抗菌药临床应用管理常态化策略-课件

抗菌药应用管理常态化策略抗菌药应用管理常态化策略主任药师主任药师抗菌药应用管理常态化策略1抗菌药临床应用专项整治抗菌药临床应用专项整治开展为期开展为期3 3年的专项整治活动，重点对年的专项整治活动，重点对2 2级以上公立级以上公立医院的抗菌药临床应用进行规范医院的抗菌药临床应用进行规范针对临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的针对临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决措施加以解决2 2级以上医院要设置感染科和临床微生物室，接受级以上医院要设置感染科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于低于30%30%抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，三级医三级医院抗菌药物品种原则上不超过院抗菌药物品种原则上不超过5050种，种，2 2级不超过级不超过3535种种。确实需要目录以外的，须经省级卫生行政部门。确实需要目录以外的，须经省级卫生行政部门核准其申请的品种、规格的数量和种类核准其申请的品种、规格的数量和种类2024/6/272抗菌药临床应用专项整治开展为期3年的专项整治活动，重点对2级建立临床应用管理体系建立临床应用管理体系行政管理行政管理技术规范技术规范监测监控监测监控教育培训教育培训从医务人员、管理人员和普通大众入手，最终实从医务人员、管理人员和普通大众入手，最终实现目标现目标完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进平持续改进2024/6/273建立临床应用管理体系行政管理2023/8/113措施得力措施得力质量万里行与抗菌药应用整治结合检查质量万里行与抗菌药应用整治结合检查制定了分级管理、指导原则和办法制定了分级管理、指导原则和办法那一条都离不开专家的支持，当然也包括药学界那一条都离不开专家的支持，当然也包括药学界全力支持全力支持药师作为医疗工作的重要技术支持系统，应在处药师作为医疗工作的重要技术支持系统，应在处方合理性评价，促进安全、有效、经济用药，防方合理性评价，促进安全、有效、经济用药，防止用药失误，滥用药物，维护患者正当用药权益止用药失误，滥用药物，维护患者正当用药权益等方面发挥更大的作用等方面发挥更大的作用 2024/6/274措施得力质量万里行与抗菌药应用整治结合检查2023/8/11整治活动的成绩整治活动的成绩品种数和使用强度都明显下降品种数和使用强度都明显下降 品种由品种由7070余种（余种（1111年）下降到年）下降到4343种（种（1212年）年）使用率：住院由使用率：住院由67.3%67.3%（1010年）下降到年）下降到54.2%54.2%（1212年），年），清洁切口预防用药率由清洁切口预防用药率由95.4%95.4%下降到下降到54.9%54.9%，其他手术从，其他手术从97.3%97.3%下降到下降到77.5%77.5%使用强度（使用强度（DDD/100 DDD/100人人天）由天）由20102010年的年的77.677.6，下降，下降到到20122012年的年的59.859.8为使管理常态化制定了标准治疗指南为使管理常态化制定了标准治疗指南2024/6/275整治活动的成绩品种数和使用强度都明显下降2023/8/115完善管理制度和技术干预完善管理制度和技术干预抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法部长令部长令8484号，号，分级管理（非限制、限制、特殊）是亮点分级管理（非限制、限制、特殊）是亮点抗菌药临床应用专项整治抗菌药临床应用专项整治 20102010抗菌药物临床临床应用指导原则抗菌药物临床临床应用指导原则细菌耐药监测网与抗菌药物监测网细菌耐药监测网与抗菌药物监测网国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南 2024/6/276完善管理制度和技术干预抗菌药物临床应用管理办法部长令84取得巨大成功取得巨大成功国外认可、祝贺中国取得的成绩国外认可、祝贺中国取得的成绩专业技术人员、企业的支持专业技术人员、企业的支持减轻负担，耐药菌下降，门诊水平提升减轻负担，耐药菌下降，门诊水平提升得到广泛认可得到广泛认可对我国产业结构改变带来深刻影响对我国产业结构改变带来深刻影响对企业，世界生态的影响深远对企业，世界生态的影响深远2024/6/277取得巨大成功国外认可、祝贺中国取得的成绩2023/8/117监测数据显示监测数据显示院内金黄葡萄球菌中院内金黄葡萄球菌中MRSAMRSA检出率达检出率达70%70%大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对三代头孢耐药率超大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对三代头孢耐药率超过过50%50%大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率约大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率约70%70%ICUICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药超过分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药超过60%60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药相关的院内感染，极易导致重症肺炎，多重耐药相关的院内感染，极易导致重症肺炎，败血症治疗的失败败血症治疗的失败加强合理用药和临床病原学诊断水平，采取切实加强合理用药和临床病原学诊断水平，采取切实可行的院内感染控防措施可行的院内感染控防措施2024/6/278监测数据显示院内金黄葡萄球菌中MRSA检出率达70%2023附加损害附加损害 指造成生态学不良影响指造成生态学不良影响 因抗菌药选用不当，出现耐药菌株，导致耐药菌的定植或感染。因抗菌药选用不当，出现耐药菌株，导致耐药菌的定植或感染。