颅内动脉瘤的血管内治疗课件

颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤的血管内治疗1（优选）颅内动脉瘤的血管内治疗（优选）颅内动脉瘤的血管内治疗2颅内动脉瘤发生的原因n 血流动力学因素：解剖变异n 动脉壁中层缺陷n 动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）n AVM（12%患者合并有动脉瘤）n 感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）n 肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）n 创伤n 遗传颅内动脉瘤发生的原因 血流动力学因素：解剖变异3颅内动脉瘤的常见部位颅内动脉瘤的常见部位4发生率n尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%）n临床发病率 8-24例/10万人/年n我国以8例/10万人计算 10万人/年n 得到治疗不足5%(67-75%)发生率尸检发现率 0.2-7.9%（1-25n成人致残的第一大疾病n中国每年新造成人类死亡的第三大疾病成人致残的第一大疾病6破裂动脉瘤的年龄性别分布特点破裂动脉瘤的年龄性别分布特点7神经介入简介n经外科血管内治疗属于介入放经外科血管内治疗属于介入放射（射（Interventional Interventional RadiologyRadiology）范畴。也称介入神）范畴。也称介入神经放射治疗。又称为微导管血经放射治疗。又称为微导管血管内治疗（管内治疗（Intravascular Intravascular therapy bymicrocathetertherapy bymicrocatheter）。）。神经介入简介经外科血管内治疗属于介入放射（Intervent8动脉瘤的动脉瘤的DSA辩识辩识病史病史nCT、MRInDSA要点：要点：1.多角度确认多角度确认二个角度或以上二个角度或以上2.动脉瘤滞留确认动脉瘤滞留确认限于窄颈、大的动脉瘤限于窄颈、大的动脉瘤3.形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）4.位置确认位置确认多见于（多见于（1）前交通动脉前交通动脉 （2）后交通动脉）后交通动脉 （3）大脑中动脉）大脑中动脉 （4）椎动脉）椎动脉动脉瘤的DSA辩识病史9动脉期动脉期毛细血管期：毛细血管期：静脉期静脉期 静脉窦期静脉窦期动脉期毛细血管期：静脉期 静脉窦期10旋转单击播放旋转单击播放11诱发动脉瘤破裂的相关因素n破裂时的活动n重体力劳动n情绪激动n咳嗽n大小便n吸烟n大量饮酒n1/3病人无明确诱因诱发动脉瘤破裂的相关因素破裂时的活动12破裂动脉瘤的临床表现n破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫n破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛)脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症破裂动脉瘤的临床表现破裂前症状与体征13破裂动脉瘤的自然病史 24 hours 8-32%1 week 27-43%1 month 49-60%6 months above 60%2 years above 85%第一次出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%以上破裂动脉瘤的自然病史第一次出血死亡率 20-40%,第二次出14未破裂动脉瘤的临床表现n远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见n占位效应 大或巨大动脉瘤n颅神经受压后交通及海绵窦段动脉瘤多见n头痛n癫痫发作未破裂动脉瘤的临床表现远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见15动脉瘤分类n1。按病因分类按病因分类先天性动脉瘤先天性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤2。按形态分。按形态分类类囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型3。按大小分类。按大小分类小型：小型：25mm动脉瘤分类1。按病因分类2。按形态分类3。按大小分类16治疗方法的选择治疗方法的选择n手术夹闭手术夹闭n血管内（介入）治疗血管内（介入）治疗治疗方法的选择17两种治疗方法比较n据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65%，差或死亡约占22%，与手术相关的致残率约为10%，致死率约为510%，n与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高。预后佳期或好者约占80%以上，与治疗相关的致残率和致死率约为5%左右。