急性肾衰竭医学知识讲座培训ppt课件

急性肾衰竭医学知识讲座急性肾衰竭医学知识讲座1定义定义l 急性肾衰竭是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症是一种严重的临床综合病征。l少尿（oliguria)：400ml/dl无尿（anuria)：100ml/d急性肾衰竭医学知识讲座2定义 急性肾衰竭是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时ARF常见的病因与分型 分型 常见病因肾前型低血压、低血容量、动脉闭塞或狭窄、心功能不全和衰竭肾内型毒素：内毒素、X线造影剂、创伤、手术、休克药物：氨基甙、环孢霉素、两性霉素B、非激素类抗炎药、色素沉着性肾病、游离肌红蛋白和血红蛋白 其他原因引起的肾小管急性坏死肾后性输尿管阻塞或撕裂（结石、手术、创伤）膀胱功能障碍尿道梗阻：损伤、良性前列腺肥大、恶性肿瘤急性肾衰竭医学知识讲座3ARF常见的病因与分型 分型 发病机制发病机制l肾血流动力学改变l肾小管功能障碍l肾缺血再灌注损伤l非少尿型急性肾衰竭急性肾衰竭医学知识讲座4发病机制肾血流动力学改变急性肾衰竭医学知识讲座4lA.肾血流动力学改变 肾缺血、肾毒素 肾血流灌注减少 GRF(肾小球滤过率）降低 平均血压60mmHg GFR下降50%急性肾衰竭医学知识讲座5A.肾血流动力学改变急性肾衰竭医学知识讲座5lB.肾小管功能障碍la.肾小管上皮损伤l（1）激活钙依赖酶 肾小管低氧性损 伤l（2）炎性介质 炎症反应l（3）氧自由基产生急性肾衰竭医学知识讲座6B.肾小管功能障碍急性肾衰竭医学知识讲座6ARF发病机制示意图l循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高 再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤 肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血 肾中毒肾中毒肾中毒肾中毒 肾小球率过滤降低 肾小管损伤肾小管损伤肾小管损伤肾小管损伤 肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管阻塞 ARF急性肾衰竭医学知识讲座7ARF发病机制示意图循环血量减少 肾血流量减少 lb.肾小管阻塞急性肾衰竭医学知识讲座8b.肾小管阻塞急性肾衰竭医学知识讲座8lc.肾缺血再灌注损伤 ATP下降 细胞水肿，细胞内钙离子增加，酸中毒 细胞死亡急性肾衰竭医学知识讲座9c.肾缺血再灌注损伤急性肾衰竭医学知识讲座9临床表现l一、少尿期（一般7-14天）l1、水电解质和酸碱平衡紊乱l（1）水中毒或水潴留（water retention)面部、皮下等软组织水肿 心衰、肺水肿、脑水肿等相关症状及体征急性肾衰竭医学知识讲座10临床表现一、少尿期（一般7-14天）急性肾衰竭医学知识讲座1l2、高钾血症（hyperkalemia)l（1）排泄：90%经肾l（2）诊断标准：5.5mmol/Ll（3）临床表现：烦躁、嗜睡、肌张力低下、肌肉纤动、恶心、呕吐等急性肾衰竭医学知识讲座112、高钾血症（hyperkalemia)急性肾衰竭医学知识讲l（4）心律失常l心动过缓l心电图表现：lK+6-7mmol/L，T波高耸lK+8mmol/L，P波消失lK+10mmol/L，QRS波增宽lK+12mmol/L，室颤急性肾衰竭医学知识讲座12（4）心律失常急性肾衰竭医学知识讲座12l3、高镁血症（hypermagnesemia)l（1）排泄：40%经肾，60%经消化道l（2）诊断标准：3mmol/Ll（3）临床表现：血压下降，呼吸抑制，心动过速，传导阻滞，反射消失，肌肉瘫软，昏迷，心脏停搏。