常见耐药细菌感染治疗课件

常见耐药细菌感染的防治常见耐药细菌感染的防治 ()黄仕聪黄仕聪重庆医科大学第一附属院呼吸科重庆医科大学第一附属院呼吸科常见耐药细菌感染的防治 ()黄仕聪 抵御耐药性年世界卫生日今天不行动 明天感染治疗没保障 抵御耐药性年世界卫生日今天不行动 明天感染治疗没保抗感染药物耐药的定义抗感染药物耐药的定义多重耐药：多重耐药：；广泛耐药：广泛耐药：全耐药？：全耐药？：3抗感染药物耐药的定义多重耐药：；3(屎肠球菌)(金黄色葡萄球菌)(肺炎克雷伯菌)(鲍氏不动杆菌)(铜绿假单胞菌)(肠杆菌)全球范围内，“”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“”耐药菌感染发病率高“”耐药菌感染病死率高“”耐药菌感染显著增加患者负担在美国，与美国国会、国家健康协会、及其它组织对“”耐药问题给予了极大关注目前治疗“”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少4(屎肠球菌)(金黄色葡萄球菌)(肺炎克雷伯菌)革兰阳性球菌的耐药性上升革兰阳性球菌的耐药性上升n耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌(和和)n万古霉素耐药葡萄球菌（、万古霉素耐药葡萄球菌（、)n青霉素不敏感肺炎链球菌（青霉素不敏感肺炎链球菌（）n万古霉素耐药肠球菌（）。万古霉素耐药肠球菌（）。5革兰阳性球菌的耐药性上升耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌(一、葡萄球菌感染一、葡萄球菌感染一、葡萄球菌属（)最常见的化脓性球菌最常见的化脓性球菌医院内交叉感染的重要传染源医院内交叉感染的重要传染源堆积、排列成葡萄串状堆积、排列成葡萄串状分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；7一、葡萄球菌属（)最常见的化脓性球菌7所致疾病所致疾病侵袭性疾病侵袭性疾病局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓性局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓性炎症、肺炎炎症、肺炎全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎 毒素性疾病毒素性疾病8所致疾病侵袭性疾病8BoilsInfection of hair follicles by S.aureus脓疱病 ImpetigoSchool sores;common mostly among childrenAbscessOsteomyelitis9BoilsInfection of hair follicl医院 社区Penicillinase-producingS.aureusMRSA金葡菌耐药性变迁金葡菌耐药性变迁 .()!10医院 社区Penicillinase-producin检出率逐年上升且具有地域性差异西太平洋地区美国国家院内感染监测系统()结果显示：检出率逐年上升抗微生物监测项目()结果显示：发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异 检出率检出率国外11检出率逐年上升且具有地域性差异西太平美国国家院内感染监测系统我国检出率较高年耐药监测结果显示：检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检年耐药监测结果显示：检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为出率为汪复等。中国感染与化疗杂志。()。年月月收集我国不同地区所医院临床分离的株细菌，了解我国不同地区所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用法按统一方案进行细菌耐药监测，按判断结果。共分离到株阳性菌，占；阴性菌株，占。检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院国内12我国检出率较高年耐药监测结果显示：检出率较高，在金黄色葡萄球重医大附一院葡萄球菌的耐药性变迁13重医大附一院葡萄球菌的耐药性变迁13在全球广泛传播.();.().().;:.使用多位基因序列分析法()对进行分型，点状线代表可能的传播途径表示 阳性，表示阴性近十年，新的菌株出现特异性克隆，不同于在医院通常所见 类型对许多抗生素易感产毒(杀白细胞素)无患风险的健康人群中暴发通常会引起化脓性皮肤感染通过亲密的身体接触传输:原本许多非内酰胺抗生素易感基因上有别于包括和进入医院传播的会选择成耐药株，社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以内酰胺为经验性处方已不再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指南中推荐14在全球广泛传播.