抗凝药及抗血小板药心内PPT优选课件

抗凝药及抗血小板药心内抗凝药及抗血小板药心内抗凝抗凝药药及抗血小板及抗血小板药药心内心内1（优选）抗凝药及抗血小板药（优选）抗凝药及抗血小板药心内心内（优选优选）抗凝）抗凝药药及抗血小板及抗血小板药药心内心内2内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428内皮内皮损伤诱发损伤诱发血栓形成示意血栓形成示意图图凝血凝血酶酶是血管是血管损伤损伤、凝血及血小板激活、凝血及血小板激活3l l神经反射神经反射神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩管腔收缩管腔收缩 血流变慢、出血血流变慢、出血血流变慢、出血血流变慢、出血 /停止停止停止停止l l内皮细胞分泌内皮细胞分泌内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWFvWFvWF、Fn Fn Fn Fn 促进促进促进促进pltpltpltplt粘附粘附粘附粘附l l释放释放释放释放TF TF TF TF 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径l l暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原l l释放释放释放释放u-PA u-PA u-PA u-PA 激活纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶系统血管壁机制血管壁机制促进血小板粘附启动内源性凝血途径神神经经反射反射 管腔收管腔收缩缩 血流血流变变慢、出血慢、出血/停止血停止血42.2.血小板机制血小板机制l l维持血管壁的完整性，毛细血管通透性维持血管壁的完整性，毛细血管通透性维持血管壁的完整性，毛细血管通透性维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 l l粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 l l释放活性物质，促进血小板聚集释放活性物质，促进血小板聚集释放活性物质，促进血小板聚集释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4等等等等)，增强血，增强血，增强血，增强血管收缩（管收缩（管收缩（管收缩（TXA2,5-HTTXA2,5-HTTXA2,5-HTTXA2,5-HT等）等）等）等）l l提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)PF3)PF3)，提供凝血反应介质，提供凝血反应介质，提供凝血反应介质，提供凝血反应介质 l l促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓 2.血小板机制血小板机制维维持血管壁的完整性，毛持血管壁的完整性，毛细细血管通透性血管通透性 5血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板血小板激活通道血小板激活血小板激活通道血小板激活纤维纤维蛋白原蛋白原TxA2纤维纤维蛋白蛋白结结合位点合位点A6n n口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6hn n阿司匹林肠溶制剂晚餐后3060 min是服用最佳时间n n普遍推荐剂量：75-300mg po qdn n肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量抗凝治疗的慎用或减量阿司匹林阿司匹林口服后胃口服后胃肠肠道完全吸收，道完全吸收，肠肠溶片相溶片相对对普通片吸收延普通片吸收延迟迟3-6h阿司匹阿司匹7肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。分子量5400以上才具有抗IIa活性分子量5400以上才具有抗IIa活性分子量5400以上才具有抗IIa活性CanalesJF,etal.用法用量低分子肝素钙（优选）抗凝药及抗血小板药心内减少有功能的ADP受体的数量CAMP血小板聚集GerotziafasGT,etal.大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Enoxaparin:依诺肝素凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带分子量5400以上才具有抗IIa活性Hegeman因子胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)氯吡格雷氯吡格雷n n药理作用药理作用1.1.抑制抑制ADPADP受体受体纤维蛋白原与血小板纤维蛋白原与血小板GPIIGPIIb b/III/IIIa a受体结合受体结合血小板聚集血小板聚集2.2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.3.减少有功能的减少有功能的ADPADP受体的数量受体的数量CAMP CAMP 血小板聚集血小板聚集 肝素肝素类类及戊糖抗及戊糖抗Xa/抗抗IIa比比值氯值氯吡格雷吡格雷药药理作用理作用8药代动力学药代动力学n n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 2-2-2-2-氧基氧基氧基氧基-氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 活性代谢物活性代谢物活性代谢物活性代谢物 n n吸收吸收吸收吸收(口服口服口服口服):):):):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响n n代谢代谢代谢代谢:快速肝脏代谢快速肝脏代谢快速肝脏代谢快速肝脏代谢n n半衰期半衰期半衰期半衰期:8:8:8:8小时小时小时小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为小板的寿命大约为小板的寿命大约为小板的寿命大约为7 7 7 7 10101010天天天天)n n排泄排泄排泄排泄:5:5:5:5天后天后天后天后50%50%50%50%出现在尿中，出现在尿中，出现在尿中，出现在尿中，46%46%46%46%通过大便通过大便通过大便通过大便n n标准剂量标准剂量标准剂量标准剂量:75mg:75mg:75mg:75mg每天一次每天一次每天一次每天一次 n n负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量300mg300mg300mg300mg能快速起作用能快速起作用能快速起作用能快速起作用n