抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中的价值课件

抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则指南在合理用指南在合理用药中的价中的价值抗菌药物临床应用指导原则指南在合理用药中的价值如何发挥“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中的作用2021/1/52Dr.HUBijie如何发挥“抗菌药物临床应用指导原则”在指导临床合理用药中抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的预防，治疗预防，治疗抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择目标性和经验性目标性和经验性抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合单用与联合疗程疗程特殊人群中的应用特殊人群中的应用抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药2021/1/53Dr.HUBijie抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的2021/1/53Dr.抗感染治疗选择是抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）2021/1/54Dr.HUBijie抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗在中国临床有供货的抗菌药物在中国临床有供货的抗菌药物超过超过100种！种！青霉素类青霉素类一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢与四代头孢三代头孢与四代头孢B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素类与其他头霉素类与其他B内酰胺类内酰胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类糖肽类糖肽类抗真菌药物抗真菌药物2021/1/55Dr.HUBijie在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！青霉素类2021/临床医师在感染领域临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染感染-微生物微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生屡发生2021/1/56Dr.HUBijie临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策用药方针作出决策提高病原学诊断水平，改善临床用药提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告药物开始，仅报告12种，限制临床用种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期停用高耐药抗生素或定期“开放开放”高新抗高新抗生素生素为决策和管理部门提供咨询为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）断和选药指征）48h医嘱自动停止（医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管对非医学领域的抗生素及其应用进行管理理普及和强化抗菌药物学及其相关教育普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理管理学术和教育学术和教育2021/1/57Dr.HUBijie细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作社区呼吸道感染社区呼吸道感染经验性治疗经验性治疗VS目标目标(病原学病原学)治疗治疗需要时间需要时间检验技术落后检验技术落后尚未认识的病原菌尚未认识的病原菌感染菌与污染菌区分感染菌与污染菌区分常规培养病原菌分离不出常规培养病原菌分离不出常规抗菌药物容易覆盖常规抗菌药物容易覆盖2021/1/58Dr.HUBijie社区呼吸道感染经验性治疗VS目标(病原学)治疗需要时间社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌门诊病人门诊病人4050%病原体不明病原体不明肺炎链球菌肺炎链球菌920，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人肺炎支原体肺炎支原体1337，所有血清学的病人，所有血清学的病人肺炎衣原体肺炎衣原体17%嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713%住院但不入住院但不入ICU肺炎链球菌肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒体、肺炎衣原体、病毒10%入入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌2021/1/59Dr.HUBijie社区获得性肺炎病原菌门诊病人4050%病原体不明2021哪些哪些CAP需要病原学检查？需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎需要住需要住ICUICU的重症肺炎必须做的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染：是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染：绿脓杆菌，是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSAMRSA，PRSPPRSP是否特殊病原感染：结核，真菌，是否特殊病原感染：结核，真菌，PCPPCP，肺吸虫，肺吸虫2021/1/510Dr.HUBijie哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料202应该建立什么样的经验性用药？应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药可以规范经验性用药2021/1/511Dr.HUBijie应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订指导文件该如何称呼？指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物使用规范抗菌药物使用规范抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。须强制执行的程度差别：指南，规范，方法，原则。