();使用多位基因序列分析众多因素导致患者易发生感染感染的高危因素感染的高危因素老年老年入住入住 和护理院和护理院人工机械通气人工机械通气留置导管留置导管广谱抗生素和激素应用广谱抗生素和激素应用肠外营养肠外营养透析透析手术后伤口感染手术后伤口感染毒品注射等毒品注射等环境拥挤环境拥挤个人卫生差个人卫生差年龄年龄 岁以下或岁以上岁以下或岁以上军人、运动员、教养所及避难所人员军人、运动员、教养所及避难所人员罹患流感后罹患流感后寄殖者或与之有密切接触者寄殖者或与之有密切接触者抗菌药应用等抗菌药应用等中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志()15众多因素导致患者易发生感染感染的高危因素感染的高危因素老年环对常见抗菌药物耐药严重 对目前已经上市的所有对目前已经上市的所有内酰胺类抗菌药物耐药内酰胺类抗菌药物耐药研究显示，对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在以上研究显示，对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在以上.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志().郭靓等.中华医院感染学杂志()耐药率()从华西医院 年住院患者中分离株，分析其临床分布及耐药情况16对常见抗菌药物耐药严重 对目前已经上市的所有内酰胺类抗菌药如何选择抗菌药物17如何选择抗菌药物17常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林头孢洛林对金葡菌包括、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用对金葡菌包括、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用批准可单用于治疗所致的复杂性及社区获得性肺炎批准可单用于治疗所致的复杂性及社区获得性肺炎对金葡菌（包括部分菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用对金葡菌（包括部分菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用但但 未批准其用于治疗葡萄球菌感染未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素达托霉素万古霉素对的增高者本品的亦可增高已被批准用于金葡菌（包括）所致复杂性感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环多西环素和米诺环素素多数对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近发出警告，在严重感染的临床试验中本品病死率增多数对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近发出警告，在严重感染的临床试验中本品病死率增高高此外，应注意四环素类不可用于岁以下儿童患者。此外，应注意四环素类不可用于岁以下儿童患者。中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志()18常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素磷霉素对金葡菌包括和，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用对金葡菌包括和，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用与万古霉素联合可用于金葡菌（包括）等革兰阳性菌所致严重感染与万古霉素联合可用于金葡菌（包括）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸夫西地酸为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括）所致感染，如球菌（包括）所致感染，如但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素万古霉素对金葡菌（包括）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感对金葡菌（包括）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药菌株株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药菌株主要适用于和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量主要适用于和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志()19常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素去甲万古霉素其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同但本品临床应用剂量较小，治疗感染的临床资料少但本品临床应用剂量较小，治疗感染的临床资料少替考拉宁替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及，本品对、万古霉素耐药肠球菌（）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及，本品对、万古霉素耐药肠球菌（）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括复杂性、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括复杂性、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