两种治疗方法比较据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占618动脉瘤夹闭术n动脉瘤夹放至于瘤颈n住院至少一周n康复期一个月动脉瘤夹闭术动脉瘤夹放至于瘤颈19治疗时间窗治疗时间窗（1）急性期：）急性期：SAH 3天内天内手术手术 37天天介入介入（2）择期：）择期：SAH 21天后天后手术或介手术或介入入治疗时间窗（1）急性期：SAH 3天内手术20动脉瘤的血管内治疗机理动脉瘤的血管内治疗机理n 机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成动脉瘤的血管内治疗机理21颅内动脉瘤的血管内治疗课件22血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）n瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。n后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。n全身情况差（如Hunt-Hess分级-级）或高龄患者，不允许开颅手术者；n开颅手术夹闭不全或未夹闭者；血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）瘤体/颈比大于或等于23血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈）梭形 夹层血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤24破裂动脉瘤血管内治疗简史破裂动脉瘤血管内治疗简史n19911st clinical cases(Guglielmi et al.J Neurosurg;75:4)n1995Single centre study-ruptured aneurysm (Byrne et al,J N NS P;59:616)n1997Multi centre study-ruptured aneurysms (Vinuela et al.J Neurosurg;86:475)n1999 Single centre randomised trial (Vanninen et al.Radiology 211:325)n2002ISAT multi-centre RCT（多中心临床随机对照多中心临床随机对照实验）实验）(Lancet 360:1267)破裂动脉瘤血管内治疗简史1991 1st clinical 25动脉瘤血管内治疗技术演化n球囊栓塞（Serbinenko 1973）nMDS栓塞（Hilal 1988）n GDC栓塞（Guglielmi 1991）n血管内支架（Higashida 1997）nONYX液体不粘胶（Mawad 2000）动脉瘤血管内治疗技术演化球囊栓塞（Serbinenko 1926血管内治疗的并发症（血管内治疗的并发症（OXFORD ATIENTS*）1573 例血管内治疗 -1719 个动脉瘤 术中动脉瘤破裂 35(2.5%)载瘤动脉瘤闭塞30(2.1%)弹簧圈断裂9 (0.7%)血栓形成56(4.0%)误栓载瘤动脉31(2.2%)Total161(11.0%)*Presented ASNR Toronto 2005血管内治疗的并发症（OXFORD ATIENTS*）157327血管内治疗的并发症血管内治疗的并发症n颅内动脉闭塞n动脉瘤再出血 n穿刺点出血n弹簧圈移位n血管痉挛血管内治疗的并发症28血管内治疗的并发症血管内治疗的并发症并发症发生率约 10%.永久并发症率约 3-5%.并发症与动脉瘤部位无关.血管内治疗的并发症并发症发生率约 10%.29动脉瘤血管内治疗疗效判断依据要点要点1.血管造影2.安全性3.预后4.再出血 动脉瘤血管内治疗疗效判断依据要点 30动脉瘤栓塞类型动脉瘤栓塞类型 Raymond et al;J Neurosurg 1997致密栓塞狗耳征瘤体残留瘤颈残留近致密栓塞动脉瘤栓塞类型 Raymond et al;J Neuro31 栓塞后血管造影结果栓塞后血管造影结果致密栓塞致密栓塞致密栓塞致密栓塞近致密近致密栓塞栓塞不完全不完全栓塞栓塞 栓塞后血管造影结果致密栓塞致密栓塞近致密不完全32.treated/followed 90 or 95%100%Eskridge 98150/9725%75%Raymond 9770/5017%40%43%Lefkowitz 9923/2218%82%Murayama 99120/796%28%66%Solander 9979/6332%68%Bavinski 9945/3017%43%40%Kuether 9877/469%50%41%Casasco 9371/6517%83%McDougall 9633/1926%47%27%Byrne 99317/2592%34%64%Cognard 99203/1692%11%88%Thornton 2002196/14315%46%39%1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度例动脉瘤血管内治疗栓塞程度.treated/33.treated/followed 90 or 95%100%Eskridge 98150/9725%75%Raymond 9770/5017%40%43%Lefkowitz 9923/2218%82%Murayama 99120/796%28%66%Solander 9979/6332%68%Bavinski 9945/3017%43%40%Kuether 9877/469%50%41%Casasco 9371/6517%83%McDougall 9633/1926%47%27%Byrne 99317/2592%34%64%Cognard 99203/1692%11%88%Thornton 