有机磷农药中毒护理查房ppt课件

有机磷农药中毒护理查房 有机磷农药中毒护理查房1病例报告病例报告 患者薛晓飞，女、患者薛晓飞，女、3131岁，主因自服岁，主因自服“敌敌畏敌敌畏”后意识后意识障碍障碍1 1小时小时5050分钟，心肺复苏术后约分钟，心肺复苏术后约1 1小时，小时，120120往诊接往诊接回，于回，于2010-5-6 212010-5-6 21：4040入入ICUICU，当时测，当时测T35.5T35.5、P145P145次次/分、分、R31R31次次/分、分、Bp120/50mmHgBp120/50mmHg，意识模糊，意识模糊，双侧瞳孔直径约双侧瞳孔直径约5mm5mm，光反射灵敏，颜面潮红，皮肤，光反射灵敏，颜面潮红，皮肤干燥，心率增快，双肺呼吸音粗，未闻及杂音，烦躁，干燥，心率增快，双肺呼吸音粗，未闻及杂音，烦躁，呼吸急促。入院后查血常规、离子、淀粉酶、学期、呼吸急促。入院后查血常规、离子、淀粉酶、学期、凝血、血糖、心电图凝血、血糖、心电图 等等病例报告2化验回报:其中白细胞15.8109、PH 7.281、淀粉酶353【18-180】、HCO316 20-30、血糖 22.6，凝血：PT:16.811.8-18.1 APTT:20.6 25.4-38.4 APTT-R 0.71 0.81-1.13 INR1.190.80-1.10 予有机磷中毒护理常规，内科一级护理，重症报告，禁食水、留置胃管尿管，吸氧，监护，留置气管插管，呼吸机辅助呼吸，每2小时一次气道湿化，每4小时气囊放气，应用胆碱复能剂，抑酸，抗炎，补液，改善内环境，活性炭吸附等治疗，及早行血液灌流治疗以清除血中毒物 化验回报:其中白细胞15.8109、PH7.28135月7日 神志清楚、口腔分泌物少、偶有躁动、胆碱酯酶 268、体温高达38.5、P135、R15次/分、Bp125/80，停呼吸机治疗，拔出气管插管，PH7.421。5月8日 无躁动，P80次/分，试进流食，淀粉酶139，胆碱酯酶633，体温逐渐下降。5月9日 改进半流食，胆碱酯酶1193.5月7日神志清楚、口腔分泌物少、偶有躁动、胆碱酯酶45月10日 胆碱酯酶1523，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。改二级护理，一楼留观，试拔尿管后尿潴留，又留置导尿定时开放尿管后膀光功能恢复后拔除尿管双侧。5月12日 停复能剂静点5月13日 胆碱酯酶2364，停长托宁肌注，给予阿托品0.6mg口服。测体温36.0。5月15日 P70次/分、T36.0，神志清楚，无不适，要求离院，建议：下级医院逐渐恢复 5月10日胆碱酯酶1523，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵5有机磷农药分类有机磷农药分类6概 述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按 其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）禁用高锰酸钾洗胃 内吸磷 （LD 50）（1059）甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫【禁用碱性液洗胃】。低毒：马拉硫磷。概述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，7毒物的体内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出毒物的体内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮8有机磷农药中毒机制有机磷农药中毒机制9中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸+胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。在突触间隙堆积。中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰10临床表现胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟碱样症状 临床表现胆碱能神经包括：11临床表现急性胆碱能危象毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿罗音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心呕吐，腹痛腹泻 3.视力模糊，尿、便失禁。临床表现急性胆碱能危象12临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头 阻断，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌 麻 痹，导致呼吸衰 竭。临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。13临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环、中枢抑制而死亡。临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐14急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下急性胆碱能危象的程度分级15其他表现其他表现中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经-和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡其他表现中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆16迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物，2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。其他表现其他表现迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复17中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药 过早所致。其他表现其他表现中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急18有机磷中毒切断毒物吸收的几有机磷中毒切断毒物吸收的几个问题的探讨个问题的探讨有机磷中毒切断毒物吸收的几个问题的探讨19相关问题1、洗胃液体的应用2、洗胃的最佳时间3、洗胃的体位4、洗胃的次数与方法5、气管插管洗胃注意事项6、患者皮肤护理相关问题1、洗胃液体的应用20洗胃液的应用我们常用洗胃液有温水或者生理盐水、碳酸氢钠溶液、高锰酸钾溶液。