2021/1/512Dr.HUBijie指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南2021/1/512“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定的规定减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象细菌耐药现象引起公众对抗菌药物问题的关注引起公众对抗菌药物问题的关注抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物合理使用各个品种、各个剂型的抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应抗菌药物的毒副反应2021/1/513Dr.HUBijie“零售药店出售抗菌药物须凭医生处方”的规定2021/1/51指导原则指导原则VS应用指南应用指南由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的要求这些医院都用统一的“指南指南”来指导临床用药是不现实的，来指导临床用药是不现实的，也是不合理的也是不合理的如果只有原则而没有细则（如果只有原则而没有细则（“指南指南”），即对某种感染性疾），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用药的作用不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则治的病人的病种和病情，制定实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指导原则实施细则抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南2021/1/514Dr.HUBijie指导原则VS应用指南由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所应该制订怎样的应该制订怎样的抗菌药物应用指南？抗菌药物应用指南？2021/1/515Dr.HUBijie应该制订怎样的抗菌药物应用指南？2021/1/515Dr.抗菌药物应用指南的类型抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则专门领域或疾病的具体细则全国性、省市级、医院层面全国性、省市级、医院层面2021/1/516Dr.HUBijie抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲2021/1/516Dr合理地使用抗生素原则合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）（医院感染管理规范）1、抗抗生生素素使使用用的的原原则则是是能能用用窄窄谱谱的的不不用用广广谱谱的的，能能用用低低级级的的不不用用高高级级的的，用用一种能解决问题的就不用联合一种能解决问题的就不用联合2、病病毒毒性性感感染染或或病病毒毒感感染染可可能能性性较较大大的的患患者者，一一般般不不使使用用抗抗生生素素。对对发发热热原原因因不不明明，且且无无可可疑疑细细菌菌感感染染征征象象者者，不不宜宜使使用用抗抗生生素素。对对病病情情严严重重或或细细菌菌性性感感染染不不能能排排除除者者，可可针针对对性性地地选选用用抗抗生生素素，并并密密切切注注意意病病情情变变化化，一一旦旦确确认认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。3、对对重重症症细细菌菌感感染染、医医院院感感染染或或难难治治性性感感染染，应应力力争争采采集集标标本本进进行行细细菌菌培培养养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。4、要要避避免免外外用用青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类及及氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素；对对眼眼科科、耳耳鼻鼻喉喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。2021/1/517Dr.HUBijie合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）1、抗生素使用的原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订药物特点制订（一）品种选择：（一）品种选择：（二）给药剂量：（二）给药剂量：（三）给药途径：（三）给药途径：（四）给药次数：（四）给药次数：（五）疗程：（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：2021/1/518Dr.HUBijie抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药较长期用药细菌易产生耐药2021/1/519Dr.HUBijie抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染2021/1/519D内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活再治疗预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染2021/1/520Dr.HUBijie内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则1.清洁手术：清洁手术：手手术术野野为为人人体体无无菌菌部部位位，局局部部无无炎炎症症、无无损损伤伤，也也不不涉涉及及呼呼吸吸道道、消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道等等人人体体与与外外界界相相通通的的器器官官。手手术术野野无无污污染染，通通常常不不需需预预防防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；手手术术涉涉及及重重要要脏脏器器，一一旦旦发发生生感感染染将将造造成成严严重重后后果果者者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异异物物植植入入手手术术，如如人人工工心心瓣瓣膜膜植植入入、永永久久性性心心脏脏起起博博器放置、人工关节置换等；器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。高龄或免疫缺陷者等高危人群。2021/1/521Dr.HUBijie外科手术预防用药基本原则1.清洁手术：2021/1/5212.清洁清洁-污染手术：污染手术：上上、下下呼呼吸吸道道、上上、下下消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道手手术术，或或经经以以上上器器官官的的手手术术，如如经经口口咽咽部部大大手手术术、经经阴阴道道子子宫宫切切除除术术、经经直直肠肠前前列列腺腺手手术术，以以及及开开放放性性骨折或创伤手术。骨折或创伤手术。由由于于手手术术部部位位存存在在大大量量人人体体寄寄殖殖菌菌群群，手手术术时时可可能能污污染染手手术术野野引引致致感感染染，故故此此类类手手术术需需预预防防用用抗抗菌药物。菌药物。3.污染手术：污染手术：由由于于胃胃肠肠道道、尿尿路路、胆胆道道体体液液大大量量溢溢出出或或开开放放性性创创伤伤未未经经扩扩创创等等已已造造成成手手术术野野严严重重污污染染的的手手术术。