心电图操作及识别培训ppt课件

1、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的位置 红、黄、绿、棕、黑、紫红、黄、绿、棕、黑、紫1心电图操作及识别6/26/20241、胸前导联与电极的位置 红、黄、绿、棕、黑、紫1心电图操1肢体肢体导联右右-红与与黑黑左左-黄黄与与绿2心电图操作及识别6/26/2024肢体导联2心电图操作及识别8/11/20232（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成（组成（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波波 6 6、Q QT T间期间期 3心电图操作及识别6/26/2024（一）心电图各波段的1、P波 2、P-R间期 3R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图4心电图操作及识别6/26/2024R心脏除、复极与心电图关系示意图4心电图操作及识别8/11/4（二）心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联5心电图操作及识别6/26/2024（二）心电图导联标准导联共包括12个导联5心电图操作及识别851 1、肢体导联：、肢体导联：包括肢体导包括肢体导联联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。6心电图操作及识别6/26/20241、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aV6与其六轴关系与其六轴关系肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴7心电图操作及识别6/26/2024与其六轴关系7心电图操作及识别8/11/20237V1（心房）、V2（房室结）右胸导联V3、V4对着室间隔V5（左心室）、V6左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。8心电图操作及识别6/26/2024V1（心房）、V2（房室结）右胸导联8心电图操作及识8一、理解以下心电生理1速率2节律3心电轴4心脏肥大、阻滞5心肌梗塞二、如何看心电图？9心电图操作及识别6/26/2024如何快速阅读心电图一、理解以下心电生理9心电图操作及识别8/9口诀：口诀：口诀：口诀：齐：高右和双左，花边也乱扑齐：高右和双左，花边也乱扑齐：高右和双左，花边也乱扑齐：高右和双左，花边也乱扑 V1 V1 V1 V1和和和和V5V5V5V5，区分右和左，区分右和左，区分右和左，区分右和左 V1 V1 V1 V1上为右，上为右，上为右，上为右，V5V5V5V5上为左上为左上为左上为左 都宽选全束，高尖为室肥都宽选全束，高尖为室肥都宽选全束，高尖为室肥都宽选全束，高尖为室肥 下壁向下为左前，高侧向下是左后下壁向下为左前，高侧向下是左后下壁向下为左前，高侧向下是左后下壁向下为左前，高侧向下是左后 还有一三窦速缓，心梗预激缺血来还有一三窦速缓，心梗预激缺血来还有一三窦速缓，心梗预激缺血来还有一三窦速缓，心梗预激缺血来不齐：房早室早一眼看，室扑室颤最简单不齐：房早室早一眼看，室扑室颤最简单不齐：房早室早一眼看，室扑室颤最简单不齐：房早室早一眼看，室扑室颤最简单 房速无房速无房速无房速无P P P P室上速，规不规则莫区分室上速，规不规则莫区分室上速，规不规则莫区分室上速，规不规则莫区分 日落二度有日落二度有日落二度有日落二度有，一延二落文莫分，一延二落文莫分，一延二落文莫分，一延二落文莫分10心电图操作及识别6/26/2024口诀：10心电图操作及识别8/11/202310心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量11心电图操作及识别6/26/2024心电图波形、波段的命名及测量11心电图操作及识别8/11/2111、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。窦房结是“市市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”12心电图操作及识别6/26/2024一、速率1、窦房结位于右心房的后壁；12心电图操作及识别8/12心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！13心电图操作及识别6/26/2024心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率13同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！复复习习：1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位异位兴奋灶的出灶的出现可能提示心可能提示心脏疾患疾患14心电图操作及识别6/26/2024同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好14一个一个RRRR间期大格期大格(5(5小格小格)数数心率心率130013002150215031003100475475560560650650走走纸速度速度25mm/s，每小格，每小格1mm也就是也就是0.04s每个大格就是每个大格就是5小格，也就是小格，也就是0.2s15心电图操作及识别6/26/2024心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数 1516心电图操作及识别6/26/2024窦性心律 1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P16 心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统：窦房结（p p p p）结间束房室结（停留停留1/10s1/10s形成形成PRPRPRPR段段段段）心室（QRSQRSQRSQRS）左右束支 房室束17心电图操作及识别6/26/2024二、节律心脏的正常节律是有规律的17心电图操作及识别8/1117窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。房室结激动后将电冲动下传到左右束支。左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！心室复极是产生T波18心电图操作及识别6/26/2024窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。18心电图操作及18当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！19心电图操作及识别6/26/2024当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）19因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。