括感染的疗效和安全性良好组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括感染的疗效和安全性良好利福平利福平本品对葡萄球菌属包括金葡菌中和部分（包括）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性本品对葡萄球菌属包括金葡菌中和部分（包括）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于感染单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志()20常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星特拉万星本品对、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖本品对、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂性杀菌剂已被批准上市用于金葡菌（包括）所致复杂性。肾功能减退患者需调整剂量已被批准上市用于金葡菌（包括）所致复杂性。肾功能减退患者需调整剂量替加环素替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应单用本品治疗复杂性、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多（胃肠道反应为主）较多大环内酯类和克大环内酯类和克林霉素林霉素根据国内细菌耐药性监测资料，对克林霉素的耐药率高达。的耐药率亦接近根据国内细菌耐药性监测资料，对克林霉素的耐药率高达。的耐药率亦接近不宜推荐用于感染不宜推荐用于感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志()21常用于治疗的抗菌药物特点()感染治疗策略专家共识药物种类药物所致各种感染性疾病的治疗()感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案 脓肿、疖、痈脓肿、疖、痈切开引流切开引流 非化脓性蜂窝织炎非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、多西环素、利奈唑胺第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、多西环素、利奈唑胺 化脓性蜂窝织炎化脓性蜂窝织炎、磷霉素、利奈唑胺、磷霉素、利奈唑胺 复杂性复杂性万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星菌血症菌血症万古霉素、达托霉素万古霉素、达托霉素(去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺)感染性心内膜炎感染性心内膜炎 自身瓣膜自身瓣膜万古霉素、达托霉素万古霉素、达托霉素 人工瓣膜万古霉素庆大霉素利福平万古霉素庆大霉素利福平中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志()22所致各种感染性疾病的治疗()感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗所致各种感染性疾病的治疗()感染治疗策略专家共识疾病疾病推荐治疗方案推荐治疗方案肺炎肺炎万古霉素、利奈唑胺万古霉素、利奈唑胺骨关节感染骨关节感染 骨髓炎骨髓炎 万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、利福平、克林霉素万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、利福平、克林霉素 化脓性关节炎化脓性关节炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、克林霉素万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、克林霉素中枢神经系统感染中枢神经系统感染 脑膜炎脑膜炎万古霉素、利奈唑胺、万古霉素、利奈唑胺、脑脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿硬膜外脓肿万古霉素、利奈唑胺、万古霉素、利奈唑胺、海绵窦、硬脑膜脓毒性栓塞万古霉素、利奈唑胺、万古霉素、利奈唑胺、中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志()23所致各种感染性疾病的治疗()感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗 指南对万古霉素的建议指南对万古霉素的建议万古霉素是感染的主要静脉治疗用药。但其疗效发生疑问，涉及杀菌作用慢、出现耐药株和可能的“漂移”、组织穿透力低。