此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。2021/1/522Dr.HUBijie2.清洁-污染手术：2021/1/522Dr.HUBij外科预防用抗菌药物的选择外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。抗菌药物的选择视预防目的而定。为为预预防防术术后后切切口口感感染染，应应针针对对金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（以下简称金葡菌）选用药物。（以下简称金葡菌）选用药物。预预防防手手术术部部位位感感染染或或全全身身性性感感染染，则则需需依依据据手手术术野野污污染染或或可可能能的的污污染染菌菌种种类类选选用用，如如结结肠肠或或直直肠肠手手术术前前应应选选用用对对大大肠肠埃埃希希菌菌和和脆脆弱弱拟拟杆杆菌菌有效的抗菌药物。有效的抗菌药物。选选用用的的抗抗菌菌药药物物必必须须是是疗疗效效肯肯定定、安安全全、使使用用方便及价格相对较低的品种。方便及价格相对较低的品种。2021/1/523Dr.HUBijie外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。202给药方法给药方法接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.5 52 2小时内给药，或麻醉开小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过如果手术时间超过3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500ml)，可，可手术中给予第手术中给予第2剂。剂。抗菌药物抗菌药物的有效覆盖时间应包括整的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后个手术过程和手术结束后4小时，小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。手术时间较短手术时间较短(24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂多剂6monthsafterrepair)physiological,functionalorinnocentmurmurs2021/1/534Dr.HUBijiePreventionofendocarditis:CDentalproceduresandantibioticprophylaxisProphylaxis recommended Not recommendedSeeDentalproceduresandupperrespiratoryinterventionsforantibioticregimens.Anyprocedurethatcausesbleedingfromthegingiva,mucosaorboneincluding:dentalextractionssurgicaldrainageofdentalabscessmaxillaryormandibularosteotomiessurgicalrepairorfixationofafracturedjawdentalimplantandre-implantationofavulsedteethperiodontalproceduresincludingprobing,scaling,rootplaningandsurgeryendodonticsurgeryandinstrumentationbeyondrootapexplacementoforthodonticbands(butnotbrackets)intraligamentarylocalanaestheticinjectionsnaturalsheddingofprimarydeciduousteethdentalexamination,otherthanperiodontalprobinglocalanaestheticinjections(apartfromintraligamentary)intracanalendodontictreatmentrestorativedentaltreatment(operativeorprosthetic)rubber-damplacementplacement/removalofprostheticororthodonticappliancestakingofimpressionsfluoridetreatmenttakingofintraoralradiographsorthodonticapplianceadjustmentbrushing,flossing2021/1/535Dr.HUBijieDentalproceduresandantibiotOtherproceduresandantibioticprophylaxisProphylaxis recommendedNot recommendedRespiratory tract(see Dentalproceduresandupperrespiratoryinterventions for antibiotic regimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigidbronchoscopysurgeryinvolvingbronchialmucosaflexiblebronchoscopy+/-biopsyendotrachealintubationtympanostomytubeinsertionGenitourinary tract(see Genitourinaryandgastrointestinalprocedures for antibiotic regimens)prostaticsurgery,transrectalprostaticbiopsy;urethraldilatation,cystoscopyvaginaldeliveryinpresenceofinfectionorprolongedlabourcircumcision(ritual,especiallyinAborigines)surgicalproceduresinthepresenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)vaginalhysterectomyvaginaldeliverycaesareansection(seeObstetricandgynaecologicalsurgeryforinformationonsurgicalprophylaxisforcaesareansection)surgicalproceduresintheabsenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)Gastrointestinal tract(see Genitourinaryandgastrointestinalprocedures for antibiotic regimens)sclerotherapyforoesophagealvaricesendoscopicretrogradecholangiographybiliarytractsurgerysurgicaloperationsinvolvingtheintestinalmucosaexcept