消化性溃疡培训ppt课件

消化性消化性溃疡()()消化性消化性溃疡溃疡()11.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展2消化性溃疡消化性溃疡()讲讲授目的和要求授目的和要求1.掌握消化性掌握消化性溃疡溃疡的病因、的病因、发发病机制、病机制、临临床表床表现现及及2概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗3消化性溃疡消化性溃疡()讲讲授主要内容概述授主要内容概述3消化性消化性溃疡溃疡()3消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡肠的慢性溃疡类型：类型：胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层膜缺损超过黏膜肌层4消化性溃疡消化性溃疡()概概 述消化性述消化性溃疡溃疡（peptic ulcer）主要指）主要指发发生在胃生在胃4DUDU：GU 2-3GU 2-3：1 1DUDU男：女男：女 3 3：1-101-10：1 1GUGU男略多于女男略多于女 GUGU发病年龄较发病年龄较DUDU晚晚1010年年PUPU近近1010余年发病率呈下降趋势，余年发病率呈下降趋势，DUDU明显明显 5消化性溃疡消化性溃疡()流行病学流行病学DU：GU 2-3：15消化性消化性溃疡溃疡(5消化性溃疡的形成：消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调和侵袭（损害）因素平衡失调GUGU：自身防御：自身防御-修复（保护）因素减弱为主修复（保护）因素减弱为主DUDU：侵袭（损害）因素增强为主：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与素三者参与PUPU的发生的发生病因和发病机制6消化性溃疡消化性溃疡()消化性消化性溃疡溃疡的形成：病因和的形成：病因和发发病机制病机制6消化性消化性溃疡溃疡()6攻击攻击因子因子防御防御因子因子 溃疡病的发病机制溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌幽门螺杆菌 (H.pylori)NSAID 应激应激氧自由基氧自由基机械性损伤机械性损伤烟、酒烟、酒黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流黏膜血流细胞更新细胞更新前列腺素（前列腺素（PG）生长因子（生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin)抗氧化系统抗氧化系统7消化性溃疡消化性溃疡()攻攻击击因子防御因子因子防御因子 溃疡溃疡病的病的发发病机制胃酸及胃蛋白病机制胃酸及胃蛋白酶酶氧氧7 幽门螺杆幽门螺杆Hp菌菌(H.pylori,):PU 病病 人人 Hp 检出率显著高于普通人群检出率显著高于普通人群 DU90%，GU70-80%根除根除 Hp 后溃疡年复发率明显下降后溃疡年复发率明显下降(70%5%)8消化性溃疡消化性溃疡()攻攻击击因因子子8消化性消化性溃疡溃疡()89消化性溃疡消化性溃疡()9消化性消化性溃疡溃疡()9致致PUPU发生的几种假说：发生的几种假说：1 1、H.Pylori 胃泌素胃酸学说胃泌素胃酸学说H.Pylori 胃泌素胃泌素胃酸胃酸根治根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常胃泌素、胃酸恢复正常2 2、十二指肠胃上皮化生学说、十二指肠胃上皮化生学说3 3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少10消化性溃疡消化性溃疡()一、一、H.pylori致致PU发发生的几种假生的几种假说说：10消化性消化性溃疡溃疡()101.1.粘附作用：粘附作用：H.PyloriH.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂胞绒毛断裂2.2.蛋白酶作用：蛋白酶作用：H.PyloriH.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构液屏障结构3.3.尿素酶作用：尿素酶作用：H.PyloriH.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为具有尿素酶活性，分解尿素为NHNH3 3，损伤上皮细胞，保护细菌生长，损伤上皮细胞，保护细菌生长4.4.毒素作用：毒素作用：H.PyloriH.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应起强烈的炎症反应5.5.H.PyloriH.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应菌体作为抗原产生免疫反应11消化性溃疡消化性溃疡()H.pylori的作用机制粘附作用：的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏具有黏11直接损伤胃黏膜直接损伤胃黏膜抑制抑制COX-1COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用保护作用12消化性溃疡消化性溃疡()二、非甾体抗炎二、非甾体抗炎药药直接直接损伤损伤胃黏膜胃黏膜12消化性消化性溃疡溃疡()12Gastric ulcerGastric ulcer多于多于Duodenal ulcerDuodenal ulcer 溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发 （50%80%50%80%）无痛与）无痛与NSAIDNSAID的镇痛有关的镇痛有关13消化性溃疡消化性溃疡()NSAID-induced ulcerGastric ulc13有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、H.pyloriH.pylori感染等）感染等）年龄年龄 ArainsArains多变量分析，多变量分析，每增加每增加1 1岁，并发症增加岁，并发症增加 4%4%。