头孢菌素或喹诺酮头孢菌素或喹诺酮抗菌治疗易造成抗菌治疗易造成 和环境和空气污染一样重要和环境和空气污染一样重要损害的风险可以通过多种流行病学研究损害的风险可以通过多种流行病学研究，针对不同的抗生，针对不同的抗生素种类进行评估素种类进行评估 头孢菌素头孢菌素相关与随后的细菌感染相关与随后的细菌感染:耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌,产超广谱产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌,耐耐-内酰胺酶类不动杆菌属内酰胺酶类不动杆菌属,以及艰以及艰难梭菌难梭菌 喹诺酮类喹诺酮类相关的细菌感染相关的细菌感染:MRSA:MRSA感染感染,并增加革兰阴性杆菌诸如铜并增加革兰阴性杆菌诸如铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）的喹诺酮耐药性。绿假单孢菌（绿脓杆菌）的喹诺酮耐药性。三代头孢菌素与喹诺酮类似乎都不适合在医院作为三代头孢菌素与喹诺酮类似乎都不适合在医院作为“主力主力”抗菌治疗而持续应用抗菌治疗而持续应用2024/6/279附加损害 指造成生态学不良影响2023/8/119关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活动的通知动的通知2013-5-7继续开展专项整治活动继续开展专项整治活动 品种规定，临床应用情况调查，感染科设置，完善技术品种规定，临床应用情况调查，感染科设置，完善技术支撑体系，分级管理制度支撑体系，分级管理制度,杜绝违规越级处方；目录动态杜绝违规越级处方；目录动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规的品规，退、换的不得再入目录比差和违规的品规，退、换的不得再入目录加大指标管制力度加大指标管制力度 使用率不超过：住院使用率不超过：住院60%60%，门诊，门诊20%20%，急诊，急诊40%40%更加严格、针对性强的监督措施和指标更加严格、针对性强的监督措施和指标管理常态化管理常态化2024/6/2711关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活动的通知2013-5微生物和疾病微生物和疾病 首选药物首选药物 备用药物备用药物格兰阳性球菌格兰阳性球菌 葡萄球菌葡萄球菌 不产酶株不产酶株 青霉素青霉素 头孢一、林可头孢一、林可 产酶株产酶株 耐酶青霉素耐酶青霉素 头孢一、林可头孢一、林可 耐甲氧西林株耐甲氧西林株 万古万古 万古利福平万古利福平 万古庆大万古庆大 环丙环丙 磷霉素磷霉素 骨髓炎骨髓炎 克林克林 环丙环丙格兰阴性球菌格兰阴性球菌 淋球菌淋球菌 诺氟沙星诺氟沙星 大环、四、头孢氨苄舒大环、四、头孢氨苄舒 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 青霉素青霉素SD SD 氯霉素、头孢呋辛、噻肟、曲松氯霉素、头孢呋辛、噻肟、曲松格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 庆大庆大 环丙、阿米、哌拉、头二、氨苄舒环丙、阿米、哌拉、头二、氨苄舒 克雷伯杆菌（肺炎杆菌）克雷伯杆菌（肺炎杆菌）庆大、四庆大、四 阿米、哌拉、氧氟沙星、氨苄舒阿米、哌拉、氧氟沙星、氨苄舒 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 尿道感染尿道感染 环丙、庆大环丙、庆大 派拉、妥布、阿米、多黏类派拉、妥布、阿米、多黏类 其他感染其他感染 羧苄庆大、环丙羧苄庆大、环丙 阿米、哌拉庆大、头三、多黏类阿米、哌拉庆大、头三、多黏类 抗菌药的选择入门抗菌药的选择入门2024/6/2712微生物和疾病 首选药物 青霉素类青霉素类高效、低毒、临床应用广泛。一般用量下毒性不高效、低毒、临床应用广泛。一般用量下毒性不明显，但大剂量注射对中枢神经系统有一定的毒明显，但大剂量注射对中枢神经系统有一定的毒性，严重不良反应包括过敏性休克等性，严重不良反应包括过敏性休克等苄星青霉素抗菌谱与青霉素相仿，更为长效，吸苄星青霉素抗菌谱与青霉素相仿，更为长效，吸收较慢，维持时间长。血浓度较低，不能用于重收较慢，维持时间长。血浓度较低，不能用于重急性感染，仅于敏感菌所致的轻中度感染，风心急性感染，仅于敏感菌所致的轻中度感染，风心病及风湿热病人的长期治疗。病及风湿热病人的长期治疗。我国基药我国基药20122012版目录版目录：青霉素、苄星青霉素、苯唑西青霉素、苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸钾钾（价格相对偏高）（价格相对偏高）2024/6/2713青霉素类高效、低毒、临床应用广泛。一般用量下毒性不明显，但大不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素青霉素G G：对链球菌属包括对链球菌属包括A A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISPPISP、PRSPPRSP）临床适应证：临床适应证：首选：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，首选：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低其他不良反应发生率低青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药级医院必备抗菌药2024/6/2714不耐酶青霉素青霉素G：青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：化脓性链球菌常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：抗菌药选用：首选青霉素首选青霉素可选头孢菌素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生应证，减少耐药菌产生2024/6/2715化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：化脓性链球菌202耐酶青霉素耐酶青霉素常用品种：常用品种：苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（对甲氧西林敏感金葡菌（MSSAMSSA）具抗菌活性）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性G