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第四节第四节 脑脑 出出 血血(intracerebral hemorrhage,ICH)2021/2/61第四节 脑 出 血2021/2/61脑出血脑出血脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血;占全部脑卒中10%30%。高血压性ICH大多数发生在基底节的壳核及内囊区,约占脑出血的70%(图6-9)，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%。2021/2/62脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质2021/2/62壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室,使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外损伤内囊；脑桥或小脑出血可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。2021/2/63壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室,2021/2/632021/2/642021/2/64病因及发病机制病因及发病机制1、病因、病因 约半数约半数ICH是是高血压高血压所致所致,以高血压合并以高血压合并小动脉硬化最小动脉硬化最常见常见;2021/2/65病因及发病机制1、病因 2021/2/652 2、其他病因:抗凝或溶栓治疗,脑动脉粥样硬化，脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血等;3 3、多发性脑出血：通常继发于脑淀粉样血管病、血液病、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。2021/2/662、其他病因:抗凝或溶栓治疗,脑2021/2/66血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜2021/2/67血小板减少性紫癜2021/2/67脑淀粉样血管病变脑淀粉样血管病变脑出血脑出血脑淀粉样血管病变脑淀粉样血管病变:刚果红染色呈橘红色刚果红染色呈橘红色2021/2/68脑淀粉样血管病变脑出血脑淀粉样血管病变:2021/2/6（二）发病机制（二）发病机制 1 1、长期高血压:导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成,当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。高血压引起远端血管痉挛、导致小血管缺氧、坏死及血栓形成。2021/2/69（二）发病机制 2021/2/692 2、主要出血部位:脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且缺乏外弹力层，随年龄增长及病变加重，脑内小动脉变得弯曲呈螺旋状，使深穿支动脉;自大脑中动脉近端呈直角分出的豆纹动脉，受高压血流冲击易发生粟粒状动脉瘤，是脑出血最好发部位，故其外侧支被称为出血动脉。2021/2/6102、主要出血部位:脑内动脉壁薄弱,2021/2/610高血压性脑出血通常在30分钟内停止,致命性出血可导致死亡。近年来利用头CT对脑出血进行动态观察，发现20%40%病后24小时内血肿继续扩大，为活动性出血或早期再出血。2021/2/611高血压性脑出血通常在30分钟内停止,2021/2/611病病 理理基底节的壳核及内囊区基底节的壳核及内囊区:绝大多绝大多数高血压性数高血压性ICH发生发生,占脑出血的占脑出血的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%。2021/2/612病 理基底节的壳核及内囊区:绝大多数高血压性ICH发生,壳核出血常侵入内囊和破入侧脑壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室室,使血液充满脑室系统使血液充满脑室系统蛛网膜下腔蛛网膜下腔,丘脑出血常破入第丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室。向外可损伤内三脑室或侧脑室。向外可损伤内囊囊;脑桥或小脑出血则可直接破入到脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。蛛网膜下腔或第四脑室。2021/2/613壳核出血常侵入内囊和破入侧脑室,使血液充满脑室系统2021/二、病理二、病理病理检查可见,出血侧半球肿胀、充血，血液可流入蛛网膜下腔或破入脑室系统;出血灶呈大而不规则的空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，并有瘀点状出血性软化带；2021/2/614二、病理2021/2/614 血肿周围的脑组织受压,水肿明显，血肿较大时颅内压增高，脑组织和脑室移位、变形，重者脑疝;幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出血，并常出现小脑幕疝；2021/2/615 血肿周围的脑组织受压,水肿明显，血肿较大时颅内压增高，脑如下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝;如颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕大孔疝。脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解,吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。2021/2/616如下丘脑和脑干等中线结构下移可2021/2/616脑疝的类型及后果脑疝的类型及后果:.扣扣带回疝带回疝（大脑镰下疝）（大脑镰下疝）2.小脑天幕疝小脑天幕疝（海马钩回疝）（海马钩回疝）3.小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）（枕骨大孔疝）2021/2/617脑疝的类型及后果:.扣带回疝（大脑镰下疝）2.小脑三、临床表现三、临床表现（一）高血压性脑出血（一）高血压性脑出血1 1、年龄、性别及季节:常在5070岁,男性略多见，冬春季发病较多。2 2、病史：多有高血压病史。3 3、前驱症状：通常在活动和情绪激动时发生，多数病前无预兆，少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。2021/2/618三、临床表现2021/2/6184 4、临床症状:常在数分钟到数小时内达到高峰,因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内转入意识模糊或昏迷。2021/2/6194、临床症状:常在数分钟到数小时2021/2/619大脑半球血供分布图大脑半球血供分布图2021/2/620大脑半球血供分布图2021/2/6202021/2/6212021/2/6212021/2/6222021/2/6222021/2/6232021/2/623 尸解可见狭长的脑深穿支动脉有尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤粟粒状动脉瘤,其发生频率依次其发生频率依次为为大脑中动脉深穿支豆纹动脉大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性区和颞叶白质分支。非高血压性性性ICHICH多位于皮质下，无动脉硬多位于皮质下，无动脉硬化表现。化表现。2021/2/624 尸解可见狭长的脑深穿支动脉有粟粒状动脉瘤,其发生频率依次为2 2、基底节区出血、基底节区出血约占全部脑出血的约占全部脑出血的70%,70%,壳核出血最常见，约占全部壳核出血最常见，约占全部60%60%丘脑出血占全部的丘脑出血占全部的10%10%。出血常累及内囊，并以内囊损害出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区体征为突出表现，故又称内囊区出血出血;壳核又称为内囊外侧型，丘壳核又称为内囊外侧型，丘脑又称内囊内侧型出血。脑又称内囊内侧型出血。2021/2/6252、基底节区出血约占全部脑出血的70%,2021/2/625基底节出血破入脑室基底节出血破入脑室2021/2/626基底节出血破入脑室2021/2/6262021/2/6272021/2/627手术后手术后10天天2021/2/628手术后10天2021/2/628壳核出血壳核出血丘脑出血丘脑出血内囊出血内囊出血2021/2/629壳核出血丘脑出血内囊出血2021/2/629（1 1）壳核出血）壳核出血:系豆纹动脉尤其系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。是其外侧支破裂所致。突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲缺失和同向性偏盲,双眼球向病灶双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语有失语;出血最大可有意识障碍。出血最大可有意识障碍。出血量较小可仅表现纯运动、纯出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。腔隙性梗死不易区分。2021/2/630（1）壳核出血:系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。2021/2 2、丘脑出血、丘脑出血:由于丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。表现内囊性三偏症状即突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。丘脑与壳核出血不同之处是：（1）上下肢瘫痪均等或基本均等,深浅感觉障碍，深感觉障碍突出;（2）特征性眼征：如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；2021/2/6312、丘脑出血:由于丘脑膝状体动脉2021/2/631（3）意识障碍:多见且较重,出血波及下丘脑或破入第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等。