7575岁属最高危人群岁属最高危人群14消化性溃疡消化性溃疡()NSAID溃疡溃疡的高危因素有的高危因素有溃疡溃疡易感因素的人（高酸分泌、易感因素的人（高酸分泌、溃疡溃疡病病14剂量、疗程、品种剂量、疗程、品种 aspirin 75mg/d aspirin 75mg/d 增至增至1 200mg/d 1 200mg/d 相对危险度增加相对危险度增加 2.3 6.4 2.3 6.4 疗程疗程 1 3 3个月个月 1.91.9倍倍 联合用药联合用药 两种以上危险性增加两种以上危险性增加 与与 类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加15消化性溃疡消化性溃疡()NSAIDs溃疡溃疡的高危因素的高危因素剂剂量、量、疗疗程、品种程、品种15消化性消化性溃疡溃疡()15 PU PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HPHP时代时代”仍未改变仍未改变 胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H H+16消化性溃疡消化性溃疡()三、胃酸和胃蛋白三、胃酸和胃蛋白酶酶 PU是由于胃酸胃蛋白是由于胃酸胃蛋白酶酶自身消化所致，自身消化所致，16DUDU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1.1.壁细胞总数增多壁细胞总数增多2.2.壁细胞对刺激物的敏感性增强壁细胞对刺激物的敏感性增强3.3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、遗传、H.Pylori感染感染4.4.迷走神经的张力增高迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G G细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素17消化性溃疡消化性溃疡()DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：患者胃酸分泌增多与下列因素有关：17消化性消化性溃疡溃疡()17PUPU有家族史：发病率是一般人群的有家族史：发病率是一般人群的3 3倍倍 “O O”型血人群发病率可高出型血人群发病率可高出40%40%现现“遗传因素遗传因素”受到挑战，受到挑战，“家族史家族史”可能为可能为HPHP感感染的染的“家庭聚集家庭聚集”现象现象18消化性溃疡消化性溃疡()四、四、遗传遗传因素因素PU有家族史：有家族史：发发病率是一般人群的病率是一般人群的3倍倍18消化性消化性溃溃18DUDU患者胃排空快患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大十二指肠酸的负荷加大黏膜黏膜损伤损伤GUGU患者胃排空延缓患者胃排空延缓胃窦张力胃窦张力G G细胞分泌促胃细胞分泌促胃液素液素胃酸分泌胃酸分泌 同时存在十二指肠同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重胃反流，损伤胃黏膜，加重HPHP感染感染19消化性溃疡消化性溃疡()五、胃十二指五、胃十二指肠肠运运动动异常异常DU患者胃排空快患者胃排空快 十二指十二指肠肠酸的酸的负负荷加荷加19紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素n吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力盐，降低幽门括约肌张力n饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多n病毒感染：病毒感染：型单纯疱疹病毒型单纯疱疹病毒20消化性溃疡消化性溃疡()六、六、应应激与心理因素激与心理因素紧张紧张、忧伤忧伤、焦、焦虑虑、强强烈的精神刺激，可影响胃烈的精神刺激，可影响胃20部位部位：DU 95%DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角同一部位有同一部位有2 2个以上的溃疡称个以上的溃疡称多发性溃疡多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡复合性溃疡 直径大于直径大于2cm2cm称称巨大溃疡巨大溃疡21消化性溃疡消化性溃疡()病病 理部位：理部位：DU 95%在球部，少数在球部，少数发发生于球后部（球后生于球后部（球后溃疡溃疡2122消化性溃疡消化性溃疡()22消化性消化性溃疡溃疡()22形态：形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm2.5cm，深度，深度1.0cm1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物，干净或有灰白色渗出物23消化性溃疡消化性溃疡()形形态态：溃疡溃疡多呈多呈圆圆形或形或椭圆椭圆形，多数直径形，多数直径2.5cm，深度，深度1.2324消化性溃疡消化性溃疡()24消化性消化性溃疡溃疡()24修复愈合，一般需修复愈合，一般需4 48 