抗菌药物临床应用理论和实践讲义课件

抗菌抗菌药物物临床床应用的理用的理论与与实践践讲义抗菌药物临床应用的理论与实践讲义抗菌药物临床应用的理论与实践 抗菌药物的分类抗菌药物的分类2020/11/32 2020/11/32按按PK/PDPK/PD分类分类 可将抗生素分为可将抗生素分为 1.1.时间依赖性药物：包括大多数时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类内酰胺类 抗生素、林可霉素类；抗生素、林可霉素类；2.2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、二性霉素氟喹诺酮类、二性霉素B B等；等；与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。唑类抗真菌药等。2020/11/33按PK/PD分类 可将抗生素分为2020/11/33（一）时间依赖性抗菌药物（一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约该类药在大约4-54-5倍倍MICMIC时杀菌率处于饱和，更时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更强的杀菌作用，且此高的浓度也不可能产生更强的杀菌作用，且此类药无类药无PAEPAE或短或短PAEPAE，故药物浓度低于，故药物浓度低于MICMIC时细菌时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于药浓度均高于MICMIC。因而对于半衰期短的药物需。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。多次给药方能达到要求。最好的疗效评价参数是：最好的疗效评价参数是：TMICTMIC2020/11/34（一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关2（二）浓度依赖性抗生素（二）浓度依赖性抗生素 影影响响其其疗疗效效的的主主要要是是药药物物的的浓浓度度，而而与与其其作作用用时时间间关关系系不不密密切切。对对于于此此类类药药物物在在一一定定范范围围内内可可通通过过提提高高浓浓度度来来提提高高疗疗效效，但但超超出出一一定定范范围围可可增增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MICAUC/MIC90 90 和和C Cmaxmax/MIC90/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需革兰氏阴性菌需AUC/MICAUC/MIC9090大于大于125125，而，而C Cmaxmax/MIC/MIC9090大于大于8-108-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用产生的作用(MPC)(MPC)。2020/11/35（二）浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而 各类抗菌药物的各类抗菌药物的 抗菌特点抗菌特点2020/11/36 2020/11/36 内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物2020/11/37 内酰胺类抗菌药物2020/11/37青霉素类青霉素类（一）天然青霉素类（一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素（二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素（三）广谱青霉素 2020/11/38青霉素类（一）天然青霉素类 2020/11/38（一）天然青霉素类代表代表 青霉素青霉素G G特点：特点：1 1杀菌作用强，毒性小；杀菌作用强，毒性小；2 2除除G G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体有效；螺旋体有效；3 3窄谱，对肠道阴性菌无效；窄谱，对肠道阴性菌无效；4 4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5 5约约80%80%金葡菌对其不同程度耐药；金葡菌对其不同程度耐药；6 6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。有过敏反应，严重者发生过敏性休克。2020/11/39（一）天然青霉素类代表 青霉素G2020/11/39（二）耐酶青霉素（二）耐酶青霉素 包包括括甲甲氧氧西西林林、苯苯唑唑西西林林、双双氯氯西西林林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点特点 耐酶，对耐酶，对-内酰胺酶稳定，主要应用内酰胺酶稳定，主要应用 于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。2020/11/310（二）耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西（三）广谱青霉素 1 1氨基青霉素氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林主要有氨苄西林、阿莫西林特点：特点：对青霉素对青霉素G G敏感菌的作用与青霉素相似敏感菌的作用与青霉素相似对对G G-杆杆菌菌作作用用超超过过青青霉霉素素G G（目目前前耐耐药药菌菌多多，值得注意）；值得注意）；对肠球菌有效；对肠球菌有效；不耐酶，对产不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效；内酰胺酶的金葡菌无效；绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2020/11/311（三）广谱青霉素 1氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林22 2羧基青霉素羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林主要有羧苄西林、替卡西林特点特点：抗抗菌菌谱谱与与氨氨基基青青霉霉素素相相似似，略略逊逊于于氨氨基基青青霉霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。3 3磺基青霉素磺基青霉素 主要有磺苄西林主要有磺苄西林特点：特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。和金葡菌作用略强于羧苄西林。