1987年日本批准玻璃酸钠用于OA治疗 1997年玻璃酸钠在中国上市 2001年玻璃酸钠在美国上市 目前在全球多个国家广泛用于中重度OA的治疗玻璃酸钠用于治疗玻璃酸钠用于治疗OAOA的历史的历史XJTU1HOQYS 1934年美国医生从牛眼中分离出玻璃酸钠玻璃酸钠用于治疗O12目前市场上常用HA有三种：1、佰备2、施沛特3、阿尔治目前市场上常用HA有三种：13 关节腔注射关节腔注射OAOA患者患者人数（数据来源：人数（数据来源：食品与药品食品与药品）每年超过150万OA患者注射HA获益骨科用药第1位 关节腔注射OA患者人数（数据来源：食品与药品）每年超过14HA与其它药物相比与其它药物相比HA与激素比较：起效慢，缓解症状持续时间较长注射HA 4周后有效，8周到顶值，可持续24周其效果与口服NSAIDs匹敌HA适合于其它镇痛剂、NSAIDs效果不佳或有禁忌症及有严重副作用的患者XJTU1HOQYSHA与其它药物相比HA与激素比较：起效慢，缓解症状持续时间较15手术手术处方处方NSAIDS非处方非处方 NSAIDS对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具关节腔内注射激素/玻璃酸钠当前感兴趣的新药 关节腔内注射粘弹性补充疗法关节腔内注射粘弹性补充疗法关节炎的金字塔治疗方案关节炎的金字塔治疗方案XJTU1HOQYS手术处方NSAIDS非处方 NSAIDS对乙酰氨基酚病人教16vvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容内容4新版OA治疗国际指南解读421XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作17 2012年美国风湿学会(ACR)手关节、膝关节 和髋关节关节炎的非药物和药物治疗治疗指南 2013年美国骨科医师学会(AAOS)膝关节骨关节 炎治疗指南 2014年国际骨关节炎研究协会(OARSI)骨关节炎非手术治疗指南XJTU1HOQYS 2012年美国风湿学会(ACR)手关节、膝关节 和髋18 对于不能使用口服 NSAIDS 类药物的患者，委员会通常建议使用曲马多、度洛西汀或关节腔内 HA 注射液。2012年美国风湿学会年美国风湿学会(ACR)指南建议：指南建议：XJTU1HOQYS 对于不能使用口服 NSAIDS 类药物的患者，委员192013年美国骨科医师学会(AAOS)发布新版膝关节骨关节炎治疗指南XJTU1HOQYSXJTU1HOQYS20 2013年与2008年AAOS临床实践指南不同的是重新评估了五年前第一版指南所遵循的证据,并提出15项推荐。有6项为“不建议使用”，其中4项的推荐等级为“强烈推荐”。并提醒临床医生应遵循该项建议。2013年指南最大的变化在于“对待症状性膝关节OA 患者不建议使用HA(强烈推荐)”。该指南也不建议使用氨基葡萄糖、软骨素、针灸、外侧楔形鞋垫、注射器灌洗治疗和关节镜下灌洗术和/或清理术。同时由于临床证据的有效性不足，该指南对对乙酰氨基酚、阿片类药物和其它止痛措施持中立态度。2013 2013 版指南与版指南与 2008 2008 版的区别版的区别XJTU1HOQYS 2013 版指南与 2008 版的区别XJTU1HOQYS21（2013年1月1日起执行）覆盖和钝化疼痛受体，抑制关节疼痛，达到持续缓解症状、延缓病情进展。玻璃酸钠作用机制探讨补充外源性透明质酸，可以打断OA恶性循环，恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能促进蛋白多糖和胶原纤维合成，抑制蛋白多糖渗出，改善关节软骨代谢，促进软骨修复。玻璃酸钠的性质，结构与功能皮肤常规消毒,用3cm长、7号短针,连接含有3ml空气的注射器。该指南也不建议使用氨基葡萄糖、软骨素、针灸、外侧楔形鞋垫、注射器灌洗治疗和关节镜下灌洗术和/或清理术。非处方 NSAIDS4水平衡（分子上的羟基与水形成体内水平衡）1934年美国医生从牛眼中分离出玻璃酸钠玻璃酸钠作用机制探讨若患者临床症状较重，可先予盐酸利多卡因注射液1ml+维生素B12 1ml,以减轻患者临床症状。Muthuri 等学者通过系统性回顾发现，HA 四周后，其对膝关节 OA 疼痛有很小但明显的改善；膝关节腔内注射操作：膝关节腔内注射操作：若患者临床症状较重，可先予盐酸利多卡因注射液1ml+维生素B12 1ml,以减轻患者临床症状。1934年美国医生从牛眼中分离出玻璃酸钠新版OA治疗国际指南解读需依循证医学整合三要素(科学证据，医生经验和患者意愿)综合考量，任一因素均不能作为临床决策的依据。药效性（与受体调控作用）对于OA治疗的疗效评估，新版指南不再依赖以往系统评价对临床证据的分析，而引入临床最小重要改善(MCII),即当临床数据提示治疗组与对照组的差异具有统计学意义时，应进一步确认治疗效果是否具有MCII。MCII值比原有的疗效评估标准大大提升，因此也使得到的评估结果与既往业界长期认可的不同。(是否合理？)但AAOS也强调临床上不应仅依据指南来指导实践。需依循证医学整合三要素(科学证据，医生经验和患者意愿)综合考量，任一因素均不能作为临床决策的依据。