8周周溃疡发展损伤血管溃疡发展损伤血管上消化道出血上消化道出血穿孔穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡穿透性溃疡幽门狭窄幽门狭窄幽门梗阻幽门梗阻恶变恶变（1%1%以下）以下）25消化性溃疡消化性溃疡()演演变变与与转归转归修复愈合，一般需修复愈合，一般需48周周25消化性消化性溃疡溃疡()25消化性溃疡的临床特点：消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性临床表现26消化性溃疡消化性溃疡()消化性消化性溃疡溃疡的的临临床特点：床特点：临临床表床表现现26消化性消化性溃疡溃疡()26疼痛原因：疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：疼痛性质：n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位疼痛部位：nGUGU剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左nDUDU上腹正中或偏右上腹正中或偏右27消化性溃疡消化性溃疡()一、慢性一、慢性节节律性上腹痛疼痛原因：疼痛性律性上腹痛疼痛原因：疼痛性质质：27消化性消化性溃疡溃疡()27疼痛的节律性：疼痛的节律性：DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）（多为餐后痛，一小时左右发作）28消化性溃疡消化性溃疡()疼痛的疼痛的节节律性：律性：28消化性消化性溃疡溃疡()28伴随症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸上腹膨胀、嗳气、反酸并发症症状：并发症症状：后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔急性穿孔急性穿孔出血出血幽门梗阻幽门梗阻29消化性溃疡消化性溃疡()二、其它症状伴随症状：二、其它症状伴随症状：29消化性消化性溃疡溃疡()29缓解期：无明显体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点30消化性溃疡消化性溃疡()三、体征三、体征缓缓解期：无明解期：无明显显体征体征30消化性消化性溃疡溃疡()30无症状性溃疡无症状性溃疡：约：约15%15%35%35%，老年人多见，老年人多见老年消化性溃疡老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见：临床表现多不典型，无症状者多见 GUGU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高：幽门梗阻发生率较高球后溃疡球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血血幽门管溃疡幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔31消化性溃疡消化性溃疡()四、特殊四、特殊类类型的消化性型的消化性溃疡溃疡无症状性无症状性溃疡溃疡：约约15%35%，老年，老年31 1.1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（黏膜充血，水肿，分活动期（A1A1、A2A2）、愈）、愈合期（合期（H1H1、H2H2）和疤痕期（）和疤痕期（S1S1、S2S2）病理区别良、恶性溃疡病理区别良、恶性溃疡 送送HPHP检测检测32消化性溃疡消化性溃疡()实验实验室和其他室和其他检查检查 1.内内镜检查镜检查和黏膜活和黏膜活检检首首选检查选检查32消消3233消化性溃疡消化性溃疡()胃角胃角溃疡溃疡33消化性消化性溃疡溃疡()3334消化性溃疡消化性溃疡()十二指十二指肠溃疡肠溃疡34消化性消化性溃疡溃疡()34直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据痉挛性切迹不能作为确诊依据35消化性溃疡消化性溃疡()2.X线钡线钡餐餐检查检查35消化性消化性溃疡溃疡()35胃体小弯溃疡胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。部光整，并出现项圈征。胃溃疡胃溃疡X线线36消化性溃疡消化性溃疡()胃体小弯胃体小弯溃疡溃疡 胃胃溃疡溃疡X线线36消化性消化性溃疡溃疡()36胃体后壁溃疡：胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观钡餐造影正面观示龛影周围粘膜示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。胃溃疡胃溃疡X线线37消化性溃疡消化性溃疡()胃体后壁胃体后壁溃疡溃疡：胃胃溃疡溃疡X线线37消化性消化性溃疡溃疡()373.3.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）检测：）检测：侵入性试验：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验38消化性溃疡消化性溃疡()3.幽幽门门螺杆菌（螺杆菌（HP）检测检测：38消化性消化性溃疡溃疡()38菌落形态：透明针尖样菌落形态：透明针尖样显微镜下观察显微镜下观察生化反应生化反应尿素酶尿素酶触酶（触酶（3%H3%H2 2O O2 2）氧化酶氧化酶39消化性溃疡消化性溃疡()细细菌菌鉴鉴定菌落形定菌落形态态：透明：透明针针尖尖样样39消化性消化性溃疡溃疡()3940消化性溃疡消化性溃疡()快速尿素快速尿素酶酶试验试验40消化性消化性溃疡溃疡()40组织学检查41消化性溃疡消化性溃疡()组织组织学学检查检查41消化性消化性溃疡溃疡()41GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%4.4.胃液分析胃液分析42消化性溃疡消化性溃疡()GU：胃酸分泌正常或低于正常：胃酸分泌正常或低于正常4.胃液分析胃液分析42消化性消化性溃疡溃疡()42n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时胃泌素瘤时,两者同时升高两者同时升高,胃泌素胃泌素200pg/ml200pg/mlnPUPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.5.血清胃泌素测定血清胃泌素测定43消化性溃疡消化性溃疡()血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃431.1.