2020/11/3122羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林2020/11/314 4酰脲类青霉素酰脲类青霉素 包括呋苄西林、包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；目前认为是临床应用最有价值的一类目前认为是临床应用最有价值的一类 青霉素。青霉素。在国内在国内/省内广泛应用的是省内广泛应用的是哌拉西林。哌拉西林。2020/11/3134酰脲类青霉素 包括呋苄西林、2020/11/313特点：特点：（1 1）抗菌谱广；）抗菌谱广；（2 2）抗菌作用强；）抗菌作用强；（3 3）对对青青霉霉素素G G敏敏感感的的细细菌菌作作用用与与青青霉霉素素G G相相似似，对对肺炎链球菌的作用优于青霉素肺炎链球菌的作用优于青霉素G G和氨苄西林；和氨苄西林；（4 4）对对常常见见的的敏敏感感性性G G-杆杆菌菌作作用用相相似似或或优优于于氨氨苄苄西西林；林；（5 5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6 6）具有较好的膜穿透作用；）具有较好的膜穿透作用；（7 7）与）与PBP-1PBP-1、PBP-2PBP-2及及PBP-3PBP-3均有较强结合作用；均有较强结合作用；（8 8）对对-内内酰酰胺胺酶酶不不稳稳定定，但但相相对对稳稳定定性性超超过过其其它类青霉素。它类青霉素。2020/11/314特点：2020/11/314头孢菌素类头孢菌素类 迄今已有四代头孢菌素迄今已有四代头孢菌素2020/11/315头孢菌素类 2020/11/315I I代特点：代特点：1 1G+G+抗菌作用强：抗菌作用强：代代代代IIIIII代代2 2对金葡菌产生的对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：内酰胺酶稳定性：代代代代IIIIII代代3 3对阴性杆菌产生的对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定4 4对绿脓杆菌与厌氧菌无效对绿脓杆菌与厌氧菌无效5 5有不同程度的肾毒性有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素其中，头孢唑林（先锋霉素V V号）的应用价值最高。号）的应用价值最高。优点：优点：（1 1）对）对G G+抗菌活性相对最高；抗菌活性相对最高；（2 2）等克分子浓度时血清浓度最高；）等克分子浓度时血清浓度最高；（3 3）半衰期最长，约）半衰期最长，约2 2小时，每日两次应用即可。小时，每日两次应用即可。（其他药物约（其他药物约1/21/2小时）；小时）；（4 4）剂量相对应用较少。）剂量相对应用较少。缺点：缺点：肾毒性相对较高，但较头孢肾毒性相对较高，但较头孢IIII号为低。号为低。2020/11/316I代特点：2020/11/316 代特点：代特点：1 1提高了对阴性杆菌提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性2 2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3 3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留 抗菌活性，作用比抗菌活性，作用比IIIIII代头孢菌素强，代头孢菌素强，但不如第一代但不如第一代4 4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5 5对绿脓杆菌，肠球菌无效对绿脓杆菌，肠球菌无效6 6肾毒性比肾毒性比代头孢菌素低代头孢菌素低 2020/11/317 代特点：2020/11/317 代特点：代特点：1.1.对对G G阴性杆菌的阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定2.2.有强大抗阴性杆菌作用，明显有强大抗阴性杆菌作用，明显代代代代3.3.抗抗菌菌谱谱扩扩大大，对对铜铜绿绿假假単単胞胞与与厌厌氧氧菌菌有有不不同同程度作用程度作用4 4对对+球菌抗菌作用不如球菌抗菌作用不如代和代和代代5 5体内分布广，组织通透较好体内分布广，组织通透较好2020/11/318 代特点：2020/11/318第三代头孢菌素第三代头孢菌素 2020/11/319第三代头孢菌素 2020/11/319第四代头孢第四代头孢 IVIV代头孢菌素主要包括：代头孢菌素主要包括：头孢吡肟头孢吡肟 （cefepimecefepime）头孢匹罗头孢匹罗 （cefpiromecefpirome）IVIV代特点：代特点：1.1.对对G G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；菌包括产酶金葡菌有较高活性；2.2.对对G G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.3.穿透细胞膜能力强；穿透细胞膜能力强；4.4.对对-内酰胺酶相当稳定，对内酰胺酶相当稳定，对ESBLsESBLs菌株可能菌株可能 有一定抗菌活性。有一定抗菌活性。2020/11/320第四代头孢 IV代头孢菌素主要包括：2020/11/320其他其他内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头霉素类抗生素头霉素类抗生素碳青霉烯类及青霉烯类抗生素碳青霉烯类及青霉烯类抗生素单环单环内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氧头孢烯类抗生素氧头孢烯类抗生素2020/11/321其他内酰胺类抗生素头霉素类抗生素2020/11/321第第1类类碳青霉烯类碳青霉烯类适用于刚入院感染患者适用于刚入院感染患者的早期治疗的早期治疗抗假单胞菌革兰阴性杆抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低菌活性低第第2类类碳青霉烯类碳青霉烯类适用于院内获得性感染适用于院内获得性感染具有抗假单胞菌和不动具有抗假单胞菌和不动杆菌活性杆菌活性第第3类类碳青霉烯类碳青霉烯类具有抗具有抗MRSA的活性的活性厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南多利培南(研究阶段)CS-023(研究阶段)碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（methicillin-resistant S.aureus）摘自Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐药高效低耐药2020/11/322第1类第2类厄他培南亚胺培南CS-023(研究阶段)碳青霉单环单环内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨曲南和卡芦莫南氨曲南和卡芦莫南特点：特点：对对G G菌作用强菌作用强对多种质粒介导和染色体介导的对多种质粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定不良反应少而轻微（皮疹、瘙痒、胃肠不适等）不良反应少而轻微（皮疹、瘙痒、胃肠不适等）与青霉素和头孢菌素类交叉过敏反应发生率低与青霉素和头孢菌素类交叉过敏反应发生率低对肠杆菌科细菌有良好抗菌活性对肠杆菌科细菌有良好抗菌活性 包括大肠杆菌、变形杆包括大肠杆菌、变形杆菌属、伤寒副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、志贺氏菌属、沙雷菌属、伤寒副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、志贺氏菌属、沙雷氏菌属、产气杆菌、阴沟杆菌等均；氏菌属、产气杆菌、阴沟杆菌等均；对铜绿假单孢菌也有对铜绿假单孢菌也有很好的抗菌活性很好的抗菌活性，但逊于头孢他啶。