2013年年AAOS新版膝关节新版膝关节OA治疗指南治疗指南解读解读XJTU1HOQYS（2013年1月1日起执行）对于OA治疗的疗效评估，新版指222014年国际OA 研究协会(OARSI)骨关节炎非手术治疗指南OARSI以循证医学为基础，推出了最新 OA 治疗指南，指南中对HA 在膝关节 OA 中的应用做了非常详细而明确的阐述。XJTU1HOQYS2014年国际OA 研究协会(OARSI)骨关节炎OAR23OARSI 2014OARSI 2014版指南版指南关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎建议关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎建议关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎建议关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎建议XJTU1HOQYSOARSI 2014版指南关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨24Muthuri 等学者通过系统性回顾发现，HA 四周后，其对膝关节 OA 疼痛有很小但明显的改善；腔内注射后第 8 周出现峰值（达到临床意义上的适度水平），药效可持续 24 周。虽然OARSI对HA的使用最终的结论是不确定（缺乏足够的证据），但就目前的证据而言，HA 仍是膝关节 OA 有效的控制药物，尤其适用于早中期的膝关节 OA 患者。XJTU1HOQYSMuthuri 等学者通过系统性回顾发现，HA 四周后，其对25膝关节穿刺方法：膝关节穿刺方法：（一）膝眼穿刺方法（一）膝眼穿刺方法 患者坐位屈膝90度,确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒,用3cm长、7号短针,连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入22.5cm,注气无阻力,即可注入药。膝关节积液患者可将关节液抽出,当抽尽后，回注药物适量。膝关节穿刺方法：26膝关节腔内注射操作：玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用进展课件27玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用进展课件282001年玻璃酸钠在美国上市2013年与2008年AAOS临床实践指南不同的是重新评估了五年前第一版指南所遵循的证据,并提出15项推荐。玻璃酸钠的性质，结构与功能新版OA治疗国际指南解读关节腔内注射激素/玻璃酸钠虽然OARSI对HA的使用最终的结论是不确定（缺乏足够的证据），但就目前的证据而言，HA 仍是膝关节 OA 有效的控制药物，尤其适用于早中期的膝关节 OA 患者。补充外源性透明质酸，可以打断OA恶性循环，恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能2013 版指南与 2008 版的区别患者仰卧，膝关节伸直，以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。虽然OARSI对HA的使用最终的结论是不确定（缺乏足够的证据），但就目前的证据而言，HA 仍是膝关节 OA 有效的控制药物，尤其适用于早中期的膝关节 OA 患者。玻璃酸钠用于治疗OA的历史玻璃酸钠作用机制探讨OARSI以循证医学为基础，推出了最新 OA 治疗指南，指南中对HA 在膝关节 OA 中的应用做了非常详细而明确的阐述。2013年美国骨科医师学会(AAOS)膝关节骨关节1934年美国医生从牛眼中分离出玻璃酸钠需依循证医学整合三要素(科学证据，医生经验和患者意愿)综合考量，任一因素均不能作为临床决策的依据。2013年与2008年AAOS临床实践指南不同的是重新评估了五年前第一版指南所遵循的证据,并提出15项推荐。对于不能使用口服 NSAIDS 类药物的患者，委员会通常建议使用曲马多、度洛西汀或关节腔内 HA 注射液。1934年美国医生从牛眼中分离出玻璃酸钠对于OA治疗的疗效评估，新版指南不再依赖以往系统评价对临床证据的分析，而引入临床最小重要改善(MCII),即当临床数据提示治疗组与对照组的差异具有统计学意义时，应进一步确认治疗效果是否具有MCII。（二）上方穿刺法：（二）上方穿刺法：患者仰卧，膝关节伸直，以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头，自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。回抽无积液后注药。如果有关节积液，则应将积液抽尽，然后注入适量的药物。2001年玻璃酸钠在美国上市（二）上方穿刺法：29玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用进展课件30备注：若患者临床症状较重，可先予盐酸利多卡因注射液1ml+维生素B12 1ml,以减轻患者临床症状。若患者炎性反应较重，可在上述基础上予醋酸泼尼松龙注射1ml，减轻炎性反应。予每次疗程前1-2次进行，不可过量。备注：31