推荐剂量：肾功能正常者：，日剂量负荷剂量：,滴注时间,之前用抗组胺药单剂量大于，需延长输注时间()根据药物谷浓度调整药物剂量：稳态时获得血药谷浓度 (次给药后)万古霉素药敏试验的临床意义：，换药 指南对万古霉素的建议24二、链球菌属（)u革兰染色阳性,链状排列u主要分布在口腔、鼻咽部、上呼吸道，多数不致病u组链球菌和肺炎链球菌是致病菌u根据溶血现象、抗原结构、对氧的需要分类25二、链球菌属（)革兰染色阳性,链状排列25化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性感染：化脓性感染：皮下、皮下组织感染：脓疱疮、蜂窝组织皮下、皮下组织感染：脓疱疮、蜂窝组织炎、淋巴管炎、丹毒等炎、淋巴管炎、丹毒等 其他系统感染：咽峡炎、扁桃其他系统感染：咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、脓疱病、产褥热体炎、鼻窦炎、中耳炎、脓疱病、产褥热中毒性感染：中毒性感染：猩红热：临床特征为发热、咽峡炎、全猩红热：临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红皮疹身弥漫性鲜红皮疹超敏反应性疾病：急性肾小球肾炎、风湿热超敏反应性疾病：急性肾小球肾炎、风湿热26化脓性链球菌化脓性感染：皮下、皮下组织感染：脓疱疮、蜂窝组年家医院年家医院溶血性链球菌的耐药率（）溶血性链球菌的耐药率（）抗菌药物（）（）（）（）草链*（）青霉素红霉素克林霉素头孢呋辛头孢丙烯头孢噻肟头孢曲松万古霉素利奈唑胺左氧氟沙星年家医院溶血性链球菌的耐药率（）抗菌药物草链*青霉素红霉素27化脓性链球菌的抗菌治疗选择化脓性链球菌的抗菌治疗选择首首选选:青青霉霉素素、氨氨苄苄青青霉霉素素、头头孢孢菌菌素素、喹喹诺诺酮酮类类、克林霉素克林霉素红霉素、磺胺、四环素耐药菌较多；红霉素、磺胺、四环素耐药菌较多；青霉素是链球菌感染的首选药物，耐药菌株少。青霉素是链球菌感染的首选药物，耐药菌株少。但败血症但败血症,心内膜炎心内膜炎,坏死性筋膜炎宜用大剂量坏死性筋膜炎宜用大剂量.28化脓性链球菌的抗菌治疗选择首选:青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素(二)非 溶血链球菌肺炎链球菌牛链球菌群：猪链球菌群：草绿色球菌群：群29(二)非 溶血链球菌肺炎链球菌29、肺炎链球菌、肺炎链球菌()社区获得性肺炎的主要致病菌，可并发败血症。正常情况下人类咽喉部可有肺炎链球菌寄生，当咳出痰培养阳性时易使临床诊断产生困难。肺炎链球菌还可造成中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和心内膜炎。30、肺炎链球菌()社区获得性肺炎的主要致病菌，可并发败血症。年青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率PISPPRSP总检出率总检出率儿童(710)成人(159)20.7%1.3%11.3%3.8%32.0%5.1%.按按按按 菌株判断标准菌株判断标准菌株判断标准菌株判断标准.成人中的检出率高于儿童组中的检出率，但儿童组中的和的检出率高于成人组成人中的检出率高于儿童组中的检出率，但儿童组中的和的检出率高于成人组成人中的检出率高于儿童组中的检出率，但儿童组中的和的检出率高于成人组成人中的检出率高于儿童组中的检出率，但儿童组中的和的检出率高于成人组.儿童组中有所减少，有所增多儿童组中有所减少，有所增多儿童组中有所减少，有所增多儿童组中有所减少，有所增多31年青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率PISPPRSP总检出率儿童年肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性年肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性()()抗生素抗生素儿童儿童成人成人()()()()青霉素青霉素万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺红霉素红霉素克林霉素克林霉素 左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星按年标准：、儿童 ，成人 ，儿童中的株检出率显著低于成人组出现了少数对氟喹诺酮类耐药的菌株32年肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性()抗生素儿童成人()()(肺炎链球菌抗菌治疗选择非耐药菌非耐药菌():青霉素、氨苄青霉素、头孢菌青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素、喹诺酮类素、喹诺酮类;中介菌株中介菌株():大剂量青霉素或氨苄青霉素、大剂量青霉素或氨苄青霉素、第三代头孢菌素第三代头孢菌素;耐药菌株耐药菌株():第三代头孢菌素第三代头孢菌素糖肽类糖肽类33肺炎链球菌抗菌治疗选择非耐药菌():青霉素、氨苄青霉素、头三、肠球菌感染三、肠球菌感染 三、肠球菌感染、流行病学、流行病学在美国肠球菌感染大约占 医院感染，排在第二或第三位。粪肠球菌占，其次是屎肠球菌()。其中，为屎肠球菌。年英国报告了例肠球菌感染，其中为粪肠球菌，屎肠球菌占。35、流行病学在美国肠球菌感染大约占 医院感染，排在第二或第三位临床最常见的肠球菌感染是什么？下呼吸道感染？腹腔和盆腔感染 泌尿系统感染 菌血症和心内膜炎 颅内感染：粪肠球菌 皮肤软组织感染 新生儿感染36临床最常见的肠球菌感染是什么？下呼吸道感染？36年中国细菌耐药监测年中国细菌耐药监测肠球菌感染占医院感染的第六位，菌第二位。肠球菌感染占医院感染的第六位，菌第二位。血液标本：屎肠球菌、粪肠球菌血液标本：屎肠球菌、粪肠球菌株肠球菌：粪肠球菌和屎肠球菌和株肠球菌：粪肠球菌和屎肠球菌和;株屎肠球菌（）株为型株为型耐药。株屎肠球菌（）株为型株为型耐药。株万古霉素耐药粪肠球菌（）株万古霉素耐药粪肠球菌（）:株为株为 型型首次出现株利奈唑胺耐药株，肠球菌和屎肠球菌各株。首次出现株利奈唑胺耐药株，肠球菌和屎肠球菌各株。