病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断2.2.X X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%80%90%90%有有阳性发现。阳性发现。直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据痉挛性切迹不能作为确诊依据3.3.内镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊44消化性溃疡消化性溃疡()诊诊 断病史与主要症状可作出初步断病史与主要症状可作出初步诊诊断断44消化性消化性溃疡溃疡()4445消化性溃疡消化性溃疡()十二指十二指肠肠球部球部溃疡溃疡45消化性消化性溃疡溃疡()4546消化性溃疡消化性溃疡()十二指十二指肠肠球部球部线样溃疡线样溃疡46消化性消化性溃疡溃疡()46 47消化性溃疡消化性溃疡()胃角胃角溃疡溃疡 47消化性消化性溃疡溃疡()4748消化性溃疡消化性溃疡()胃体胃体溃疡溃疡48消化性消化性溃疡溃疡()4849消化性溃疡消化性溃疡()幽幽门门管管溃疡溃疡49消化性消化性溃疡溃疡()491.1.上消化道出血上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位急诊内镜检查可明确出血原因、部位50消化性溃疡消化性溃疡()并并发发症症1.上消化道出血上消化道出血50消化性消化性溃疡溃疡()5051消化性溃疡消化性溃疡()胃胃窦溃疡窦溃疡伴活伴活动动性出血性出血51消化性消化性溃疡溃疡()5152消化性溃疡消化性溃疡()胃角胃角溃疡溃疡伴出血伴出血52消化性消化性溃疡溃疡()52十二指肠球部溃疡伴出血53消化性溃疡消化性溃疡()十二指十二指肠肠球部球部溃疡溃疡伴出血伴出血53消化性消化性溃疡溃疡()532.2.穿孔穿孔 发生率发生率GUGU为为2%2%5%5%，DUDU为为6%6%10%10%三种后果：三种后果：溃破入腹腔引起溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎（游离穿孔）（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管瘘管54消化性溃疡消化性溃疡()2.穿孔穿孔54消化性消化性溃疡溃疡()543.3.幽门梗阻幽门梗阻发生率发生率2%2%4%4%，由，由DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连器质性梗阻：疤痕、粘连55消化性溃疡消化性溃疡()3.幽幽门门梗阻梗阻55消化性消化性溃疡溃疡()554.4.癌变癌变 GUGU癌变率癌变率1%1%注意癌变可能：注意癌变可能：长期慢性长期慢性GUGU病史、年龄病史、年龄4545岁以上岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GIGI检查示胃癌检查示胃癌粪粪OBOB试验持续阳性试验持续阳性经一个疗程（经一个疗程（6 68 8周）的严格内科治疗，症状无好转周）的严格内科治疗，症状无好转者者56消化性溃疡消化性溃疡()4.癌癌变变 56消化性消化性溃疡溃疡()5657消化性溃疡消化性溃疡()胃角胃角溃疡溃疡癌癌变变57消化性消化性溃疡溃疡()571.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果58消化性溃疡消化性溃疡()鉴别诊鉴别诊断断1.功能性消化不良：功能性消化不良：58消化性消化性溃疡溃疡()58消化性消化性溃疡溃疡培培训训ppt课课件件59病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GIGI区别区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡溃疡3.3.胃癌：胃癌：60消化性溃疡消化性溃疡()3.胃癌：胃癌：60消化性消化性溃疡溃疡()60右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱动减弱。61消化性溃疡消化性溃疡()右右侧为恶侧为恶性性溃疡溃疡：溃疡溃疡形状不形状不规则规则，底凹凸不平，底凹凸不平，边缘边缘呈呈结节结节状隆起状隆起61胰腺非胰腺非 细胞瘤分泌大量细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)200pg/ml200pg/ml4.4.胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：综合征）：62消化性溃疡消化性溃疡()4.胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综综合征）：合征）：662 治疗目的治疗目的促进愈合促进愈合缓解疼痛缓解疼痛防止复发防止复发预防并发症预防并发症 治疗策略治疗策略抑酸抑酸保护胃粘膜保护胃粘膜根除根除Hp63消化性溃疡消化性溃疡()治治疗疗 治治疗疗目的目的 治治疗疗策略策略63消消63生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒戒烟酒停服停服NSAIDNSAID64消化性溃疡消化性溃疡()1.一般治一般治疗疗生活生活规规律，工作律，工作劳劳逸逸结结合，避免合，避免过劳过劳和精神和精神紧张紧张，改，改647070年代以前：抗酸药、抗胆碱药年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：第一次变革：H H2 2RARA第二次变革：根除第二次变革：根除H.Pylori65消化性溃疡消化性溃疡()2.