抗慢性充血性心力衰竭的药物课件

抗慢性充血性心力衰竭的药物抗慢性充血性心力衰竭的药物安徽医科大学药理学教研室 第第 二十七章二十七章董董 六六 一一抗慢性充血性心力衰竭的药物安徽医科大学药理学教研室抗慢性充血性心力衰竭的药物安徽医科大学药理学教研室第第二十二十1慢性或充血性心力衰竭慢性或充血性心力衰竭各各种种病病因因引引起起的的多多种种心心脏脏疾疾病病的的终终末末阶阶段段。在在适适当当的的静静脉脉回回流流下下，心心输输出出量量减减少少，不不能能满满足足外外周周组组织织所所需需的的一一种种病病理理生生理理状状态态，临临床床症症状状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。等。（chronic or congestive heart failure,CHF）慢性或充血性心力衰竭慢性或充血性心力衰竭各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶2Introduction to HFIntroductiontoHF3 提高运动耐量提高运动耐量 防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚，重构防止或逆转心肌肥厚，重构 改善预后，降低死亡率改善预后，降低死亡率 提高病人生活质量提高病人生活质量CHF CHF 药物治疗目标药物治疗目标提高运动耐量提高运动耐量CHF药物治疗目标药物治疗目标4抗慢性充血性心力衰竭的药物课件抗慢性充血性心力衰竭的药物课件5前前 负负 荷荷后后 负负 荷荷心收缩力心收缩力心心 率率室壁肌室壁肌张力张力心肌心肌氧耗氧耗影响心功能的几种因素影响心功能的几种因素前前负负荷后荷后负负荷心收缩力心荷心收缩力心率室壁肌心肌影响心功能的几率室壁肌心肌影响心功能的几6 第一节第一节 CHFCHF的病理生理学的病理生理学 及治疗及治疗CHFCHF药物分类药物分类第一节第一节CHF的病理生理学的病理生理学7 一、一、CHFCHF时心肌的功能变化时心肌的功能变化收缩功能障碍收缩功能障碍：正正性性肌肌力力作作用用药药，血血管管扩张药扩张药舒张功能障碍舒张功能障碍：-受体阻断药，受体阻断药，ACEIACEI血流动力参数的变化血流动力参数的变化一、一、CHF时心肌的功能变化收缩功能障碍：时心肌的功能变化收缩功能障碍：8 一、一、CHFCHF时心肌的结构变化时心肌的结构变化心肌细胞的变化心肌细胞的变化：心肌细胞凋亡或坏死心肌细胞凋亡或坏死心心肌肌细细胞胞外外基基质质（extracellular extracellular matrixmatrix，ECMECM）变变化化：ECMECM各各成成分分增增多多堆堆积积，胶胶原原量量增增加加，肌肌组组织织纤维纤维 化，引起心肌功能障碍。化，引起心肌功能障碍。心肌肥厚与心室重构心肌肥厚与心室重构一、一、CHF时心肌的结构变化心肌细胞的变化：心肌细胞凋亡或坏时心肌的结构变化心肌细胞的变化：心肌细胞凋亡或坏9 心室重构（心室重构（remodelingremodeling）各各种种CHFCHF发发病病过过程程中中，心心脏脏形形态态结构多种病理变化的总和结构多种病理变化的总和CHFCHF恶恶化化进进展展的的基基础础，最最终终发发展展为心力衰竭为心力衰竭心室重构（心室重构（remodeling）各种）各种CHF发病过程中，心脏发病过程中，心脏10二、二、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化 早期有代偿意义，后期使病情恶化早期有代偿意义，后期使病情恶化交感神经及肾素交感神经及肾素-血紧张素系统（血紧张素系统（RASRAS）系统激活）系统激活收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压促生长及引起心肌重构肥厚促生长及引起心肌重构肥厚n 其他神经内分泌变化其他神经内分泌变化二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化早期有代偿意义，后期使病情早期有代偿意义，后期使病情11三、三、CHFCHF时心肌时心肌-受体信号转导的变化受体信号转导的变化心肌心肌1-受体密度降低，使心肌免受过量受体密度降低，使心肌免受过量NA之害之害1 1-受体与兴奋性受体与兴奋性GS蛋白脱耦联蛋白脱耦联GS量减少或活性降低，使交感效应降低量减少或活性降低，使交感效应降低三、三、CHF时心肌时心肌-受体信号转导的变化心肌受体信号转导的变化心肌1-受体密度降低受体密度降低12四、四、CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变四、四、CHF药物治疗的演变药物治疗的演变13抗抗CHFCHF药物分类药物分类1 1 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 血管紧张素血管紧张素I I 转化酶抑制药：卡托普利转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素血管紧张素 