l（4）心电图：PR间期延长，QRS波增宽，T波高耸。急性肾衰竭医学知识讲座133、高镁血症（hypermagnesemia)急性肾衰竭医学l4、低钠血症（hyponatremia)l（1）原因：a.水潴留 b.钠丢失，c.钠泵效应减低，d.钠吸收减低（肾小管功能减低）l（2）诊断标准：135mmol/Ll（3）临床表现：表情淡漠，眼睑下垂，头晕，肌痉挛。急性肾衰竭医学知识讲座144、低钠血症（hyponatremia)急性肾衰竭医学知识讲l5、低氯血症l6、高磷血症（hyperphosphatemia)和低钙血症（hypocalcemia)多见于损伤较大的手术和严重创伤，如挤压伤、烧伤等。急性肾衰竭医学知识讲座155、低氯血症急性肾衰竭医学知识讲座15l7、代谢性酸中毒（metabolic acidosis)手术、创伤或感染病人的ARF常见 临床表现：嗜睡、呼吸深而快（kussmanl呼吸),昏迷，心律失常，血压下降，心脏停搏。急性肾衰竭医学知识讲座167、代谢性酸中毒（metabolic acidosis)急性l8、氮质血症（azotemia)临床表现：厌食、恶心、呕吐、烦躁、癫痫样发作，抽搐，昏迷等 急性肾衰竭医学知识讲座178、氮质血症（azotemia)急性肾衰竭医学知识讲座17l9、继发感染、贫血、出血l（1）最常见：呼吸道、泌尿系、胆道继发感染部位l（2）贫血：创伤或手术失血 水潴留 红细胞生成素减低 （3）出血：血小板聚集力下降 毛细血管壁脆性增加 凝血酶形成抑制急性肾衰竭医学知识讲座189、继发感染、贫血、出血急性肾衰竭医学知识讲座18l二、多尿期及恢复期l尿量400ml/dl氮质血症仍存在，BUN仍可增高l时间:4-14天或更长急性肾衰竭医学知识讲座19二、多尿期及恢复期急性肾衰竭医学知识讲座19l三、无少尿型ARFl发生率5-20%l尿量800ml/dl临床表现比少尿型ARF轻急性肾衰竭医学知识讲座20三、无少尿型ARF急性肾衰竭医学知识讲座20诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l（一）病史及体格检查l（1）有无肾前性因素l（2）有无引起肾小管坏死的病因l（3）有无肾后因素急性肾衰竭医学知识讲座21诊断和鉴别诊断（一）病史及体格检查急性肾衰竭医学知识讲座21l（二）尿量及尿液检查l（1）尿量l（2）尿液检查l（三）血液检查急性肾衰竭医学知识讲座22（二）尿量及尿液检查急性肾衰竭医学知识讲座22l（四）、影像学检查lX线平片 KUBl多普勒超声l放射性核素扫描lCTlMRI急性肾衰竭医学知识讲座23（四）、影像学检查急性肾衰竭医学知识讲座23l（五）、肾穿刺活检 needling biospy of kidney急性肾衰竭医学知识讲座24（五）、肾穿刺活检急性肾衰竭医学知识讲座24（六）、肾前性与肾性（六）、肾前性与肾性ARFARF的鉴别的鉴别1 1、补水实验、补水实验 尿少、血肌酐升高 中心静脉压 低 正常 高 输液 无反应 甘露醇 无反应 利尿剂 有反应 有反应 有反应 无反应 继续补液 继续应用 继续应用 按ARF处理 甘露醇 利尿剂 急性肾衰竭医学知识讲座25（六）、肾前性与肾性ARF的鉴别1、补水实验 2、血液及尿液检查指标 诊断指标 肾前性肾性（缺血性）尿比重1.0201.010尿渗透量（压）（mmol/L）500300尿钠浓度（mmol/L）10 20尿肌酐/血肌酐 40 20尿尿素氮/血尿素氮 8 3血尿素氮/血肌酐 20 10-15肾衰竭指数 11钠排泄指数 11尿沉渣透明管型棕色颗粒管型急性肾衰竭医学知识讲座262、血液及尿液检查指标 诊断指标 