护理文书书写规范基础知识培训ppt课件

护理文理文书书写写规范基范基础知知识护理文书书写规范基础知识1概述概述 护理文理文书是是护士士对病人的病病人的病情情变化，治化，治疗情况和所采取的情况和所采取的护理措施等理措施等护理工作的全面理工作的全面记录。2护理文书书写规范基础知识概述护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况2概述概述 v卫生部分生部分别与与2010年和年和2011年年颁发病病历书写基本写基本规范范v优质护理的深入和以病人理的深入和以病人为中心的服中心的服务理念理念在在临床的运用床的运用v三三级综合医院合医院评审标准准实施施细则（2011版）版）对护理工作的具体要求理工作的具体要求v2013年年7月月30日日安徽省安徽省卫生生厅组织专家家组结合合我省我省实际对病病历书写写进行更新、行更新、补充、完善。充、完善。3护理文书书写规范基础知识概述卫生部分别与2010年和2011年颁发病历书写基本规3意意义v1.病人病人诊诊断、断、抢抢救、治救、治疗疗、康复的重要依据。、康复的重要依据。v2.医医疗疗文文书书的重要的重要组组成部分。成部分。v3.护护患患纠纷纠纷判定法律判定法律责责任的重要佐任的重要佐证证。v4.护护理理质质量的重要内容（量的重要内容（护护理理质质量的核心要量的核心要素之一），反映素之一），反映护护理管理和整体水平理管理和整体水平v5.教学科研的重要教学科研的重要资资料。料。4护理文书书写规范基础知识意义4护理文书书写规范基础知识4基本要求基本要求v1.护理文件理文件书写写应当：客当：客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整。完整。v2.护理文件理文件书写写应当使用当使用蓝黑墨水，黑墨水，记录者者须签全全名。名。实习、进修及未取得修及未取得执业许可可证的的护士士书写的写的护理文件，理文件，应当当经过本医本医疗机构指定的合法机构指定的合法护士即士即时审阅，其修改意，其修改意见及及签名用名用红色墨水笔色墨水笔书写。写。v3.护理文理文书书写写应当文字工整，字迹清晰，表述准当文字工整，字迹清晰，表述准确，确，标点符号点符号应用正确。用正确。5护理文书书写规范基础知识基本要求1.护理文件书写应当：客观、真实、准确、及时、完整。5基本要求基本要求 v4.书写写过程中出程中出现错字字时，应当用双横当用双横线画在画在错字字上（上（记录者本人用者本人用蓝黑水笔画双横黑水笔画双横线，修改者用，修改者用红色墨水笔画双横色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、），然后更正，不得采取刮、粘、涂、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。等方法掩盖或抹去原来的字迹。v5.病病历书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书写日期和写日期和时间，采用采用24小小时制制记录。v6.护士需要填写或士需要填写或书写的写的护理文理文书包括：体温包括：体温单、医嘱医嘱单、病程、病程记录中的手中的手术清点清点记录和危重患者和危重患者护理理记录。6护理文书书写规范基础知识基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（6护护护护 理理理理 文文文文 书书书书 归归归归 档档档档 顺顺顺顺 序序序序1、体温、体温单2、医嘱、医嘱单（长期医嘱期医嘱单、临时医嘱医嘱单）3、住院患者入院、住院患者入院评估估单4、生活自理能力、生活自理能力评估估单5、压疮风险评估估单6、管道滑脱、管道滑脱风险评估估单7、跌倒、跌倒、坠床床风险评估估单8、住院患者、住院患者护理理记录单9、手、手术护理理记录单10、产科科护理理记录单11、住院病人健康教育、住院病人健康教育评价价单12、护理会理会诊单13、各种告知同意、各种告知同意书7护理文书书写规范基础知识护理文书归档顺序1、体温单7护理文书书写规范基7体温体温单v1 1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。v2.2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日第一天需写月、日，其余只填日。8护理文书书写规范基础知识体温单1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数83.3.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第为手术后第1 1天，依次填写直至天，依次填写直至1414天为止。第二次手术在日期天为止。第二次手术在日期栏内写栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的1414天内天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写写“”。例如，术后日数：。例如，术后日数：1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6l l 7 72 2 8 83 3 9 94(4(用红墨水笔用红墨水笔)。9护理文书书写规范基础知识3.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手9 4.4.在在40404242所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间（或死亡时间（2424小时制，精确到分钟）及手术、分娩、转科、小时制，精确到分钟）及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。