护理查房—颅内感染课件

护理查房颅内感染护理查房颅内感染主要内容主要内容病史汇报病史汇报疾病相关知识疾病相关知识护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施主要内容病史汇报疾病相关知识护理诊断及护理措施病史汇报床号：17床患者：于纯友性别：男年龄：60岁住院号：11046396患者于11月20号从摩托车上摔下，急诊送入当地医院拟诊：内开放性颅脑损伤收住。当时有昏迷、呕吐、口鼻流血等病史。3天左右出现高热，行腰穿检查发现颅内感染，经治疗效果不佳，转入我院。CT：颅内多发低密度灶、双肺炎症、双侧胸腔少量积液、蝶窦积液病史汇报 床号：17床 患者：于纯友 性别：男 病史汇报内开放性颅脑损伤：颅底骨折伴脑脊液鼻漏、额骨骨折颅内感染口唇疱疹入院诊断：浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏T:38.4 P:68 BP:125/70格拉斯哥评分8分口唇周边疱疹颈抗明显双肺呼吸音粗 少许痰鸣音入科时一般情况：病史汇报内开放性颅脑损伤：颅底骨折伴脑脊液鼻漏、额骨骨折入院病史汇报11.30 入院下病重12.4 下病危气管切开12.6-12.27 行腰大池引流术12.27 痰培养：鲍曼不动杆菌12.29-2012.1.5再次行腰大池引流术2012.1.5出院病史汇报11.30 入院 下病重病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31K4.34.615.384.064.473.384.56Na137119140131126133135Cl998810799929698Ca1.981.891.951.882.041.172.16P0.880.650.460.330.430.891.07mg0.820.920.950.890.900.720.89电解质检查结果病史汇报时间12.312.812.1112.1612.231病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31WBC8.6311.45.756.08.626.767.47RBC3.84.193.543.373.773.13.14HGB1161291111061179696TP57564848564555ALB25222022272128A/G0.780.650.710.850.930.881.04血常规检查结果病史汇报时间12.312.812.1112.1612.231病史汇报脑脊液检查结果12月356810121516181920232529葡萄糖1.92.34.14.64.55.55.25.53.55.86.15.73.84.7氯化物1079897103105104109109110110106107108108蛋白6.05.14.25.53.04.53.62.12.72.43.42.01.81.3病史汇报脑脊液检查结果12月3568101215161819病史汇报每日最高体温病史汇报每日最高体温颅内感染的概念内感染的概念 指各种生物性病原体侵犯脑实质、脑膜及血管，引起急、慢性炎症（或非炎症）性疾病。颅颅 内内 感感 染是神经外科患者常见死亡原因之一。染是神经外科患者常见死亡原因之一。颅内感染的概念 指各种生物性病原常见病原体常见病原体立克次氏体等立克次氏体等病毒病毒细菌细菌真菌真菌螺旋体螺旋体寄生虫寄生虫朊蛋白朊蛋白常见病原体立克次氏体等病毒细菌真菌螺旋体寄生虫朊蛋白以损害脑实质为主以损害脑实质为主脑炎脑炎以损害脑膜为主以损害脑膜为主脑膜炎脑膜炎上述两者同时明显损害上述两者同时明显损害脑膜脑膜脑炎脑炎以损害脑实质为主脑炎以损害脑膜为主脑膜炎上述两者同时明显颅内感染途径内感染途径直接感染直接感染神神经干逆行感染干逆行感染血行感染血行感染 颅内感染途径直接感染神经干逆行感染 病毒性脑炎病毒性脑炎（viral encephalitisviral encephalitis ）病毒性脑炎病毒性脑炎：病毒性脑炎：是一组由各种病毒感染引起的脑实质弥漫性炎症的临床综合征。护理查房颅内感染课件常见病毒：常见病毒：单纯疱疹病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。护理查房颅内感染课件临床特点发病发病特点特点精神精神异常异常意识意识障碍障碍急性、亚急性起病、任何年龄都急性、亚急性起病、任何年龄都急性、亚急性起病、任何年龄都急性、亚急性起病、任何年龄都可发病，一般有上呼吸道感染或可发病，一般有上呼吸道感染或可发病，一般有上呼吸道感染或可发病，一般有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状消化道感染的前驱症状消化道感染的前驱症状消化道感染的前驱症状包括情感、幻觉、定向、人格、包括情感、幻觉、定向、人格、包括情感、幻觉、定向、人格、包括情感、幻觉、定向、人格、智能方面的障碍，一般复杂多变。智能方面的障碍，一般复杂多变。智能方面的障碍，一般复杂多变。智能方面的障碍，一般复杂多变。