，但逊于头孢他啶。所有的所有的 G G球菌对其耐药，球菌对其耐药，不动杆菌、军团菌属，产碱杆菌和各种厌氧菌对其敏感性不动杆菌、军团菌属，产碱杆菌和各种厌氧菌对其敏感性差，甚至耐药。差，甚至耐药。主要用于治疗主要用于治疗G G性需氧菌所致的感染性需氧菌所致的感染 如败血症、呼吸道如败血症、呼吸道感染、腹腔内感染、妇科感染、皮肤软组织感染。对敏感感染、腹腔内感染、妇科感染、皮肤软组织感染。对敏感菌所致肾盂肾炎和膀胱炎的有效率接近菌所致肾盂肾炎和膀胱炎的有效率接近100100。2020/11/323单环内酰胺类抗生素氨曲南和卡芦莫南2020/11/32内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）抗菌作用：广谱抗生素，抗菌作用：广谱抗生素，但稳定性很差，但稳定性很差，抗菌作抗菌作用机制与用机制与内酰胺类抗菌素相同，对多数肠杆内酰胺类抗菌素相同，对多数肠杆菌科细菌敏感性差，对菌科细菌敏感性差，对G G和和G G球菌敏感性较好，球菌敏感性较好，对某些厌氧菌有一定作用，铜绿假单孢和肠球菌对某些厌氧菌有一定作用，铜绿假单孢和肠球菌对其耐药。对其耐药。抑酶作用：主要对金葡菌和广泛存在于肠杆菌科抑酶作用：主要对金葡菌和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌和脆弱拟杆菌所细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌和脆弱拟杆菌所产生的染色体介导的产生的染色体介导的内酰胺酶有快速抑制作内酰胺酶有快速抑制作用，可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢用，可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻啶、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱变广，噻啶、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱变广，作用增强，产生协同作用。作用增强，产生协同作用。2020/11/324内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）2020/11/324内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂舒巴坦（青霉烷砜）舒巴坦（青霉烷砜）抗菌作用：稳定性很好，半衰期长（抗菌作用：稳定性很好，半衰期长（100h100h），对淋球菌和脑膜炎双球菌有较强），对淋球菌和脑膜炎双球菌有较强的抗菌活性；的抗菌活性；对不动杆菌对不动杆菌有良好抗菌作用；有良好抗菌作用；对其他细菌作用很差。对其他细菌作用很差。抑酶作用：对金葡菌和多数抑酶作用：对金葡菌和多数G G菌产生的菌产生的内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用；青内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用；青霉素类和头孢菌素类抗生素联合舒巴坦有霉素类和头孢菌素类抗生素联合舒巴坦有协同抗菌作用协同抗菌作用2020/11/325内酰胺酶抑制剂舒巴坦（青霉烷砜）2020/11/32内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂三唑巴坦（系舒巴坦的衍生物）三唑巴坦（系舒巴坦的衍生物）抑酶作用：抑酶作用：有较强的抑酶作用，优于克拉有较强的抑酶作用，优于克拉维酸和舒巴坦，维酸和舒巴坦，对部分染色体介导的对部分染色体介导的I I型酶型酶也有抑制作用。也有抑制作用。抗菌作用：仅有微弱的抗菌活性抗菌作用：仅有微弱的抗菌活性2020/11/326内酰胺酶抑制剂三唑巴坦（系舒巴坦的衍生物）2020/-内酰胺类与内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂内酰胺酶抑制剂的复方制剂 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素+棒酸（棒酸（2 2：1 1）Augmentine Augmentine 安美汀安美汀氨苄青霉素氨苄青霉素+青霉烷砜（青霉烷砜（2 2：1 1）unasyn unasyn 优立新优立新替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 timentin timentin 特美汀特美汀头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）+青霉烷砜青霉烷砜 舒普深舒普深哌拉西林哌拉西林+三唑巴坦三唑巴坦 特治星特治星2020/11/327-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂 羟氨苄青霉素+棒 氨基糖苷类氨基糖苷类2020/11/328 2020/11/328 氨基甙类共同特点氨基甙类共同特点1.1.以以抗抗G G-菌菌和和金金葡葡菌菌为为特特点点的的静静止止期期杀杀菌菌剂剂，链球菌对该类抗生素不敏感。链球菌对该类抗生素不敏感。2.2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好口服基本不吸收，碱性环境中作用最好,缺氧情况下难达良好效果。缺氧情况下难达良好效果。3.3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以 丁胺卡那丁胺卡那稳定性最好。稳定性最好。4.4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。头阻滞作用。2020/11/329 氨基甙类共同特点1.