普外抗菌药物合理选用课件

普外科抗菌药物的合理应用 第一临床药局 副主任药师 谭次娥普外科抗菌药物的合理应用1 外外科科手手术术部部位位感感染染（Surgical Site Infection,SSI）是是常常见见的的医医院院感感染染之之一一。抗抗菌菌药药物物的的广广泛泛应应用用控控制制了了许许多多严严重重的的感感染染性性疾疾病病，但但若若使使用用不不当当，可可导导致致细细菌菌菌菌群群失失调调和和脏脏器器功功能能损损害害，使使细细菌菌耐耐药药性性增增加加和和变变迁迁，SSI的的控控制制又又将将面面临临新新的的挑挑战战。为为了了预预防防和和控控制制感感染染性性疾疾病病，降降低低SSI的的发发生生率率和和病病死死率率，减减少少因因手手术术后后感感染染而而延延长长的的住住院院时时间间，节节省省医医疗疗费费用用，合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物成成为为重重要要的有效措施之一。的有效措施之一。外科手术部位感染（Surgical2概概 要要一一 外科相关的感染因素及感染部位外科相关的感染因素及感染部位 二二手术部位感染的手术部位感染的常见致病菌常见致病菌三三普外科抗菌药物应用情况普外科抗菌药物应用情况四四抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 （一）（一）抗菌药物简介抗菌药物简介 （二）（二）常见致病菌对抗生素的耐药情况常见致病菌对抗生素的耐药情况 （三）（三）外科手术预防应用抗菌药物基本原则外科手术预防应用抗菌药物基本原则 （四）（四）预防用抗生素的选择及给药方法预防用抗生素的选择及给药方法 （五）（五）常见致病菌抗生素的选择常见致病菌抗生素的选择 概 要一 外科相关的感染因素及感染部位 3手手术部位感染的部位感染的相关相关因素包括以下几个方面因素包括以下几个方面：(一一)切口种切口种类 切口分切口分为清清洁切口、清切口、清洁 污染切口、染切口、污染切染切口和口和污染染 感染切口感染切口，发生的危生的危险度分度分别为1.5%4.2%、44的手的手术与术与21500 ml），可手术中给予第可手术中给予第2剂。剂。抗菌药物抗菌药物的有效覆盖时间应包括的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间小时，总的预防用药时间不超过不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。小时。给药方法：693)3)手术时间较短手术时间较短(2小时小时)的清洁手术，术前用药的清洁手术，术前用药一次即可。一次即可。4)4)接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦污染手术者的手术时预防用药时间亦为为24小时，必要时延长至小时，必要时延长至48小时。小时。5)5)污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，已形成感染者，抗菌药物抗菌药物使用时间应按治疗性使用时间应按治疗性应用而定。应用而定。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。70选药的常见误区选药的常见误区选药的常见误区选药的常见误区1)习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染，这是最常见的误区。菌感染，这是最常见的误区。例：对甲氧西林敏感葡萄球菌例：对甲氧西林敏感葡萄球菌 MSS感染，选用第三、感染，选用第三、四代头孢菌素以及氨基糖甙类等广谱抗菌药。这些药物四代头孢菌素以及氨基糖甙类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌有效，但作用不主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌有效，但作用不强疗效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或强疗效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或万古霉素类。万古霉素类。选药的常见误区习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染712）误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作 用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。例：治疗例：治疗MSS脑膜炎，耐酶青霉素难以透过血脑屏障，脑膜炎，耐酶青霉素难以透过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效浓度，无法发挥抗菌活性；而应选择在脑脊液中达不到有效浓度，无法发挥抗菌活性；而应选择头孢呋辛、万古霉素等对致病菌强，在脑脊液中浓度较高的头孢呋辛、万古霉素等对致病菌强，在脑脊液中浓度较高的药物。药物。