G-菌对其耐药，菌对其耐药，MRSAMRSA对其耐药对其耐药临床适应证：临床适应证：MSSAMSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSAMSSA感染疗效优于万古霉素感染疗效优于万古霉素苯唑西林每日苯唑西林每日4 46g6g，分，分3 34 4次静滴，严重感染可加至次静滴，严重感染可加至12g/d12g/d2024/6/2716耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林2023/8氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱较青霉素更广泛，毒性极低，氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱较青霉素更广泛，毒性极低，且前者更易产生耐药性。阿莫西林口服吸收快且完全，生且前者更易产生耐药性。阿莫西林口服吸收快且完全，生物利用度达物利用度达60 60 75%75%对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但逊于青霉素。对多数葡萄球菌感染无效，对肠球菌属和但逊于青霉素。对多数葡萄球菌感染无效，对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素李斯特菌属的作用优于青霉素首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等心内膜炎等 阿莫西林临床多阿莫西林临床多用用 2024/6/2717氨苄西林、阿莫西林氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱较青霉素更广泛，哌拉西林哌拉西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林用低于氨苄西林临床适应证：临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感铜绿假单胞菌和各种敏感G G杆菌所致的败血症，呼吸杆菌所致的败血症，呼吸道、尿路、胆道、腹腔，妇科、皮肤、软组织感染，道、尿路、胆道、腹腔，妇科、皮肤、软组织感染，骨、关节感染骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类合用严重感染，常与氨基苷类合用 二级医院应备有二级医院应备有2024/6/2718哌拉西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄头孢菌素特性比较头孢菌素特性比较G G+菌菌G G-菌菌铜绿铜绿肾毒性肾毒性 酶稳定酶稳定一代一代+二代二代+三代三代+/+/+四代四代+2024/6/2720头孢菌素特性比较G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+一代头孢一代头孢特点：特点：对对G G+（除肠球菌、（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好抗菌作用；外）有良好抗菌作用；对对G G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性作用较差，少数大肠、肺杆等有活性 对对-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定 T T1/21/2大多较短，不易进脑脊液（大多较短，不易进脑脊液（CSFCSF）对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性品种：头孢氨苄、品种：头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉啶、头孢拉啶、头孢羟氨苄（口服）头孢羟氨苄（口服）2024/6/2721一代头孢特点：2023/8/1121一代头孢适应证一代头孢适应证头孢唑林头孢唑林 ：血浓度高，：血浓度高，T T1/21/2略长，对酶稳略长，对酶稳定性相对较高，可作为定性相对较高，可作为外科手术的预防用外科手术的预防用药药头孢氨苄头孢氨苄 ：抗菌作用略差：抗菌作用略差,用于轻中度呼用于轻中度呼吸道、尿路、皮肤感染吸道、尿路、皮肤感染头孢拉定头孢拉定 ：抗菌谱及适应证同头孢氨苄：抗菌谱及适应证同头孢氨苄头孢羟氨苄：口服头孢羟氨苄：口服头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性2024/6/2722一代头孢适应证头孢唑林：血浓度高，T1/2略长，对酶稳定性二代头孢二代头孢特点特点 对对G G+菌作用与一代相似，对多数肠杆菌科细菌菌作用与一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌作用，对绿脓无活性有较好的抗菌作用，对绿脓无活性 对对-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定 在脑脊液中达一定浓度在脑脊液中达一定浓度 肾毒性轻肾毒性轻适应症适应症 敏感菌所致呼吸道、尿路、腹腔、中枢感染敏感菌所致呼吸道、尿路、腹腔、中枢感染头孢呋辛（钠、酯）头孢呋辛（钠、酯）2024/6/2723二代头孢特点2023/8/1123三代头孢三代头孢特点特点 对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对G G-菌包括肠杆菌科菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好用良好 对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 脑脊液中达一定浓度脑脊液中达一定浓度 基本无肾毒性基本无肾毒性品种：品种：头孢噻肟、头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松 头孢哌酮、头孢哌酮、头孢他啶、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3 3者口服）者口服）2024/6/2724三代头孢特点2023/8/1124头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G G-菌有良菌有良好作用。