以抗G-菌和金葡菌为特点的静止 喹诺酮类喹诺酮类2020/11/330 喹诺酮类2020/11/330抗菌作用机制抗菌作用机制 抑制细菌的抑制细菌的DNADNA螺旋酶，从而影响螺旋酶，从而影响DNADNA的正常形态的正常形态与功能达到抗菌目的。与功能达到抗菌目的。特点特点：1.1.菌谱广，尤其菌谱广，尤其G G-杆菌，包括许多耐药菌；杆菌，包括许多耐药菌；2.2.某些品种对某些品种对细胞内生长的病原体细胞内生长的病原体（军团菌、分支（军团菌、分支杆菌、支原体、衣原体等）也有良好作用；杆菌、支原体、衣原体等）也有良好作用；3.3.细菌突变耐药发生率低；细菌突变耐药发生率低；4.4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；5.5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.6.部分品种具有抗结核菌作用；部分品种具有抗结核菌作用；2020/11/331抗菌作用机制2020/11/331关于呼吸喹诺酮关于呼吸喹诺酮 上世纪上世纪9090年代上市年代上市1010余种药物中有些种余种药物中有些种除保留了氟喹诺酮类的抗除保留了氟喹诺酮类的抗G G杆菌活性，其杆菌活性，其抗抗肺炎链球菌肺炎链球菌和和厌氧菌厌氧菌活性显著提高，并活性显著提高，并且对多数非典型病原体亦具良好活性，因且对多数非典型病原体亦具良好活性，因而被称为而被称为呼吸喹诺酮。呼吸喹诺酮。主要有主要有莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星。吉米沙星。2020/11/332关于呼吸喹诺酮 上世纪90年代上市10余种药物中有 大环内酯类大环内酯类2020/11/333 大环内酯类2020/大环内脂类抗菌药物特点：大环内脂类抗菌药物特点：1.1.属窄谱抗生素；属窄谱抗生素；2.2.本属内存在不完全交叉耐药性；本属内存在不完全交叉耐药性；3.3.碱性环境内作用强；碱性环境内作用强；4.4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；5.5.多由胆汁排泄；多由胆汁排泄；6.6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。毒性低，胃肠道反应，静脉炎。2020/11/334 大环内脂类抗菌药物特点：2020/11/334 其中，其中，阿奇霉素有阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性，较为广谱的抗菌活性，对下列病原菌具有体外抗菌活性：对下列病原菌具有体外抗菌活性：G+G+呼吸道病原菌呼吸道病原菌G-G-呼吸道病原菌呼吸道病原菌呼吸道非典型病原菌呼吸道非典型病原菌性传播疾病的病原菌性传播疾病的病原菌其他其他肠道病原菌肠道病原菌细胞内微生物细胞内微生物 2020/11/335 其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性，2020/11/33林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素化学结构与大环内脂类不同，但作用机制和抗菌谱类似。化学结构与大环内脂类不同，但作用机制和抗菌谱类似。克林霉素是以氯离子取代林可霉素分子中第七位的羟基半克林霉素是以氯离子取代林可霉素分子中第七位的羟基半合成而得的衍生物，抗菌作用和临床疗效均优于林可霉素；合成而得的衍生物，抗菌作用和临床疗效均优于林可霉素；两药抗菌谱相同，细菌对两药完全交叉耐药；两药抗菌谱相同，细菌对两药完全交叉耐药；克林霉素较林可霉素的抗菌作用强克林霉素较林可霉素的抗菌作用强4 48 8倍；倍；本类药物的本类药物的主要特点是对各种厌氧菌主要特点是对各种厌氧菌包括消化球菌、消化包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌和其链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌和其它类杆菌属、梭杆菌属以及大多数放线菌属它类杆菌属、梭杆菌属以及大多数放线菌属具有良好的抗具有良好的抗菌活性；菌活性；对金葡菌（包括产酶株）、表葡、溶链、肺炎链球菌和草对金葡菌（包括产酶株）、表葡、溶链、肺炎链球菌和草链具有较强的抗菌活性；对链具有较强的抗菌活性；对G G杆菌如白喉杆菌、破伤风杆菌如白喉杆菌、破伤风杆菌、产气夹膜杆菌、努卡菌属也有较好的作用；杆菌、产气夹膜杆菌、努卡菌属也有较好的作用；2020/11/336林可霉素和克林霉素化学结构与大环内脂类不同，但作用机制和抗菌对难辨梭菌、对难辨梭菌、肺炎支原体等及其它衣原体耐药；肺炎支原体等及其它衣原体耐药；在大多数组织、胸腹水、唾液、痰液中都可达到在大多数组织、胸腹水、唾液、痰液中都可达到有效水平，有效水平，在骨组织中的浓度尤其高；在骨组织中的浓度尤其高；主要用于各种厌氧菌和金葡菌等主要用于各种厌氧菌和金葡菌等G+G+菌所致感染菌所致感染与甲硝唑相仿，本类药物尤其是克林霉素，可用与甲硝唑相仿，本类药物尤其是克林霉素，可用以治疗类杆菌属感染。包括类杆菌败血症、吸入以治疗类杆菌属感染。包括类杆菌败血症、吸入性肺炎、腹腔和女性盆腔厌氧菌感染；也可替代性肺炎、腹腔和女性盆腔厌氧菌感染；也可替代青霉素和甲硝唑治疗牙周性颌面部感染；青霉素和甲硝唑治疗牙周性颌面部感染；主要不良反应：胃肠道反应，腹泻和主要不良反应：胃肠道反应，腹泻和伪膜性肠炎伪膜性肠炎，口服比注射给药多见；特别注意：虽然可以减少口服比注射给药多见；特别注意：虽然可以减少腹部手术的厌氧菌感染，但可能引起伪膜性肠炎，腹部手术的厌氧菌感染，但可能引起伪膜性肠炎，因此不宜作为手术后预防用药，尤其是腹部手术因此不宜作为手术后预防用药，尤其是腹部手术患者的用药。患者的用药。2020/11/337对难辨梭菌、肺炎支原体等及其它衣原体耐药；2020/11/3 多肽类抗生素多肽类抗生素 糖肽类糖肽类 多粘菌素类多粘菌素类2020/11/338 多肽类抗生素2020/11/338糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素1.1.作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成作用机制：抑制细菌细胞壁粘肽合成2.2.