目前我们急诊科使用的是大量温清水洗胃液，但是存在严重的并发症。其中低钠血症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。洗胃液的应用21其发病机制有：（1）短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；（3）脱水、利尿剂促进钠排出；（4）细胞外液量增加，肾素血管紧张素醛固酮系统抑制，排钠增加；（5）大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。其发病机制有：（1）短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中22使用生理盐水据相关资料报道生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，并由此减少住院时间和病死率。通过相同方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响，发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前后动脉压的下降。有学者在生理盐水洗胃液中再加入0.001%和0.008%浓度的去甲肾上腺素，发现能有效地减少胃黏膜出血和并发症，两种浓度在减少胃黏膜出血方面无明显差异。另有学者使用0.001%和0.008%浓度的去甲肾上腺素盐水洗胃液能有效地减少胃内毒物的进一步吸收，且对患者的血压、心率、尿量无不良影响。目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋势。使用生理盐水据相关资料报道生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，23洗胃的最佳时间据资料显示在一小时内救治的中毒患者存活率是92%,而对照发现在一个小时以上的基本存活率只有40%。结论:中毒者最佳抢救时间是在接触农药后半个小时。洗胃的最佳时间24洗胃的体位采用左侧卧位，并且在洗胃过程中不断变化体位，配合腹部的按摩，使附着在胃壁上的毒物容易与洗胃液混合而吸出。有学者采用头低脚高左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向与其一致，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更彻底 洗胃的体位25洗胃的次数与方法留管后每812h再用洗胃机冲洗1次，每次10001500ml，一般保留2448h拔管的方法，经与非留管组的对照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者；对反跳、中间综合征、死亡数的影响方面，前者也有明显优势。某学者在常规洗胃后，留置胃管，再注入生理盐水，接负压器引流，每4h用农药速测卡定性测定，阳性者再洗胃，直至阴性为止。经与常规洗胃对照，差异明显。认为间断反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道毒物，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。另有学者使用间隙脱机抽液洗胃法，不仅减少洗胃液量，缩短洗胃时间，并能防止洗胃中呕吐的发生，值得推广应用。洗胃的次数与方法留管后每812h再用洗胃机冲洗1次，每次126气管插管洗胃的注意事项有机磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，气管插管可保证有效通气，使机体重要脏器获得充分氧合的血液供应，患者对中毒的耐受性明显增强，呼吸心跳骤停及器官衰竭的发生率明显降低。气管插管洗胃的注意事项有机磷中毒的死亡原因主要是呼吸衰竭，气27经口气管插管后，气囊充气良好状态下可以有效的防止误吸，可提高一次性置入胃管的成功率和安全性，但是下管时注意手法要轻柔，切勿损伤咽部气管导管经牙垫固定，牙垫与气管导管几乎平行，在牙垫的引导下置入胃管，胃管通过另一个未封闭的口咽通道进入胃内，安全且所需时间短；另外置入后胃管易于固定，可防止患者在洗胃过程中因躁动、抽搐等而咬断胃管、脱管，确保洗胃能顺利完成。经口气管插管后，气囊充气良好状态下可以有效的防止误吸，可提高28气管插管下洗胃，需加强气道管理及通气疗效观察，保证通气和洗胃的有效性。在洗胃过程中，需及时排除气道内的分泌物，头偏向一侧保证气道畅通，分泌物多时及时清除。监测洗出胃液的性状，监测出入量是否平衡，有学者观察到有机磷农药中毒死亡病例中20%与洗胃不彻底有关，我们采用气管插管下洗胃，可间隔4小时再次洗胃（多达2-3次），故洗胃彻底，有效地阻断有机磷农药的再吸收循环，提高了重症AOPP患者的临床治愈率。气管插管下洗胃，需加强气道管理及通气疗效观察，保证通气和洗胃29患者皮肤护理密切观察患者病情的变化，立即予以肥皂水彻底清洗全身皮肤，更换清洁衣裤。因热水可使血管扩张，促进毒物吸收；而冷水又易使毒物存留，不易洗净，故以温水为宜。洗澡必须彻底（注意毛发及指甲）。护士在治疗护理过程中应严密观察病情及疗效，如发现其仍有农药气味或治疗效果不佳时，应重复洗浴，以防止残留毒物的继续吸收 患者皮肤护理密切观察患者病情的变化，立即予以肥皂水彻底清洗全30小结抢救AOIP 患者,.早使病人脱离中毒环境，切断与毒物的接触.彻底清除毒物,防止毒物再吸收是抢救成功的前提.合理地使用解毒剂及复能剂是抢救成功的基础.及时有效地稳定呼吸循环功能是抢救成功的关键,有效地病情观察及护理,是抢救AOIP不可缺少的重要环节。病人薛小飞之后也进行了反复洗胃、活性炭吸附、相应的皮肤清洁处理以及灌流治疗小结抢救AOIP患者,.早使病人脱离中毒环境，切断与毒物31急性有机磷中毒患者应用血液灌急性有机磷中毒患者应用血液灌流术的护理流术的护理急性有机磷中毒患者应用血液灌流术的护理32一次性血液灌流术(HP)作为一种有效清除血中毒物的血液净化方法，不仅可有效清除血液中的有机磷，还可清除农药中三烷基硫代磷酸酯(该毒物为造成有机磷中毒迟发死亡因素之一)有机磷农药中毒护理查房ppt课件33用物准备用物准备0.9%NS：500ml2瓶100ml1瓶3000ml1袋5%GS：500ml1瓶普通肝素钠：5支鱼精蛋白：50mg1支注射器：5ml5支20ml5支输液器1个单泵、灌流器及配套管路其他：无菌巾无菌纱布碘伏（治疗碗镊子）无菌手套肝素帽治疗盘治疗车用物准备0.9%NS：500ml2瓶100ml34管路预冲目的：肝素化管路 排气 检查灌流器的完好性步骤:1、5%GS糖化 2、3000NS（内含90毫克肝素）排气 3、500NS（内含100毫克肝素）肝素化 4、泵速200 闭路循环20分钟管路预冲目的：肝素化管路排气检查灌流器的完好性35病人准备1、监测生命体征情况（酌情开快液速或应用升压药）2、静注肝素(0.5-1mg/kg)3、检查置管是否通畅 4、充分镇静，薛小飞应用了咪唑安定病人准备1、监测生命体征情况（酌情开快液速或应用升压药）361、引血血压稳定一般60-80ml/h，逐渐调节泵速5分钟调制180左右。