粪淋球菌和好作用。粪淋球菌和MRSAMRSA对曲松耐药对曲松耐药约约40%40%的药物由肝胆系统排泄的药物由肝胆系统排泄头孢曲松头孢曲松 T T1/21/2 6 68h8h 可透过血脑屏障，进入羊水和骨骼；约可透过血脑屏障，进入羊水和骨骼；约2/32/3经肾、经肾、1/31/3由肝原型排出，由肝原型排出，尿和胆汁中浓度较高尿和胆汁中浓度较高G G-菌对噻肟菌对噻肟 耐药率较高，以耐药率较高，以ESBLs ESBLs、CTX-MCTX-M型为主型为主 T T1/21/2 1 1h h适应症：敏感菌和适应症：敏感菌和PISPPISP（青霉素中介）所致呼吸道、尿路、（青霉素中介）所致呼吸道、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染肝胆系统及中枢神经系统感染2024/6/2725头孢曲松/头孢噻肟 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，头孢他啶头孢他啶对对G G+菌作用与一代相似或差菌作用与一代相似或差对对G G-菌作用突出，对铜绿假单胞菌作用较菌作用突出，对铜绿假单胞菌作用较强，超过其他强，超过其他-内酰胺类和氨基苷类内酰胺类和氨基苷类肠球菌、肠球菌、MRSAMRSA、李斯特菌、难辨梭状芽孢、李斯特菌、难辨梭状芽孢杆菌和脆弱拟杆菌对其耐药杆菌和脆弱拟杆菌对其耐药体内分布广泛，心肌中也有一定浓度体内分布广泛，心肌中也有一定浓度体内不代谢，原型经肾排泄，体内不代谢，原型经肾排泄，T T1/21/2 2 2h h 遇碳酸氢钠不稳当，不宜配伍遇碳酸氢钠不稳当，不宜配伍2024/6/2726头孢他啶对G+菌作用与一代相似或差2023/8/1126项目目呋 辛辛唑 啉啉曲曲 松松他他 啶拉拉 定定氨氨 苄报告告总数数 5463 30752 52604 15383 586 552 致死数致死数 81 1.5%354 1.2%260 0.5%68 0.4%2 0.3%1 0.2%肾衰数衰数153 2.8%795 2.6%357 0.7%139 0.9%1 0.2%2 0.4%FDA MedwatchFDA Medwatch系统收集的头孢类抗菌药物的系统收集的头孢类抗菌药物的ADRADR报告数报告数2003年第4季度至2012年第3季度FDA Medwatch系统收集到的6种头孢类抗菌药物的ADR报告数2024/6/2727项目呋 辛唑 啉曲 松他 啶拉 定氨 苄报告总数 54含酶抑制剂复方的要求含酶抑制剂复方的要求药动学：合剂的两个药物的药动学：合剂的两个药物的T T1/21/2应接近应接近药效学：两药的比例应合理，达到最药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用大的抑菌作用2024/6/2728含酶抑制剂复方的要求药动学：合剂的两个药物的T1/2应接近2酶抑制剂酶抑制剂舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)Sulbactam)克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)酶抑制剂作用酶抑制剂作用抑制质粒编码抑制质粒编码-内酰胺酶（包括广谱头孢他啶和头孢噻肟水解内酰胺酶（包括广谱头孢他啶和头孢噻肟水解酶）。强度：他唑巴坦酶）。强度：他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性不增强对不增强对-内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性酶抑制剂酶抑制剂2024/6/2729酶抑制剂酶抑制剂2023/8/1129含酶抑制剂复方的适应证含酶抑制剂复方的适应证产产-内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于不推荐用于-内酰胺类内酰胺类敏感菌感染、非敏感菌感染、非产产-内酰胺酶耐药菌感染内酰胺酶耐药菌感染2024/6/2730含酶抑制剂复方的适应证产-内酰胺酶细菌感染2023/8/1阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:15:1）有静脉及口服制剂）有静脉及口服制剂氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 （2:12:1）肾功能损害者必须调整剂量肾功能损害者必须调整剂量哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（他唑巴坦（8:18:1）替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸（15:115:1、15:215:2）阿莫西林阿莫西林/美洛西林美洛西林/哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 （2:12:1、1:1 1:1）常用含酶抑制剂复方常用含酶抑制剂复方2024/6/2731阿莫西林/克拉维酸（5:1）有静脉及口服制剂 常用含酶含酶抑制剂复方比较含酶抑制剂复方比较肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属MRSAMRSA阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸+NANA+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+2024/6/2732含酶抑制剂复方比较肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌谱广抗菌谱广 对对G G+G G-对对需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用 有较好的耐酶性能，与其他有较好的耐酶性能，与其他-内酰胺类较少出现交叉内酰胺类较少出现交叉耐药耐药治疗呼吸道、尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感治疗呼吸道、尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感染，总有效率为染，总有效率为80%80%。