特点特点对耐药金葡菌高度有效；对耐药金葡菌高度有效；有较强的抗厌氧菌的作用；有较强的抗厌氧菌的作用；血清半衰期较长（血清半衰期较长（6 6小时）小时）,以原形自肾脏排以原形自肾脏排出；出；有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性用药时容易出现肾毒性 2020/11/339糖肽类万古霉素2020/11/339 替考拉宁替考拉宁 特点特点对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；具有抗厌氧菌活性；具有抗厌氧菌活性；良好的组织渗透性；良好的组织渗透性；90-95%90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要给予负荷剂量；织中分布缓慢，需要给予负荷剂量；良好的耐受性和安全性；良好的耐受性和安全性；灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，灵活简单的给药方案（静推、静滴、肌注均可，每天只需给药每天只需给药1 1次）次）2020/11/340 替考拉宁2020/11/340多粘菌素类多粘菌素类多粘菌素多粘菌素B B和多粘菌素和多粘菌素E E前者抗菌活性优于后者前者抗菌活性优于后者 高度敏感：大肠杆菌，肠杆菌属，克雷伯菌属，高度敏感：大肠杆菌，肠杆菌属，克雷伯菌属，铜绿假单孢菌；铜绿假单孢菌；敏感：沙门氏菌属，志贺氏菌属，流感杆菌，敏感：沙门氏菌属，志贺氏菌属，流感杆菌，百日咳杆菌，不动杆菌属，军团菌，霍乱弧菌；百日咳杆菌，不动杆菌属，军团菌，霍乱弧菌；属于窄谱抗菌素属于窄谱抗菌素 所有的所有的G+G+性菌对其耐药。性菌对其耐药。其它耐药者还有脆弱类杆菌，变形杆菌属，沙雷其它耐药者还有脆弱类杆菌，变形杆菌属，沙雷 菌属等。菌属等。作用机制作用机制 主要作用于细菌细胞膜，使细胞内重要物质外漏；主要作用于细菌细胞膜，使细胞内重要物质外漏；其次影响核糖体的功能，为慢效杀菌剂。其次影响核糖体的功能，为慢效杀菌剂。2020/11/341多粘菌素类多粘菌素B和多粘菌素E2020/11/341四环素类四环素类 四环素类为广谱抗生素，其抗菌谱包括化脓性和草绿四环素类为广谱抗生素，其抗菌谱包括化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、李斯色链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、李斯特菌、梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、放线菌、大肠杆菌、产特菌、梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、放线菌、大肠杆菌、产气杆菌、痢疾杆菌、沙门杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆气杆菌、痢疾杆菌、沙门杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、鼠疫杆菌、布氏杆菌、霍乱弧菌、脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌、布氏杆菌、霍乱弧菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体等。菌、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体等。四环素抗菌作用的强弱依次为：四环素抗菌作用的强弱依次为：米诺环素米诺环素 多西环素多西环素美他环素美他环素金霉素金霉素四环素四环素土霉素土霉素 四环素类药物间存在密切的交叉耐药性。四环素类药物间存在密切的交叉耐药性。目前，四环素类主要应用于立克次体、衣原体、支原目前，四环素类主要应用于立克次体、衣原体、支原体、回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病以及敏感体、回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病以及敏感菌所致的呼吸道、胆道、尿路、及皮肤软组织等部位的感菌所致的呼吸道、胆道、尿路、及皮肤软组织等部位的感染。染。2020/11/342四环素类 四环素类为广谱抗生素，其抗菌谱包四环素类药物的主要不良反应有：四环素类药物的主要不良反应有：（1 1）消化道反应）消化道反应（2 2）肝损害）肝损害（3 3）肾损害：正常应用无不良反应，对肾功能）肾损害：正常应用无不良反应，对肾功能 不全者可加重肾损害。不全者可加重肾损害。（4 4）影响牙齿和骨发育）影响牙齿和骨发育（5 5）局部刺激）局部刺激（6 6）过敏反应）过敏反应（7 7）菌群失调：四环素类引起菌群失调较为多见，）菌群失调：四环素类引起菌群失调较为多见，轻者引起维生素不足，也常可见到由于白色念珠轻者引起维生素不足，也常可见到由于白色念珠菌和其它耐药菌所引起的二重感染。菌和其它耐药菌所引起的二重感染。难辨梭菌性难辨梭菌性假膜性肠炎也可发生。假膜性肠炎也可发生。2020/11/343四环素类药物的主要不良反应有：2020/11/343磺胺药磺胺药 磺胺药自磺胺药自19331933年试用于临床至今已有年试用于临床至今已有5050多年多年历史，近年来虽然有较多的化学合成药问世，但历史，近年来虽然有较多的化学合成药问世，但由于磺胺药治疗某些感染性疾病仍具有良好的疗由于磺胺药治疗某些感染性疾病仍具有良好的疗效，且使用方便，价格低廉，故在抗感染的药物效，且使用方便，价格低廉，故在抗感染的药物中仍占有一定地位。中仍占有一定地位。作用机制：磺胺药在结构上类似对氨基苯甲酸作用机制：磺胺药在结构上类似对氨基苯甲酸（PABAPABA），可与），可与PABAPABA竞争性作用于细菌体内的二竞争性作用于细菌体内的二氢叶酸合成酶，从而阻断了氢叶酸合成酶，从而阻断了PABAPABA作为原料合成四作为原料合成四氢叶酸的过程，后者是细菌合成嘌呤、胸腺嘧啶氢叶酸的过程，后者是细菌合成嘌呤、胸腺嘧啶核苷和脱氧核糖核酸（核苷和脱氧核糖核酸（DNADNA）的必需物质，因此抑）的必需物质，因此抑制了细菌的蛋白合成。制了细菌的蛋白合成。2020/11/344磺胺药 磺胺药自1933年试用于临床至今已有磺胺甲恶唑和磺胺嘧啶磺胺甲恶唑和磺胺嘧啶 抗菌作用：对非产酶金葡菌、化脓性链球菌、肺抗菌作用：对非产酶金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌有良好的抗菌作用；炭疽杆菌、破伤风炎链球菌有良好的抗菌作用；炭疽杆菌、破伤风杆菌以及部分李斯德菌属对本品多呈现敏感性；杆菌以及部分李斯德菌属对本品多呈现敏感性；淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌对本品大多呈现淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌对本品大多呈现敏感；对嗜肺军团菌也具有抗菌作用；对肠杆菌敏感；对嗜肺军团菌也具有抗菌作用；对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、科细菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属等的抗菌作用在菌株间差异沙门菌属、志贺菌属等的抗菌作用在菌株间差异甚大，敏感及耐药菌株均存在。