2002196/14315%46%39%1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度例动脉瘤血管内治疗栓塞程度.treated/34随访血管造影:Cognard et al.Radiology 1999:3-50 个月致密栓塞:148/169 aneurysms(88%)n3 Mnths:n=148 8(5,5%)n18 Mnths:n=99 9(9%)n3 Yrs:n=39 3(7,7%)复发率随访血管造影:Cognard et al.Radiolo35AVM（12%患者合并有动脉瘤）-20/148 aneurysms(13%)Murayama 99Radiology 1999:3-50 MnthsBavinski 99后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；弹簧圈不稳定:-10(7 例再栓塞)Radiology 1999Cognard et al.兼具血流导向和导丝导向动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）OTW微导管及漂浮微导管Annual number at risk(死亡):2 years above 85%意识障碍、神经功能障碍、囊状（窄颈 宽颈）甲基丙烯酸-2-羟基乙酯（简称HEMA）是一种随人体温度聚合的物质。发生率-18/169 aneurysms(10%)随访血管造影:Cognard et al.Radiology 1999:3-50 MnthsTotal Occlusion:148/169 aneurysms(88%)n3 Mnths:n=148 8(5,5%)n18 Mnths:n=99 9(9%)n3 Yrs:n=39 3(7,7%)复发 率20/148 aneurysms(13%)AVM（12%患者合并有动脉瘤）随访血管造影:Cogna36动脉瘤不完全栓塞动脉瘤不完全栓塞n不完全栓塞(95%occlusion)n发生率-18/169 aneurysms(10%)Cognard et al.Radiology 1999 动脉瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion)37n不完全栓塞(95%occlusion)n发生率-18/169 aneurysms(10%)弹簧圈稳定:-12(66%)弹簧圈不稳定:-6(33%)Cognard et al.Radiology 1999 不完全栓塞(95%occlusion)Cog38动脉瘤栓塞后复发动脉瘤栓塞后复发n复发率-20/148 aneurysms(13%)Cognard et al.Radiology 1999 动脉瘤栓塞后复发复发率Cognard et al.Radi39n复发率-20/148 aneurysms(13%)随访期间弹簧圈稳定:-10 弹簧圈不稳定:-10(7 例再栓塞)Cognard et al.Radiology 1999 复发率 Cognard et al.Radiology 140什么是动脉瘤复发n瘤颈的再开放?弹簧圈压迫导致再出血?弹簧圈稳定 可能性 NO弹簧圈不稳定 可能性 YES答案：什么是动脉瘤复发瘤颈的再开放?弹簧圈压迫导致再出血?弹簧41再出血再出血（随访大于个月）（随访大于个月）Malisch et al(2.6 yrs)-6%(overall)(1997)Byrne et al(0.5-5.5 yrs)-2%(overall)(1999)再出血（随访大于个月）42再出血单中心研究再出血单中心研究 12 Studies治疗人数/随访例数.再出血例数 Eskridge 98150/974 Raymond 9770/500 Lefkowitz 9923/221 Murayama 99120/790 Solander 9979/630 Bavinski 9945/301 Kuether 9877/462 Casasco 9371/652 McDougall 9633/190 Byrne 99317/2594 Cognard 99203/1691 Thornton 2002196/1431再出血单中心研究 12 Studies治疗人数/再出血43囊状（窄颈 宽颈）4,5,6 years-0%GDC栓塞（Guglielmi 1991）Radiology 19993rd year-2.followedKuether 98OTW微导管及漂浮微导管J Neurosurg;86:475)动脉瘤血管内治疗技术演化血管内支架（Higashida 1997）Onyx的液态中心仍继续流动与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高。又称为微导管血管内治疗（Intravascular therapy bymicrocatheter）。远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见再出血逐年发生率nByrne et al.*1999:rate per yearn1st year -0.8%n2nd year-0.6%n3rd year-2.8%n4,5,6 years-0%*J Neurosurg 1999;90:656囊状（窄颈 宽颈）再出血逐年发生率Byrne et al.*44再出血逐年发生率nByrne et al.*1999:rate per yearn1st year -0.8%n2nd year-0.6%n3rd year-2.8%n4,5,6 years-0%弹簧圈不稳定 残留-7.9%弹簧圈稳定 残留-0.4%*J Neurosurg 1999;90:656再出血逐年发生率Byrne et al.