分类：a房性早博1、期前收缩（早博）b室性早博c结性早博2、逸博与窦性停博3、快速节律a阵发性心动过速（房性、室性）b心房纤颤心房扑动c心室纤颤心室扑动4、无规律节律窦性心律失常、游走心律20心电图操作及识别6/26/2024心律失常因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，201.1房性早搏特点：特点：1 1、提前出提前出现一个一个变异的异的P P波，与正常波，与正常P P波不同。波不同。2 2、QRSQRS波不波不变形，形，P P-R0.12s;-R0.12s;3 3、代、代偿间歇常不完全。歇常不完全。21心电图操作及识别6/26/20241.1房性早搏 21心电图操作及识别8/11/2023211.2室性早搏室性早搏 特点：特点：1 1、提早出提早出现一个一个宽大畸形大畸形的的QRS-TQRS-T波群，波群，QRSQRS时限限0.12s0.12s（3 3小格小格）2 2、QRSQRS前面无相前面无相应的的P P波，波，T T波方向多与主波相反波方向多与主波相反3 3、常有完全的代、常有完全的代偿间歇歇22心电图操作及识别6/26/20241.2室性早搏 22心电图操作及识别8/11/2023221.31.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1 1、QRSQRS波与波与窦性者略有性者略有变异，因异，因为交界区的激交界区的激动也能同也能同时逆行上逆行上传达心房，所以达心房，所以QRSQRS波前会波前会产生一个逆行生一个逆行P P波，波，P PR0.12sR0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分27心电图操作及识别6/26/20242.3、阵发性室性心动过速 27心电图操作及识别8/11/2728心电图操作及识别6/26/20243.1心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和28心房颤动心房颤动29心电图操作及识别6/26/2024心房颤动29心电图操作及识别8/11/20232930心电图操作及识别6/26/20243.2心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈30心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）31心电图操作及识别6/26/2024心房扑动（呈21下传）31心电图操作及识别8/11/202313.33.3心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正正正正弦波，弦波，弦波，弦波，频率达频率达频率达频率达200200200200250250250250次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大大大小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而）而）而）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。32心电图操作及识别6/26/20243.3心室扑动与颤动：32心电图操作及识别8/11/202332心室扑动与颤动心室扑动与颤动33心电图操作及识别6/26/2024心室扑动与颤动33心电图操作及识别8/11/202333心电轴心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向34心电图操作及识别6/26/2024三、心电轴心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的34正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移35心电图操作及识别6/26/2024正常心电轴与其偏移35心电图操作及识别8/11/202335平均心电轴的目测法尖对尖向右偏背道而驰向左偏（口对口向左走）36心电图操作及识别6/26/2024平均心电轴的目测法尖对尖向右偏36心电图操作及识别8/11/36患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。37心电图操作及识别6/26/2024电轴的意义 患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴37肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。复习：P波：代表两侧心房的收缩QRS波：代表两个心室同时的激动V1在心房、V2对着房室结V5、V6对着心室38心电图操作及识别6/26/2024四、肥大肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。38心电图操384.1、右房肥大特点：特点：1、右心房比左心房先除极，、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，波的宽度增加，出现双向出现双向P波，波，并且并且P波的初始部分比较高大。波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV，在，在II、III、aVF导联表现最突出；导联表现最突出；3、补充知识补充知识补充知识补充知识：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为“肺型肺型肺型肺型P P波波波波”，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。39心电图操作及识别6/26/20244.1、右房肥大特点：39心电图操作及识别8/11/202339右心房肥大右心房肥大40心电图操作及识别6/26/2024右心房肥大40心电图操作及识别8/11/2023404.2、左房肥大心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：1 1、为、为、为、为P P波增宽波增宽波增宽波增宽0.11s0.11s，呈双向，呈双向，呈双向，呈双向/峰型，以在峰型，以在峰型，以在峰型，以在V1V1导联导联导联导联上最为显著。上最为显著。上最为显著。上最为显著。2、双向、双向P波的波的终末终末部分比较大而宽部分比较大而宽3 3、补充知识：补充知识：补充知识：补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二二二二尖瓣型尖瓣型尖瓣型尖瓣型P P波波波波”。41心电图操作及识别6/26/20244.2、左房肥大心电图表现：41心电图操作及识别8/11/241左心房肥大左心房肥大42心电图操作及识别6/26/2024左心房肥大42心电图操作及识别8/11/202342小小结：出现双向p波心房肥大！特点：特点：P P波增波增宽0.10.12s s，呈双向型，以在，呈双向型，以在V1V1导联上最上最为显著。著。