3）误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。者具体的生理病理状态。2）误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作 用，72 根根据据病病原原菌菌、感感染染部部位位、感感染染严严重重程程度度和和患患者者的的生生理理病病理理情情况况制制订订治治疗疗方方案案，包包括括抗抗菌菌药药物物的的选选用用品品种种、剂剂量量、给给药药次次数数、给给药药途途径径、疗疗程程及及联联合合用用药药等。等。1）给药剂量：给药剂量：按按各各种种抗抗菌菌药药物物的的治治疗疗剂剂量量范范围围给给药药。治治疗疗重重症症感感染染和和抗抗菌菌药药物物不不易易达达到到的的部部位位的的感感染染，抗抗菌菌药药物物剂剂量量宜宜较较大大（治治疗疗剂剂量量范范围围高高限限）；而而治治疗疗单单纯纯性性下下尿尿路路感感染染时时，由由于于多多数数药药物物尿尿药药浓浓度度远远高高于于血血药药浓浓度度，则可用较小剂量。则可用较小剂量。根据病原菌、感染部位、感染严重程度73 2）给药途径：给药途径：轻轻症症感感染染可可接接受受口口服服给给药药者者，应应选选用用口口服服吸吸收收完完全全的的抗抗菌菌药药物物，不不必必采采用用静静脉脉或或肌肌内内注注射射给给药药。重重症症感感染染、全全身身性性感感染染患患者者初初始始治治疗疗应应予予静静脉脉给给药药，以以确确保保药药效效；病病情情好好转转能能口口服服时时应应及及早早转为口服给药。转为口服给药。2）给药途径：74 3）给药次数：给药次数：为为保保证证药药物物在在体体内内能能最最大大地地发发挥挥药药效效，杀杀灭灭感感染染灶灶病病原原菌菌，应应根根据据药药代代动动力力学学和和药药效效学学相相结结合合的的原原则则给给药药。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类和和其其他他内内酰酰胺胺类类、红红霉霉素素、克克林林霉霉素素等等消消除除半半衰衰期期短短者者，应应一一日日多多次次给给药药。氟氟喹喹诺诺酮酮类类、氨氨基基糖糖苷苷类类等等可可一一日日给给药药一一次次（重重症症感感染者例外）。染者例外）。3）给药次数：75表表表表17 17 常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学表17 常用抗菌药物的药代动力学76续表续表续表续表17 17 常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学常用抗菌药物的药代动力学续表17 常用抗菌药物的药代动力学77 4）疗程：疗程：抗抗菌菌药药物物疗疗程程因因感感染染不不同同而而异异，一一般般宜宜用用至至体体温温正正常常、症症状状消消退退后后7296小小时时，特特殊殊情情况况，妥妥善善处处理理。但但是是，败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、伤伤寒寒、布布鲁鲁菌菌病病、骨骨髓髓炎炎、溶溶血血性性链链球球菌菌咽咽炎炎和和扁扁桃桃体体炎炎、深深部部真真菌菌病病、结结核核病病等等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。4）疗程：785 5）联合用药方案联合用药方案联合用药方案联合用药方案 根据作用机制，抗菌药可分为四类：根据作用机制，抗菌药可分为四类：1）繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素类、内酰胺类、万古霉素类、磷霉素等。磷霉素等。2）静止期杀菌剂：静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多黏菌素等。氨基糖甙类、多黏菌素等。3）快效抑菌剂：快效抑菌剂：四环素、大环内酯类、氯霉素类四环素、大环内酯类、氯霉素类 与林可与林可 霉素类。霉素类。4）慢效抑菌剂：慢效抑菌剂：磺胺药等。磺胺药等。5）联合用药方案 根据作用机制，抗菌药可791)繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂静止期杀菌剂 协同作用。协同作用。2)繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂可能产生拮抗作用。可能产生拮抗作用。（临床必需合用，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后（临床必需合用，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后 出现，以减少出现，以减少“拮抗拮抗”的可能。）的可能。）3）繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂静止期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂 协同、协同、累加作用。累加作用。繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂 协同作用。