l（1）血常规检查l（2）血尿素氮和肌酐l（3）血清电解质测定l（4）血PH或血浆HCO3-急性肾衰竭医学知识讲座27（1）血常规检查急性肾衰竭医学知识讲座27急性肾衰竭医学知识讲座培训ppt课件28l（2）ARF的治疗l(一）监测l血流动力学l液体出入量l血和电解质l血和尿酸碱度l血生化l血气急性肾衰竭医学知识讲座29（2）ARF的治疗急性肾衰竭医学知识讲座29l少尿期的治疗l（一）出入量的控制与平衡l严格计算出入量l出量：显性失水不显性失水（500-700ml/d)+体温每升高一度失水200ml/dl量出而入，每日体重减少0.5-1kgl严禁摄入钾，见尿补钾l利尿急性肾衰竭医学知识讲座30少尿期的治疗急性肾衰竭医学知识讲座30l（二）控制电解质紊乱l预防和治疗高钾血症l禁用含钾药物、食物和库存血l血肿及坏死组织应彻底清除l纠正酸中毒：高血钾的处理l10%葡萄糖酸钙l5%碳酸氢钠l高糖胰岛素l离子交换树脂l透析急性肾衰竭医学知识讲座31（二）控制电解质紊乱急性肾衰竭医学知识讲座31l（三）预防与处理酸碱平衡l正常：酸碱产物1mmol/kg/dl处理（1）碳酸氢钠 （2）透析急性肾衰竭医学知识讲座32（三）预防与处理酸碱平衡急性肾衰竭医学知识讲座32l（四）预防与控制感染急性肾衰竭医学知识讲座33（四）预防与控制感染急性肾衰竭医学知识讲座33l（五）营养与热量的供应与维持l营养物质的补充应尽早开始，以减轻分解代谢l热量大致为30-50kcol/(kg*d)，碳水化合物占3/4l每日供给高质量蛋白0.5g/(kg*d)，接受腹膜透析或血液透析，可能需要10g/(kg*d)，补偿蛋白质丢失。急性肾衰竭医学知识讲座34（五）营养与热量的供应与维持急性肾衰竭医学知识讲座34l补充此类物质尽量少用水，以避免容量过符合和低钠血症l如果容量过负荷严重，宁肯增加透析的次数及时间，以保证高营养状态l采用胰岛素处理高血糖症，同时必须严格监测钾、钠、氯、钙、镁和磷的水平。其纠正方法应个体化处理，以免出现电解质紊乱。急性肾衰竭医学知识讲座35补充此类物质尽量少用水，以避免容量过符合和低钠血症急性肾衰竭肾替代疗法或透析疗法肾替代疗法或透析疗法（renal replacemeat or dialysis）l1、目的l清除尿毒症的含氮类代谢产物和改善尿中毒状态l清除过多液体l纠正血清电解质的浓度l改善血小板和白细胞的功能l保证进行高营养治疗的条件急性肾衰竭医学知识讲座36肾替代疗法或透析疗法（renal replacemeat ol2、常用方法l血滤l腹膜透析l血液透析急性肾衰竭医学知识讲座372、常用方法急性肾衰竭医学知识讲座37l3、绝对适应症l容量超负荷l电解质异常，特别是血钾6-7mmol/Ll严重酸中毒l临床出现尿毒症症状和体征 BUN28.6mmol/L Cr530mmol/L急性肾衰竭医学知识讲座383、绝对适应症急性肾衰竭医学知识讲座38l4、相对适应症l少尿或无尿大于2天lBUN100mg/dll需要多次输血的病人l需要经肠道或静脉营养的病人l药物中毒和生物毒可透析物质l伴出血并发症急性肾衰竭医学知识讲座394、相对适应症急性肾衰竭医学知识讲座39l5、终止透析的条件lBUN较透析前降低1/3，血钾维持在正常水平l每日体重下降0.5-1.0kgl尿毒症症状改善和神智清醒l尿量逐渐增加1500ml/d以上急性肾衰竭医学知识讲座405、终止透析的条件急性肾衰竭医学知识讲座40l多尿期的治疗与后期并发症l补液量按尿量1/2-2/3补充，每日体重下降0.5kgl维持电解质酸碱平衡l补充蛋白质、热量、维生素急性肾衰竭医学知识讲座41多尿期的治疗与后期并发症急性肾衰竭医学知识讲座41ARF预后预后l死亡率50%l非少尿型ARF恢复期1-2个月l肾小管坏死型ARF恢复期3个月急性肾衰竭医学知识讲座42ARF预后急性肾衰竭医学知识讲座42