重症感染始与终MSD课件

重症感染始与终MSD文档ppt重症感染始与终MSD文档ppt1相关概念危重症患者肺炎危重症患者肺炎 各种打击和机体应急失当，引发可能危及生各种打击和机体应急失当，引发可能危及生命的急性器官功能损害。在非感染性原因的命的急性器官功能损害。在非感染性原因的危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重症，但也会加重已有的器官功能损害，应当症，但也会加重已有的器官功能损害，应当视同重症感染。视同重症感染。多重耐药菌感染多重耐药菌感染 不等于重症感染，但不等于重症感染，但多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重耐药菌。耐药菌。相关概念危重症患者肺炎2Antimicrobial Resistance&Virrulence不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现出不同的、非常复杂的关系。出不同的、非常复杂的关系。耐药和毒力的关系符合达尔文模式耐药和毒力的关系符合达尔文模式(注：自然选择和渐注：自然选择和渐进性），具有优势的特性将选择和固定。呈正向关联进性），具有优势的特性将选择和固定。呈正向关联（耐药耐药+毒力），将很快被选择；负向关联（毒力），将很快被选择；负向关联（耐药耐药+毒力）则将经历较长时间的选择，直到最终毒力降低毒力）则将经历较长时间的选择，直到最终毒力降低的优势选择出来和在群体中被固定下来。相反的情况也的优势选择出来和在群体中被固定下来。相反的情况也会发生会发生 即毒力增加导致耐药减少，此时会出现代偿性即毒力增加导致耐药减少，此时会出现代偿性突变以达到平衡，耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种突变以达到平衡，耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种进化优势。这种不幸无疑将在人类发生，只是时间问题。进化优势。这种不幸无疑将在人类发生，只是时间问题。因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切。因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切。Beceiro A.Clin Microbiol Rev ,26(2):185-230Antimicrobial Resistance&Vir3Resistant Pathogens in Nonnosocomial Pneumonia and Respiratory FailureResistant Pathogens in Nonnoso4肺部感染是脓毒症最常见的来源CAP并发脓毒性休克的发生率并发脓毒性休克的发生率520，而，而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要并发脓毒性休克的发生率似乎要低，可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于低，可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于发生发生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。肺部感染是脓毒症最常见的来源CAP并发脓毒性休克的发生率55尽管定义和名称变化，但抗菌治疗的要求是共同的！尽早和有效尽早和有效 安全而不伤及器官功能安全而不伤及器官功能避免和防止加重耐药，并期望能避免和防止加重耐药，并期望能够减少耐药够减少耐药-善始善始擅终尽管定义和名称变化，但抗菌治疗的要求是共同的！尽早和有效 6重症感染诊治面临的困难和挑战重症感染诊治面临的困难和挑战临床和影像学诊断特异性很低临床和影像学诊断特异性很低责任病原体诊断困难责任病原体诊断困难细菌多重耐药日益严重细菌多重耐药日益严重临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在合存在 和实践能力上的障碍和实践能力上的障碍感染控制措施不力感染控制措施不力重症感染诊治面临的困难和挑战7病死率病死率C.M.Luna,P.Aruj,C.M.Luna,P.Aruj,et al.et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.Eur Respir J 2006;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗n=24n=24不适当治疗不适当治疗n=16n=16治疗延误治疗延误n=36n=36不适当治疗治疗延误不适当治疗治疗延误n=52n=52延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率19991999年年-2003-2003年在年在6 6所阿根廷医院所阿根廷医院7676例例VAPVAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究 *#*P0.01 vs*P0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P0.05 vs P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降病死率C.M.Luna,P.Aruj,et al.8重症肺部感染延误治疗危害严重重症肺部感染延误治疗危害严重24524%-76%25%-50%37.9%患者死亡率死亡率%死亡率死亡率显著上升著上升医医疗费用增加，用增加，护理理压力增高力增高延延长患者在重症患者在重症监护室室治治疗的的时间延延长机械通气机械通气时间2ChoudhuriAH.Ventilator-AssociatedPneumonia:Whentoholdthebreath?IntJCritIllnInjSci.Jul;3(3):169-74.4DePascaleG,etal.Steroidsinseverepneumonia:aliteraturereview.MinervaAnestesiol.Sep;77(9):902-10.5ConnellySM,etal.Mortalityandtimetoextubationinseverehospital-acquiredpneumonia.AmJInfectControl.Mar;37(2):143-9.