37年中国细菌耐药监测肠球菌感染占医院感染的第六位，菌第二位。3年家医院粪肠球菌(株)和屎肠球菌(株)的耐药率（）屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药年家医院粪肠球菌(株)和屎肠球菌(株)的耐药率（）屎肠球菌38利奈唑胺利奈唑胺 通过抑制蛋白合成而发挥抗菌活性；通过抑制蛋白合成而发挥抗菌活性；年获得美国批准用于治疗引起的感染年获得美国批准用于治疗引起的感染;美国心脏协会推荐用美国心脏协会推荐用于治疗多重耐药肠球菌心内膜炎。于治疗多重耐药肠球菌心内膜炎。年治疗感染的疗效评估试验：对的临床治愈率及细菌清除率年治疗感染的疗效评估试验：对的临床治愈率及细菌清除率分别是和。对心内膜炎为和分别是和。对心内膜炎为和 ；建议对于心内膜炎只用于其他药物无效或不能用时；建议对于心内膜炎只用于其他药物无效或不能用时；浓度高，特别适合脑膜炎治疗浓度高，特别适合脑膜炎治疗 。39利奈唑胺 通过抑制蛋白合成而发挥抗菌活性；39达托霉素达托霉素 脂肽类抗生素，对肠球菌的抗菌活性不受基因影响。脂肽类抗生素，对肠球菌的抗菌活性不受基因影响。和批准用于治疗敏感复杂皮肤软组织感染（不包括），以和批准用于治疗敏感复杂皮肤软组织感染（不包括），以及葡萄球菌败血症；及葡萄球菌败血症；体外试验体外试验:对大多数株敏感；与夫西地酸、利福平、庆大对大多数株敏感；与夫西地酸、利福平、庆大霉素有协同作用。霉素有协同作用。杀菌作用呈浓度依赖；杀菌作用呈浓度依赖；已经有耐药株报道已经有耐药株报道()，对于肠球菌感染，可能需要用大剂，对于肠球菌感染，可能需要用大剂量量()，提高疗效并避免耐药。，提高疗效并避免耐药。对于心内膜炎对于心内膜炎:大剂量利福平或庆大霉素或替加环素等大剂量利福平或庆大霉素或替加环素等40达托霉素 脂肽类抗生素，对肠球菌的抗菌活性不受基因影响。40替加环素 四环素类新药，对治疗耐药肠球菌感染有一定的效果，但四环素类新药，对治疗耐药肠球菌感染有一定的效果，但单独应用替加环素治疗感染的临床数据非常有限。单独应用替加环素治疗感染的临床数据非常有限。和：治疗复杂性皮肤感染（包括敏感粪肠球菌感染）和：治疗复杂性皮肤感染（包括敏感粪肠球菌感染）联合达托霉素成功治疗例肠球菌心内膜炎；联合达托霉素成功治疗例肠球菌心内膜炎；主要缺点是血药浓度低，不宜单独用于心内膜炎和败血症；主要缺点是血药浓度低，不宜单独用于心内膜炎和败血症；41替加环素 四环素类新药，对治疗耐药肠球菌感染有一定的效果，但奎奴普丁达福普汀奎奴普丁达福普汀 衍生于链霉菌属的一种注射用半合成抗生素，是批准的第一个用来治疗感染的抗生素；美国心脏病协会也把列为治疗多重耐药屎肠球菌心内膜炎的选择之一。只对屎肠球菌有活性，大多数粪肠球菌因为特定基因的存在对它耐药，而基因的功能还未确定。对于心内膜炎，建议联合多西环素、利福平、庆大霉素、氨苄青、泰能或左氧；42奎奴普丁达福普汀 衍生于链霉菌属的一种注射用半合成抗生素，是抗菌感染抗菌药物抗生素名称抗生素名称给药途径给药途径克林霉素口服静脉否是是否否口服静脉否是是否否多西环素口服静脉否是是否否磷霉素口服静脉否是是否未知夫西地酸口服静脉是是是是否否利福平口服静脉是是是是否是是替考拉宁静脉是是是是否是是万古霉素静脉是是是是否是是利奈唑胺口服静脉是是是是是是是是替加环素 静脉是是是是是是是是达托霉素静脉是是是是是是是是奎奴达福普丁 静脉是是是是是是是是43抗菌感染抗菌药物抗生素名称给药途径克林霉素口服静脉否是否否口革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肠杆菌科：志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，肠杆菌科：志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，非发酵菌群：假单胞菌，不动杆菌，窄食单胞菌，非发酵菌群：假单胞菌，不动杆菌，窄食单胞菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，弧菌科：弧菌，气单胞菌，邻单胞菌弧菌科：弧菌，气单胞菌，邻单胞菌其他：军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌，鲍其他：军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌，鲍特菌，金氏菌，特菌，金氏菌，44革兰阴性杆菌肠杆菌科：志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，变形四、肠杆菌科细菌四、肠杆菌科细菌四、肠杆菌科细菌大肠埃希菌的耐药率（）大肠埃希菌的耐药率（）()()的检出率为产株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低46大肠埃希菌的耐药率（）()的检出率为46克雷伯菌属的耐药率（）克雷伯菌属的耐药率（）克雷伯菌属的耐药率（）克雷伯菌属的耐药率（）()()()()的检出率为的检出率为产株对产株对内酰胺类、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产株高，内酰胺类、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产株高，对碳青霉烯类耐药率较年高对碳青霉烯类耐药率较年高47克雷伯菌属的耐药率（）()的检出率为47奇异奇异奇异奇异变变形杆菌的耐形杆菌的耐形杆菌的耐形杆菌的耐药药率（）率（）率（）率（）()()()()的检出率为的检出率为产株对产株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（）对、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低48奇异变形杆菌的耐药率（）()的检出率为48肠杆菌属（杆菌属（1684株）株）柠檬酸杆菌属（檬酸杆菌属（345株）株）摩根菌属摩根菌属(146株株)沙雷菌属沙雷菌属(389株株)其他肠杆菌科细菌的耐药率其他肠杆菌科细菌的耐药率(%)(CHINET 