n3 3 3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果细胞色素细胞色素P450酶系氧化酶系氧化水解水解药药代代动动力学力学氯氯吡格雷吡格雷 2-氧基氧基-氯氯吡格雷吡格雷 9凝血因子凝血因子 纤维蛋白原蛋白原 凝血凝血酶原原 组织因子因子 钙离子离子 易易变因子因子 不存在不存在 稳定因子定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas因子因子 Stuart-Power因子因子 血血浆凝血活凝血活酶前加速素前加速素 Hegeman因子因子XIII 纤维蛋白蛋白稳定因子定因子PK 激激肽释放放酶原原HMWK 高分子量激高分子量激肽原原l l目前公目前公目前公目前公认认的凝血因子共的凝血因子共的凝血因子共的凝血因子共1414个，个，个，个，按按按按罗马罗马字命名的有字命名的有字命名的有字命名的有1212个，以个，以个，以个，以及高分子量激及高分子量激及高分子量激及高分子量激肽肽原原原原(HMWK)(HMWK)，激激激激肽释肽释放放放放酶酶原原原原(PK)(PK)l l大多数由肝大多数由肝大多数由肝大多数由肝脏产脏产生，其中生，其中生，其中生，其中II II、VIIVII、IXIX、X X合成依合成依合成依合成依赖赖于于于于VitkVitk，称称称称VitkVitk依依依依赖赖因子因子因子因子l l除除除除TFTF外，都存在于血外，都存在于血外，都存在于血外，都存在于血浆浆；l l除除除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均）外，均）外，均）外，均为为蛋白蛋白蛋白蛋白质质。l l正常情况下，所有因子都正常情况下，所有因子都正常情况下，所有因子都正常情况下，所有因子都处处于于于于无活性状无活性状无活性状无活性状态态凝血因子目前公凝血因子目前公认认的凝血因子共的凝血因子共14个，按个，按罗马罗马字命名的有字命名的有12个，个，10除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子释放TF启动外源性凝血途径普通肝素VS低分子肝素（一）肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%CanalesJF,etal.吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响负荷剂量300mg能快速起作用正常情况下，所有因子都处于无活性状态苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒普通肝素VS低分子肝素（二）阿司匹林肠溶制剂晚餐后3060min是服用最佳时间半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天)半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天)CurrentPharmaceuticalDesign.CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性Stuart-Power因子与华法林竞争血浆蛋白结合部位XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统（血管壁损伤）（血管壁损伤）（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统；外源性凝血系统；组织损伤，释放因子组织损伤，释放因子（自身血栓途径）（自身血栓途径）XIIa血小板血小板激活激活IVIVIVIVPL蛋白C/S抗凝血酶III组织因子途径抑制物HMWKHMWKP PK K除此之外香豆素除此之外香豆素类药类药物尚能抑制抗凝蛋白物尚能抑制抗凝蛋白调调制素制素C和和S的的羧羧化作用。化作用。114.抗凝系统 抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，抗凝血蛋白质（酶）对凝血因子的灭活，防止凝血过度。防止凝血过度。n n抗凝血酶系统抗凝血酶系统抗凝血酶系统抗凝血酶系统 ：AT-AT-，肝素，肝素，肝素，肝素 -丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活aa、aa、aa、aa及凝血酶等及凝血酶等肝素能提高肝素能提高ATAT的能力达的能力达20002000倍以上，提高倍以上，提高ATAT灭活灭活F-XaF-Xa的能力。的能力。n n蛋白蛋白蛋白蛋白C C系统：蛋白系统：蛋白系统：蛋白系统：蛋白C C、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白S S、血栓、血栓、血栓、血栓/凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)(Thrombomodulin,TM)-使凝血因子使凝血因子Va,VIIIaVa,VIIIa失活失活;-TMTM与凝血酶结合，促凝转向抗凝；与凝血酶结合，促凝转向抗凝；n nTFPI(tissue factor pathway inhibitor)TFPI(tissue factor pathway inhibitor)组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 -抑制抑制VIIa/XaVIIa/Xa4.抗凝系抗凝系统统 抗凝血蛋白抗凝血蛋白质质（酶酶）对对凝血因子的凝血因子的灭灭活活12uu主要血浆蛋白主要血浆蛋白:1.4-4.0g/L:1.4-4.0g/Luu纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。n n t-PA:t-PA:组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物 u-PA:u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物uu产生纤维蛋白单体，并开始聚合产生纤维蛋白单体，并开始聚合 可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白uu通过通过FXIIIaFXIIIa交联交联 不可溶解的纤维蛋白不可溶解的纤维蛋白uu被纤溶酶降解被纤溶酶降解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersoluble fibrininsoluble fibrin 5.