forendoscopy(includingcolonoscopy),biopsyandpercutaneousendoscopicgastrostomytransoesophagealechocardiographyendoscopy+/-biopsy,includingcolonoscopypercutaneousendoscopicgastrostomyOther procedures2021/1/536Dr.HUBijieOtherproceduresandantibioti Standard treatment guidelinesStandard treatment guidelines 标准治疗方案标准治疗方案(STG)STG)Step 1-Identify working groupStep 1-Identify working groupStep 2-Develop an overall plan for Step 2-Develop an overall plan for developing and implementing STGdeveloping and implementing STGStep 3-Identify the diseases for Step 3-Identify the diseases for which STGs are neededwhich STGs are neededStep 4-Determine the appropriate Step 4-Determine the appropriate treatmenttreatmentStep 5 Determine what information Step 5 Determine what information should be included in the STGsshould be included in the STGsStep 6-Draft the STGs for comments Step 6-Draft the STGs for comments and pilot testand pilot testStep 7-Implement:publish,launch,Step 7-Implement:publish,launch,disseminate,train and supervisedisseminate,train and superviseStep 8-UpdateStep 8-Update2021/1/537Dr.HUBijieStandardtreatmentguidelines急性支气管炎的抗生素治疗急性支气管炎的抗生素治疗背景：背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。处方。目的：目的：急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效抗生素有效可缩短病程；如果无效,则抗生素耐药危险性可则抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。应用抗生素的效果。检索策略：检索策略：我们检索了我们检索了Medline，Embase，文章所列的参考，文章所列的参考文献和作者收集至文献和作者收集至1996年止的文献，年止的文献，1989年至年至1996年的科技年的科技情报检索数据库。情报检索数据库。纳入标准：纳入标准：比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。机对照试验。资料收集和分析：资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的质至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。量。2021/1/538Dr.HUBijie急性支气管炎的抗生素治疗背景：对初级保健机构最常见的急性支气主要结果：主要结果：8项研究共包括项研究共包括750名患者，年龄名患者，年龄8-65岁以上，包岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，的结果。总之，抗生素使用组效果略胜于安慰剂组抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随访中随访中少有报道感觉不适（少有报道感觉不适（OR：0.42；95%CI:0.22至至0.82），内），内科医生评估无明显改善（科医生评估无明显改善（OR:0.43；95%CI:0.23至至0.79），），或有异常的肺部结果（或有异常的肺部结果（OR:0.33，95%CI:0.13至至0.86），较），较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早0.7天，天，95%CI:0.2至至1.3）。）。抗生素治疗的患者报告更多的副作用抗生素治疗的患者报告更多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至至2.57）如）如:恶心，呕吐，头痛，恶心，呕吐，头痛，皮疹或阴道炎。皮疹或阴道炎。评价者结论：评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。作用危险相对小。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可能估所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。计过高。2021/1/539Dr.HUBijie主要结果：8项研究共包括750名患者，年龄8-65岁以上，包新加坡成人抗生素使用指南新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡卫生署新加坡医学研究学会新加坡医学会内科分会证据等级证据等级a证据来自随机对照试验（证据来自随机对照试验（randomisedcontrolledtrial,RCT）的荟萃分析）的荟萃分析b证据至少来自证据至少来自1份份RCTa证据至少来自证据至少来自1份对照非随机研究文献份对照非随机研究文献b证据至少来自证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文份设计周密设计的卡方检验论文证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。证据来自专家委员会报告或意见和证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验或有关专家的临床经验推荐意见推荐意见A（证据等级（证据等级a、b）在大量高质量论文基础上，至少有在大量高质量论文基础上，至少有1篇篇RCT论文。论文。B（证据等级（证据等级a、b、）需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。究。