2009)对碳青霉烯类的耐药率低（）对碳青霉烯类的耐药率低（）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率，对对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率，对第三代头孢菌素的耐药率为第三代头孢菌素的耐药率为 左右左右对碳青霉烯类的耐药率低对碳青霉烯类的耐药率低()对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率，对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率，对第三代头孢菌素的耐药率为对第三代头孢菌素的耐药率为 左右左右对碳青霉烯类耐药率低对碳青霉烯类耐药率低()、两种酶抑制剂复方、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率，对第三代头孢菌头孢吡肟、阿米卡星的耐药率，对第三代头孢菌素的耐药率为左右素的耐药率为左右对碳青霉烯类的耐药率低对碳青霉烯类的耐药率低()两种酶抑制剂复方的耐药率两种酶抑制剂复方的耐药率、第、代头孢菌素、阿米卡星和的耐药率、第、代头孢菌素、阿米卡星和的耐药率49肠杆菌属（1684株）柠檬酸杆菌属（345株）摩根菌属(年产生菌的检出率 家医院的大肠埃希菌中的产菌株的检出率 高于肺炎克雷伯菌中的的检出率大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌56.5%41.4%16.0%检出率范围总检出率33.378.5%21.770.8%033.3%菌株数79924933693资料资料50年产生菌的检出率 家医院的大肠埃希菌中的产菌株的各科的检出率()科别科别大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌受试株数受试株数受试株数受试株数受试株数受试株数外科内科门诊其他总体和外科的检出率高于其他各科的检出率（）51各科的检出率()科别大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌受试株国内菌株感染抗生素治疗选择国内菌株感染抗生素治疗选择u严重感染：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；严重感染：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；u轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星）轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类，应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类u根据药敏结果选用根据药敏结果选用u喹诺酮类喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星)u氨基糖甙类氨基糖甙类(阿米卡星）阿米卡星）52国内菌株感染抗生素治疗选择严重感染：碳青霉烯类加或不加阿米卡产酶菌株感染的抗生素治疗产酶菌株感染的抗生素治疗p对三代头孢菌素和单胺类抗生素耐药p对抑制剂不敏感p对头霉素耐药p治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素 u肠杆菌属肠杆菌属(阴沟肠杆菌、产气肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)u弗劳地枸橼酸杆菌属弗劳地枸橼酸杆菌属u粘质沙雷菌粘质沙雷菌u绿脓杆菌绿脓杆菌u变形杆菌变形杆菌u摩根摩根菌摩根摩根菌u普罗威登斯菌普罗威登斯菌53产酶菌株感染的抗生素治疗对三代头孢菌素和单胺类抗生素耐药肠杆泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌n碳青霉烯类抗生素是治疗常见耐药革兰阴性杆菌感染最可碳青霉烯类抗生素是治疗常见耐药革兰阴性杆菌感染最可靠药物，但近年国内外耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细靠药物，但近年国内外耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌（）均有逐年增多的趋势。菌（）均有逐年增多的趋势。n往往呈多重耐药或广泛耐药，导致病死率增高，住院时间往往呈多重耐药或广泛耐药，导致病死率增高，住院时间延长，医疗费用增加。延长，医疗费用增加。n碳青霉烯的耐药机制主要有以下几个方面：碳青霉烯的耐药机制主要有以下几个方面：n .抗菌药物的钝化：细菌产生了碳青霉烯酶。抗菌药物的钝化：细菌产生了碳青霉烯酶。n .抗菌靶位的变异：青霉素结合蛋白的改变。抗菌靶位的变异：青霉素结合蛋白的改变。n .外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表达降低。