甚大，敏感及耐药菌株均存在。2020/11/345磺胺甲恶唑和磺胺嘧啶2020/11/345 复方磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑（SMZ SMZTMP TMP）作用机制：作用机制：SMZSMZ与与TMPTMP有协同抑菌和杀菌作用，即有协同抑菌和杀菌作用，即SMZSMZ和和TMPTMP分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，双重阻断细菌叶酸分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，双重阻断细菌叶酸合成的第一、二步，从而干扰了细菌蛋白的合成。体外试合成的第一、二步，从而干扰了细菌蛋白的合成。体外试验当验当SMZSMZ和和TMPTMP的配比为的配比为2020：1 1时，可获得最佳的协同抗菌时，可获得最佳的协同抗菌效果。效果。抗菌作用：对大肠杆菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普抗菌作用：对大肠杆菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、摩根杆菌、志贺菌属、伤寒杆菌、脑膜炎球通变形杆菌、摩根杆菌、志贺菌属、伤寒杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、肺炎球菌等均菌、淋球菌、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、肺炎球菌等均有良好抗菌活性，尤其对大肠杆菌、流感杆菌、金葡菌的有良好抗菌活性，尤其对大肠杆菌、流感杆菌、金葡菌的抗菌作用较单用磺胺药强抗菌作用较单用磺胺药强4 48 8倍，但对葡萄球菌仅有抑菌倍，但对葡萄球菌仅有抑菌作用。此外对霍乱弧菌、软下疳嗜血杆菌、类鼻疽假单胞作用。此外对霍乱弧菌、软下疳嗜血杆菌、类鼻疽假单胞菌、洋葱假单胞菌、脑膜败血性黄杆菌、诺卡菌属、沙眼菌、洋葱假单胞菌、脑膜败血性黄杆菌、诺卡菌属、沙眼衣原体等亦具有良好作用。衣原体等亦具有良好作用。甲氧苄啶和磺胺甲恶唑的协同作用在对两者单剂敏感的甲氧苄啶和磺胺甲恶唑的协同作用在对两者单剂敏感的 细菌中较为突出。细菌中较为突出。磺胺药磺胺药2020/11/346磺胺药2020/11/346临床应用临床应用 复方磺胺甲恶唑（复方磺胺甲恶唑（SMZSMZTMPTMP）的抗菌作用较单用磺胺药）的抗菌作用较单用磺胺药 者强，扩展了抗菌谱，临床应用范围扩大。者强，扩展了抗菌谱，临床应用范围扩大。用于下列感染的治疗：用于下列感染的治疗：（1 1）尿路感染；）尿路感染；（2 2）呼吸系统感染）呼吸系统感染（3 3）伤寒和其他沙门氏菌属感染）伤寒和其他沙门氏菌属感染（4 4）肠道感染）肠道感染（5 5）小儿急性中耳炎）小儿急性中耳炎（6 6）卡氏肺孢子菌病，）卡氏肺孢子菌病，为目前治疗该病的主要选用药物为目前治疗该病的主要选用药物（7 7）奴卡氏菌病奴卡氏菌病 具有肯定疗效具有肯定疗效（8 8）其他感染流脑的预防，布鲁菌属及不典型）其他感染流脑的预防，布鲁菌属及不典型 分支杆菌感染的选择药物分支杆菌感染的选择药物2020/11/347临床应用2020/11/347 其他重要抗菌药物其他重要抗菌药物2020/11/348 其他重要抗菌药物2020/11/348利奈唑胺利奈唑胺通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的 合成合成对对G+G+球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对球菌的抗菌活性与万古霉素相似，对VISAVISA及及VREVRE有效有效 -MRSA(including VISA)-MRSA(including VISA)-PRSP(-PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌)-VRE(-VRE(耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌)口服具有良好的生物利用度口服具有良好的生物利用度对对G-G-杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介杆菌的体外抗菌活性很弱，细菌跨膜蛋白介导的主动外排增加是导的主动外排增加是G-G-杆菌耐药的主要机制杆菌耐药的主要机制2020/11/349利奈唑胺通过阻止功能性起始复合物形成而抑制蛋白的2020/1利奈唑胺临床应用中需要利奈唑胺临床应用中需要注意的主要问题注意的主要问题需要特别注意的不良反应需要特别注意的不良反应 -骨髓抑制骨髓抑制 -神经病变：视神经炎神经病变：视神经炎 -乳酸酸中毒乳酸酸中毒与肾上腺素能和与肾上腺素能和5-5-羟色胺能药物的相互作用羟色胺能药物的相互作用出现耐药出现耐药2020/11/350利奈唑胺临床应用中需要注意的主要问题需要特别注意的不良反应首个甘氨酰胺环抗生素：替加环素首个甘氨酰胺环抗生素：替加环素TigecyclineTigecycline（替加环素）商品名：（替加环素）商品名：TygacilTygacil，WyethWyeth具有广谱抗菌活性具有广谱抗菌活性 -对对MRSAMRSA、VREVRE有较好的体外抗菌活性有较好的体外抗菌活性 -对绝大数对绝大数G-G-杆菌具有较好活性，目前认为该药是杆菌具有较好活性，目前认为该药是不动杆菌目标治疗的首选药物不动杆菌目标治疗的首选药物 -对假单胞菌的抗菌活性较差对假单胞菌的抗菌活性较差抗菌活性不受目前常见耐药机制的影响抗菌活性不受目前常见耐药机制的影响FDAFDA批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感批准的适应症为复杂皮肤软组织感染及腹腔感染染治疗肺部感染的临床疗效还在观察探讨治疗肺部感染的临床疗效还在观察探讨2020/11/351首个甘氨酰胺环抗生素：替加环素Tigecycline（替加环磷霉素磷霉素19721972年研制成功，年研制成功，19801980年应用于临床；年应用于临床；作用于细菌细胞壁合成的早期作用于细菌细胞壁合成的早期广谱抗菌作用广谱抗菌作用 对葡萄球菌属、大肠杆菌、志贺菌对葡萄球菌属、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等具较高的抗菌活性；对铜绿假单属及沙雷菌属等具较高的抗菌活性；对铜绿假单孢菌、产气杆菌属、肺炎杆菌以及链球菌和部分孢菌、产气杆菌属、肺炎杆菌以及链球菌和部分厌氧菌也具一定活性；但较青霉素类和头孢菌素厌氧菌也具一定活性；但较青霉素类和头孢菌素类抗生素为差；类抗生素为差；与其他抗生素间无交叉耐药性；与其他抗生素间无交叉耐药性；组织分布广泛，肾组织浓度最高，可透过血脑屏组织分布广泛，肾组织浓度最高，可透过血脑屏障，半衰期为障，半衰期为1.51.52.0h2.0h；不良反应轻微，未见肝、肾及血液系统毒性反应不良反应轻微，未见肝、肾及血液系统毒性反应2020/11/352磷霉素1972年研制成功，1980年应用于临床；2020/1磷霉素磷霉素口服用药主要治疗敏感菌所致的轻中度口服用药主要治疗敏感菌所致的轻中度 感染；感染；严重感染需大剂量静脉用药严重感染需大剂量静脉用药 与与内酰胺类、氨基糖苷类等合用，治内酰胺类、氨基糖苷类等合用，治疗疗G G杆菌败血症、骨髓炎、肺部感染、脑杆菌败血症、骨髓炎、肺部感染、脑膜炎等严重感染；膜炎等严重感染；与万古霉素、利福平或大环内酯类联合用与万古霉素、利福平或大环内酯类联合用于治疗金葡菌等于治疗金葡菌等G G菌所致严重感染。