重症肺部感染延误治疗危害严重24524%-76%9早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率10研究显示，脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率参数风险比P值脓毒性休克1.45(1.181.76)0.003至少合并一种慢性疾病1.62(1.341.95)0.0001早期恰当的抗菌治疗0.72(0.580.88)0.001Zahar JR et al.Crit Care Med.;39:1886 1895 一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入35883588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者 死亡率的风险因素早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率10研究显示，脓毒休克10重症肺部感染的高危因素重症肺部感染的高危因素HAP6NairGB,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:lessonslearned.CritCareClin.Jul;29(3):521-46患者自身因素年龄大于6060岁营养不良免疫抑制高死亡风险APACHEAPACHE IIII或SAPSIISAPSII值急性呼吸窘迫综合征严重的急慢性疾病烧伤等增加口咽部和胃部菌落生成的因素之前的抗生素疗法造成吸入或反流的因素仰卧姿势反复插管肺部伤口清洗不便因创伤和疾病无法移动瘫痪等VAP机械通气年龄大于60岁高死亡风险APACHEII或SAPSII值营养不良急性肺部损伤烧伤近期胸腹部手术胃部pH值增高长期卧床等重症肺部感染的高危因素HAP6 Nair GB,Nie11重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAPSCAP）主要标准：主要标准：有创机械通气；有创机械通气；脓毒性休克需要血管加压素脓毒性休克需要血管加压素 ；次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率3030次次/分；分；PaO2/FiO2250PaO2/FiO2250；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识模糊、定力向障碍意识模糊、定力向障碍 高尿素血症（尿素氮高尿素血症（尿素氮20mg/dl20mg/dl）；）；感染致白细胞减少（感染致白细胞减少（4109/L4109/L）。）。血小板减少（血小板减少（100109/L100109/L）。）。低体温（肛温低体温（肛温3636）。）。低血压需要积极的液体复苏。低血压需要积极的液体复苏。重症医院获得性肺炎（重症医院获得性肺炎（SHAP）：）：缺少前瞻性研究，参考缺少前瞻性研究，参考SCAP；有人主张所有；有人主张所有VAP都是都是SHAP.诊断：符合断：符合1项主要主要标准，或准，或3项次要次要标准准Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72。Current Infectious Disease Reports ，11（5）：349-356重症社区获得性肺炎（SCAP）主要标准：次要标准：重症12PORT(PSI)CRB65CURB65ATS/IDSASMARTCOPCAP诊断标准、评估病情和预后的量化评分诊断标准、评估病情和预后的量化评分PORT(PSI)CAP诊断标准、评估病情和预后的量化评分13CAP严重程度评估用哪个系统？优优 点点 缺缺 点点 PSI 很有价值，研究的有用工具很有价值，研究的有用工具 计算复杂；使用计算复杂；使用 MV或或 Vasopressur 者者 不适用不适用 CURB65 实用，简单实用，简单 使用使用MV或或 Vasopressur 者者 不适用不适用 CRB65 实用，简单，适用于社区实用，简单，适用于社区 同上同上 SMARTCOP 预测使用预测使用MV或或 Vasopressur 复杂复杂 很有用很有用 修正修正ATS 标准标准 预则入住预则入住ICU很有用很有用 由于不同由于不同ICU之间的差异，之间的差异，严重性测评欠准确；临床严重性测评欠准确；临床？CAP严重程度评估用哪个系统？14经验性治疗的实施：辅助技术经验性治疗的实施：辅助技术 影像学影像学 病原学早期筛查病原学早期筛查 炎症生物标记物炎症生物标记物经验性治疗的药物选择：参考要点经验性治疗的药物选择：参考要点 两个评估：两个评估：1.1.可能的病原体（一般规律、影响因素）可能的病原体（一般规律、影响因素）2.2.耐药危险因素耐药危险因素 两个参考：两个参考：1.1.指南指南 2.2.当地流行病学和耐药监测资料当地流行病学和耐药监测资料经验性治疗的实施：辅助技术 影像学经验性治疗的药物选择15 参考影像学征象参考影像学征象 参考影像学征象16PCT、CRP、IL-6和乳酸 诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性AUC:与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标（PCT与其他指标相比，P均）参考生物标志物参考生物标志物9MllerBetal.Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit.CriticalCareMedicine2000;28(4):977-983.PCT、CRP、IL-6和乳酸 17重症感染始与终MSD课件18PCT的正常范围是当PCT水平达到时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高PCT可以反映细菌感染的严重程度PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性PCT的正常范围是PCT可以反映细菌感染的严重程度PCT浓19PCT class1:0.5病死率PSI评估病死率PCT评估病死率病死率PSI4、5级中仍有部分PCT0.1ng/ml的患者病死率较低，PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。“PSI”(PneumoniaSeverityIndex)：肺炎严重度指数PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确12HuangD,etal.Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity-acquiredpneumonia.AnnEmergMed.;52(1):48-58.PCT class1:0.1病死率PSI评估病死率PCT20重症肺部感染的诊治流程临床怀疑重度肺部感染根据指南开始经验性抗生素治疗72小时后重新评估临床改善，阳性培养结果，CPIS值和生物指标得到改善考虑降低治疗强度，在没有MDR的情况下治疗7-8天阴性培养结果，临床稳定或有其他病原解释考虑停止抗生素治疗临床恶化或无反应排除并发症、不适当的抗生素用量或抗生素不敏感病原菌获得影像确认和下呼吸道培养评估MDR感染风险考虑当地抗菌谱考虑发病时间1236NairGB,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:lessonslearned.CritCareClin.Jul;29(3):521-46.