抗菌药物临床合理应用 课件

一、总则一、总则抗生素抗生素抗菌药物（合成）抗菌药物（合成）抗微生物药物抗微生物药物70岁、营养不良、糖尿病、免疫缺陷、恶性肿瘤放、化疗中，岁、营养不良、糖尿病、免疫缺陷、恶性肿瘤放、化疗中，其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。II类切口（沾染切口）类切口（沾染切口）大多数需预防使用抗菌药物大多数需预防使用抗菌药物0类切口类切口 仅限于几种有高危情况的人群需预防使用仅限于几种有高危情况的人群需预防使用抗菌药物抗菌药物III类切口（感染切口）类切口（感染切口）应在术前即开始应在术前即开始治疗性治疗性应应用抗菌药物用抗菌药物手术预防抗菌药物的适应症手术预防抗菌药物的适应症二、抗菌药物的预防性应用I类切口（无菌切口）仅限于几种有高肠道感染肠道感染社区获得性泌社区获得性泌尿系统感染尿系统感染社区获得性呼吸系统感染社区获得性呼吸系统感染经验性治疗经验性治疗其余感染其余感染参照药敏或本地参照药敏或本地区耐药监测结果区耐药监测结果1、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药肠道感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性呼吸系统感染经验性治医疗机构要重点加强医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按给药方法要按照照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关规定，有关规定，术术前前0.5-2小时内，小时内，或麻醉开始时首次给药；或麻醉开始时首次给药；手术手术时间超过时间超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500 ml，术中，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。2、加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理、加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑预防用抗菌药物的选择常见手术预防用抗菌药物 手术名称抗菌药物手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换内固定术、脊柱融合术、关节置换术术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物（续）常见手术预防用抗菌药物（续）预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择常见手术预防用抗菌药物（续）常见手术预防用抗菌药物（续）手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素注：注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢；头孢拉定拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素克林霉素预防葡萄球菌、链球预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用菌感染，可选用氨曲南氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。预防用抗菌药物的选择常见手术预防用抗菌药物（续）手术名称抗选选用用的的抗抗菌菌药药物物须须根根据据手手术术种种类类的的常常见见病病菌菌、切切口口类类别别、病病人人有有无无易易感感因因素素综综合合考考虑虑.原原则则上上应应选选择择广广谱谱、有有效效(杀杀菌菌剂剂而而非非抑抑菌菌剂剂)、能能覆覆盖盖SSI大大多多数数病病原原菌菌的的抗抗菌菌药药物物，且且安安全全、廉价。廉价。头孢类抗菌药物为首选；头孢类抗菌药物为首选；头头孢孢二二代代对对G+球球菌菌和和G-杆杆菌菌都都具具有有强强效效杀杀菌菌活活性性，适适用用清清洁洁-污染手术的预防；污染手术的预防；氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药；氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药；大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药；大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药；糖糖肽肽类类一一般般不不作作为为手手术术预预防防用用药药，MRSA发发生生率率高高的的医医院院进进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素；行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素；碳青霉烯类不适用于手术预防用药。碳青霉烯类不适用于手术预防用药。手术预防用药物选择手术预防用药物选择选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易给药剂量给药剂量 一般感染：一般剂量一般感染：一般剂量 严重感染：较大剂量严重感染：较大剂量 下尿路感染：较小剂量（尿药浓度下尿路感染：较小剂量（尿药浓度血药浓度）血药浓度）预防手术部位感染：预防手术部位感染：一般剂量一般剂量给药频率给药频率时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢青霉素类、头孢菌素类及其他菌素类及其他-内酰胺类内酰胺类)、红霉素、克林霉素、等消、红霉素、克林霉素、等消除半衰期短，应一日多次给药。除半衰期短，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物氨基糖甙类、氟喹诺酮类等氨基糖甙类、氟喹诺酮类等可一日一次给药（重症感染例外）。可一日一次给药（重症感染例外）。给药路径给药路径轻症感染：口服给药轻症感染：口服给药重症感染、全身感染：静脉给药，好转后改口服重症感染、全身感染：静脉给药，好转后改口服手术预防应用多采用静脉途径手术预防应用多采用静脉途径局部用药应尽量避免局部用药应尽量避免给药剂量 一般感染：一般剂量给药频率时间依赖性抗菌药物抗菌药物的抗菌药物的治疗用药疗程治疗用药疗程因感染不同而已，因感染不同而已，一般感染药物宜用至体温正常、症状消退一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后后72-96小时；严重感染如败血症、感染小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）。