II II 受体（受体（ATAT1 1）拮抗药：氯沙坦）拮抗药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯 2 2 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3-3-受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等美托洛尔、卡维洛尔等 4 4 强心苷类药：强心苷类药：地高辛等地高辛等 5 5 治疗治疗CHFCHF的血管扩张药：的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪硝普钠、肼屈嗪 6 6 其他其他:非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 钙拮抗药：氨氯地平等钙拮抗药：氨氯地平等抗抗CHF药物分类药物分类1肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药14 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药抑抑制制ACE的的活活性性，阻阻止止Ang I向向Ang II转转化化，降降低血及组织中低血及组织中AngII。减少缓激肽降解，提高缓激肽含量减少缓激肽降解，提高缓激肽含量直直接接或或间间接接降降低低血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺、加加压压素素、内内皮皮素素含含量量，恢恢复复下下调调的的1受受体体量量，增增加加腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶活性及细胞内活性及细胞内cAMP量量血管紧张素转化酶抑制药抑制血管紧张素转化酶抑制药抑制ACE的活性，阻止的活性，阻止AngI向向A15抗慢性充血性心力衰竭的药物课件抗慢性充血性心力衰竭的药物课件16循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEACEAngAng I I缓激肽缓激肽ACEACE抑制药抑制药Ang Ang IIII血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留失活肽失活肽PGIPGI2 2NONO抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚促进促进促进促进血管内皮血管内皮B B2 2受体受体食糜酶食糜酶(chymases)(chymases)ATAT1 1促进促进AngAng I IAng Ang IIIIACEACE抑制药治疗心衰的作用机制抑制药治疗心衰的作用机制循环和局部组织中的循环和局部组织中的ACEAngI缓激肽缓激肽ACE抑制药抑制药Ang17 ACEACE抑制药对血流动力学的影响抑制药对血流动力学的影响 降降低低全全身身血血管管阻阻力力，降降低低平平均均动动脉脉压压，肺肺楔楔压压，增加心排出量增加心排出量降低左室充盈压、舒张末压及容积降低左室充盈压、舒张末压及容积增加肾血流量增加肾血流量降低室壁肌张力，改善心舒张功能降低室壁肌张力，改善心舒张功能ACE抑制药对血流动力学的影响抑制药对血流动力学的影响降低全身血管阻力降低全身血管阻力18AngII促生长作用的信号转导通路促生长作用的信号转导通路19ACEACE抑制药临床应用与评价抑制药临床应用与评价 消消除除或或缓缓解解CHFCHF症症状状，提提高高运运动动耐耐力力，改改进进生生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。与与利利尿尿药药、地地高高辛辛合合用用等等药药合合用用，作作为为治治疗疗CHF CHF 的基础药物。的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。ACE抑制药临床应用与评价抑制药临床应用与评价消除或缓解消除或缓解CHF症状，提高运动耐症状，提高运动耐20 ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartanirbesartan）坎地沙坦（坎地沙坦（candesartancandesartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartanvalsartan）依普沙坦（依普沙坦（eprosartaneprosartan）替米沙坦（替米沙坦（telmisartantelmisartan）AT1受体拮抗药氯沙坦（受体拮抗药氯沙坦（losartan）21AT1拮抗药拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEACEAngAng I IAng Ang IIII血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促进促进食糜酶食糜酶(chymases)(chymases)ATAT1 