起始充分治疗降阶梯靶向治疗重症肺部感染的诊治流程临床怀疑 重度21对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐早期、适当、广谱抗菌药物足量治疗ATS指南推荐HAP起始充分治疗16AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐 22Initial AB Therapy:KeyInitial AB Therapy:KeyAppropriate Treatment(Appropriate Treatment(恰当或确当治疗）恰当或确当治疗）:matching AB sensitivities of the matching AB sensitivities of the organism to ABorganism to AB Used UsedAdequate Treatment(Adequate Treatment(足够或适当治疗）足够或适当治疗）:appropriate tretment+appropriate tretment+correct dose,penetration to site of correct dose,penetration to site of infection,and combination(if needed)infection,and combination(if needed)Early Tratment(Early Tratment(早治，普遍性要求）早治，普遍性要求）中文表述：早期起始充分抗菌治疗中文表述：早期起始充分抗菌治疗Initial AB Therapy:KeyAppropr23患者百分比患者百分比1.Morel J et al.Critical Care ,14:R2252.Kollef MH,et al.Chest 2006;129:1210-1218.一项2007-年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究降阶梯治疗患者未得到充分治疗的比例明显下降充分治疗患者百分比n=60 n=73 与升阶梯相比，降阶梯治疗方式显著降低患者死亡率一项前瞻性、观察性队列研究，对20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究降阶梯治疗明显降低未充分治疗的患者比例和患者死亡率死亡率患者百分比1.Morel J et al.Critical241.王东浩等.中华医院感染学杂志.2005;15(6):648-6502.Morel J et al.Critical Care ,14:R225一项2002-2003年对ICU62例重症肺炎患者进行的随机、对照研究感染治疗时间(天)P0.05降阶梯治疗明显缩短抗菌治疗时间n=31 n=31降阶梯治疗患者再发感染的比例明显下降患者百分比患者百分比患者百分比n=60 n=73 一项2007-年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究降阶梯治疗缩短抗菌治疗时间，减少再次感染的患者比例1.王东浩等.中华医院感染学杂志.2005;15(6):6425遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗显著降低重度肺部感染患者的死亡率n=61n=56n=52n=2614天死亡率（%）8%23%p=0.038%27%p=0.03620SooHooGW,etal.Impactofclinicalguidelinesinthemanagementofseverehospital-acquiredpneumonia.Chest.2005Oct;128(4):2778-87.HAP/VAP患者14天死亡率遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗 26重症肺部感染的诊治流程Aruj,et al.Pseudomonas aeruginosa 8 16correct dose,penetration to site of infection,and combination(if needed)重症肺部感染的诊治流程From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率下呼吸道标本培养阳性，起始治疗的抗菌药物是合适的，患者临床反应良好，可以考虑治疗疗程调整到7-8天2005 Oct;128(4):2778-87.但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。在非感染性原因的危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重症，但也会加重已有的器官功能损害，应当视同重症感染。米诺环素可能的病原体（一般规律、影响因素）72小时后 重新评估Critical Care ,14:R225遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗显著缩短HAP患者ICU时间和机械通气时间n=58n=48n=58n=48时间（天）20SooHooGW,etal.Impactofclinicalguidelinesinthemanagementofseverehospital-acquiredpneumonia.Chest.2005Oct;128(4):2778-87.HAP/VAP患者ICU住院时间和机械通气时间重症肺部感染的诊治流程遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分27ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南：MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键16AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Car28ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南：亚胺培南是起始经验性治疗晚发或伴有MDR感染的严重HAP/VAP患者的一线用药16AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Car29ABX指南：耐药菌感染的常用药物推荐肠杆菌属肠杆菌属鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MRSA亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠111哌拉西林哌拉西林/他巴唑坦他巴唑坦221左氧氟沙星左氧氟沙星221环丙沙星环丙沙星231头孢吡肟头孢吡肟2头孢他啶头孢他啶221万古霉素万古霉素1利奈唑胺利奈唑胺2克林霉素克林霉素2 1：一线推荐用药；2：二线推荐用药；空白：无活性或活性差，或尚不明确注：均未推荐头孢哌酮/舒巴坦22JohnG.Bartlettetal【著】马小军【译】.ABX指南.