是最常见临床表现之一是最常见临床表现之一是最常见临床表现之一是最常见临床表现之一不同程度的意识障碍以意识模不同程度的意识障碍以意识模不同程度的意识障碍以意识模不同程度的意识障碍以意识模糊为主糊为主糊为主糊为主 临床特点发病精神意识急性、亚临床特点癫痫癫痫发作发作颅内颅内压增高压增高其他其他可出现各种发作类型的可出现各种发作类型的癫痫发作癫痫发作头痛、呕吐等头痛、呕吐等小脑、脑干、锥体外系、小脑、脑干、锥体外系、自主神经等症状自主神经等症状 临床特点癫痫颅内其他可出现辅助检查一、脑电图检查一、脑电图检查(electroence phalogram，EEG)弥漫性高波幅慢波弥漫性高波幅慢波 辅助检查一、脑电图检查 弥漫正正常常弥弥漫漫性性慢慢波波正弥漫性 辅助检查影像学检查-CTn 局灶性低密度区n 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查-CT 局灶性低密度区 辅助检查影像学检查-MRI额颞叶病灶为主,T1W1低信号、T2W2高信号病灶T1T2 辅助检查影像学检查-MRI额颞叶病灶为主,辅助检查脑脊液（cerebrospinal fluid）检查：一般正常，少数病人有淋巴细胞增多。病原学检查：主要是CSF抗原抗体测定，有确诊意义，但需要有很高的实验室技术条件。辅助检查治 疗（一）抗病毒药物治疗（一）抗病毒药物治疗药物：无物：无环鸟苷（苷（阿昔洛阿昔洛韦、更昔洛、更昔洛韦）最理想的最理想的药物。物。药理：一种理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒呤衍生物，能抑制病毒DNA的的合成。合成。副作用：点滴部位红斑、胃肠功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、癫痫发作、谵妄、昏迷、血尿、转氨酶增高。治 疗（一）抗病毒药物治 疗u干干扰素及其素及其诱生生剂u转移因子移因子u肾上腺皮上腺皮质激素激素（二）免疫治疗 治 疗干扰素及其诱生剂治 疗1.1.维持持营养及水、养及水、电解解质的平衡。的平衡。2.2.保保护呼吸道通呼吸道通畅。3.3.加加强护理，理，预防褥防褥疮及呼吸道感染。及呼吸道感染。4.4.恢复期采用理恢复期采用理疗、按摩、按摩、针灸等帮助肢体功能灸等帮助肢体功能恢复恢复。（三）全身支持治疗（三）全身支持治疗 对昏迷患者尤为重要对昏迷患者尤为重要 治 疗1.维持营养及水治 疗高高热降温降温抽搐抽搐抗抗痉精神精神错乱、躁乱、躁动不安不安镇静、安定静、安定颅内内压增高增高脱水降脱水降颅压、激素治、激素治疗（早期、大量、短程）（早期、大量、短程）（四）对症治疗（四）对症治疗 治 疗高热降温（四腰大池引流管的护理腰大池引流管的护理 腰大池引流管的护理方法患者取侧卧位在局麻下选择第34或第45腰椎间隙，穿刺获得脑脊液后向蛛网膜下腔置入腰大池管腰大池内留置导管45 cm，导管尾端通过调节阀连接无菌引流袋引流袋放置一般与双侧外耳道连线持平方法患者取侧卧位适应症创伤性SAH动脉瘤夹闭术后颅内感染术后脑膨出脑脊液漏适应症创伤性SAH作用血性脑脊液排除体外，防治血管痉挛促进脑脊液循环，减少脑积水，癫痫发生促进脑脊液的自身置换减少蛛网膜粘联，减少脑膜刺激征和癫痫发生方便鞘内注药鞘内注药随时监测颅内压作用 血性脑脊液排除体外，防治血管痉挛护理要点严密监测生命体征妥善固定引流管观察引流量、色、质和速度预防感染加强基础护理及时拔管护理要点严密监测生命体征 最新进展腰大池置管持续引流结合鞘内注射抗菌药物治疗颅内细菌感染最新进展腰大池置管持续引流结合鞘内注射抗菌药物治疗颅内细菌颅内细菌感染诊断标准临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性脑脊液中白细胞数10.0X109/L、血中W BC10.0X 109/L,脑脊液中糖定量450mg/L脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性有感染诱因:开放性颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液漏、2次手术史、手术时间4h等颅内细菌感染诊断标准临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳颅内感染是神经外科患者最常见并发症之一，由于血脑屏障的存在，单纯静脉用大剂量抗菌药物有时也难以奏效。在静脉用药的基础上，予以鞘内应用新型抗菌药物治疗颅内感染，能收到满意的疗效。鞘内注射常用药物：如拉氧头孢、头抱他啶、万古鞘内注射常用药物：如拉氧头孢、头抱他啶、万古霉素、庆大霉素等霉素、庆大霉素等颅内感染是神经外科患者最常见并发症之一，由于血脑屏障的存在，原理在全身静脉使用对致病菌敏感、透血脑屏障好的抗生素的基础上进行腰大池置管，行脑脊液引流、置换，及时排除颅内的细菌、毒素及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液代谢，生成新的脑脊液，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，同时结合鞘内注射抗生素，能使蛛网膜下腔的药物浓度高而疗效显著，能降低脑脊液内细菌及蛋白质含量，减少蛛网膜下腔粘连，既可迅速达到脑脊液有效药物浓度，又可避免大剂量静脉用药带来的副作用原理在全身静脉使用对致病菌敏感、透血脑屏障好的抗生素的基础上 