（4）小量出血或出血局限于丘脑内侧：症状较轻;（5）丘脑中间腹侧核受累：运动性震颤、帕金森综合征表现；（6）丘脑底核或纹状体受累：偏身舞蹈-投掷样运动；2021/2/632（3）意识障碍:多见且较重,出血波2021/2/632（7）优势侧丘脑出血:丘脑性失语(语音低沉、缓慢、无自发语言、听觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语);2021/2/633（7）优势侧丘脑出血:2021/2/633（8）情感淡漠、欣快、视听幻觉,以及定向、计算、记忆障碍以及情绪低落等;（9）出血量大使壳核和丘脑受累:难以区分出血起始部位,称为基底节区出血。2021/2/634（8）情感淡漠、欣快、视听幻觉,以及定向、计算、记忆障碍以及 （3 3）尾状核头出血）尾状核头出血:属基底带区出血属基底带区出血,较少见较少见;临床表现临床表现与蛛网膜下腔出血颇相与蛛网膜下腔出血颇相似似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、痪，头痛、呕吐及轻度颈强、KernigKernig征，可有对侧中枢性面舌征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在瘫；或仅有头痛而在CTCT检查时偶检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。然发现，临床上往往容易被忽略。2021/2/635 （3）尾状核头出血:2021/2/635 3 3、脑桥出血、脑桥出血 约占脑出血的约占脑出血的10%,10%,多出基底动多出基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶多位脉脑桥支破裂所致。出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间。于脑桥基底与被盖部之间。大量出血大量出血(血肿血肿5ml)5ml)累及双侧累及双侧被盖和基底部。常破入第四脑室，被盖和基底部。常破入第四脑室，迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、呕吐咖啡样胃内容物、2021/2/636 3、脑桥出血 2021/2/636 中枢性高热中枢性高热(持续持续3939以上、躯以上、躯干热而四肢不热干热而四肢不热)、中枢性呼吸、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等大脑强直发作等,多多4848小时内死小时内死亡亡 小量出血无意识障碍，交叉性瘫小量出血无意识障碍，交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。2021/2/637 中枢性高热(持续39以上、躯干热而四肢不热)、中枢性呼 4 4、中脑出血、中脑出血 罕见。罕见。但应用但应用CTCT及及MRIMRI检查并结合临检查并结合临床已可确诊床已可确诊,轻症表现为一侧轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或或双侧动眼神经不全瘫痪或WeberWeber综合征综合征;重症表现为深昏重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。死亡。2021/2/638 4、中脑出血 2021/2/638 5 5、小脑出血、小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%。多由小脑齿状核动脉破裂所致。多由小脑齿状核动脉破裂所致。发病初期大多意识清楚或有轻度意发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍。表现眩晕、频繁呕吐、枕识障碍。表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等部剧烈头痛和平衡障碍等,常见的临床特点是无肢体瘫痪常见的临床特点是无肢体瘫痪;轻症者一侧肢体笨拙。行动不稳、轻症者一侧肢体笨拙。行动不稳、共济失调和眼球震颤，无瘫痪共济失调和眼球震颤，无瘫痪;2021/2/639 5、小脑出血 2021/2/639 较重症:两眼向病灶对侧凝视,吞咽及发音困难，四肢椎体束征，病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱;晚期：瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后因枕大孔疝死亡；暴发型：突然昏迷，在数小时内迅速死亡；2021/2/640 较重症:两眼向病灶对侧凝视,吞咽及发音困难，四肢椎体束征，出血量较大:病情迅速进展,发病时或发病后1224小时内昏迷及脑干受压征象，可有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等。2021/2/641 出血量较大:2021/2/641（六）脑叶出血（六）脑叶出血 1 1、常见继发疾病:常由Moyamoya病、脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、肿瘤等所致,约占脑出血的10%。