主要用于：产。主要用于：产ESBLsESBLs细菌引细菌引起的反复发作性或复杂感染起的反复发作性或复杂感染对厌氧菌作用优异，对铜绿假单胞菌无效对厌氧菌作用优异，对铜绿假单胞菌无效亚胺培南、美罗培南、厄他培南亚胺培南、美罗培南、厄他培南2024/6/27332024/6/2733碳青霉烯类抗菌谱广2023/8/11332023/8/113亚胺培南亚胺培南-西司他汀西司他汀抗菌谱广抗菌谱广 对对G G+G G-需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用 有较好的耐酶性能，与其他有较好的耐酶性能，与其他-内酰胺类较少出内酰胺类较少出现交叉耐药现交叉耐药西司他汀是肾肽酶抑制剂，使亚胺培南在肾不受西司他汀是肾肽酶抑制剂，使亚胺培南在肾不受破坏和减少排泄。肾功不全需调整剂量破坏和减少排泄。肾功不全需调整剂量T T1/21/2 约约1h1h偶引起伪膜性肠炎偶引起伪膜性肠炎2024/6/2734亚胺培南-西司他汀抗菌谱广2023/8/1134单环单环-内酰胺类内酰胺类-氨曲南氨曲南主要作用于主要作用于PBPPBP3 3,抑制细胞壁合成。抑制细胞壁合成。对一些对一些G G菌（大肠、克雷伯奇异变形、铜绿假单胞等）菌（大肠、克雷伯奇异变形、铜绿假单胞等）有抗菌作用，抗有抗菌作用，抗-内酰胺酶性能较强，对一些耐内酰胺酶性能较强，对一些耐-内酰胺内酰胺类菌株有效，与氨基苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠类菌株有效，与氨基苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用杆菌属的作用T T1/21/2 1.7h1.7h用于呼吸道、皮肤软组织、腹腔、妇科、胸腔感用于呼吸道、皮肤软组织、腹腔、妇科、胸腔感染和败血症染和败血症与青霉素不存在交叉过敏，但仍慎用；孕妇慎用与青霉素不存在交叉过敏，但仍慎用；孕妇慎用与氨基苷类合用肾毒性相对增强与氨基苷类合用肾毒性相对增强2024/6/2735单环-内酰胺类-氨曲南主要作用于PBP3,抑制细胞壁合成。大环内酯类的特点大环内酯类的特点（2-12-1）通常是抑菌剂，高浓度对很敏感细菌具杀菌作用通常是抑菌剂，高浓度对很敏感细菌具杀菌作用抗菌谱窄抗菌谱窄 需氧需氧G G+和和G G-球菌和杆菌、部分厌氧菌、不典型病原体球菌和杆菌、部分厌氧菌、不典型病原体不同品种间不同品种间交叉耐药交叉耐药 仅仅5%5%青霉素敏感对大环内酯耐药，而青霉素敏感对大环内酯耐药，而60%60%青霉素耐药株对其耐药青霉素耐药株对其耐药碱性环境碱性环境中抗菌活性较强中抗菌活性较强 尿路感染时要碱化尿液（非离子化药物对细胞有较高渗透力，尿路感染时要碱化尿液（非离子化药物对细胞有较高渗透力，pHpH偏碱偏碱性时其抗微生物作用增强）性时其抗微生物作用增强）血药浓度低血药浓度低 在在前列腺前列腺浓度相对较高，为血浆浓度的浓度相对较高，为血浆浓度的40%40%，母乳浓度也较高，母乳浓度也较高2024/6/2736大环内酯类的特点（2-1）通常是抑菌剂，高浓度对很敏感细菌具大环内酯类的特点大环内酯类的特点（2-22-2）药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障主要经胆汁排泄，进行肝肠循环主要经胆汁排泄，进行肝肠循环毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害损害口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物细胞内浓度细胞内浓度 细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体的病原体由于过度使用，造成耐药菌株的日益增多。不同由于过度使用，造成耐药菌株的日益增多。不同品种之间存在交叉耐药性品种之间存在交叉耐药性2024/6/2737大环内酯类的特点（2-2）药物不易透过血脑屏障2023/8/吸收吸收 分布分布 排泄排泄红霉素红霉素易被胃酸破坏，肠道易被胃酸破坏，肠道吸收吸收组织和体液中有广泛组织和体液中有广泛的分布，除脑脊液外，的分布，除脑脊液外，均可达抗菌有效浓度均可达抗菌有效浓度主要经胆汁排泄，主要经胆汁排泄，部分肠道重吸收，部分肠道重吸收，尿液排出尿液排出7 71515罗红霉素罗红霉素耐酸，生物利用度高耐酸，生物利用度高72728585，进食使吸，进食使吸收减少收减少渗透性好渗透性好T T1/21/2较长，较长，8.48.415.5h15.5h，胆管、肺、，胆管、肺、尿排泄尿排泄克拉霉素克拉霉素胃酸稳定，有首过效胃酸稳定，有首过效应，生物利用度仅为应，生物利用度仅为 50505555，代谢产物，代谢产物具活性，食物不改变具活性，食物不改变吸收吸收组织和细胞穿透性好组织和细胞穿透性好尿液浓度高尿液浓度高阿奇霉素阿奇霉素胃酸稳定，吸收迅速，胃酸稳定，吸收迅速，生物利用度生物利用度37374040，T T1/21/2484872h72h（40406868）组织浓度为血药浓度组织浓度为血药浓度1010100100倍倍主要以原形自胆管、主要以原形自胆管、小部分自尿排出小部分自尿排出大环内酯类抗生素的特点大环内酯类抗生素的特点2024/6/2738 吸收 分布 排泄红霉素易被胃红霉素红霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆菌以外的厌氧菌梭状杆菌以外的厌氧菌军团菌、支原体、衣原体、螺旋体军团菌、支原体、衣原体、螺旋体罗红霉素罗红霉素 对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿，素相仿，对嗜肺军团菌对嗜肺军团菌作用略强于红霉素作用略强于红霉素克拉霉素克拉霉素 对对G+G+菌的抗菌活性最强，对菌的抗菌活性最强，对流感杆菌流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高，的抗菌活性较红霉素增高，对对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体最强最强阿奇霉素阿奇霉素 