2、2h后吸附剂表面已近饱和，血浆清除率降低，而有可能已被吸附的许多物质又开始被解吸，即从吸附剂表面被洗脱置换下来。有些患者由于毒物在脂肪组织中蓄积，或者洗胃不彻底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段时间，毒物的血浓度又可回升而导致再次昏迷，对这种反跳现象可在10h或1d后，再次做血液灌流治疗，极少数患者也可能因血浓度过高，而需在短时间内连续做2次血液灌流。3、血液灌流结束时，先将血泵逐渐减慢至50100mL/min左右，关掉血泵，将导管动脉端连接生理盐水，重新启动血泵，逐渐将灌流器内及导管内的血液回输体内。由于肝素在灌流时已有消耗，故鱼精蛋白注射剂量不必与肝素总量相等，可缓慢体内注入适量鱼精蛋白，关掉肝素空针，卡住留置针动脉端，拧开连接的动脉管路，用肝素盐水封管，然后卡住拧紧针帽；同法用肝素盐水封闭静脉，最后用纱布包好留置针，以备二次灌流用。1、引血血压稳定一般60-80ml/h，逐渐调节泵速5分钟调37 护理护理1、为了保证HP的有效进行，正确的护理措施至关重要。中毒危重昏迷患者，病情凶险，预后极差，在治疗前应与家属交待治疗中可能发生的意外，如血小板减少、出血、空气栓塞、呼吸心跳停止等病情变化，取得家属的理解和配合。严格执行无菌操作，抢救中沉着冷静，确保穿刺一次成功，减低院内感染发生率，减轻患者痛苦和损伤。护理1、为了保证HP的有效进行，正确的护理措施至关重要。中38 2、HP并发症及护理 21 血液灌流综合征 血液灌流开始后3060min，部分患者可能发生寒战、躁动、呼吸急促、血压下降等症状，称之为血液灌流综合征。其发生原因尚不清楚，可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相作用，释放出血管活性物质或其它刺激因子有关。灌流前使用肝素预冲液在灌流器内保留较长时间，并适当提高肝素浓度，可有助于防止并发征的发生。如条件允许，可在肝素预冲液内加入12g蛋白，在吸附剂表面形成一层薄薄的蛋白膜，从而防止和减轻吸附剂粗糙表面对血小板和白细胞的破坏，减轻症状。血液灌流综合征一旦发生，静脉注射510mg地塞米松，可有效控制症状。22 血液灌流时，血小板可降到最初的20%40%，如果血小板在出血倾向临界值(3万)以上时，可以继续血液灌流，如果同时存在消耗性凝血病，血小板可降低到临界值以下，若需继续进行血液灌流时，可考虑输血小板浓缩液，同时给予糖皮质激素.23 在血液灌流中体内正常生理性物质和药物也被吸收，所以治疗结束后，及时调整解毒剂、拮抗剂。2、HP并发症及护理393、护理操作注意事项(1)使用HP前的规范化检查，如发现管路或罐体破损，请勿使用，排气时禁用金属等硬物敲打，以防损坏罐体。妥善固定炭罐及防止各种管道扭曲，保证管道连接准确、牢固、通畅。(2)灌流时严密监测患者生命体征，尤应注意灌流初期，由于血容量减少而引起的血压下降，作好相应的预防措施，患者血压骤降时，凝血将使灌流效果大减，甚至被迫终止灌流，其原因之一是肝素用量不足；之二是血流量不足，血流量在100mL/min以下易凝罐；应查清原因，及时处理，必要时更换炭罐。(3)在没有空气监护仪或仅靠血泵进行灌流时，必须严密观察静脉管路的血液面，禁止空气进入患者体内，一旦发生，立即终止灌流，送入高压氧仓治疗。(4)冬季或室温过低时，要对炭罐进行保温处理；炭罐为湿态时，不要将炭罐灌注液放掉，以免重新排气；炭罐为干态时，因摩擦而产生少量微粉，冲洗干净后，不影响使用效果。（5）密切观察患者全身皮肤情况，是否有出血。尤其是采血时要延长按压时间。3、护理操作注意事项404、密切观察生命体征，防止并发症的发生，同时加强危重患者的临床护理，密切监测各生化指标，应用综合抢救措施。中毒患者经HP治疗后血液中的毒物大量被清除，但由于皮肤及黏膜吸收进入血液的毒物还会不断进入血液循环引起反复中毒，所以还须密切监护，积极治疗。同时加强患者的心理护理，以及帮助解决引起中毒的原因。薛小飞做两次灌流，都顺利结束，没血液相容性及出血等异常情况发生4、密切观察生命体征，防止并发症的发生，同时加强危重患者的临41有机磷中毒药物治疗有机磷中毒药物治疗42解毒治疗解毒剂种类：复能药（重活化剂）抗胆碱药 复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量 联合、重复解毒治疗解毒剂种类：复能药（重活化43胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性作用原理（附图）常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 双复磷DMO4，双解磷TMB4胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显PAM-I、PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好DMO4 敌百虫、敌敌畏疗效好胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性44胆碱酯酶复能药的作用原理胆碱酯酶复能药的作用原理胆碱酯酶复能药的作用原理45抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用46复方制剂 解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv，重复用药35次复方制剂解磷注射液47解毒治疗方法解毒治疗方法48长 托 宁新型选择性抗胆碱药通用名：盐酸戊乙奎醚注射液英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection化学名：3-(2-环戊基-2-羟基-2-苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐分子式：C20H29NO2HCl分子量：351.92 长托宁新型选择性抗胆碱药通用名：盐酸戊乙奎醚注射液49长托宁抗胆碱作用的选择性 放射性配体受体结合实验 动物实验和临床试验 证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无明显作用长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用长托宁抗胆碱作用的选择性放射性配体受体结合实验50长托宁与阿托品的药代动力学比较药物药物达峰时间达峰时间（h h）半衰期半衰期（h