P P波的初始部分比波的初始部分比较大而大而宽右房右房肥大肥大P P波的波的终末部分比末部分比较大而大而宽左房左房肥大肥大43心电图操作及识别6/26/2024小结：43心电图操作及识别8/11/2023434.3、双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。44心电图操作及识别6/26/20244.3、双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，44双侧心房扩大双侧心房扩大45心电图操作及识别6/26/2024双侧心房扩大45心电图操作及识别8/11/202345V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以负波波为主。右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的正向波！46心电图操作及识别6/26/20244.4 右室肥大V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V46右室肥大的表现右室肥大的表现1 1、V1V1导联出现正向波，导联出现正向波，RSRS。2 2、V1V1导联的大导联的大R R波在波在V2V2V6V6逐渐逐渐变小，变小，V5V5导联中导联中S RS R 。（右胸至左胸导联逐渐变小）（右胸至左胸导联逐渐变小）3 3、电轴右偏、电轴右偏47心电图操作及识别6/26/2024右室肥大的表现47心电图操作及识别8/11/202347右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损48心电图操作及识别6/26/2024右心室肥大及心肌劳损48心电图操作及识别8/11/2023481、左心室是所有心腔中最厚的。2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。49心电图操作及识别6/26/20244.5 左室肥大1、左心室是所有心腔中最厚的。49心电图操作49V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波正向波（R波）。V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。50心电图操作及识别6/26/202450心电图操作及识别8/11/202350左心室肥大左心室肥大51心电图操作及识别6/26/2024左心室肥大51心电图操作及识别8/11/202351总结：阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？首先首先，要，要检查V1V1中中P P波是否是双向；波是否是双向；第二第二，检查V1V1中的中的R R波及波及S S波，再波，再检查V5V5中的中的R R波。波。52心电图操作及识别6/26/2024总结：52心电图操作及识别8/11/202352五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。滞、房室传导阻滞。53心电图操作及识别6/26/2024五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传53就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发生度（部分激动发生漏搏）、漏搏）、IIIIII度（传导完全中断）度（传导完全中断）。阻滞部位有：阻滞部位有：窦房阻滞、窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞54心电图操作及识别6/26/2024就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）54（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活动。动。55心电图操作及识别6/26/2024（一）窦房传导阻滞 55心电图操作及识别8/11/202355窦房传导阻滞窦房传导阻滞56心电图操作及识别6/26/2024窦房传导阻滞56心电图操作及识别8/11/202356（二）房室传导阻滞57心电图操作及识别6/26/2024（二）房室传导阻滞57心电图操作及识别8/11/2023571 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：主要表现：主要表现：P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成人若人若 P-R0.2s P-R0.2s（5 5小格），则小格），则可诊断为可诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。58心电图操作及识别6/26/20241、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若 P58I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格59心电图操作及识别6/26/2024I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）59心电图操作及识别592 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型60心电图操作及识别6/26/20242、II度房室传导阻滞60心电图操作及识别8/11/202360莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻）传导阻滞：滞：表现为表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间间期逐渐延长。直至一个期逐渐延长。直至一个P P波不能引出波不能引出一个一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。周而复始。周而复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。61心电图操作及识别6/26/2024莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-61IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）62心电图操作及识别6/26/2024II度房室传导阻滞（莫氏I型）62心电图操作及识别8/11/62莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部间期恒定不变，部分正常的分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型型往往提示有严重的房室结问题往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。或者结性传导进行性加重。