2 2、出血部位：顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，或有多发脑叶出血。2021/2/642（六）脑叶出血 2021/2/6423 3、临床表现:头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状,如额叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索等;颞叶可有Wernicke失语、精神症状；枕叶可有视野缺损；顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。4 4、抽搐：较其他部位出血常见；5 5、昏迷：较少见；6 6、部分病例：缺乏脑叶的定位症状。2021/2/6433、临床表现:头痛、呕吐、脑膜刺激2021/2/643 7 7、脑室出血、脑室出血 约占脑出血约占脑出血3%5%,3%5%,由脑室内脉络丛由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致，又称原发性液直流入脑室内所致，又称原发性脑室出血。多数病例为小量脑室出脑室出血。多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性症状，血性CSFCSF，酷似蛛网膜下腔出，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。血，可完全恢复，预后良好。2021/2/644 7、脑室出血 2021/2/644 大量脑室出血常起病急骤大量脑室出血常起病急骤,迅迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病惰危笃，预后不良，作等，病惰危笃，预后不良，多迅速死亡。多迅速死亡。2021/2/645 大量脑室出血常起病急骤,迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳辅助检查辅助检查 1 1、CTCT检查检查 :首选。发病后即示新鲜首选。发病后即示新鲜血肿血肿,均匀均匀高密度区高密度区，边界清楚，边界清楚;血肿血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和脑积水。脑组织移位和脑积水。脑室大量积血脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大呈高密度铸型，脑室扩大。1 1周后血周后血肿周围环形增强，血肿吸收后呈低密肿周围环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血者出血灶等或度或囊性变。严重贫血者出血灶等或稍低密度。动态观察进展型脑出血。稍低密度。动态观察进展型脑出血。2021/2/646辅助检查 1、CT检查:首选。发病后即示新鲜血肿,均急性期急性期慢性期慢性期2021/2/647急性期慢性期2021/2/647脑出血超急性期脑出血超急性期1阶段阶段2021/2/648脑出血超急性期1阶段2021/2/648脑出血急性期脑出血急性期脑出血急性期2021/2/649脑出血急性期脑出血急性期2021/2/649血肿及周围脑组织血肿及周围脑组织MRIMRI表现较复表现较复杂杂,主要受血肿所含血红蛋白量主要受血肿所含血红蛋白量的变化影响。的变化影响。超急性期超急性期(24h24h）:血肿为长血肿为长T1T1、长、长T2T2信号，与脑梗死、水肿信号，与脑梗死、水肿不易鉴别不易鉴别;2021/2/650血肿及周围脑组织MRI表现较复杂,主要受血肿所含血红蛋白量的急性期（急性期（2448h）等）等T1、短、短T2;亚急性期（亚急性期（3d2w）短）短T1、T2信号信号慢性期慢性期(3w):长长T1、长、长T2信信号。随血肿缩小号。随血肿缩小T2加权最终形成加权最终形成裂隙状低信号带。裂隙状低信号带。2021/2/651急性期（2448h）等T1、短T2;2021/2/6513 3、数字减影脑血、数字减影脑血管造影管造影 怀疑脑血管畸形、怀疑脑血管畸形、MoyamoyaMoyamoya病、血病、血管炎等可行管炎等可行DSADSA检检查查,尤其是血压正尤其是血压正常的年轻患者应常的年轻患者应考虑以查明病因，考虑以查明病因，预防复发。预防复发。2021/2/6523、数字减影脑血管造影 2021/2/6524 4、脑脊液检查、脑脊液检查 脑压增高脑压增高,CSFCSF多呈洗肉水样多呈洗肉水样均匀血性均匀血性。因有诱发脑疝的危。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅险，仅在不能进行头颅CTCT检查、检查、且临床无明显颅内压增高表现且临床无明显颅内压增高表现时进行时进行;怀疑小脑出血禁行腰怀疑小脑出血禁行腰穿。穿。2021/2/6534、脑脊液检查 2021/2/653诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1 1、诊断、诊断 5050岁以上中老年高岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时血压患者在活动或情绪激动时突然发病突然发病,迅速出现偏瘫、失迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能。