h）分布分布排泄排泄长托宁长托宁0.560.5610.3410.34广泛广泛代谢产物（尿、代谢产物（尿、胆）胆）阿托品阿托品0.680.683.753.75广泛广泛5050原形，原形，5050代谢（尿）代谢（尿）与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少病程短、用药总量少长托宁与阿托品的药代动力学比较药物达峰时间（h）半衰期（h）51长托宁救治有机磷中毒的用法用量 中毒程度中毒程度 首次用药剂量（首次用药剂量（mg/mg/人）人）重复用药剂量（重复用药剂量（mg/mg/人）人）长托宁长托宁 氯磷定氯磷定 长托宁长托宁 氯磷定氯磷定 轻轻 度度 1 12 2 0 010001000 1 1 0 0500500 中中 度度 2 24 41000100015001500 1 12 2 500 50010001000 重重 度度 4 46 61500150025002500 2 23 31000100015001500长托宁救治有机磷中毒的用法用量首次用药剂量（mg/人）重52停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药1224小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院我院只能检测胆碱酯酶数量薛小飞1523转二级护理 出院时达到2364停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以53有机磷中毒病人护理有机磷中毒病人护理54严密观察病情和生命体征：有机磷中毒的三大特征：瞳孔缩小、大汗、肌束震颤。护理过程中要特别注意患者的神志、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮肤的干湿度、颜面是否潮红、出汗、听诊肺部是否出现湿哕音及是否出现阿托品化或阿托品中毒、用量不足等症状 阿托品化 阿托品中毒 神经系统 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽 搐，昏迷 皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳 孔 由小 转大 极度散大 体 温 37.3-37.5 高热 40 心 率 120次/分 脉搏快而有力 心动过速本病人轻度过量灌流应用咪唑安定急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理严密观察病情和生命体征：有机磷中毒的三大特征：瞳孔缩小、大汗55维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。措施：保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸。本病人灌下活性炭后抬高床头防止呕吐后误吸 吸氧 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气本病人选择了气管插管维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进行持续心电监护，防治脑水肿：昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状，护理措施有：使用冰帽头部降温按医嘱正确有效地使用脱水剂尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。本病人使用：导尿有机磷农药中毒护理查房ppt课件56探讨尿管开放问题目的 探讨护理干预对拔除尿管后排尿困难的效果.方法 选择骨科手术留置尿管患者265例,随机分为对照组133例和实验组132例.对照组常规术后2天尿管定时开放,输液时每2h放尿1次,夜间每4h放尿1次.实验组术前开始指导行盆底肌功能锻炼,待术后清醒按需开放尿管,术后2天膀胱充盈时拔除尿管,观察两组拔管后排尿情况.结果 两组拔管后排尿顺畅率比较有显著性差异(P0.01).结论 护理干预可促进自主排尿功能的恢复.探讨尿管开放问题目的探讨护理干预对拔除尿管后排尿困难的效果57目的 探讨留置导尿患者膀胱训练方法，以减少拔除尿管后各种排尿异常的发生率。方法 采取按需放尿的方法，并与定时放尿的常规方法对比，进行排尿异常发生率的差异显著性检验。结果 采取按需排尿训练方法可明显减少拔除尿管后排尿异常的发生率。结论 临床上采用按需排尿的方法，可以大大减少拔除尿管后排尿异常的发生率。目的探讨留置导尿患者膀胱训练方法，以减少拔除尿管后各种排尿58其他一般护理1 更换干净衣物，保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。2 记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。本病人反应一般3 饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情13d后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食，注意胃黏膜的保护。本病人6月8日 试进流食，6月9日 无不适后改进半流食其他一般护理594 对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带、镇静剂，以防止坠床跌伤。5 心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。6 恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。4对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加60PPT制作思路及技巧61PPT制作思路及技巧6161调研后，发现大家在调研后，发现大家在PPTPPT制作过程中的主要问题有如下几类：制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题逻辑结构问题制作技巧问题制作技巧问题辅助呈现问题辅助呈现问题62调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑62学习目标：学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现63学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明63PPT内容如何更有逻辑性？PPTPPT内容逻辑化原理内容逻辑化原理PPTPPT内容逻辑化基本格式内容逻辑化基本格式64PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理64PPT的逻64PPT应用场景产品展示产品展示内部培训内部培训工作汇报工作汇报销售提案销售提案65PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案65PPT的逻65讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。