示。死亡时间应当以死亡时间应当以“死亡于死亡于X X时时X X分分”的方式表述的方式表述。10护理文书书写规范基础知识4.在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入10v5.5.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2 2次次(7:00(7:00，15:00)15:00)，连续，连续3 3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1 1次次(15:00)(15:00)。体温达到。体温达到37.537.5及以上者、大手术、病危患者每及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸日测体温、脉搏、呼吸3 3次次(7:00(7:00，15:0015:00，19:00)19:00)；体温达；体温达到到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1次（至少次（至少每日每日5 5次，若次，若23:0023:00体温在体温在38.538.5以下，以下，3:003:00可以不测），至可以不测），至体温降至体温降至38.538.5以下连续以下连续3 3天者每日测体温、脉搏、呼吸天者每日测体温、脉搏、呼吸3 3次，次，恢复正常恢复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次。体温达到次。体温达到38.538.5及以上者须行及以上者须行物理或药物降温。物理或药物降温。11护理文书书写规范基础知识5.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:11体温体温单12护理文书书写规范基础知识体温单12护理文书书写规范基础知识12 体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1 1）体温曲线的绘制：）体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋表示，腋温用温用“”表示，肛温用表示，肛温用“O O”表示，两次体温之间用蓝线表示，两次体温之间用蓝线相连。相连。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红前的同一纵格内，以红“O O”表示，并用红虚线相连，下一表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。13护理文书书写规范基础知识体温、脉搏、呼吸图的绘制：13护理文书书写规范基础知识13体温不升，低于体温不升，低于3535者，在者，在3535线处画记体温标记（线处画记体温标记（用蓝笔用蓝笔写不升）。写不升）。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在3434线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出外出”、“拒测拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写写2 2次外出次外出(7:00(7:00，15:00)15:00)。临时外出回病房后一定要补测。临时外出回病房后一定要补测。14护理文书书写规范基础知识体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记（用蓝笔写14（2 2）脉搏、心率曲线的绘制：）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏用红脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。其外。脉搏短绌的患者，其心率用红脉搏短绌的患者，其心率用红“O O”表示，两次心率之表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以使用心脏起搏器的患者，心率应以“H,外加外加O O ”表示，表示，相邻心率用红线相连。相邻心率用红线相连。心率大于心率大于180180次次/分的患者，其心率绘制于分的患者，其心率绘制于180180次次/分处。分处。15护理文书书写规范基础知识（2）脉搏、心率曲线的绘制：15护理文书书写规范基础知识15（3 3）呼吸曲线的绘制：）呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝呼吸用蓝“O O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以使用呼吸机的患者，呼吸应以“R,R,外加外加O O ”表示，相表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。其外。16护理文书书写规范基础知识（3）呼吸曲线的绘制：16护理文书书写规范基础知识16 6.6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。单位名称的，只需填数字，不必写单位。7.7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用表示，灌肠用“E E”表示；灌肠后排便一次用表示；灌肠后排便一次用“l lE E”表示。导尿以表示。导尿以“C C”表示：表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C C”为分母，尿量为分母，尿量为分子。例如：为分子。例如：2424小时内保留导尿共小时内保留导尿共1500ml1500ml，则表示为，则表示为“l500/Cl500/C”。