头颅先想到脑出血的可能。头颅CTCT可提供脑出血的直接证据。可提供脑出血的直接证据。2021/2/654诊断及鉴别诊断1、诊断 50岁以上中老年高血压患者在活动或2 2、鉴别诊断、鉴别诊断无条件做无条件做CTCT时应与脑梗死鉴别时应与脑梗死鉴别 对发病突然、迅速昏迷且局灶体对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者征不明显者,应与引起昏迷的全身性应与引起昏迷的全身性中毒中毒(酒精、药物、一氧化碳酒精、药物、一氧化碳)及代及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相关昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅实验室检查可提供诊断线索，头颅CTCT无出血性改变无出血性改变;2021/2/6552、鉴别诊断无条件做CT时应与脑梗死鉴别2021/2/653、外伤性颅内血肿:多有外伤史,头CT可发现血肿;4、其他：（1）壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑出血者，若有高血压病史，可确诊为高血压性脑出血；（2）老年人脑叶出血，多为淀粉样脑血管病变所致；2021/2/6563、外伤性颅内血肿:多有外伤史,2021/2/656（3）血液病及抗凝、溶栓引起的出血常有相应的病史或治疗史;（4）肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者,需做头CT、MRI、MRA及DSA检查，脑卒中常为慢性病程中出现急性加重。2021/2/657（3）血液病及抗凝、溶栓2021/2/657治治 疗疗积极治疗,挽救生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1、内科治疗、内科治疗2、外科治疗、外科治疗 3、康复治疗、康复治疗 4、特殊治疗、特殊治疗 2021/2/658治 疗积极治疗,挽救生命，减少神经功能残废程度和降低1、内科治疗、内科治疗（1）保持安静保持安静,卧床休息。卧床休息。观察体观察体温、脉搏、呼吸和血压，注意瞳孔温、脉搏、呼吸和血压，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，清和意识变化。保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持脉血氧饱和度维持90%以上。保持以上。保持肢体功能位。有意识障碍、消化道肢体功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食出血宜禁食2448小时，然后酌情小时，然后酌情安放胃管。安放胃管。2021/2/6591、内科治疗2021/2/659（2）水电解质平衡和营养）水电解质平衡和营养:病后病后每日入液量可按尿量每日入液量可按尿量+500ml计计算算,如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压512mmHg。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每每日补钠日补钠5070mmol/L，补钾，补钾4050mmol/L，糖类，糖类13.518g。2021/2/660（2）水电解质平衡和营养:病后每日入液量可按尿量+500ml3 3、控制脑水肿控制脑水肿,降低颅内压降低颅内压（ICPICP）:脑出血后水肿约在48h达到高峰，维持35d后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿使颅内压增高，形成脑疝。可选用：2021/2/6613、控制脑水肿,降低颅内压2021/2/661甘露醇甘露醇:短时间内明显升高血短时间内明显升高血浆渗透压浆渗透压,形成血与脑组织间的渗形成血与脑组织间的渗透压差透压差，甘露醇从肾脏排出时带，甘露醇从肾脏排出时带走大量水分，约走大量水分，约89甘露醇带出甘露醇带出100ml水分水分;用药用药2030分钟后分钟后lCP开始下降，可维持开始下降，可维持46小时；小时；常用常用20%甘露醇甘露醇125250ml，每，每68h一次，疗程一次，疗程710d；2021/2/662甘露醇:短时间内明显升高血浆渗透压,形成血与脑组织间的渗透如有脑疝形成征象可快速加压经如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注静脉或颈动脉推注,暂时缓解症状。暂时缓解症状。只能为术前准备提供时间只能为术前准备提供时间;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；肾功能不全者宜慎用；2021/2/663如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注,暂时缓解症状。