63心电图操作及识别6/26/2024莫氏II型（Morbiz II）63心电图操作及识别8/1163IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）64心电图操作及识别6/26/2024II度房室传导阻滞（莫氏II型）64心电图操作及识别8/11643 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。又称完全性房室传导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，保持自身的节律，房率高于室率，我们称我们称“房室分离房室分离”。65心电图操作及识别6/26/20243、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。65心电图65IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞66心电图操作及识别6/26/2024III度房室传导阻滞66心电图操作及识别8/11/202366（三）束支传导阻滞束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。束支将激动迅速传到左心室。束支将激动迅速传到左心室。束支将激动迅速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导任何一束支存在阻滞都会导任何一束支存在阻滞都会导任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。致该侧心室的激动延迟。致该侧心室的激动延迟。致该侧心室的激动延迟。完全性：（完全性：（QRS波群波群0.12s）；）；不完全性：（不完全性：（QRS波群波群0.12s）。）。67心电图操作及识别6/26/2024（三）束支传导阻滞67心电图操作及识别8/11/202367一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增增宽的的QRSQRS波波”。正常的正常的QRSQRS波：波：0.060.060.10s0.10s所以，如果心所以，如果心电图上看到上看到“增增宽的的QRSQRS波波”0.12s0.12s（3小格），则证明存在阻滞！明存在阻滞！68心电图操作及识别6/26/2024一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在681 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RR R导联。导联。最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波波。69心电图操作及识别6/26/20241、右束支传导阻滞（RBBB）：（1）QRS波群时限069完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞70心电图操作及识别6/26/2024完全性右束支传导阻滞70心电图操作及识别8/11/20237071心电图操作及识别6/26/202471心电图操作及识别8/11/2023712 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：）：（1）QRS时限时限0.12s（3小格）小格）（2）主波（）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈迹，呈RR导联导联“马鞍波马鞍波”，以，以V5、V6导联最明显。导联最明显。（3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。72心电图操作及识别6/26/20242、左束支传导阻滞（LBBB）：（1）QRS时限0.12s72完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞73心电图操作及识别6/26/2024完全性左束支传导阻滞73心电图操作及识别8/11/202373左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞74心电图操作及识别6/26/2024左前分支传导阻滞74心电图操作及识别8/11/202374左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞75心电图操作及识别6/26/2024左后分支传导阻滞75心电图操作及识别8/11/202375六、心肌缺血六、心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。76心电图操作及识别6/26/2024六、心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内766.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导肌的复极较正常更为推迟，导致出现与致出现与QRSQRS主波方向一致的高主波方向一致的高大大T T波。波。77心电图操作及识别6/26/20246.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常77如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波；下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正导联出现高大的正向向T T波。波。78心电图操作及识别6/26/2024如：前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；78心电786.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）79心电图操作及识别6/26/20246.2、心外膜下心肌缺血79心电图操作及识别8/11/20279心外膜缺血时，可引起心肌心外膜缺血时，可引起心肌复复极顺序的逆转极顺序的逆转，即心内膜复极在先，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的正常方向相反的T T波（负波）。波（负波）。80心电图操作及识别6/26/2024心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心80如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，波，下壁外膜下下壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可出现深倒置导联可出现深倒置的的T T波。波。81心电图操作及识别6/26/2024如：前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，8181心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置82心电图操作及识别6/26/2024心外膜面缺血T对称性倒置82心电图操作及识别8/11/202826.