科学技术文献出版社.942-959ABX指南：耐药菌感染的常用药物推荐肠杆菌属鲍曼不动杆菌30MDR-GNBMDR-GNB抗菌治疗抗菌治疗菌菌 株株 首首 选选 备备 选选 说说 明明鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 多粘菌素多粘菌素+亚胺亚胺/美罗培南美罗培南 多粘菌素多粘菌素+利福平利福平 米诺环素米诺环素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯碳青霉烯 多粘菌素雾化吸多粘菌素雾化吸入入嗜麦芽嗜麦芽.单胞菌单胞菌 TMP-SMZ TMP-SMZ 替卡替卡西林西林-克拉维酸克拉维酸产产ESBLESBL肠杆菌肠杆菌 碳青霉烯碳青霉烯 高高剂量头孢吡圬剂量头孢吡圬 尿路感染：尿路感染：磷霉素、磷霉素、呋呋 喃妥因喃妥因 产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶 多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯碳青霉烯 多粘菌素多粘菌素+利福利福平平GNB GNB 热病（43 rd-ed）MDR-GNB抗菌治疗菌 株 31产ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类单药治疗(亚胺培南亚胺培南 500mg q6h 或或1g q8h;美罗培美罗培南南1g q8h;厄他培南厄他培南 1g qd)可选可选治疗治疗多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)碳青霉烯类药物是对产碳青霉烯类药物是对产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染(包括肺炎包括肺炎)最为有最为有效的抗菌药物效的抗菌药物替加环素单药治疗产替加环素单药治疗产ESBL肠肠杆菌肺炎有待进一步评估杆菌肺炎有待进一步评估23JeanSSetal.ExpertOpin.Pharmacother.;12(14):2145-2148产ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案首选治疗碳青霉烯类32亚胺培南的敏感率高,酶抑制剂复合制剂的敏感率低于80%敏感率(%)年度Mohnarin产ESBL菌株肠杆菌科耐药监测N=11552N=8644N=8892N=10962N=4771N=3763N=3690N=4894N=328 N=237N=224N=322年度Mohnarin耐药监测：血标本来源亚胺培南的敏感率高,酶抑制剂复合制剂的敏感率低于80%敏感33MDR或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培亚胺培南、美罗培南南)+舒巴坦舒巴坦【给药剂量根据给药剂量根据MIC值调整值调整】可选可选治疗治疗多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平利福平(10mg/kg q12h iv)替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南/多粘菌素多粘菌素替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星碳青霉烯类药物延长给药时碳青霉烯类药物延长给药时间能增强对间能增强对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌的抗菌活性菌的抗菌活性碳青霉烯与舒巴坦联合具有碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用较好的协同作用23JeanSSetal.ExpertOpin.Pharmacother.;12(14):2145-2148MDR或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案首选治疗34亚胺培南与异帕米星联合，50%的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用；1.0 FICIs4.0 无关作用；4.0 FICIs 拮抗作用MIC50/90:亚胺培南 64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;异帕米星32/1024mg/L亚胺培南与阿米卡星联合，50%的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用使用棋盘滴定法，对韩国首尔医院储存3个月以上的24株耐药绿脓杆菌进行体外活性研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和(FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC)。Song W et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2003;21:8-12.铜绿假单胞菌感染：亚胺培南+氨基糖苷类亚胺培南与异帕米星联合，50%的铜绿假单胞菌株出现协同或部分35HAP抗感染治疗的疗程判断抗感染治疗的疗程需要根据临床反应（CPIS的下降，血气分析的改善，或生化指标的下降）起始治疗后，需至少治疗72小时下呼吸道标本培养阴性，考虑停药或缩短疗程下呼吸道标本培养阳性，起始治疗的抗菌药物是合适的，患者临床反应良好，可以考虑治疗疗程调整到7-8天研究显示，监测PCT可以帮助临床合理判断治疗疗程铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌所致感染需要更长的治疗时间3BarbierF,etal.Hospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumonia:recentadvancesinepidemiologyandmanagement.CurrOpinPulmMed.May;19(3):216-28.CPIS：临床肺部感染评分HAP抗感染治疗的疗程判断抗感染治疗的疗程需要根据临床反应36CPIS：临床肺部感染评分Mortality and time to extubation in severe hospital-acquired pneumonia.Morel J et al.Alfred Sorbello,et al.随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.Aruj,et al.Pseudomonas aeruginosa 8 16多重耐药菌感染 不等于重症感染，但多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重耐药菌。