*1999:r45Log-EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulative percentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Time since randomisation(months)血管内治疗r手术治疗Log-EndovascularNeurosurgeryAnnual number at risk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulative percentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Time since randomisation(months)累计死亡率Log-EndovascularNeurosurgery1046动脉瘤模型动脉瘤模型47动脉瘤模型动脉瘤模型48动脉瘤模型人工动脉瘤DSA病理切片动脉瘤模型人工动脉瘤DSA病理切片49动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞50动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞个月后栓塞后第一天动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞个月后栓塞后第一天51血管内治疗常用材料血管内治疗常用材料n微导管（微导管（MicrocatheterMicrocatheter）n同轴导管同轴导管 又称又称DebrunDebrun导管系统导管系统n开孔球囊微导管系统开孔球囊微导管系统nTracker Tracker 微导管微导管nMagic Magic 微导管系统微导管系统血管内治疗常用材料52OTW微导管及漂浮微导管n兼具血流导向和导丝导向兼具血流导向和导丝导向n可以有目的地超选择进入靶血可以有目的地超选择进入靶血管管n可以到达更远的病灶部位可以到达更远的病灶部位n栓塞脑栓塞脑AVM时容易进入畸形团时容易进入畸形团OTW微导管及漂浮微导管兼具血流导向和导丝导向53支架辅助支架辅助54栓塞材料栓塞材料n微粒（微粒（particleparticle）n冻干硬脑膜冻干硬脑膜n聚乙烯泡膜醇聚乙烯泡膜醇n真丝微粒（或线段）真丝微粒（或线段）n明胶海绵明胶海绵栓塞材料55Onyx非黏附性液体栓塞材料与血接触与血接触(或任何水溶剂）后或任何水溶剂）后DMSO 将弥散Onyx 的外膜形成,像熔岩,自外及内固化Onyx的液态中心仍继续流动的液态中心仍继续流动 Onyx形成一团海绵状物质形成一团海绵状物质Onyx非黏附性液体栓塞材料与血接触(或任何水溶剂）后56微弹簧圈微弹簧圈n适于外伤性颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉瘤和AVM。n有有5 5种类型种类型n钨丝微弹簧圈钨丝微弹簧圈n电解铂金微弹簧圈电解铂金微弹簧圈()n机械解脱钨丝微弹簧圈机械解脱钨丝微弹簧圈(MDS(MDSN)N)n螺旋解脱微弹簧圈（螺旋解脱微弹簧圈（DCSDCS）nFGFFGF核心弹簧圈（核心弹簧圈（the FGF-core coilthe FGF-core coil）微弹簧圈适于外伤性颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉瘤和AVM。57新材料HydrocoilMatrix Bioactive Coil外被生物水凝胶。可以膨胀以完全填塞动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤。新材料HydrocoilMatrix 外被生物水凝胶。可以膨58带纤毛弹簧圈带纤毛弹簧圈59球囊球囊(Balloon)(Balloon)和液体栓塞剂和液体栓塞剂n球囊：有乳胶球囊和硅胶球囊两种球囊：有乳胶球囊和硅胶球囊两种-只只适合于颅底基底动脉分叉部动脉瘤、适合于颅底基底动脉分叉部动脉瘤、眼动脉瘤、闭塞试验及颈内动脉眼动脉瘤、闭塞试验及颈内动脉海海绵窦瘘的栓塞治疗。绵窦瘘的栓塞治疗。n液体栓塞剂液体栓塞剂-易于操作易于操作n氰基丙烯酸异丁酯（氰基丙烯酸异丁酯（Isobuty1-2-Isobuty1-2-yanoacrylate IBCAyanoacrylate IBCA），又称丁氰酯。），又称丁氰酯。n氰基丙烯酸正丁酯（氰基丙烯酸正丁酯（NBCANBCA）其用法同其用法同IBCAIBCA，但不易粘住导管。，但不易粘住导管。n聚乙烯醇聚乙烯醇 生产的液体栓塞剂。生产的液体栓塞剂。n甲基丙烯酸甲基丙烯酸-2-2-羟基乙酯（简称羟基乙酯（简称HEMAHEMA）是一种随人体温度聚合的物质。是一种随人体温度聚合的物质。球囊(Balloon)和液体栓塞剂球囊：有乳胶球囊和硅胶球囊60高度顺应性球囊高度顺应性球囊高度顺应性球囊61血管内治疗的术前准备、麻醉、血管内治疗的术前准备、麻醉、术中与术后处理术中与术后处理n病人常规术前检查。病人常规术前检查。n扫描或核磁共振检查。扫描或核磁共振检查。n事先做好病人及其家属的解释工作。事先做好病人及其家属的解释工作。n全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮。阴部或腋下备皮。n术前半小时给予镇静解痉药物。术前半小时给予镇静解痉药物。血管内治疗的术前准备、麻醉、术中与术后处理62谢谢观看！谢谢观看！63