80 除抗结核等必须联合用药的极少数特例外，多除抗结核等必须联合用药的极少数特例外，多数感染用单一抗菌药即可控制，盲目而不科学地联数感染用单一抗菌药即可控制，盲目而不科学地联合用药的结果可能适得其反，既达不到增强抗菌作合用药的结果可能适得其反，既达不到增强抗菌作用的目的，反而使药物不良反应增加，加重细菌耐用的目的，反而使药物不良反应增加，加重细菌耐药性，易引发二重感染。药性，易引发二重感染。除抗结核等必须联合用药的极少数特例81联合用药适应症：联合用药适应症：联合用药适应症：联合用药适应症：1）病原菌未明的严重感染。选用药物的抗菌谱宜广。病原菌未明的严重感染。选用药物的抗菌谱宜广。例：如果怀疑是革兰阴性感染可能性大，可选例：如果怀疑是革兰阴性感染可能性大，可选 用氟喹诺酮类（或氨基糖甙类）用氟喹诺酮类（或氨基糖甙类）+哌拉西林（或第哌拉西林（或第 三代头孢菌素类）。三代头孢菌素类）。2）单药难以控制的严重感染。单药难以控制的严重感染。例：如铜绿假单胞菌败血症可选用例：如铜绿假单胞菌败血症可选用 哌拉西林哌拉西林 +庆大霉素（或妥布霉素）。庆大霉素（或妥布霉素）。联合用药适应症：1）病原菌未明的严重感染。选用药物的抗823)单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染。感染。例例:需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染，常见于肠穿孔、胸腹腔严重创伤，感混合感染，常见于肠穿孔、胸腹腔严重创伤，感染细菌复杂，应尽快检测病原菌及其药敏。结果染细菌复杂，应尽快检测病原菌及其药敏。结果未出前，可选用抗铜绿假单胞菌青霉素或第二代、未出前，可选用抗铜绿假单胞菌青霉素或第二代、第三代头孢菌素联合氨基糖甙类、甲硝唑或克林第三代头孢菌素联合氨基糖甙类、甲硝唑或克林霉素等，也可用霉素等，也可用-内酰胺酶抑制剂复合剂。内酰胺酶抑制剂复合剂。单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染。834)当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显 降低。此时，可联合使用大环内酯类药物，抑降低。此时，可联合使用大环内酯类药物，抑制生物膜形成，提高抗菌疗效。制生物膜形成，提高抗菌疗效。5)需长期用药，如结核病等。需长期用药，如结核病等。6)为增加难以透入的局部抗菌药的浓度。为增加难以透入的局部抗菌药的浓度。当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显 降低。此时，可联合84(四四四四)外科常见病原菌抗菌药物的选择外科常见病原菌抗菌药物的选择外科常见病原菌抗菌药物的选择外科常见病原菌抗菌药物的选择 院内感染常见的病原菌，如葡萄球菌、肠球菌，院内感染常见的病原菌，如葡萄球菌、肠球菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等多为耐药菌，治疗上有一定困难。菌、不动杆菌等多为耐药菌，治疗上有一定困难。1 细菌培养、细菌鉴定和药敏测定。细菌培养、细菌鉴定和药敏测定。标本：痰、切口分泌物、导管等。标本：痰、切口分泌物、导管等。2 根据药敏结果选择根据药敏结果选择3 3 常见病原菌的针对性用药常见病原菌的针对性用药(四)外科常见病原菌抗菌药物的选择 院内感染常85表表表表17-1 17-1 17-1 17-1 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择表17-1 常见病原菌抗菌药物的选择86 表表表表17-2 17-2 17-2 17-2 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择 表17-2 常见病原菌抗菌药物的选择87表表表表17-3 17-3 17-3 17-3 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择表17-3 常见病原菌抗菌药物的选择88表表表表17-4 17-4 17-4 17-4 常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择常见病原菌抗菌药物的选择表17-4 常见病原菌抗菌药物的选择89 结语：结语：预防和控制感染，是提高手术成功率的关键。外科医师预防和控制感染，是提高手术成功率的关键。外科医师提高无菌操作意识、缩短手术时间也是降低外科手术部位感提高无菌操作意识、缩短手术时间也是降低外科手术部位感染的重要因素。临床应严格遵循卫生部和总后卫生部发布的染的重要因素。临床应严格遵循卫生部和总后卫生部发布的抗菌药物临床应用指导原则，依据外科手术预防用药基抗菌药物临床应用指导原则，依据外科手术预防用药基本原则，并综合考虑常见病原菌、手术的种类、患者具体的本原则，并综合考虑常见病原菌、手术的种类、患者具体的生理病理状态和药物的特性，合理应用抗菌药物，有效地预生理病理状态和药物的特性，合理应用抗菌药物，有效地预防和治疗外科手术部位感染。防和治疗外科手术部位感染。结语：90 谢谢 谢谢 ！谢 谢！91