菌所致严重感染。磷霉素使用安全，耐受性好。磷霉素使用安全，耐受性好。2020/11/353磷霉素口服用药主要治疗敏感菌所致的轻中度2020/11/35 用药间隔时间和剂量选择用药间隔时间和剂量选择 临床实践中的两个理论问题临床实践中的两个理论问题2020/11/354 用药间隔时间和剂量选择2020/11/354（一）时间依赖抗菌素（一）时间依赖抗菌素 与与T TMICMIC2020/11/355（一）时间依赖抗菌素 2020/11/355T T MIC MIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的原体的MICMIC所维持时间的量度，是时间依赖抗生素所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓度，药浓度，MICMIC一般指一般指MICMIC9090。T T MIC MIC可有两种表示方法：可有两种表示方法：血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的绝对时间，单位是时间；的绝对时间，单位是时间；血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的持续时间与两次给药间隔时的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。间的百分比。2020/11/356T MIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的MI血清浓度大于血清浓度大于 MIC时间时间(TMIC)大于大于 MIC:杀菌率接近恒定，杀菌率接近恒定，与药物浓度无关与药物浓度无关达到达到MIC值后开始呈杀菌作值后开始呈杀菌作用用低于低于 MIC:药物浓度低于药物浓度低于MIC时细菌重新开始生长时细菌重新开始生长抗生素浓度抗生素浓度抗生素浓度抗生素浓度时间时间时间时间MICT MIC=血药浓度超过血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分比表达值时间，以给药间隔时间的百分比表达2020/11/357血清浓度大于 MIC时间(TMIC)抗生素浓度时间MICTT MIC 血清血清 PK/PD 与与MIC(敏感性敏感性)的相关性的相关性药物药物药物药物 A MIC A MIC为为为为 2 g/ml 2 g/ml，TMICTMIC为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的50%50%药物药物药物药物 B MIC B MIC为为为为 2 g/ml 2 g/ml，TMIC TMIC为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的为给药间隔时间的30%30%TT MICMIC时间时间时间时间抗生素浓度抗生素浓度(g/ml)2药物药物药物药物 A A药物药物药物药物 B BAB4680青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类单环类单环类单环类单环类大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类2020/11/358T MIC 血清 PK/PD 与MIC(敏感性)的相关 假如血药浓度超过假如血药浓度超过MICMIC的时间维持了的时间维持了4 4小时，按给药方案两次给药间隔时间应小时，按给药方案两次给药间隔时间应为为8 8小时，那么，该抗菌药对某一病原菌小时，那么，该抗菌药对某一病原菌的的TMICTMIC为为4/8*100%=50%.4/8*100%=50%.研究表明研究表明-内酰胺类抗生素血清中高于内酰胺类抗生素血清中高于MICMIC浓度持续浓度持续时间超过时间超过5060%5060%用药间隔时间才能获得用药间隔时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌的的TMICTMIC值达到了值达到了4050%4050%，可以认为其临，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到床疗效是满意的；如果达到6070%6070%，则，则认为其疗效是很满意的。认为其疗效是很满意的。2020/11/359 假如血药浓度超过MIC的时间维持了4小时，按给药方T T MIC MIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的原体的MICMIC所维持时间的量度，是时间依赖抗生素所维持时间的量度，是时间依赖抗生素最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血最重要的药效学评价指标。其中药物浓度一般指血药浓度，药浓度，MICMIC一般指一般指MICMIC9090。T T MIC MIC可有两种表示方法：可有两种表示方法：血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的绝对时间，单位是时间；的绝对时间，单位是时间；血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的持续时间与两次给药间隔时的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。间的百分比。2020/11/360T MIC是指血清中游离抗生素的浓度高于特定病原体的MI 假如血药浓度超过假如血药浓度超过MICMIC的时间维持了的时间维持了4 4小时，按给药方案两次给药间隔时间应小时，按给药方案两次给药间隔时间应为为8 8小时，那么，该抗菌药对某一病原菌小时，那么，该抗菌药对某一病原菌的的TMICTMIC为为4/8*100%=50%.4/8*100%=50%.研究表明研究表明-内酰胺类抗生素血清中高于内酰胺类抗生素血清中高于MICMIC浓度持续浓度持续时间超过时间超过5060%5060%用药间隔时间才能获得用药间隔时间才能获得最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌最佳疗效。