小便失禁用。小便失禁用“”表示。表示。17护理文书书写规范基础知识6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入178.8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次或两次血压，记录血压栏内。测医嘱每天测一次或两次血压，记录血压栏内。测3 3次以上次以上（含（含3 3次）者，可在护理记录单上填写。次）者，可在护理记录单上填写。9 9、住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危、住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危 重患者或不能下地活动者，应以重患者或不能下地活动者，应以“卧床卧床”表示。表示。10.10.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。18护理文书书写规范基础知识8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医18v11、出量：出量：24小时（小时（7:00次日次日7:00）统计一次，夜班于次统计一次，夜班于次日晨日晨7:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，量。一条引流管记录一栏，“腹腔引流腹腔引流”“”“胃管引流胃管引流”“”“胸胸腔引流（左）腔引流（左）/（右）（右）”“”“T管引流管引流”等。等。19护理文书书写规范基础知识11、出量：24小时（7:00次日7:00）统计一次，19医嘱单医嘱单 1 1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。医嘱须经两人核对并签名。20护理文书书写规范基础知识医嘱单1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单20长期医嘱期医嘱单21护理文书书写规范基础知识长期医嘱单21护理文书书写规范基础知识21长期医嘱单v长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。22护理文书书写规范基础知识长期医嘱单22护理文书书写规范基础知识22书写内容及要求v1.长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。v1.(1).楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。v1.(2).起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。v1.(3).医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。23护理文书书写规范基础知识书写内容及要求23护理文书书写规范基础知识23v1.(4).停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。v1.(5).签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。24护理文书书写规范基础知识1.(4).停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写24v2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。v3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。25护理文书书写规范基础知识2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人25长期备用医嘱（PRN）v1.有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。v2.需要时使用，按长期医嘱处理。26护理文书书写规范基础知识长期备用医嘱（PRN）26护理文书书写规范基础知识26临时医嘱医嘱单27护理文书书写规范基础知识临时医嘱单27护理文书书写规范基础知识27临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。28护理文书书写规范基础知识临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间2428书写内容及要求v1.一律用蓝黑色笔填写。v2.楣栏、签名（同长期医嘱单）v3.开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。v4.执行栏：护士执行临时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。v5.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。29护理文书书写规范基础知识书写内容及要求29护理文书书写规范基础知识29书写内容及要求v6.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。v7.临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名30护理文书书写规范基础知识书写内容及要求6.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末30临时备用医嘱(SOS)v1、在12小时内有效。