PaO2/FiO2250；Pseudomonas?ATS/IDSA指南：MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键Superinfection Pseudomonas aeruginosa 8 1623 Jean SS et al.Broad Initial Antimicrobial Coverage临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在 和实践能力上的障碍高死亡风险APACHE II或SAPSII值欧洲多中心随机欧洲多中心随机研究研究(N=401)VAP抗生素治疗：抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效疗程疗效相似；病死率相似；病死率；复发率复发率。但是，铜绿假单胞但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。菌等非发酵菌例外。JAMA 2003;290:2588疗程和累积存活率疗程和累积存活率0 01010202030304040505060600.00.00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.015-day 15-day 8-day8-day存活概率 复发患复发患MDRMDR菌的出现菌的出现支气管镜检查后天数42.1%62.3%020406080%“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)p=0.038CPIS：临床肺部感染评分欧洲多中心随机研究(N=401)V37Dont overuse antibiotic Dont overuse antibiotic therapy in patients with therapy in patients with pulmonary infiltratespulmonary infiltrates Superinfection MRSA 5 14Candida spp.8 14Pseudomonas aeruginosa 8 16VariableVariableShort-Short-coursecourse(Study)(Study)(%)(%)Long courseLong course(Control)(Control)(%)(%)p-valuep-valueSingh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505511 Overtreatment with antibiotics-higher Overtreatment with antibiotics-higher rates of antibiotic resistance and rates of antibiotic resistance and superinfectionssuperinfectionsMRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureusAntibiotic therapyDont overuse antibiotic thera38针对呼吸系统感染，各指南推荐的泰能使用疗程不同疾病亚胺培南推荐疗程HAP7-8天VAP8天VAP且免疫抑制伴肺坏死的肺炎14天呼吸道感染致病菌亚胺培南推荐疗程铜绿假单胞菌14天非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天阴性菌(呼吸道感染)10-15天AlfredSorbello,etal.RegistrationTrialsofAntibacterialDrugsfortheTreatmentofNosocomialPneumonia.ClinInfectDis.;51(Supplement1):S42-S47.针对呼吸系统感染，不同疾病亚胺培南推荐疗程HAP7-8天VA39Suspected VAPSuspected VAPMRSA?MRSA?Pseudomonas?Pseudomonas?Acinetobacter?Acinetobacter?ESBLs?ESBLs?Legionella?Legionella?Broad Initial Antimicrobial CoverageBroad Initial Antimicrobial CoverageMecrobiology Results?Mecrobiology Results?Cilinical Response?Cilinical Response?Longer Longer course if course if delayed delayed response or response or NF GNBNF GNBShorter course Shorter course if good response if good response and non-NF GNBand non-NF GNBNarrow antimicrobial Narrow antimicrobial coverage based on coverage based on culture/susceptibilitculture/susceptibility yDiscontinue Discontinue antimicrobial if antimicrobial if culture negativeculture negativeFigFig。Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspectedsuspected 责任病原体诊断明确责任病原体诊断明确 靶向治疗靶向治疗狭义降阶狭义降阶梯梯微生物微生物检测真检测真阴性阴性,停停药药疗效好，疗效好，短程治疗短程治疗40Suspected VAPMRSA?Broad Initia40收集英、法、意、西收集英、法、意、西4 4种语言种语言159159篇题目可能相关的文章；篇题目可能相关的文章；143143篇不符合评估标准；篇不符合评估标准；1010篇研究进入最后研究。篇研究进入最后研究。按医院自身情况、不同特点制订按医院自身情况、不同特点制订“医院特定医院特定”降阶梯策略，其降阶梯策略，其获益：获益：改善治疗的合理性；改善治疗的合理性；疗程缩短；疗程缩短；多耐药多耐药(MDR)(MDR)菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌(VRE)(VRE)定植减少；定植减少；第第1414天病死率降低。天病死率降低。但是没有证明降阶梯策略有任何指标优于但是没有证明降阶梯策略有任何指标优于“临床医生决策临床医生决策”。推荐根据所在地区和医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯推荐根据所在地区和医院参考当地病原体及其耐药制定降阶梯治疗。治疗。Int J Infect Dis ;14(s4):s55-s65关于降阶梯策略的争议与评价关于降阶梯策略的争议与评价收集英、法、意、西4种语言159篇题目可能相关的文章；14341谢谢观看！谢谢观看！42