护理诊断1、脑灌注异常：与颅脑损伤有关、脑灌注异常：与颅脑损伤有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关3、自理能力丧失：与意识障碍有关自理能力丧失：与意识障碍有关4、皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关、皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关5、营养失调、营养失调-低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关6、体温异常（发热）：与感染有关、体温异常（发热）：与感染有关7、排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变、排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关有关8、电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关、电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关9、潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、水电解质紊乱、潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、水电解质紊乱、深静脉血栓等、深静脉血栓等 护理诊断1、脑灌注异常：与颅脑损伤有关 护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价患者未发生颅内再出血患者未发生颅内再出血严密观察病情变化严密观察病情变化 吸氧吸氧 遵医嘱使用脱水剂遵医嘱使用脱水剂 准确记录出入量准确记录出入量 患者在院期间，未发生颅内再出血患者在院期间，未发生颅内再出血脑灌注异常：与颅脑损伤有关脑灌注异常：与颅脑损伤有关护理目标护理措施评 价患者未发生颅内再出血严密观护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价清理呼吸道无效：与意识障碍有关清理呼吸道无效：与意识障碍有关患者呼吸道通畅患者呼吸道通畅-血氧正常血氧正常吸氧吸氧 予翻身拍背予翻身拍背 及时、有效吸痰及时、有效吸痰 遵医嘱使用化痰药遵医嘱使用化痰药 遵医嘱予雾化吸入遵医嘱予雾化吸入 患者呼吸道通畅，血氧正常患者呼吸道通畅，血氧正常护理目标护理措施评 价清理呼吸道无效：与意识障碍护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价自理能力丧失：与意识障碍有关自理能力丧失：与意识障碍有关患者基本生活需求得到满足患者基本生活需求得到满足病室环境安静舒适整洁病室环境安静舒适整洁 保持床单位及衣物清洁保持床单位及衣物清洁 做好基础护理做好基础护理协助患者进食协助患者进食 患者在院期间，基本生活需求得以满足患者在院期间，基本生活需求得以满足护理目标护理措施评 价自理能力丧失：与意识障碍有护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关患者皮肤完整患者皮肤完整保持床单位的平整干燥保持床单位的平整干燥 按时翻身拍背按时翻身拍背 依据依据Braden评分给予护理评分给予护理 建立翻身卡建立翻身卡 使用气垫床使用气垫床 加强营养支持加强营养支持 患者在院期间，皮肤完整患者在院期间，皮肤完整 护理目标护理措施评 价皮肤完整性受损危险：与意识护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价营养失调营养失调-低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关患者不发生严重的营养失调患者不发生严重的营养失调加强饮食指导加强饮食指导 少食多餐少食多餐 留置胃管鼻饲饮食留置胃管鼻饲饮食 注意科学营养搭配注意科学营养搭配 遵医嘱给予静脉营养支持遵医嘱给予静脉营养支持 患者在院期间，未发生营养失调患者在院期间，未发生营养失调护理目标护理措施评 价营养失调-低于机体需要量：护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价体温异常（发热）：与感染有关体温异常（发热）：与感染有关患者体温正常患者体温正常做好各管道的护理做好各管道的护理 监测体温变化，测体温监测体温变化，测体温 5次次/日日高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍 合理物理降温合理物理降温 患者在院期间，体温恢复正常患者在院期间，体温恢复正常 护理目标护理措施评 价体温异常（发热）：与感染有护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关关患者排便正常患者排便正常 加强饮食指导加强饮食指导 按时按摩腹部按时按摩腹部 增加水分摄入增加水分摄入 开塞露纳肛开塞露纳肛 必要时遵医嘱使用缓泻剂必要时遵医嘱使用缓泻剂 患者在院期间，排便恢复正常患者在院期间，排便恢复正常 护理目标护理措施评 价排便异常（便秘）：与长期卧护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关患者电解质正常患者电解质正常遵医嘱补充各种电解质遵医嘱补充各种电解质定期复查电解质定期复查电解质予饮食指导予饮食指导患者电解质恢复正常患者电解质恢复正常护理目标护理措施评 价电解质紊乱：与患者代谢快及护理目标护理目标护理措施护理措施评评 价价潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓等潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓等患者未发生并发症患者未发生并发症观察意识、瞳孔、生命体征的变化观察意识、瞳孔、生命体征的变化遵医嘱予护胃药物遵医嘱予护胃药物勿在下肢静脉输液勿在下肢静脉输液患者未发生并发症患者未发生并发症护理目标护理措施评 价潜在并发症：脑疝、应激性溃