药药物治物治疗疗70年代以前：抗酸年代以前：抗酸药药、抗胆碱、抗胆碱药药65消化性消化性溃疡溃疡(65药物：药物：铋剂：铋剂：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220220240mg bid240mg bid果胶铋果胶铋 200mg200mg bid bid抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林 1.01.0 bid bid甲硝唑甲硝唑0.40.4 bid bid替硝唑替硝唑0.50.5 bid bid克拉霉素克拉霉素 0.50.5 bid bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.50.5 qd qd66消化性溃疡消化性溃疡()(1)根除根除H.Pylori治治疗药疗药物：物：66消化性消化性溃疡溃疡()66三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素二种抗生素 铋剂铋剂+二种抗生素二种抗生素如如Losec40mg/d+Losec40mg/d+克拉霉素克拉霉素500mg/d+500mg/d+甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d+480mg/d+阿莫西林阿莫西林1.0/d+1.0/d+甲硝唑甲硝唑 800mg/d800mg/d疗程为疗程为1 12 2周周四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+铋剂铋剂+二种抗生素二种抗生素 用于初次治疗失败者用于初次治疗失败者67消化性溃疡消化性溃疡()方方 案三案三联疗联疗法：法：质质子子泵泵抑制抑制剂剂+二种抗生素二种抗生素67消化性消化性溃疡溃疡()67H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI：Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 68消化性溃疡消化性溃疡()（2）抑制胃酸分泌的常用）抑制胃酸分泌的常用药药物物H2RA：68消化性消化性溃疡溃疡()68硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1.0 31.0 34 4次次/d/d，疗程，疗程4 48 8周周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜 用法：用法：110mg 3-4110mg 3-4次次/d/d，疗程，疗程4-64-6周周前列腺素类前列腺素类69消化性溃疡消化性溃疡()（3）保）保护护胃黏膜治胃黏膜治疗疗硫糖硫糖铝铝：不被胃：不被胃肠肠吸收，极易粘附在吸收，极易粘附在溃疡溃疡基底基底69除去危险因素：除去危险因素：HPHP感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟等，溃疡复发、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H H2 2RARA或奥美拉唑或奥美拉唑10mg/d10mg/d，每周，每周2 23 3次维持治疗，采用自我调节方式，间次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3 36 6个月个月或更长或更长70消化性溃疡消化性溃疡()3.溃疡溃疡复复发发的的预预防除去危防除去危险险因素：因素：HP感染、服用感染、服用NSAID、70区分区分HP(+)(-)HP(+)(-)如如HP(+)HP(+)，抗，抗HPHP治疗治疗+抑酸治疗（抑酸治疗（H H2 2RARA或或PPIPPI）如如HP(-)HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗疗程：抗HPHP治疗治疗1-21-2周周抑酸治疗：抑酸治疗：DU 4DU 46 6周；周；GU 6GU 68 8周周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAIDNSAID、吸烟、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定71消化性溃疡消化性溃疡()4.PU治治疗疗的策略区分的策略区分HP(+)(-)71消化性消化性溃疡溃疡()71暂停或减少暂停或减少NSAIDNSAID剂量剂量检测检测H.Pylori感染并行根除治疗感染并行根除治疗未能终止未能终止NSAIDNSAID者，选择者，选择PPIPPI治疗治疗既往有既往有PUPU病史或溃疡高危人群，必须用病史或溃疡高危人群，必须用NSAIDNSAID治疗者，同治疗者，同时服用抗时服用抗PUPU药药 PPIPPI或米索前列醇，或米索前列醇，H H2 2RARA无预防作用无预防作用72消化性溃疡消化性溃疡()5.NSAID溃疡溃疡的治的治疗疗和和预预防防暂暂停或减少停或减少NSAID剂剂量量7272上消化道大出血经内科紧急处理无效者上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔急性穿孔疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变73消化性溃疡消化性溃疡()6.PU手手术术治治疗疗适适应证应证上消化道大出血上消化道大出血经经内科内科紧紧急急处处理无效者理无效者73731.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病在本病致病中的地位。致病中的地位。2.PU2.PU的主要临床表现及特点。的主要临床表现及特点。3.PU3.PU的主要诊断方法。的主要诊断方法。4.PU4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？和处理？5.PU5.PU治疗原则？治疗原则？6.6.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？74消化性溃疡消化性溃疡()复复习习思考思考题题1.胃酸和胃蛋白胃酸和胃蛋白酶酶在十二指在十二指肠溃疡肠溃疡致病中的作用，十二致病中的作用，十二74