如果一种抗菌药对某种细菌的的TMICTMIC值达到了值达到了4050%4050%，可以认为其临，可以认为其临床疗效是满意的；如果达到床疗效是满意的；如果达到6070%6070%，则，则认为其疗效是很满意的。认为其疗效是很满意的。2020/11/361 假如血药浓度超过MIC的时间维持了4小时，按给药方 （二）抗菌药物（二）抗菌药物 防突变浓度防突变浓度2020/11/362 （二）抗菌药物 防突变浓度2020/11 抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗防防突突变变浓浓度度（mutant mutant prevention prevention concentration concentration MPCMPC）是是指指防防止止耐耐药药突突变变菌菌株株被被选选择择性性富富集集扩扩增增所所需需的的最最低低抗菌药物浓度；抗菌药物浓度；突突 变变 选选 择择 窗窗（mutant mutant selection selection window window MSWMSW）最最低低抑抑菌菌浓浓度度与与防防突突变变浓度之间的浓度范围即为突变选择窗；浓度之间的浓度范围即为突变选择窗；2020/11/363 抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗2020/11/3抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPCMPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于耐药突变；药物浓度低于MICMIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变，。耐药突变，。2020/11/364抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，MPC的理论依据 细菌产生耐药必须满足两个条件：细菌产生耐药必须满足两个条件：（1 1）耐药突变株的产生）耐药突变株的产生（2 2）在菌群中得到选择性优势增菌）在菌群中得到选择性优势增菌 自发的遗传变异发生在应用抗自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌很容易被宿如果没有得到选择性增菌很容易被宿主的防御系统清除。主的防御系统清除。2020/11/365MPC的理论依据 细菌产生耐药必须满足两个条件：2020/目前的治疗策略，细菌只要发生一步目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变，就可能成为优势生长群而富耐药突变，就可能成为优势生长群而富集扩增；如果抗菌药物达到较高的临界集扩增；如果抗菌药物达到较高的临界浓度浓度MPCMPC时，病原菌生长必须同时发生两时，病原菌生长必须同时发生两次或更多次耐药突变，而同时发生两次次或更多次耐药突变，而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株变株 出现的可能性极小。出现的可能性极小。MPC MPC正是基于这一思想，提高药物浓度，正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能须同时发生两次或更多次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。生长，从而解决耐药问题。2020/11/366 目前的治疗策略，细菌只要发生一步耐药突变2020/11/3672020/11/3672020/11/3682020/11/368 经验治疗经验治疗2020/11/369 经验治疗2020/11/369抗菌药物使用Y YY Y目标性目标性N NY Y经验性经验性N NN N预防性预防性明确致病菌明确致病菌存在感染存在感染2020/11/370抗菌药物使用YY目标性NY经验性NN预防性明确致病菌存在感染 经验治疗 经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。最多的一种方法。概念：概念：经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析则，加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相对于针对致病微生物和根据判断的基础上，是相对于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗而言的。药敏结果选用抗菌药物的治疗而言的。2020/11/371 经验治疗 经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是 实施要点：实施要点：1.判断可能的病原菌，依据有：判断可能的病原菌，依据有：（1 1）病史）病史（2 2）感染部位）感染部位（3 3）实验室检查）实验室检查2.2.参考用药史，从而评估可能的耐药情况；参考用药史，从而评估可能的耐药情况；3.3.采用的抗生素应采用的抗生素应覆盖覆盖所有可能的病原体，所有可能的病原体，G+G+菌感菌感染应包括对染应包括对MRSAMRSA有效的抗生素，有效的抗生素，G-G-菌感染，应包菌感染，应包括对括对ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶有效的抗生素；酶有效的抗生素；4.4.剂量要足够，用药间隔应合理；剂量要足够，用药间隔应合理；5.5.一旦获得细菌学诊断即改用针对性的抗生素。一旦获得细菌学诊断即改用针对性的抗生素。2020/11/372 实施要点：2020/11/372 重症感染的初始治疗重症感染的初始治疗 与抗菌药物的降阶梯使用与抗菌药物的降阶梯使用2020/11/373 重症感染的初始治疗2020/11/373传统的治疗方案传统的治疗方案先使用先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生抗生素素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素2020/11/374传统的治疗方案先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗新的治疗方案新的治疗方案早期恰当强有力的抗生素治疗早期恰当强有力的抗生素治疗早期恰当强有力的抗生素治疗早期恰当强有力的抗生素治疗 短疗程短疗程短疗程短疗程在可能情况下降阶在可能情况下降阶在可能情况下降阶在可能情况下降阶梯梯2020/11/375新的治疗方案早期恰当强有力的抗生素治疗 短疗程2020/11降阶梯治疗的意义降阶梯治疗的意义l坚持初始经验治疗的坚持初始经验治疗的“覆盖覆盖”原则的有力保证原则的有力保证l提高重症感染抗菌药物治