v2、日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。v3、临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行者栏内签全名。31护理文书书写规范基础知识临时备用医嘱(SOS)31护理文书书写规范基础知识31入院患者入院患者评估估单以病人以病人为中心的中心的护理理计划划源于源于评估估患者入院后由患者入院后由责任任护士士书写的第一次写的第一次护理理过程程记录，应在在本班内本班内评估完估完毕，一般分通用入院，一般分通用入院护理理评估估记录单、产科科入院患者入院患者护理理评估估记录单、儿科入院、儿科入院护理理评估估记录单、新生、新生儿入院儿入院护理理评估估记录单。凡是。凡是办理入院手理入院手续的患者都要建立的患者都要建立本本单。32护理文书书写规范基础知识入院患者评估单以病人为中心的护理计划源于评估32书写内容及要求写内容及要求v1.1.入院一般状入院一般状态评估估v1.1.判断患者意判断患者意识状状态可采用可采用问诊，通，通过交交谈了解患者的思了解患者的思维、反反应、情感、情感、计算力及定向力等方面的情况。算力及定向力等方面的情况。v2.可通可通过外貌、皮肤、毛外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状养状态。v3.检查皮肤皮肤弹性常取手背上或上臂内性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性性良好；注意良好；注意检查皮肤皮肤颜色有无色有无发红、苍白、黄染、白、黄染、发绀、色、色素沉着或色素脱失等，并素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范察异常部位及范围。33护理文书书写规范基础知识书写内容及要求1.入院一般状态评估33护理文书书写规范基础知33入院患者入院患者评估估单1.1.凡急凡急诊由由绿色通道直接送手色通道直接送手术的病人，入院的病人，入院评估估应在手在手术室室按手按手术室室护理理记录单记录。2.2.各各项内容内容须由由责任任护士士亲自与病人交自与病人交谈、观察、体格察、体格检查、查阅报告（告（实验室及特殊室及特殊检查项目）取得目）取得资料，不料，不应抄抄袭医医师的病的病历内容，可参与医内容，可参与医师病病历采集和采集和查房，共同房，共同询问病史，病史，与与护理有关内容理有关内容应独立完成。独立完成。3.3.急急诊病人无陪病人无陪护或神志不清的病人可先填基本或神志不清的病人可先填基本资料，待病人料，待病人能与能与护士交士交谈或有陪或有陪护再填心理、社会方面内容。再填心理、社会方面内容。4.4.经过评估估发现病人的生理、心理、社会病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征及其他阳性体征应制定相制定相应的的护理理计划，各划，各项评分超分超过正常正常值应视情况制定情况制定相相应护理理计划。根据划。根据护理理计划施行的措施和效果划施行的措施和效果应在在护理理单中有追踪中有追踪记录及及评价。价。34护理文书书写规范基础知识入院患者评估单1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估34住院患者入院住院患者入院护理理评估估单35护理文书书写规范基础知识住院患者入院护理评估单35护理文书书写规范基础知识3536护理文书书写规范基础知识36护理文书书写规范基础知识36生活自理能力生活自理能力评估估单书写内容及要求写内容及要求1.患者入院后由患者入院后由责任任护士根据士根据生活自理能力生活自理能力（ADL）评估估单评估患者运估患者运动、自理、交、自理、交流等一系列基本活流等一系列基本活动的分的分值。2.Barthel指数指数60分，需要分，需要协助完成日常生活。助完成日常生活。37护理文书书写规范基础知识生活自理能力评估单书写内容及要求37护理文书书写规范基础知37生活自理能力生活自理能力评估估单38护理文书书写规范基础知识生活自理能力评估单38护理文书书写规范基础知识38压疮风险评估估单书书写内容及要求写内容及要求1.患者入院后由患者入院后由责责任任护护士根据士根据压疮风险评压疮风险评估估单单评评估患者估患者带带入的入的压疮压疮或院内易或院内易发发生生压疮压疮的分的分值值。蓝蓝黑色笔填写患者基本黑色笔填写患者基本信息、信息、诊诊断、上断、上报时间报时间、压疮类别压疮类别、部位、分期、范、部位、分期、范围围、填、填报报人、填人、填报报日期等。勾日期等。勾选压疮选压疮或将或将发发生生压疮压疮的部位及的部位及护护理措理措施。范施。范围栏围栏填写具体部位和范填写具体部位和范围围大小，具体到大小，具体到cm。2.成人患者成人患者Braden压疮风险评压疮风险评分分13-17分分,每周每周评评估估1次；次；评评分分12分的每周分的每周评评估估2次，建立次，建立动态评动态评估。病情估。病情变变化随化随时评时评估。估。将将评评估日期、估日期、时间时间、评评分、局部情况、范分、局部情况、范围围、签签名名栏栏正确填正确填写，特殊情况在写，特殊情况在备备注注标标注。注。39护理文书书写规范基础知识压疮风险评估单39护理文书书写规范基础知识39压疮风险评估估单及跌倒、及跌倒、坠床床风险评估估单40护理文书书写规范基础知识压疮风险评估单及跌倒、坠床风险评估单40护理文书书写规范基础4041护理文书书写规范基础知识41护理文书书写规范基础知识41跌倒、跌倒、坠床床风险评估估单书写内容及要求写内容及要求1.患者入院后由患者入院后由责任任护士根据士根据Morse跌倒跌倒/坠床床风险评估估单评估患者的分估患者的分值。评估估环节：入院入院时、转入入时、病情、病情发生生变化化时。2.Morse评分分45分每周分每周评估一次。估一次。