1促进促进AngAng I IAng Ang IIIIATAT1 1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制AT1拮抗药循环和局部组织中的拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAng22三、醛固酮拮抗药三、醛固酮拮抗药依普利酮依普利酮 新一代选择性醛固酮拮抗剂依普新一代选择性醛固酮拮抗剂依普利酮（利酮（eplerenoneeplerenone）是由辉瑞）是由辉瑞/法法玛西亚公司开发，商品名为玛西亚公司开发，商品名为InspraInspra，20022002年首次在美国上市，目前已年首次在美国上市，目前已在英国、法国、德国等上市，用于在英国、法国、德国等上市，用于高血压、心力衰竭和心肌梗死的治高血压、心力衰竭和心肌梗死的治疗。疗。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（SARASARA）是一类治疗重度心力衰竭）是一类治疗重度心力衰竭（需与其他药综合治疗）和重度高血压（与其他降压（需与其他药综合治疗）和重度高血压（与其他降压药联用）的重要药物药联用）的重要药物 。三、醛固酮拮抗药依普利酮三、醛固酮拮抗药依普利酮醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（SARA）是一类）是一类23利尿药治疗利尿药治疗CHFCHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪 高效：高效：如呋塞米如呋塞米 低效：如螺内酯低效：如螺内酯利尿药治疗利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪24 利尿药治疗利尿药治疗CHFCHF的机制的机制 促促NaNa+、水水排排泄泄，减减少少容容量量超超负负荷荷，降降低低心心脏脏的的前前、后后负负荷荷，消消除除或或缓缓解解静静脉脉充充血血及及其所引发的肺水肿和外周水肿。其所引发的肺水肿和外周水肿。利尿药治疗利尿药治疗CHF的机制的机制促促Na+、水排泄、水排泄25 临床应用临床应用轻轻度度CHFCHF：常常单单用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药，对对CHFCHF伴伴有有明明显显充血和淤血者尤为适用。充血和淤血者尤为适用。中中度度CHFCHF：口口服服袢袢利利尿尿药药或或与与噻噻嗪嗪类类和和留留钾钾利利尿尿药合用。药合用。严严重重CHFCHF、慢慢性性CHFCHF急急性性发发作作、急急性性肺肺水水肿肿或或全全身身浮肿浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。：静脉给予大剂量呋塞米。临床应用轻度临床应用轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴伴26THANK YOUSUCCESS2024/6/2727可编辑THANKYOUSUCCESS2023/8/112对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴CHFCHF患者：患者：对心功能与血流动力学的作用对心功能与血流动力学的作用上调上调1 1受体，拮抗过高的交感效应受体，拮抗过高的交感效应抑制抑制RASRAS，减轻心脏的前后负荷，减轻心脏的前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用-受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔对扩张型心肌病伴对扩张型心肌病伴CHF患者：患者：-受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔28 受体阻断药的应用注意受体阻断药的应用注意观观察察时时间间要要长长，一一般般心心功功能能改改善善平平均均奏奏效效时时间间为为3 3 个月。个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起不致引起CHFCHF。对扩张型心肌病对扩张型心肌病CHFCHF的疗效最好。的疗效最好。应应合合并并使使用用其其它它抗抗CHFCHF药药，如如利利尿尿药药、ACEACE抑抑制制药药和和地高辛，作为基础治疗措施。地高辛，作为基础治疗措施。受体阻断药的应用注意观察时间要长，一般心功能改善平均受体阻断药的应用注意观察时间要长，一般心功能改善平均29卡维地洛卡维地洛肾上腺素受体阻断作用肾上腺素受体阻断作用抗氧化作用抗氧化作用与美托洛尔、比索洛尔的不同之处：与美托洛尔、比索洛尔的不同之处：1.1.进展性进展性CHFCHF患者能较好耐受卡维地洛患者能较好耐受卡维地洛 2.2.与美托洛尔和比索洛尔比较，其反激动剂与美托洛尔和比索洛尔比较，其反激动剂 活性较弱活性较弱 3.3.对心率的影响对心率的影响 4.4.