外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表达降低。n .主动外排系统的改变。主动外排系统的改变。n 其中细菌产碳青霉烯酶是其主要的耐药机制！其中细菌产碳青霉烯酶是其主要的耐药机制！54泛耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯类抗生素是治疗常见耐药革兰阴性杆菌5555株金属株金属内酰胺酶检测结果内酰胺酶检测结果56株金属内酰胺酶检测结果56导致菌感染的危险因素导致菌感染的危险因素57导致菌感染的危险因素57肠杆菌科细菌替加环素：多粘菌素：选择中敏药物联合用药：58肠杆菌科细菌替加环素：58年家医院流感嗜血杆菌的耐药率年家医院流感嗜血杆菌的耐药率()抗菌药物总体（株）儿童株（株）成人株（株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林氨苄西林舒巴坦头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松氯霉素阿奇霉素环丙沙星复方磺胺甲噁唑儿童株产酶率：，成人株产酶率：（总产酶率：）（年，）年家医院流感嗜血杆菌的耐药率()抗菌药物总体（株）儿童株（株59是指一大群不发酵糖类，专性需氧，是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌。无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌。常见有：常见有：假单胞菌属假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属黄杆菌属黄杆菌属嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属、鲍特菌属等产碱杆菌属、鲍特菌属等五、非发酵菌五、非发酵菌60五、非发酵菌60、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌院内获得性院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症死亡率引起的菌血症死亡率目前临床常用的广谱抗菌素对其耐药已升高至目前临床常用的广谱抗菌素对其耐药已升高至61、铜绿假单胞菌院内获得性61年家医院株年家医院株铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率（）率（）铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为和，对其他铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为和，对其他测试药物的耐药率均在间。泛耐药菌株的检出率（测试药物的耐药率均在间。泛耐药菌株的检出率（）美罗培南美罗培南亚按培南亚按培南62年家医院株铜绿假单胞菌耐药率（）铜绿假单胞菌对所测试药物的敏株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟年度卫生部全国细菌耐药监测()63株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌u根据药敏选择：根据药敏选择：u耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌u环丙沙星、环丙沙星、u氨基苷类，氨基苷类，u多粘菌素（粘菌素）多粘菌素（粘菌素）u或根据药敏结果选用，通常需联合用药或根据药敏结果选用，通常需联合用药64铜绿假单胞菌根据药敏选择：64、不动杆菌属、不动杆菌属 条件致病菌，引起医院内感染的重要致病菌之一。可引起呼吸机相关性肺炎、泌尿生殖系统感染、心内膜炎、脑膜炎、伤口感染、导管相关性血流感染以及菌血症等。分为种。其中个已命名,即醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动杆菌、鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌、约翰逊不动杆菌、抗射线不动杆菌等；临床分离的不动杆菌中，鲍曼不动杆菌和醋酸钙不动杆菌占。65、不动杆菌属 条件致病菌，引起医院内感染的重要致病菌之一。6年家医院株不年家医院株不动杆菌属杆菌属(鲍曼不曼不动)细菌的耐菌的耐药率（）率（）头孢哌酮舒巴坦的耐药率略上升（头孢哌酮舒巴坦的耐药率略上升（），对其他药物耐药率高（），对其他药物耐药率高（）两种碳青霉烯类的耐药率均或以上两种碳青霉烯类的耐药率均或以上泛耐药菌株的检出率（）泛耐药菌株的检出率（）美罗培南美罗培南亚按培南亚按培南66年家医院株不动杆菌属(鲍曼不动)细菌的耐药率（）头孢哌酮舒株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟年度卫生部全国细菌耐药监测()67株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()亚胺培南头孢哌鲍曼不动杆菌的经验性治疗鲍曼不动杆菌的经验性治疗碳青霉烯类碳青霉烯类复合三代头孢菌素复合三代头孢菌素阿米卡星阿米卡星米诺环素和替加环素：鲍曼不动杆菌米诺环素和替加环素：鲍曼不动杆菌多粘菌素：多粘菌素：68鲍曼不动杆菌的经验性治疗碳青霉烯类68、嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率()头