注意一些疾病的注意一些疾病的预防用药时间预防用药时间不宜过长，不宜过长，手术预防用药短程使用，手术预防用药短程使用，一般单次即可。一般单次即可。手术手术短程预防用药的优点：短程预防用药的优点：减少药物不良反应、细减少药物不良反应、细菌不易产生耐药菌株、不易引起菌群失调、减轻病菌不易产生耐药菌株、不易引起菌群失调、减轻病人负担、有效利用资源减少浪费、减轻医护工作量人负担、有效利用资源减少浪费、减轻医护工作量用药疗程用药疗程抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而已，一般感染药物宜用至体温围手术期用药时机围手术期用药时机术术 前前术术 中中术术 后后术前术前0.5-2h给药：细菌入给药：细菌入 侵时就有足够的药物浓侵时就有足够的药物浓 度杀灭它；不给细菌定度杀灭它；不给细菌定 植的机会；应在手术室植的机会；应在手术室 给药而不是在病房给药给药而不是在病房给药手术预防应用抗菌药物手术预防应用抗菌药物的情况应记录在麻醉单的情况应记录在麻醉单或者其他工作记录单上，或者其他工作记录单上，作为病历资料留存作为病历资料留存术中追加：若手术中追加：若手术术超过超过3h或失血或失血超过超过1500ml，常用的头孢类抗常用的头孢类抗菌药物半衰期短，菌药物半衰期短，多为多为1-2h，应给，应给第第2剂量（头孢剂量（头孢曲松除外）。曲松除外）。短疗程使用，总的预防应短疗程使用，总的预防应 用时间不超过用时间不超过24h，个别，个别 情况可延长至情况可延长至48h；预；预 防用药至拆线或者拔防用药至拆线或者拔 除引流管未被证实有效；除引流管未被证实有效；感染手术术后应感染手术术后应继继 续以治疗为目的续以治疗为目的使用抗菌药物，不使用抗菌药物，不应以预防使用。应以预防使用。围手术期用药时机术 前术 中术 后术前0.5-2h给药抗菌药物合理性应用抗菌药物合理性应用抗菌药物合理性应用抗菌药物合理性应用抗菌药物合理性应用抗菌药物合理性应用三、抗菌药物应用案例分析三、抗菌药物应用案例分析实例一：患者，男，实例一：患者，男，4040岁，右膝关节置换术岁，右膝关节置换术 手术时间：手术时间：20102010年年3 3月月1 1日日10:0010:0011:4511:45 用药目的：预防用药目的：预防 用药情况（用药情况（2 2种种1212天）：天）：3 3月月1 1日日14:3014:303 3月月4 4日日8:008:00，头孢呋辛，头孢呋辛2.02.0NS 250ml bid NS 250ml bid 静滴静滴 3 3月月4 4日日9:109:103 3月月9 9日日8:008:00，阿齐霉素，阿齐霉素0.50.5GS 250ml qd GS 250ml qd 静滴静滴用药分析：用药分析：患者膝关节置换患者膝关节置换类手术，属清洁切口，面积不类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，有异物植入，有用药指征。大，时间不长，有异物植入，有用药指征。评价结果：有适应证评价结果：有适应证 合合 理：理：类手术有异物植入；途径；术中无须追加。类手术有异物植入；途径；术中无须追加。不合理：药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日不合理：药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数；溶媒量大；术前未用药；术后用药时间长；无更用药次数；溶媒量大；术前未用药；术后用药时间长；无更换药品依据。换药品依据。三、抗菌药物应用案例分析实例一：患者，男，40岁，右膝关节置实例二：女，实例二：女，3030岁，妊娠岁，妊娠3939周羊膜早破周羊膜早破 即刻剖宫产术即刻剖宫产术 手术时间：手术时间：2010.12.4 9:102010.12.4 9:1010:0210:02 用药情况：（预防用药情况：（预防 3 3种种 4 4天）天）克林霉素克林霉素0.6+0.6+盐水盐水20ml 20ml 静滴静滴 12.4 8:3012.4 8:30 头孢呋辛头孢呋辛2.02.0NS 250ml bid NS 250ml bid 静滴静滴12.4 12:0012.4 12:0012.8 10:4012.8 10:40 甲硝唑甲硝唑0.50.5NS 250ml bid NS 250ml bid 静滴静滴12.4 12:0012.4 12:0012.7 10:5012.7 10:50用药分析：用药分析：剖宫产术，有手术预防用药高危因素，属有适剖宫产术，有手术预防用药高危因素，属有适应证用药。应证用药。评价结果：有适应证评价结果：有适应证 合合 理：理：II类切口有指征；每日用药次数；途径；术前类切口有指征；每日用药次数；途径；术前0.52h内用药；术中无须追加。内用药；术中无须追加。不合理：药物选择不符合规定、起点高；单剂量大；不合理：药物选择不符合规定、起点高；单剂量大；溶媒量大；联合用药无指征；手术前后无须更换药物；每溶媒量大；联合用药无指征；手术前后无须更换药物；每日用药次数；术后用药时间长。日用药次数；术后用药时间长。三、抗菌药物应用案例分析三、抗菌药物应用案例分析实例二：女，30岁，妊娠39周羊膜早破 即刻剖宫产术用药分实例三实例三:女，女，65岁，尿路感染（糖尿病、高血压岁，尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）级极高危型）住院时间：住院时间：6月月2日日 6月月10日，日，6月月2日入院日入院T 36.5 用药期间用药期间T均正常，均正常，WBC 4.38109/L、尿路感染症状、尿路感染症状 用药情况（治疗用药情况（治疗 2种种 6天）天）6月月3日日12:20 6月月9日日10:00 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦6.0+盐水盐水100ml qd 静滴静滴 环丙沙星注射液环丙沙星注射液0.2 qd 静滴静滴三、抗菌药物应用案例分析三、抗菌药物应用案例分析用药分析：用药分析：患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，命体征平稳，经治疗尿路感染得到改善，6天后治愈出院。天后治愈出院。属有适应证用药。属有适应证用药。评价结果：有适应证评价结果：有适应证 合合 理：有细菌感染诊断；溶媒正确；途径；疗程。理：有细菌感染诊断；溶媒正确；途径；疗程。不合理：药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每不合理：药物选择超出规定、起点高；单剂量大；每日用药次数不正确；联合用药无指证。日用药次数不正确；联合用药无指证。实例三:女，65岁，尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）三