C（证据等级（证据等级）证据来自专家委员会报告或意见和）证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验；或有关专家的临床经验；未直接用于临床研究未直接用于临床研究2021/1/540Dr.HUBijie新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）新加坡卫生署新无症状的细菌尿无症状的细菌尿A无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（A，b）UTI妇女妇女A女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（甲氧氨苄嘧啶（A,b）B女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程7天；或用萘啶酸治天；或用萘啶酸治疗，疗程疗，疗程7天。天。A女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（天。（A，b）A单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，a）B女性反复发作女性反复发作UTI的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期36个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(B,a)男性男性UTIB急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程4周。（周。（B，）B慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程12周。（周。（B，）C慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（C，）2021/1/541Dr.HUBijie无症状的细菌尿2021/1/541Dr.HUBijie女性肾盂肾炎女性肾盂肾炎B女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用疗；或用内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第第1、2代头孢霉素、代头孢霉素、内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程为抗生素，疗程为14天。（天。（B，）孕妇孕妇UTIA孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（他合并征。（A，a）B孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后（后3个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为7天。天。(B,)B孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为整抗生素，疗程为14天。天。(B,)有合并症有合并症UTIC有合并征的有合并征的UTI应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(C,)A轻、中度有合并征的轻、中度有合并征的UTI病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。病人，推荐用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(A,b)C轻、中度有合并征的轻、中度有合并征的UTI病人，另一种治疗方案是用第病人，另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或代头孢霉素或内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。(C,)C有基础病或住院病人罹患有合并症的有基础病或住院病人罹患有合并症的UTI,推荐使用静脉第推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹代头孢霉素、氟喹诺酮或诺酮或内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。类亦有效。(C，)2021/1/542Dr.HUBijie女性肾盂肾炎2021/1/542Dr.HUBijie社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染的常见病原体的常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金葡菌革兰阴性杆菌2021/1/543Dr.HUBijie社区获得性呼吸道感染的常见病原体肺炎链球菌2021/1/5UniversityofPennsylvaniaMedicalCenterGuidelinesforAntibioticUsePULMONARYINFECTIONSClinicalSettingEmpiricTreatmentLikelyPathogensDefinitiveTreatmentDosageRegimenDurationCommunityAcquiredPneumoniaWithoutcomorbidity1and60yearsofageorgramnegativebacillionsputumGramstainlevofloxacin5asaboveasaboveasabove10-14days4H.influenzaeTMP/SMX8-10mg/kg/dTMP,IVin3-4divideddosesLegionellaspp.azithromycin500mgIVq24hr(changetoPOwithin48hr)5daysTransplantrecipient(oncyclosporinAortacrolimus)levofloxacin5S.pneumoniaepenicillinG2,3600,000muIVq6hr14-21days4H.influenzaelevofloxacin500mgq24hr10-14days4Mycoplasmaspp.Chlamydia pneumoniaeLegionellaspp.2021/1/544Dr.HUBijieUniversityofPennsylvaniaMedAspirationPneumoniaOutpatientacquiredpenicillinG+metronidazoleoralflorapenicillinG+10-12muIVqdayin4divideddoses10-14days1metronidazole500mgIV/POq12hourNosocomial(includesnursinghome)ampicillin/sulbactam+gentamicinoralfloraampicillin/sulbactam1.5gmIVq6hour10-14daysgentamicinseeTableVIEnterobacteriaceaeTMP/SMX+8-10mg/kg/dTMPIVin3-4divideddosesmetronidazole500mgIV/POq12hourP.aeruginosapiperacillin+3gmIVq6hourgentamicinseeTableVIS.aureusnafcillin2or2gmIVq4-6hourcefazolin2500mgIVq8hourA.baumaniireviewsusceptibilitydata2021/1/545Dr.HUBijieAspirationPneumoniaOutpatientCommunity-AcquiredPneumonia（CAP）的有关诊治指南）的有关诊治指南加拿大感染性疾病学会和胸科学会加拿大感染性疾病学会和胸科学会CIDS和和CTS1993,2000CandianGuidelinesfortheInitialManagementofCAP美国胸科学会美国胸科学会ATS1993,2001GuidelinesformanagementofAdultswithCAP美国感染性疾病学会美国感染性疾病学会IDSA1998,2000,2003Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults美国美国AmericanHealthConsultants:ASCAPPanel2002CAPYear2002AntibioticSelectionandManagementupdate英国胸科学会英国胸科学会BTS1993,2001（A）,2002（C）GuidelinesforManagementofCAPinAdultsGuidelinesforManagementofCAPinChildhood2021/1/546Dr.HUBijieCommunity-AcquiredPneumonia（美国医院感染控制发展历史美国医院感染控制发展历史1.BeginningExplorations（1960s）2.EraofExpansion（1970s）3.ReactionandResponse（1980s）4.RegulationsandGuidelines（1990s）5.InterventionalEpidemiology（2000andbeyond）2021/1/547Dr.HUBijie美国医院感染控制发展历史1.BeginningExplo20012001年成人年成人CAP CAP 诊治指南诊治指南美国胸科协会美国胸科协会美国胸科协会美国胸科协会I I I I组：组：组：组：无耐药肺炎链球菌（无耐药肺炎链球菌（无耐药肺炎链球菌（无耐药肺炎链球菌（DRSPDRSPDRSPDRSP）、革兰阴性肠道细菌）、革兰阴性肠道细菌）、革兰阴性肠道细菌）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人IIIIIIII组：组：组：组：有心肺疾病和有心肺疾病和有心肺疾病和有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门或上述三类细菌感染危险因素的门或上述三类细菌感染危险因素的门或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人诊病人诊病人诊病人IIIAIIIAIIIAIIIA组：组：组：组：轻中度住院病人，有心肺疾病和轻中度住院病人，有心肺疾病和轻中度住院病人，有心肺疾病和轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细或上述三类细或上述三类细或上述三类细菌感染的危险因素菌感染的危险因素菌感染的危险因素菌感染的危险因素IIIBIIIBIIIBIIIB组：组：组：组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素菌感染的危险因素菌感染的危险因素菌感染的危险因素AAAA组：组：组：组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素BBBB组：组：组：组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素2021/1/548Dr.HUBijie2001年成人CAP诊治指南I组：无耐药肺炎链球菌（DRI组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原常见病原治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌新一代大环内酯类新一代大环内酯类肺炎支原体肺炎支原体阿奇霉素或克拉霉素阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体（单独或混合）肺炎衣原体（单独或混合）或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌多西环素多西环素呼吸道病毒呼吸道病毒其他病原体其他病原体军团菌军团菌结核杆菌结核杆菌地方性真菌地方性真菌备注：备注：(1)除外除外HIV感染可能的病人；感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率病死率152021/1/549Dr.HUBijieI组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原治疗IIII组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPDCOPD），），），），和和和和/或其他修正因子（或其他修正因子（或其他修正因子（或其他修正因子（DRSPDRSP或或或或GNBGNB的危险因素）的危险因素）的危险因素）的危险因素）常见病原常见病原治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌细菌+不典型病原不典型病原,V)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒呼吸道病毒其他病原体其他病原体卡他莫拉菌、军团菌卡他莫拉菌、军团菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：备注：(1)除外除外HIV感染可能的病人；感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；病原体不能检出；(3)抗菌治疗抗菌治疗无特别的次序；无特别的次序；(4)阿莫西林阿莫西林1gq8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；流感杆菌；(*)病死率病死率5%。应该住院而在门诊治疗病死率可达。应该住院而在门诊治疗病死率可达20%B-内酰胺类（口服头孢泊肟、内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、头孢呋辛、大剂量阿莫西林、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸；或先克拉维酸；或先头头孢曲松孢曲松然后转口服头孢泊肟）然后转口服头孢泊肟）加加大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素或或（单用）（单用）抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类2021/1/550Dr.HUBijieII组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或IIIa组：住院病人，未入组：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住护理院）或其他修正因子（包括住护理院）常见病原