对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌革兰阴性菌的抗的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体肺炎支原体作用作用最强最强大环内脂类抗菌谱和抗菌活性大环内脂类抗菌谱和抗菌活性2024/6/2739红霉素金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌大环内酯类的药物相互作用大环内酯类的药物相互作用只有红霉素和克拉霉素只有红霉素和克拉霉素细胞色素细胞色素p450p450酶的酶的抑制剂，可使很多药物清除率降低：抑制剂，可使很多药物清除率降低：茶碱类茶碱类 地高辛地高辛 卡马西平卡马西平 环孢素环孢素 阿司咪唑阿司咪唑 西沙必利西沙必利 华法林华法林2024/6/2741大环内酯类的药物相互作用只有红霉素和克拉霉素细胞色素p450THANK YOUSUCCESS2024/6/2742可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/114大环内酯类大环内酯类-临床需求临床需求链球菌感染：咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素过敏患者）链球菌感染：咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素过敏患者）百日咳：携带者的治疗百日咳：携带者的治疗/密切接触人员的预防密切接触人员的预防白喉：白喉：根除白喉棒状杆菌根除白喉棒状杆菌 不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程幽门螺杆菌：克拉霉素应用最广幽门螺杆菌：克拉霉素应用最广性传播性疾病（性传播性疾病（STDSTD）社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）。地红霉素的适应症中提到）。地红霉素的适应症中提到 2024/6/2743大环内酯类-临床需求链球菌感染：咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉克林霉素克林霉素吸收吸收 IV IV和口服和口服 快速和完全吸收快速和完全吸收(F=90%)(F=90%)，食物对吸收影响极小，食物对吸收影响极小不是大环内酯类外派泵的底物，对大环内酯类耐不是大环内酯类外派泵的底物，对大环内酯类耐药的外排机制菌株，对克林霉素仍敏感药的外排机制菌株，对克林霉素仍敏感 分布分布无论无论POPO还是还是IVIV血清浓度极佳血清浓度极佳 广泛分布于各种体液及包括骨骼在内的组织中，脑脊液广泛分布于各种体液及包括骨骼在内的组织中，脑脊液中不能达到有意义的浓度中不能达到有意义的浓度可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿排泄排泄主要在肝脏代谢，严重肝功能衰竭者可能发生积蓄，应主要在肝脏代谢，严重肝功能衰竭者可能发生积蓄，应适当调整剂量适当调整剂量代谢产物主要从尿和胆汁排泄。代谢产物主要从尿和胆汁排泄。T T1/2 1/2 2.52.53h3h透析时不被清除透析时不被清除2024/6/2746克林霉素吸收 IV和口服2023/8/1146 临床需求临床需求体内分布：骨髓组织浓度最高体内分布：骨髓组织浓度最高临床应用临床应用 -对需氧的对需氧的G G球菌及较敏感的厌氧菌引起的严重感染球菌及较敏感的厌氧菌引起的严重感染 -敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染 -盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题没有临床合并应用的指征没有临床合并应用的指征 克克林林霉霉素素、红红霉霉素素与与氯氯霉霉素素虽虽结结构构不不同同，但但它它们们均均作作用用于于同同一一部部位位，从从而而这这些些抗抗生生素素之之一一对对核核糖糖体体结结合合均均可可抑抑制制其它两药与该核糖体的相互作用。其它两药与该核糖体的相互作用。2024/6/2747 临床需求体内分布：骨髓组织浓度最高2023/8/1147临床常见抗感染药对临床常见抗感染药对P450P450酶的抑制剂酶的抑制剂CYP1A2 CYP1A2 环丙沙星、氟喹诺酮环丙沙星、氟喹诺酮CYP2C19 CYP2C19 氯霉素、酮康唑、丙磺舒氯霉素、酮康唑、丙磺舒CYP2C9CYP2C9 氟康唑、伏立康唑、异烟肼氟康唑、伏立康唑、异烟肼CYP2D6CYP2D6 特比萘芬特比萘芬CYP3A4CYP3A4、5 5、7 7 克拉霉素、伊曲康唑、酮康克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、泰利霉素、红霉素、氟康唑、氯霉素、唑、泰利霉素、红霉素、氟康唑、氯霉素、诺氟沙星、伏立康唑诺氟沙星、伏立康唑2024/6/2748临床常见抗感染药对P450酶的抑制剂CYP1A2 环丙沙星临床常见抗感染药对临床常见抗感染药对P450P450酶的诱导剂酶的诱导剂CYP1A2 CYP1A2 萘夫西林萘夫西林CYP2B6 CYP2B6 利福平利福平CYP2C8 CYP2C8 利福平利福平CYP2C19 CYP2C19 利福平利福平CYP2D6 CYP2D6 利福平利福平CYP2E1 CYP2E1 异烟肼异烟肼CYP3A4CYP3A4、5 5、7 7 利福布汀、利福平利福布汀、利福平2024/6/2749临床常见抗感染药对P450酶的诱导剂CYP1A2 萘夫西林2清洁手术预防用药清洁手术预防用药抗菌药物推荐作为某些手术中的预防用药抗菌药物推荐作为某些手术中的预防用药但在医疗实践中，手术预防用药经常无适但在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药应证而用药不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会药物的机会提高了发生提高了发生ADRADR的可能性和促成微生物耐药的可能性和促成微生物耐药性的产生性的产生2024/6/2750清洁手术预防用药抗菌药物推荐作为某些手术中的预防用药2023手术预防用药的目的和指征手术预防用药的目的和指征预防手术部位感染。指发生在切口或手术预防手术部位感染。指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染深部器官或腔隙的感染指征指征 易感因素多易感因素多 手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长 术中污染多术中污染多一般清洁切口手术（头颈、躯干、四肢的一般清洁切口手术（头颈、躯干、四肢的体表，无植入的腹股沟疝修补，甲状腺腺体表，无植入的腹股沟疝修补，甲状腺腺瘤、乳腺纤维腺瘤切除等）大多无须使用瘤、乳腺纤维腺瘤切除等）大多无须使用2024/6/2751手术预防用药的目的和指征预防手术部位感染。