纤维蛋白溶解系统(纤溶)主要血主要血浆浆蛋白蛋白:1.4-4.0 g/LDEDEDDEEF13华法林华法林华华法林法林14华法林抗凝机制n n华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K依赖性凝血因子依赖性凝血因子依赖性凝血因子依赖性凝血因子、的活化达到抗凝的的活化达到抗凝的的活化达到抗凝的的活化达到抗凝的目的目的目的目的n n除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素C C和和和和S S的羧化作用。的羧化作用。的羧化作用。的羧化作用。华华法林法林抗凝机制抗凝机制华华法林通法林通过过抑制抑制维维生素生素K依依赖赖性凝血因子性凝血因子、15药效及药动学药效及药动学n nR型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍n n胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100%n n口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为7296hn n经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%药药效及效及药动药动学学R型和型和S型的消旋体混合物，型的消旋体混合物，S型抗凝作用是型抗凝作用是R型的型的516药物相互作用药物相互作用增强华法林作用作用机制作用机制存在相互作用的药物存在相互作用的药物减少华法林的清除减少华法林的清除普罗帕酮、咪康唑普罗帕酮、咪康唑与华法林竞争血浆蛋白结合部与华法林竞争血浆蛋白结合部位位阿司匹林、吉非贝齐阿司匹林、吉非贝齐抑制血小板聚集抑制血小板聚集头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢头孢替坦、拉氧头孢抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏CYP CYP 酶系活性酶系活性酶系活性酶系活性胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀其他其他头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等喹诺酮类、部分糖皮质激素等药药物相互作用物相互作用增增强强华华法林作用作用机制存在相互作用的法林作用作用机制存在相互作用的药药物减少物减少华华17药物相互作用药物相互作用减弱华法林作用作用机制作用机制存在相互作用的药物存在相互作用的药物肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒减少华法林吸收减少华法林吸收硫糖铝硫糖铝含维生素含维生素K K的衍生物的衍生物辅酶辅酶Q10Q10其他其他螺内酯、维生素螺内酯、维生素K K、口服避孕药、雌激素、口服避孕药、雌激素等等药药物相互作用物相互作用减弱减弱华华法林作用作用机制存在相互作用的法林作用作用机制存在相互作用的药药物肝物肝药药酶酶18用法用量用法用量n n华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为初始剂量建议为3mg3mg，维持，维持INR2.0-3.0,INR2.0-3.0,每天一次每天一次口服口服.n n对华法林敏感者对华法林敏感者,如如老年老年老年老年、肝功能受损肝功能受损肝功能受损肝功能受损、充血性心充血性心充血性心充血性心力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭和和出血高风险出血高风险出血高风险出血高风险患者患者,初始剂量应低于初始剂量应低于3mg3mg。n n不不推推荐荐使使用用初初始始冲冲击击量量，否否则则可可能能使使蛋蛋白白C C活活性性下下降降，造造成成一一过过性性高高凝凝状状态态，甚甚至至导导致致血血栓栓合合并并症症n n需要快速抗凝时，需低分子肝素合用需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d5-7d用法用量用法用量华华法林的法林的剂剂量分量分为为初始初始剂剂量和量和维维持持剂剂量，中国人初始量，中国人初始剂剂量建量建19抗凝强度监测抗凝强度监测 监测指标监测指标：国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）、凝血酶原时间）、凝血酶原时间(PT)(PT)监测频率：监测频率：第第1 1周至少查周至少查3 3次次INRINR，1 1周后改为每周周后改为每周1 1次，直次，直到第到第4 4周。周。INRINR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每标范围），每4 4周查一次周查一次INRINR。抗凝抗凝强强度度监测监测 监测监测指指标标：国：国际标际标准化比准化比值值（INR）、凝血）、凝血酶酶原原时时20普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素21Stuart-Power因子Enoxaparin:依诺肝素insolublefibrin纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。出血:最常见，可发生在任何部位肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。释放u-PA激活纤溶系统药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈Stuart-Power因子Stuart-Power因子PK激肽释放酶原insolublefibrin普通肝素VS低分子肝素（二）肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。GerotziafasGT,etal.