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变波的改变外，还可出现外，还可出现STST段的改变。典型的段的改变。典型的缺血型缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水呈水平和下垂形下移平和下垂形下移0.1mv0.1mv。83心电图操作及识别6/26/20246.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变83（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。波。84心电图操作及识别6/26/2024（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双84（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。85心电图操作及识别6/26/2024（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由8586心电图操作及识别6/26/20246.4 心肌梗塞86心电图操作及识别8/11/2023866.4.1“缺血性”改变若缺血发生于若缺血发生于心内膜面心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；呈对称性，高而直立；若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性反常，就出现对称性T T波倒置；波倒置；87心电图操作及识别6/26/20246.4.1“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，876.4.2“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏段偏移。移。一般地说，一般地说，一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。88心电图操作及识别6/26/20246.4.2“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步882 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌损伤段平直压低，外膜面心肌损伤时时S-TS-T段抬高，明显抬高可形成单段抬高，明显抬高可形成单相曲线。相曲线。89心电图操作及识别6/26/20242、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时896.4.3“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞一般认为坏死的心肌细胞不不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流，流，所以心电图主要表现所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同一导联一导联1/3R1/3R波。波。90心电图操作及识别6/26/20246.4.3“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极906.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。91心电图操作及识别6/26/20246.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图91发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）过程（见下图）92心电图操作及识别6/26/2024发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超92（一）早期：见于急性心肌梗塞（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。续数周。93心电图操作及识别6/26/2024（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）93心93（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。94心电图操作及识别6/26/2024（三）近期：见于梗塞后数周至数月。94心电图操作及识别8/194急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变95心电图操作及识别6/26/2024急性心肌梗塞的图形演变95心电图操作及识别8/11/2023956.4.5、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）96心电图操作及识别6/26/20246.4.5、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定9697心电图操作及识别6/26/202497心电图操作及识别8/11/20239798心电图操作及识别6/26/202498心电图操作及识别8/11/202398急性心肌梗死的巨大正向缺血性急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波波：本本图为急性下壁心肌梗死当急性下壁心肌梗死当天天记录心心电图，V2-V4导联T波高达波高达1.4-1.9mV。急性心肌梗死，。急性心肌梗死，细胞内胞内钾大量大量出出细胞外，使局部血胞外，使局部血钾明明显升高，从而出升高，从而出现类似高似高钾T波。波。99心电图操作及识别6/26/2024急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波：本图为急性下壁心肌梗死当天99100心电图操作及识别6/26/2024度型房室传导阻滞100心电图操作及识别8/11/2023100101心电图操作及识别6/26/2024窦性心率，室早101心电图操作及识别8/11/2023101102心电图操作及识别6/26/2024室上速102心电图操作及识别8/11/2023102103心电图操作及识别6/26/2024103心电图操作及识别8/11/2023103心心电图特点特点a图:未未见P波波,基基线不不稳;QRS波增波增宽,慢而慢而规则;本本图为心房心房颤动伴完全性房室阻滞。伴完全性房室阻滞。b图:当当P波能波能够下下传时,PR间期固定期固定,本本图为窦性心律伴性心律伴度度(2:1)房室阻滞。房室阻滞。R波后的小波不是波后的小波不是P波波,而是而是QRS波的一波的一部分。部分。c图:P波和波和QRS波之波之间无固定关系无固定关系,故故为完全性（完全性（度）房度）房室阻滞。室阻滞。104心电图操作及识别6/26/2024心电图诊断a图：心房颤动伴完全性房室阻滞b图：度（2:104105心电图操作及识别6/26/2024谢谢！105心电图操作及识别8/11/2023105