利尿剂利尿剂:常用速尿常用速尿,与甘露醇合与甘露醇合用增强脱水效果，每次用增强脱水效果，每次40mg，每，每日日24次，静脉注射次，静脉注射;10%血清白蛋白血清白蛋白：50100ml，每日，每日1次，静脉滴注，对低蛋白次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，提高胶体渗透血症病人更适用，提高胶体渗透压，作用较持久压，作用较持久2021/2/664利尿剂:常用速尿,与甘露醇合用增强脱水效果，每次40mg，甘油甘油:在症状较轻或重症的病情在症状较轻或重症的病情好转期使用好转期使用,复方甘油溶液复方甘油溶液500ml，每日，每日1次，静脉滴注，次，静脉滴注，36小时小时滴完滴完;脱水、降颅压作用较甘露醇脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；发生溶血；2021/2/665甘油:在症状较轻或重症的病情好转期使用,复方甘油溶液500地塞米松地塞米松:降低毛细血管通透降低毛细血管通透性性,维持血脑屏障功能，用药后维持血脑屏障功能，用药后1236小时才显示抗脑水肿作用小时才显示抗脑水肿作用;因易并发感染或促进上消化道应因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响控制血压和血糖，激性溃疡，影响控制血压和血糖，不主张常规使用；对病情危重者不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，可早期短时间应用，1020mg/d，静脉滴注，静脉滴注 2021/2/666地塞米松:降低毛细血管通透性,维持血脑屏障功能，用药后12（4）控制高血压）控制高血压:脑出血后血压升高是对脑出血后血压升高是对ICP增高情增高情况下为保持相对稳定的脑血流量况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应的脑血管自动调节反应,当当ICP下降时血压也会随之下降，因下降时血压也会随之下降，因此通常可不便用降压药，应根据年此通常可不便用降压药，应根据年龄、病前有无高血压、病后血压情龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。况等确定最适血压水平。2021/2/667（4）控制高血压:2021/2/667收缩压收缩压180230mmHg或舒张压或舒张压105140mmHg宜口服宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药卡托普利、倍他乐克等降压药;收缩收缩压压180mmHg以内或舒张压以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。以内可观察而不用降压药。急性期后急性期后ICP增高不明显而血压持续增高不明显而血压持续升高升高,进行系统抗高血压治疗，控制进行系统抗高血压治疗，控制血压在较理想水平。急性期血压骤然血压在较理想水平。急性期血压骤然下降示病情危笃，及时给予多巴胺、下降示病情危笃，及时给予多巴胺、阿拉明等。阿拉明等。2021/2/668收缩压180230mmHg或舒张压105140mmHg宜（5）并发症的防治感染:合并意识障碍的易并发肺部感染,或因尿潴留或导尿等易合并尿路感染，给予预防性抗生素治疗。可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素;保持气道通畅，加强口腔和气道护理；2021/2/669（5）并发症的防治2021/2/669应激性溃疡应激性溃疡:可致消化道出血。可可致消化道出血。可用用H2H2受体阻滞剂预防受体阻滞剂预防,如雷尼替丁如雷尼替丁150mg150mg口服，每日口服，每日1 12 2次次;甲氰咪甲氰咪呱呱0.20.20.4g/d0.4g/d，静脉滴注，静脉滴注;洛赛克洛赛克(Losec)(Losec)每日每日202040mg40mg口服或静脉注口服或静脉注射；也可用氢氧化铝凝胶射；也可用氢氧化铝凝胶404060ml60ml口服，每日口服，每日4 4次；次；2021/2/670应激性溃疡:可致消化道出血。可2021/2/670一旦上消化道出血可用去甲肾上腺素4-8mg加冷盐水80100ml口服,46次/d;云南白药0.5g口服，每日4次;保守治疗无效可在内镜直视下止血;防止呕血引起窒息，并补液或输血维持血容量;2021/2/671一旦上消化道出血2021/2/671 癎性发作癎性发作:以全面性发作为主以全面性发作为主,频繁发频繁发作者可静脉缓慢推注安定作者可静脉缓慢推注安定1020mg，或苯妥英钠，或苯妥英钠1520mg/kg控制发作，控制发作，不需长期治疗不需长期治疗;2021/2/672 癎性发作:2021/2/672中枢性高热中枢性高热:先行物理降温先行物理降温,效果不佳可用多巴胺能受体激效果不佳可用多巴胺能受体激动剂如漠隐亭动剂如漠隐亭3.75mg/d，逐渐，逐渐加量至加量至7.515.0mg/d，分次服，分次服用用;也可用硝苯呋海因也可用硝苯呋海因0.82.5mg/kg，肌肉或静脉给，肌肉或静脉给药，药，612小时小时1次，缓解后用次，缓解后用100mg，2次次/d;2021/2/673中枢性高热:先行物理降温,效果不佳可用多巴胺能受体激动剂如抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征:又称稀释性低钠血症又称稀释性低钠血症,约约10%ICH10%ICH病人发生，因尿排钠增病人发生，因尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄入量在应限制水摄入量在8001000ml/d8001000ml/d，补钠，补钠912g/d912g/d;低钠血症宜缓慢低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；鞘溶解症；2021/2/674抗利尿激素分泌异常综合征:又称稀释性低钠血症,约10%IC下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成:表现肢表现肢体进行性浮肿及发硬体进行性浮肿及发硬,勤翻身、勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素图检查，并给予普通肝素100mg100mg静脉滴注，每日静脉滴注，每日1 