66PPT的逻辑性讨论：小要求：66PPT的逻辑性66PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？67PPT的逻辑性PPT：67PPT的逻辑性67目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发首先，从目的出发其次，分角度去拆解其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考最后，从各角度去思考68PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解68PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122369PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员69工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况70PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况370金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴71PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C71金字塔逻辑结构的有力工具金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词提炼关键词时间工具时间工具地点工具地点工具三角工具三角工具72PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三72时间工具时间工具举举 例例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！试试看！73PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看73地点工具地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！试试看！74举举 例例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！74举74三角工具三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！试试看！75举举 例例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！75举75PPT内容完整的基本格式总分总76PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总76PPT的逻辑性76小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲77PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲777PPT内容版面如何更美观？关键页的设计关键页的设计如何排版如何排版78PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计78PPT的美观性78关键页设计关键页设计封面目录页过渡页正文页封底79PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底79PPT的美观性79关键页设计关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫80PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作80封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。81关键页设计关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；81关键81简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123482关键页设计关键页设计封面PPT的美观性简单图文型123482关键页设计封面PPT的美观性8283关键页设计关键页设计封面PPT的美观性83关键页设计封面PPT的美观性83人力资源部1致谢2作者信息84关键页设计关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息84关键84封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。85关键页设计关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；85关键页设854左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12386关键页设计关键页设计封底PPT的美观性4左右图文型12386关键页设计封底PPT的美观性863页码2页面标识1目录87关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录87关键页设计目录页PPT的美观87传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录88关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录88关键页设计88传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。89关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。89关键页设计89图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。90关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。90关键页设计90图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。91关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。91关键页设计91创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。92关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。92关键页设计92目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。93关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标93方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。94关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。94关键页设计目94方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。95关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。95关键页设计95PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。96关键页设计关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码96972章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性972章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡9798一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性98一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡9899123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计关键页设计过渡页PPT的美观性99123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计991001一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1001一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标100101标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性101标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1011021传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性1021传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页102103关键页设计关键页设计标题栏PPT的美观性103关键页设计标题栏PPT的美观性103104请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页标题栏封面封底目录页过渡页标题栏104请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页104105如何排版如何排版幻灯片母版PPTPPT母版的作用母版的作用美观的排版排版的要素排版的要素PPT的美观性105如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素105106如何排版如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性106如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；106107边距1行距2段距3如何排版如何排版 排版要素距离PPT的美观性107边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性107108模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版如何排版 排版要素对齐PPT的美观性108模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素108109左右对称上下对称如何排版如何排版 排版要素对称PPT的美观性109左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP109110PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计简单动画的个性设计单个对象的组合设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计多个对象的组合设计110PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1101.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1111.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1121.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1131.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用114另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1152.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1162.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩117弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为1181.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过119120请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。120请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。120要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大121要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少121