可防止长期单用可防止长期单用ACEACE抑制药后所产生的抑制药后所产生的ACEACE “逃逸逃逸”现象现象卡维地洛肾上腺素受体阻断作用卡维地洛肾上腺素受体阻断作用30 强心苷类（洋地黄类强心苷类（洋地黄类）强心苷类（洋地黄类）强心苷类（洋地黄类）31Digoxin分子式分子式Digoxin分子式分子式32药理作用药理作用（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用药理作用药理作用（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用1.正性肌力作用正性肌力作用33博功博功博功心脏博功心脏LVEDP心排血量的关系心排血量的关系34抗慢性充血性心力衰竭的药物课件抗慢性充血性心力衰竭的药物课件35正性肌力作用机制正性肌力作用机制正性肌力作用机制正性肌力作用机制36抗慢性充血性心力衰竭的药物课件抗慢性充血性心力衰竭的药物课件37（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用2 2 负性频率作用负性频率作用 negative chronotropic action 舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血心肌自身供血利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复HR机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用2负性频率作用负性频率作用negativechr38（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 3.3.对心肌耗氧量的影响对心肌耗氧量的影响 4.4.对对 传传 导导 组组 织织 和和 心心 肌肌 电电 生生 理理 特性的影响特性的影响5.5.对心电图的影响对心电图的影响早期：早期：T T波改变，波改变，ST-ST-段下降呈鱼钩状段下降呈鱼钩状后期：后期：P-RP-R间期间期，Q-TQ-T间期间期（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用3.对心肌耗氧量的影响对心肌耗氧量的影响4.对传导组织和对传导组织和39 二二.对神经对神经 -体液的作用体液的作用直接抑制交感神经活性，抑制直接抑制交感神经活性，抑制RASRAS 增强迷走神经功能增强迷走神经功能 敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器 兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动 增敏心肌对增敏心肌对AchAch的敏感性的敏感性 是是其其减减慢慢心心动动频频率率和和治治疗疗室室上上性性心心律律失失常常的的主主要要依依据。据。恢复压力感受器敏感性恢复压力感受器敏感性 （改善神经内分泌失调）（改善神经内分泌失调）二二.对神经对神经-体液的作用直接抑制交感神经活性，抑制体液的作用直接抑制交感神经活性，抑制R40三、对肾脏的作用三、对肾脏的作用四、对血管的作用四、对血管的作用三、对肾脏的作用四、对血管的作用三、对肾脏的作用四、对血管的作用41临床应用临床应用（1 1）CHFCHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的伴房颤的CHF CHF 是地高辛的最佳适应证是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2 2）心律失常）心律失常心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床应用临床应用42胃肠道反应胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神神经经症症状状：如如头头痛痛、眩眩晕晕、谵谵妄妄、幻幻觉觉，惊惊厥厥，黄黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。绿视症及视力模糊等视觉障碍。心心脏脏毒毒性性反反应应：各各种种心心律律失失常常，室室性性早早搏搏为为多多见见早早见，约占心脏反应的见，约占心脏反应的33%33%不良反应不良反应胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。不良反应胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。