指发生在切口或手术预防使用适应证预防使用适应证2 2类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分3 3类污染切口（进类污染切口（进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术时间长、创伤大、一旦感染后果清洁手术时间长、创伤大、一旦感染后果严重（开颅、心脏和大血管、门脉高压症）严重（开颅、心脏和大血管、门脉高压症）植入物植入物有感染高危因素有感染高危因素2024/6/2752预防使用适应证2类清洁-污染切口及部分3类污染切口（进入胃肠预防用药基本原则预防用药基本原则外科预防用药不能代替严格的消毒技术和外科预防用药不能代替严格的消毒技术和无菌操作无菌操作手术感染预防用药应在术前半手术感染预防用药应在术前半2h2h，手术，手术超过超过3h3h加一次加一次清洁小手术一般不给预防用药。一旦发生清洁小手术一般不给预防用药。一旦发生感染将引起手术失败等严重后果的清洁手感染将引起手术失败等严重后果的清洁手术，预防用药不超过术，预防用药不超过24h24h污染手术一般用药污染手术一般用药3 3天天2024/6/2753预防用药基本原则外科预防用药不能代替严格的消毒技术和无菌操作手术部位手术部位抗菌药选择抗菌药选择头颈部手术头颈部手术经口咽部黏膜切口的大手术经口咽部黏膜切口的大手术心脏手术心脏手术血管手术血管手术乳房乳房腹外疝手术腹外疝手术应用植入物或假体手术应用植入物或假体手术骨科手术骨科手术胸外手术胸外手术一代头孢一代头孢一代头孢甲硝唑一代头孢甲硝唑一、二代头孢、曲松一、二代头孢、曲松一代头孢一代头孢一代头孢一代头孢一代头孢一代头孢一、二代头孢一、二代头孢一、二代头孢一、二代头孢一、二代头孢、曲松一、二代头孢、曲松常见手术预防感染用抗菌药常见手术预防感染用抗菌药 （2-12-1）2024/6/2754手术部位抗菌药选择头颈部手术一代头孢常见手术预防感染用抗菌药手术部位手术部位抗菌药选择抗菌药选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术胆道手术胆道手术阑尾手术阑尾手术结、直肠手术结、直肠手术泌尿系手术泌尿系手术妇科手术妇科手术二代头孢二代头孢二代头孢，有反复感染史者可选曲二代头孢，有反复感染史者可选曲松、哌酮、哌酮松、哌酮、哌酮-舒巴坦舒巴坦二代头孢或噻肟；甲硝唑二代头孢或噻肟；甲硝唑二代头孢或曲松二代头孢或曲松/噻肟；甲硝唑噻肟；甲硝唑二代头孢；环丙沙星二代头孢；环丙沙星二代头孢或曲松二代头孢或曲松/噻肟；甲硝唑噻肟；甲硝唑常见手术预防感染用抗菌药常见手术预防感染用抗菌药 （2-22-2）注意：对头孢过敏者可选克林；注意：对头孢过敏者可选克林；MRSAMRSA发生率高的单位，发生率高的单位，如进行异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。如进行异物植入手术，可选用万古霉素预防感染。氟喹诺酮除泌尿系手术外，不得做其他系统预防用药氟喹诺酮除泌尿系手术外，不得做其他系统预防用药2024/6/2755手术部位抗菌药选择胃十二指肠手术二代头孢常见手术预防感染用抗围手术预防用抗菌药的问题围手术预防用抗菌药的问题适应证掌握不严，使用率过高适应证掌握不严，使用率过高药物选择不合理药物选择不合理联合用药过多联合用药过多用药时机不当用药时机不当用法用量不规范用法用量不规范2024/6/2756围手术预防用抗菌药的问题适应证掌握不严，使用率过高2023/预防使用利益预防使用利益/风险评价风险评价利益：降低或杜绝感染，减少麻烦。有利利益：降低或杜绝感染，减少麻烦。有利于患者、医者和医院于患者、医者和医院风险：浪费资源、增加患者和社会负担、风险：浪费资源、增加患者和社会负担、不良反应、耐药菌生产（潜在）。缺少证不良反应、耐药菌生产（潜在）。缺少证据、不符合规范、不合理用药据、不符合规范、不合理用药有循证依据，为医疗决策和药物治疗所用有循证依据，为医疗决策和药物治疗所用2024/6/2757预防使用利益/风险评价利益：降低或杜绝感染，减少麻烦。有利于无高危因素的三种清洁手术预防用药临床研究无高危因素的三种清洁手术预防用药临床研究探讨无高危因素的三种清洁手术无须预防用药的研究。探讨无高危因素的三种清洁手术无须预防用药的研究。方法：选择方法：选择20092009年年7 7月月-2011-2011年年4 4月在我院住院需进行乳月在我院住院需进行乳腺、疝气、甲状腺手术无高危因素患者腺、疝气、甲状腺手术无高危因素患者6363例，采用随例，采用随机数字表随机分为两组，试验组在严格的无菌操作条机数字表随机分为两组，试验组在严格的无菌操作条件下进行手术治疗，仅采用聚维酮溶液消毒，对照组件下进行手术治疗，仅采用聚维酮溶液消毒，对照组手术前手术前30min30min给予五水头孢唑林给予五水头孢唑林1-2g1-2g，静脉滴注，两，静脉滴注，两组遵从严格的无菌操作要求进行手术，对比两组术后组遵从严格的无菌操作要求进行手术，对比两组术后体温恢复正常时间、切口感染率、住院药费及术后住体温恢复正常时间、切口感染率、住院药费及术后住院时间。院时间。结果：两组术后体温恢复时间、切口感染率和术后住院结果：两组术后体温恢复时间、切口感染率和术后住院时间无统计学差异，试验组住院药费明显低于对照组。时间无统计学差异，试验组住院药费明显低于对照组。结论：无菌手术切口感染与预防性使用抗菌药物无关，结论：无菌手术切口感染与预防性使用抗菌药物无关，无高危因素清洁手术我们不推荐常规给予抗菌药物预无高危因素清洁手术我们不推荐常规给予抗菌药物预防感染。防感染。