42护理文书书写规范基础知识跌倒、坠床风险评估单书写内容及要求42护理文书书写规范基础4243护理文书书写规范基础知识43护理文书书写规范基础知识4344护理文书书写规范基础知识44护理文书书写规范基础知识44管道滑脱管道滑脱风险评估估单书写内容及要求写内容及要求1.患者入院后由患者入院后由责任任护士根据士根据管道滑脱危管道滑脱危险因素因素评估表估表评估患者的分估患者的分值。楣。楣栏包括病包括病区、床号、姓名、性区、床号、姓名、性别、年、年龄、住院号、住院号、诊断等。断等。2.管道管道评分分总分分13分，分，为管道滑脱高危人群管道滑脱高危人群实行行动态评估。科室每周估。科室每周记录，评估估时间日期，日期，精确到分精确到分钟。意。意识和其他和其他栏进行描述，无法行描述，无法描述的在描述的在备注注栏进行填写。行填写。3.发生管道滑脱的患者按不良事件上生管道滑脱的患者按不良事件上报。45护理文书书写规范基础知识管道滑脱风险评估单书写内容及要求45护理文书书写规范基础知4546护理文书书写规范基础知识46护理文书书写规范基础知识46住院患者护理记录单v书写内容及要求v1.日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。v2.项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。47护理文书书写规范基础知识住院患者护理记录单书写内容及要求47护理文书书写规范基础知47住院患者住院患者护理理记录单48护理文书书写规范基础知识住院患者护理记录单48护理文书书写规范基础知识48护理文书书写规范基础知识培训ppt课件49记出入量的内容及要求：记出入量的内容及要求：（1 1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(TEN(胃肠内胃肠内营养营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将或根据病情需要将2424小时尿量集中于一个容器内测量记录。小时尿量集中于一个容器内测量记录。50护理文书书写规范基础知识记出入量的内容及要求：50护理文书书写规范基础知识50记出入量的内容及要求：记出入量的内容及要求：（2 2）记录格式：出入液量具体内容记入）记录格式：出入液量具体内容记入“项目项目”栏内，栏内，如如药药物物不不超超过过5ml5ml（儿儿科科除除外外）不不记记入入项项目目栏栏内内，具具体体的的量量用数值表示记入用数值表示记入“量量”的栏内。的栏内。（3 3）出出入入量量的的统统计计：每每日日需需小小计计、总总计计各各一一次次。白白班班于于下下班班之之前前小小记记出出入入量量（画画一一蓝蓝横横线线，小小结结日日间间出出入入量量），夜夜班班于于次次日日晨晨7Am7Am总总结结2424小小时时出出入入量量（用用蓝蓝笔笔画画一一条条横横线线下下总总结结，再再画画一一条条蓝蓝横横线线），并并同同时时转转记记到到体体温温单单上上。不不足足2424小小时则总结、填写实际小时数出入量。时则总结、填写实际小时数出入量。51护理文书书写规范基础知识记出入量的内容及要求：（2）记录格式：出入液量具体内容记入“51危重患者护理记录危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接护理记录单”字样。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次。52护理文书书写规范基础知识危重患者护理记录危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护5253护理文书书写规范基础知识53护理文书书写规范基础知识5354护理文书书写规范基础知识54护理文书书写规范基础知识5455护理文书书写规范基础知识55护理文书书写规范基础知识55住院病人健康教育路径住院病人健康教育路径单v健康教育评价单记录护士对病人实施健康教育、病人对教育知识的掌握情况，以及护士、管理者对健康教育的效果进行评价。根据病人需求分内科住院病人健康教育评价单、外科住院病人健康教育评价单、产科住院病人健康教育评价单、儿科住院病人健康教育评价单。56护理文书书写规范基础知识住院病人健康教育路径单健康教育评价单记录护士对病人实施健康教56健康教育内容健康教育内容v出入院指出入院指导、常、常见疾病康复知疾病康复知识、常用、常用药物物作用与注意事作用与注意事项、常、常见检验检查的准的准备与配与配合要点等。合要点等。57护理文书书写规范基础知识健康教育内容出入院指导、常见疾病康复知识、常用药物作用与注意57住院病人健康教育路径住院病人健康教育路径单58护理文书书写规范基础知识住院病人健康教育路径单58护理文书书写规范基础知识58护理会理会诊单申申请科科间会会诊由由责任任护士提出，士提出，经护士士长同意同意后，填写后，填写会会诊单，送，送应邀会邀会诊科室。科室。申申请院外会院外会诊由科室提出由科室提出书面会面会诊申申请，报护理部同意后，由理部同意后，由护理部与有关理部与有关单位位联系。系。59护理文书书写规范基础知识护理会诊单申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，59护理会理会诊单60护理文书书写规范基础知识护理会诊单60护理文书书写规范基础知识60院内病人院内病人转科交接科交接记录单61护理文书书写规范基础知识院内病人转科交接记录单61护理文书书写规范基础知识61各种告知同意各种告知同意书62护理文书书写规范基础知识各种告知同意书62护理文书书写规范基础知识6263护理文书书写规范基础知识63护理文书书写规范基础知识63护理文理文书质量量评分表分表64护理文书书写规范基础知识护理文书质量评分表64护理文书书写规范基础知识6465护理文书书写规范基础知识65护理文书书写规范基础知识65谢谢 谢谢 聆聆 听听66护理文书书写规范基础知识谢谢聆听66护理文书书写规范基础知识66