不良反应43 停药停药 过速性心律失常：过速性心律失常：静脉滴注钾盐静脉滴注钾盐 苯妥英钠苯妥英钠 利多卡因：室性过速及心室颤动利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体静脉注射地高辛抗体FabFab片段片段 心心动动过过缓缓或或IIII、IIIIII度度房房室室传传导导阻阻滞滞：阿阿托托品品解解救救 中毒救治中毒救治停药中毒救治停药中毒救治44 扩扩 张张 小小 动动 脉脉 血血 管管 扩扩 张张 药药 扩张静脉扩张静脉 血压血压 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 冠脉供血冠脉供血 后负荷后负荷 前负荷前负荷 改改善善心心功功能能 LVFP LVEDPLVFP LVEDP 氧耗氧耗 肺楔压肺楔压 CHF CHF 好转好转治疗治疗CHFCHF的血管扩张药的血管扩张药扩张小动脉扩张小动脉45二、常用药物比较二、常用药物比较药药物物 作作用用部部位位及及机机制制 前前负负荷荷 后负荷后负荷硝酸酯类硝酸酯类主主要要扩扩张张静静脉脉 +肼屈嗪肼屈嗪 扩张小动脉扩张小动脉 0 +0 +硝普钠硝普钠 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +哌唑嗪哌唑嗪 扩张静脉、动脉扩张静脉、动脉 +钙拮抗药钙拮抗药 扩张动脉扩张动脉 0 +0 +ACEACE抑抑制制药药 扩扩张张静静脉脉、动动脉脉 +二、常用药物比较药物二、常用药物比较药物作用部位及机制作用部位及机制46前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，前后负荷都升高者：兼顾用药前后负荷都升高者：兼顾用药剂剂量量参参考考血血压压及及肺肺楔楔压压，一一般般以以维维持持血血压压于于90-100 90-100 mmHg/50-60 mmHg/50-60 mmHgmmHg、肺肺楔楔压压在在1518 1518 mmHg mmHg 为宜。为宜。药物的选用药物的选用前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，药物的选用前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，药物的选用47磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 抑抑制制PDE-IIIPDE-III而而明明显显提提高高心心肌肌细细胞胞内内cAMPcAMP含含量量，增增加加心心肌肌收收缩缩性性，扩扩张张动动、静静脉脉，是是一一类类正肌扩管药（正肌扩管药（inodilating drugsinodilating drugs）磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药抑制抑制PDE-III而明显而明显48选选择择性性抑抑制制PDE-IIIPDE-III活活性性，提提高高细细胞胞内内cAMPcAMP含含量量，增加心肌收缩性和扩张血管。增加心肌收缩性和扩张血管。严严重重CHFCHF者者短短期期静静脉脉给给药药的的首首选选正正性性肌肌力力药药。改改善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。现仅供现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。短期静脉给药治疗急性心衰用。米力农（米力农（milrinonemilrinone）选择性抑制选择性抑制PDE-III活性，提高细胞内活性，提高细胞内cAMP含量，增加心含量，增加心49钙拮抗药钙拮抗药短效钙拮抗药增加短效钙拮抗药增加CHF CHF 发病率和死亡率：发病率和死亡率：抑制心肌收缩力，抑制心肌收缩力，激激活活神神经经-激激素素系系统统，包包括括血血管管扩扩张张所所致致反反射射性性兴兴奋交感神经系统等。奋交感神经系统等。钙拮抗药短效钙拮抗药增加钙拮抗药短效钙拮抗药增加CHF发病率和死亡率：发病率和死亡率：50氨氯地平（氨氯地平（AmlodipineAmlodipine）长效钙拮抗药长效钙拮抗药作作用用出出现现较较慢慢、维维持持时时间间较较长长，不不伴伴神神经经激激素素作作用，降低高血压病人左室肥厚。用，降低高血压病人左室肥厚。抗动脉粥样硬化、抗抗动脉粥样硬化、抗TNF-TNF-及及ILIL等。等。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。氨氯地平（氨氯地平（Amlodipine）长效钙拮抗药长效钙拮抗药51思考题思考题1.试述试述ACE ACE 抑制药治疗抑制药治疗CHFCHF的作用机制的作用机制.2.可治疗房颤的药物有哪些？分属于哪几类？可治疗房颤的药物有哪些？分属于哪几类？比较它们在治疗房颤的机制上有何不同？比较它们在治疗房颤的机制上有何不同？3.3.肾上腺素具有正性肌力作用是否可用其治疗肾上腺素具有正性肌力作用是否可用其治疗CHFCHF？思考题思考题1.试述试述ACE抑制药治疗抑制药治疗CHF的作用机制的作用机制.52结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End结结束束语语53感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 感感谢谢聆听演聆听演讲讲人：人：XXXXXX 时时 间间：XX年年54