产生纤维蛋白单体，并开始聚合可溶性纤维蛋白洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子普通肝素普通肝素VS低分子肝素（一）低分子肝素（一）UFHLMWHLMWH Stuart-Power因子普通肝素因子普通肝素VS低分子肝素低分子肝素22普通肝素普通肝素VS低分子肝素（二）低分子肝素（二）UFHUFHLMWHLMWH分子量分子量3000-300003000-300001000-100001000-10000安全性安全性个体差异大、治疗窗窄可预期，治疗窗宽广监测监测需监测APTT1.5-2倍一般不需要监测生物利用度生物利用度30%30%90%90%半衰期半衰期0.5-1.0h0.5-1.0h4.0-6.0h4.0-6.0h普通肝素普通肝素VS低分子肝素（二）低分子肝素（二）UFHLMWH 分子量分子量3000-323分子量分子量5400以上才具有抗以上才具有抗IIa活性活性Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Canales JF,et al.Am J Cardiovasc Drugs.2008;8(1):15-25肝素必须与肝素必须与肝素必须与肝素必须与ATAT及及及及IIaIIa分子分子分子分子结合才能发挥抗结合才能发挥抗结合才能发挥抗结合才能发挥抗IIaIIa作用作用作用作用,为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链IIaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链抗抗抗抗IIaIIa示意图示意图示意图示意图抗抗抗抗XaXa示意图示意图示意图示意图肝素只与肝素只与肝素只与肝素只与ATAT分子结合分子结合分子结合分子结合即可发挥抗即可发挥抗即可发挥抗即可发挥抗XaXa作用作用作用作用,不依赖分子链长度不依赖分子链长度不依赖分子链长度不依赖分子链长度分子量分子量5400以上才具有抗以上才具有抗IIa活性活性Alban S.Cur24肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗IIaIIa活性差异活性差异活性差异活性差异 药物药物药物药物平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量(D)(D)抗抗抗抗Xa/Xa/抗抗抗抗IIaIIa比例比例比例比例 UFH:UFH:普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素1500015000100100：100100 Tinzaparin:Tinzaparin:亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素67506750100100：5050 Dalteparin:Dalteparin:达肝素达肝素达肝素达肝素60006000100100：4040 Nadroparin:Nadroparin:那屈肝素那屈肝素那屈肝素那屈肝素45004500100100：2828 Enoxaparin:Enoxaparin:依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素42004200100100：2020 Fondparinux Fondparinux:磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 （利（利（利（利伐沙班）伐沙班）伐沙班）伐沙班）17251725100100：0 0肝素类及戊糖抗肝素类及戊糖抗Xa/抗抗IIa比值比值Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:95562肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗IIa活性差异活性差异 药药物平均分子量物平均分子量(D)抗抗25用法用量用法用量低分子肝素钙低分子肝素钙n n肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子凝血因子XaXa的活性的活性n n老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整n n优点优点n n心功能不全时须限钠，钙盐有利心功能不全时须限钠，钙盐有利n n慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利素钙更有利n n钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈用法用量用法用量低分子肝素低分子肝素钙钙26n n相互作用相互作用n n加重出血风险加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、激酶、t-PAt-PA等等n n药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能n n洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低n n不良反应不良反应n n出血出血:最常见，可发生在任何部位最常见，可发生在任何部位n n血小板减少，发生在用药初血小板减少，发生在用药初5-95-9日日n n骨质疏松症骨质疏松症监测血小监测血小板计数板计数鱼精蛋白鱼精蛋白相互作用相互作用监测监测血小板血小板计计数数鱼鱼精蛋白精蛋白27口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6hStuart-Power因子分子量5400以上才具有抗IIa活性心功能不全时须限钠，钙盐有利Tinzaparin:亭扎肝素普通肝素VS低分子肝素（二）钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。PK激肽释放酶原u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物insolublefibrin肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性蛋白C系统：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶调节蛋白(Thrombomodulin,TM)普通肝素低分子肝素肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈Hegeman因子普通肝素VS低分子肝素（二）除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。CHADS2评分为1分者建议口服抗凝药物。Christmas因子-丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等肝素能提高AT的能力达2000倍以上，提高AT灭活F-Xa的能力。u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素等心功能不全时须限钠，钙盐有利CanalesJF,etal.半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天)血浆凝血活酶前加速素Tinzaparin:亭扎肝素肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物药物相互作用减弱华法林作用内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响insolublefibrin肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带XIII纤维蛋白稳定因子监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)Christmas因子抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板-抑制VIIa/Xa老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整普通肝素VS低分子肝素（二）药物相互作用减弱华法林作用-丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等释放TF启动外源性凝血途径肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的CanalesJF,etal.用法用量低分子肝素钙肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性药物相互作用减弱华法林作用神经反射管腔收缩血流变慢、出血/停止TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)出血:最常见，可发生在任何部位抑制凝血酶诱导的血小板聚集。Stuart-Power因子出血:最常见，可发生在任何部位t-PA:组织型纤溶酶原激活物分子量5400以上才具有抗IIa活性除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。普通肝素VS低分子肝素（二）普通肝素VS低分子肝素（一）半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天)头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀分子量5400以上才具有抗IIa活性纤维蛋白溶解系统(纤溶)CanalesJF,etal.凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。t-PA:组织型纤溶酶原激活物出血:最常见，可发生在任何部位-丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。Nadroparin:那屈肝素内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值Nadroparin:那屈肝素GerotziafasGT,etal.GPIIb/IIIa受体结合血小板聚集药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈心功能不全时须限钠，钙盐有利凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质CanalesJF,etal.纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。-使凝血因子Va,VIIIa失活;需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7dCHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量出血:最常见，可发生在任何部位阿司匹林肠溶制剂晚餐后3060min是服用最佳时间（优选）抗凝药及抗血小板药心内Tinzaparin:亭扎肝素纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质CHADS2评分为1分者建议口服抗凝药物。释放TF启动外源性凝血途径纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒稳定因子Christmas因子监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)出血:最常见，可发生在任何部位凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附心功能不全时须限钠，钙盐有利CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血病史（2分）-丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。普通肝素VS低分子肝素（二）释放TF启动外源性凝血途径insolublefibrin-丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等t-PA:组织型纤溶酶原激活物半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天)Tinzaparin:亭扎肝素血浆凝血活酶前加速素普通肝素VS低分子肝素（二）CanalesJF,etal.u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。ACCP9n n1.CHADS21.CHADS2评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的主要依据。主要依据。n nCHADS2CHADS2评分内容包括充血性心力衰竭（评分内容包括充血性心力衰竭（1 1分）、分）、高血压（高血压（1 1分）、年龄分）、年龄7575岁（岁（1 1分）、糖尿病（分）、糖尿病（1 1分）、卒中或短暂脑缺血病史（分）、卒中或短暂脑缺血病史（2 2分）分）n n2.CHADS22.CHADS2评分为评分为0 0分者无需抗凝。分者无需抗凝。CHADS2CHADS2评评分为分为1 1分者建议口服抗凝药物。若无禁忌证，所有分者建议口服抗凝药物。若无禁忌证，所有CHADS2CHADS2评分评分 2 2分者均应接受口服抗凝药物。不分者均应接受口服抗凝药物。不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）需联适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。合应用阿司匹林和氯吡格雷。口服后胃口服后胃肠肠道完全吸收，道完全吸收，肠肠溶片相溶片相对对普通片吸收延普通片吸收延迟迟3-6h肝素能肝素能28