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星年度卫生部全国细菌耐药监测()70株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率()头孢哌酮舒年家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（）年家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦左氧氟沙星头孢他啶复方磺胺甲噁唑美罗培南米诺环素复方磺胺甲噁唑米诺环素嗜麦芽窄食单胞菌对推荐的、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在以上，对头孢哌酮舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率嗜麦芽窄食单胞菌对推荐的、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在以上，对头孢哌酮舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率仅仅伯克霍尔德菌对推荐的米诺环素和的耐药率与年资料相比均有所增加，敏感率有所减低；对头孢他啶和美罗培南的耐药率仍在以伯克霍尔德菌对推荐的米诺环素和的耐药率与年资料相比均有所增加，敏感率有所减低；对头孢他啶和美罗培南的耐药率仍在以上，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率亦较低，敏感率为上，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率亦较低，敏感率为71年家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌的经验治疗嗜麦芽窄食单胞菌的经验治疗 米诺环素 左氧沙星 72嗜麦芽窄食单胞菌的经验治疗 米诺环素72 高产绿脓 不动 嗜麦芽 哌酮巴坦 哌拉他唑 亚胺培南 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟 替加环素 多粘菌素对耐药细菌感染的治疗选择对耐药细菌感染的治疗选择73 高产绿脓 不动 嗜麦芽 对耐药细年各医院泛耐药株数年各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌株数总株数（）株数总株数（）华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 重医一附院 北京医院 儿科医院 儿童医院 甘肃人民医院 新疆医大一附院 安徽医大一附院 昆明医大一附院 合计年各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌株数总株数（74年各医院泛耐药株数年各医院泛耐药株数医院肺炎克雷伯菌肠杆菌科细菌株数总株数（）株数总株数（）华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 重医一附院 北京医院 儿科医院 儿童医院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医大一附院 昆明医大一附院 合计年各医院泛耐药株数医院肺炎克雷伯菌肠杆菌科细菌株数总株数株75侵袭性真菌耐药念珠菌：纸片法（参考）、微量稀释法曲霉菌：没有合适方法和折点侵袭性真菌耐药念珠菌：纸片法（参考）、微量稀释法76常见耐药细菌感染治疗课件77伏立康唑抗真菌谱伏立康唑抗真菌谱烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉土曲霉土曲霉土曲霉土曲霉黄曲霉黄曲霉黄曲霉黄曲霉组织胞浆菌属组织胞浆菌属组织胞浆菌属组织胞浆菌属足放线病菌属足放线病菌属足放线病菌属足放线病菌属白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌黑曲霉黑曲霉黑曲霉黑曲霉光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌镰刀菌属镰刀菌属镰刀菌属镰刀菌属伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素脂质体脂质体脂质体脂质体*伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净*在某些资料中，土曲霉对两性霉素的敏感率为在某些资料中，土曲霉对两性霉素的敏感率为在某些资料中，土曲霉对两性霉素的敏感率为在某些资料中，土曲霉对两性霉素的敏感率为 在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复 张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社。张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社。张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社。张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社。?伏立康唑抗真菌谱烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白78Thank you!79Thank you!79