1次，或低分子次，或低分子肝素肝素4000u4000u皮下注射，每日皮下注射，每日3 3次。次。2021/2/675下肢深静脉血栓形成:表现肢体进行性浮肿及发硬,勤翻身、被动下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成2021/2/676下肢深静脉血栓形成2021/2/6762021/2/6772021/2/6772、外科治疗、外科治疗有益挽救重症患者的生命及有益挽救重症患者的生命及促进神经功髓恢复。促进神经功髓恢复。根据出血部位、病因、出血根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期身状况决定。手术宜在超早期(发病后发病后624内内)进行。进行。2021/2/6782、外科治疗有益挽救重症患者的生命及促进神经功髓恢复。202（1）手术适应证）手术适应证:如无心、肝、如无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍肾等重要脏器的明显功能障碍,考虑手术治疗：考虑手术治疗：脑出血病人逐渐出现颅内压增脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率徐高伴脑干受压的体征，如心率徐缓、血压升离、呼吸节律变慢、缓、血压升离、呼吸节律变慢、意识下降。意识下降。2021/2/679（1）手术适应证:如无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍,考小脑半球出血血肿小脑半球出血血肿15ml、蚓、蚓部血肿部血肿6ml,血肿破入第四脑室血肿破入第四脑室或脑池受压消失，脑干受压或急或脑池受压消失，脑干受压或急性阻塞性脑积水征象者性阻塞性脑积水征象者脑室出血致梗阻性脑积水脑室出血致梗阻性脑积水;年轻者脑叶或壳核中至大量出年轻者脑叶或壳核中至大量出血（血（4050ml），或血管病灶），或血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。脑桥出血一般不宜手术。2021/2/680小脑半球出血血肿15ml、蚓部血肿6ml,血肿破入第四(2)常用的手术方法常用的手术方法（1）小脑减压术;（2）开颅血肿清除术；（3）钻孔微创颅内血肿清除术；（4）钻孔扩大骨窗血肿清除术；（5）脑室引流术:用于脑室出血。2021/2/681(2)常用的手术方法（1）小脑减压术;2021/2/6813、康复治疗、康复治疗脑出血后脑出血后,只要患者的生命体征平只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复感者的神经功能，提高生活质量复感者的神经功能，提高生活质量会大有裨益。会大有裨益。针对患者可能发生的抑郁情绪，及针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀西汀1020mg1020mg口服，每日口服，每日1 1次。次。2021/2/6823、康复治疗脑出血后,只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止预预 后后脑出血是脑卒中最严重的类型之脑出血是脑卒中最严重的类型之一一,随着高血压等卒中危险因素随着高血压等卒中危险因素的有效控制。其发病率正日益下的有效控制。其发病率正日益下降降;但病死率仍然较高，但病死率仍然较高，半数以半数以上的死亡发生在病后上的死亡发生在病后2 2天内病后天内病后3030天内病死率为天内病死率为35%52%35%52%，脑水脑水肿肿,颅内压增高颅内压增高,脑疝形成是致死脑疝形成是致死的主要原因。的主要原因。2021/2/683预 后脑出血是脑卒中最严重的类型之一,随着高血压等卒中危其预后与出血量、部位、病其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。因及全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。预后较差。可恢复生活自理的患者可恢复生活自理的患者,在在1 1个月后约为个月后约为10%10%，6 6个月后约个月后约20%20%，部分患者可恢复工作。，部分患者可恢复工作。2021/2/684其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。2021/2/68
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