2024/6/2758无高危因素的三种清洁手术预防用药临床研究探讨无高危因素的三 组别组别 n n 体温恢复正常时间体温恢复正常时间 住院时间住院住院时间住院 药费药费 （h h）（d d）（元）（元）试验组试验组 4343 32.46.232.46.2 5.12.5.12.845.78263.66845.78263.66对照组对照组 4040 31.97.131.97.1 5.42.65.42.6 972.67272.88972.67272.88 t t 0.34230.3423 0.56880.5688 2.15422.1542 P P 0.73300.7330 0.57110.5711 0.03420.0342两组术后体温恢复时间、术后住院时间和住院药费比较两组术后体温恢复时间、术后住院时间和住院药费比较 XsXs2024/6/2759 组别 n 体温恢复正常时间 住院时间住院 药费两 组组 别别 n n 切口感染切口感染 例（例（%）试验组试验组 4343 1 1（2.322.32）对照组对照组 4040 1 1（2.502.50）P P 1.00001.0000两组术后切口感染率比较两组术后切口感染率比较 两组术后切口感染两组术后切口感染率无统计学差异率无统计学差异两组术后切口感染率比较两组术后切口感染率比较2024/6/2760 组 别 n 切口感染 例（%）治疗治疗MRSAMRSA的抗菌药的抗菌药老的药：万古霉素，去甲万古霉素，老的药：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁，复方新诺明替考拉宁，复方新诺明新的药：利奈唑胺新的药：利奈唑胺 头孢吡普头孢吡普 （CeftobiproleCeftobiprole）替加环素（替加环素（TigecyclineTigecycline）头孢洛林（头孢洛林（Ceftaroline Ceftaroline）2024/6/2761治疗MRSA的抗菌药老的药：万古霉素，去甲万古霉素，2023MRSA MRSA 的特性的特性MRSAMRSA是指这种金葡菌株对甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林等异恶唑类是指这种金葡菌株对甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林等异恶唑类青霉素均耐药，对已上市的青霉素均耐药，对已上市的-内酰胺类均耐药内酰胺类均耐药分类分类 根据来源不同可分为根据来源不同可分为 医院获得性（医院获得性（health-are-associate MRSAhealth-are-associate MRSA，HA-MRASHA-MRAS）入院接触医疗机构入院接触医疗机构医护人员医护人员48h 48h 以后，原本正常部位分离到的病原菌，这种病原菌往往对多种以后，原本正常部位分离到的病原菌，这种病原菌往往对多种抗菌药物耐药（多重耐药）抗菌药物耐药（多重耐药）社区获得性（社区获得性（community-acquired MRSAcommunity-acquired MRSA CA-MRSACA-MRSA）是一种新型菌株。与）是一种新型菌株。与HA-MRAS HA-MRAS 有明显不同，患者未接触过医疗机构或保健场所。有明显不同，患者未接触过医疗机构或保健场所。CA-MRSA CA-MRSA 大多仅大多仅对对-内酰胺类抗菌药物耐药，对非内酰胺类抗菌药物耐药，对非-内酰胺类抗菌药物敏感。但能产生杀内酰胺类抗菌药物敏感。但能产生杀白细胞素（白细胞素（Panton-Valentine LeukocidinPanton-Valentine Leukocidin，PVLPVL），主要引起皮肤软组织感），主要引起皮肤软组织感染。少数可引起菌血症或致死性肺炎染。少数可引起菌血症或致死性肺炎因患者与病原菌非固定不变的，随着人流，二者间可以不断流动因患者与病原菌非固定不变的，随着人流，二者间可以不断流动 CA-MRSA CA-MRSA 可由患者带入医院，并在医院传播；医院获得性可由患者带入医院，并在医院传播；医院获得性MRSA MRSA 也可由患者也可由患者带入社区，引起感染带入社区，引起感染2024/6/2762MRSA 的特性MRSA是指这种金葡菌株对甲氧西林、苯唑西林感染治疗难度较大感染治疗难度较大MRSA MRSA 和和MSSAMSSA向宿主的细胞表面或细胞外环境排出一系列向宿主的细胞表面或细胞外环境排出一系列的致病因子（的致病因子（30 30 余种）而致病。如杀白细胞素、葡萄球余种）而致病。如杀白细胞素、葡萄球菌菌A A 蛋白、类红素、过氧化氢酶蛋白、类红素、过氧化氢酶 CA-MRSA CA-MRSA 产生双组分葡萄球菌细胞膜毒（产生双组分葡萄球菌细胞膜毒（PVLPVL），可导致），可导致白细胞破坏和组织坏死的外毒素，可引起脓肿和白细胞破坏和组织坏死的外毒素，可引起脓肿和/或严重肺炎或严重肺炎 HA-MRSA HA-MRSA 则很少产生则很少产生PVLPVL 提示提示CA-MRSA CA-MRSA 致病力比致病力比HA-MRSA HA-MRSA 更强更强英国的一项大型的临床研究表明，不断增加的抗菌素使用英国的一项大型的临床研究表明，不断增加的抗菌素使用与与CA-MRSA CA-MRSA 的发生有关。已有许多证据表明的发生有关。已有许多证据表明 MRSA MRSA 耐药性耐药性的产生与的产生与-内酰胺类和喹诺酮类抗生素的不当使用有直内酰胺类和喹诺酮类抗生素的不当使用有直接关系。不仅会引起接关系。不仅会引起MRSA MRSA 的过渡生长，而且还会提高的过渡生长，而且还会提高MRSA MRSA 的病原性的病原性有证据表明有证据表明MRSA MRSA 的治疗困难，可能与其广泛耐药和毒性的治疗困难，可能与其广泛耐药和毒性提高有关提高有关2024/6/2763感染治疗难度较大MRSA 和MSSA向宿主的细胞表面或细胞外MRSA MRSA 耐药机制耐药机制（2-12-1）药物作用靶位改变药物作用靶位改变 主要是新靶蛋白（青霉素结合蛋白）的产生，主要是新靶蛋白（青霉素结合蛋白）的产生，改变了抗菌素作用的位点改变了抗菌素作用的位点产生药物灭活酶产生药物灭活酶 -内酰胺酶导致耐药；氨基糖苷类灭活酶导内酰胺酶导致耐药；氨基糖苷类灭活酶导致对氨基糖苷类耐药；还可产生致对氨基糖苷类耐药；还可产生MSL MSL 灭活酶导致灭活酶导致对大环内酯类，链霉素和林可霉素类耐药对大环内酯类，链霉素和林可霉素类耐药2024/6/2764MRSA 耐药机制（2-1）药物作用靶位改变 2023/8MRSA MRSA 耐药机制耐药机制（2-22-2）细胞壁通透性改变细胞壁通透性改变 MRSA MRSA 的肽聚糖合成增多，使细胞壁变厚，妨的肽聚糖合成增多，使细胞壁变厚，妨碍糖肽类抗菌药物进入细胞与肽聚糖前体相互作碍糖肽类抗菌药物进入细胞与肽聚糖前体相互作用，导致对糖肽类药物的低水平耐药用，导致对糖肽类药物的低水平耐药主动外排泵的作用主动外排泵的作用 MRSA MRSA 天然具有的外排泵系统，可将抗菌药物主天然具有的外排泵系统，可将抗菌药物主动排出，降低药物浓度，导致多种多重耐药。某动排出，降低药物浓度，导致多种多重耐药。某些药物，如喹诺酮类可促进该泵