室早射频消融的病例选择和治疗策略课件

室早射频消融治疗的病例选择室早射频消融治疗的病例选择及消融策略及消融策略河北医科大学第二医院心内科河北医科大学第二医院心内科 鲁静朝鲁静朝 刘凡刘凡室早射频消融治疗的病例选择及消融策略河北医科大学第二医院心内1室早室早室早2问题？问题？什么样的室早需要射频消融治疗？什么样的室早需要射频消融治疗？如何提高射频消融治疗的成功率？如何提高射频消融治疗的成功率？如何减少射频消融治疗的并发症？如何减少射频消融治疗的并发症？问题？什么样的室早需要射频消融治疗？3问题一问题一什么样的室早需要射频消融治疗？什么样的室早需要射频消融治疗？问题一4室性早搏消融的适应证室性早搏消融的适应证20062006年室性心律失常和猝死预防指南中关于消融年室性心律失常和猝死预防指南中关于消融治疗室性早搏的建议治疗室性早搏的建议:频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗:频发的症状性单形室早,猝死风险低，药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗室性早搏消融的适应证2006年室性心律失常和猝死预防指南中关5频发室早可引起扩张型心肌病频发室早可引起扩张型心肌病20002000年年5 5月月 ，在，在J J 报道了第一例频发室早报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病，早搏起源于右室流出道引起扩张型心肌病，早搏起源于右室流出道超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低经导管消融消除了室早，心功能得到改善经导管消融消除了室早，心功能得到改善频发室早可引起扩张型心肌病2000年5月，在J 报道了第6射频消融治疗特发性室早的功效射频消融治疗特发性室早的功效20072007年大学医学中心年大学医学中心 F F在在 发表了对特发性室早进发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究行消融治疗与对照组对比研究6060例特发性频发（例特发性频发（1010次次/分）室早患者分）室早患者2222例有左室射血分数减低，平均例有左室射血分数减低，平均3413%3413%早搏数量越多对射血分数影响越大早搏数量越多对射血分数影响越大3131例起源于右室流出道（例起源于右室流出道（51%51%），），9 9例起源于左室流例起源于左室流出道出道(15%),13(15%),13例起源其他部位例起源其他部位(22%)(22%)射频消融治疗特发性室早的功效2007年大学医学中心 F在 发7射频消融治疗特发性室早的功效射频消融治疗特发性室早的功效4848例消融成功例消融成功2222例消融前左室功能异常者，例消融前左室功能异常者，1818例（例（82%82%）6 6个月由个月由34%34%上升至上升至59%59%；4 4例消融无效者从例消融无效者从34%34%下降到下降到25%25%对照组对照组1212例室早者，例室早者，2813%2813%，随访，随访1111个月无明显个月无明显变化变化结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式，可被结论：特发性室早可能是心肌病的一种形式，可被导管消融逆转。导管消融逆转。射频消融治疗特发性室早的功效48例消融成功8我们的病例我们的病例我们的病例9？10术前术前术后术后9个月个月术前术后9个月11室早诱发心肌病动物模型室早诱发心肌病动物模型室早诱发心肌病动物模型12频发室早对左室功能的影响频发室早对左室功能的影响2008年美国年美国 Y对对108例无器质性心脏病伴频发室例无器质性心脏病伴频发室早患者的研究发现：早患者的研究发现：24小时室早次数小时室早次数 左室功能障碍比率左室功能障碍比率1000次（次（24例）例）4%100010000次（次（55例）例）12%10000次（次（29例）例）34%频发室早对左室功能的影响2008年美国 Y对108例无器质性13问题一问题一20092009年的年的 指南：指南：频发的单源性室早，可能导致左室功能障碍者频发的单源性室早，可能导致左室功能障碍者2424小时计数在小时计数在1 1万次以上万次以上药物治疗无效者药物治疗无效者问题一2009年的 指南：14问题二问题二如何提高射频消融治疗的成功率？如何提高射频消融治疗的成功率？消融部位消融部位新型仪器设备及器械：新型仪器设备及器械：、压力导管、压力导管起搏标测起搏标测电位识别：束支电位、舒张期电位电位识别：束支电位、舒张期电位问题二如何提高射频消融治疗的成功率？15右室的解剖结构右室的解剖结构右室的解剖结构16主动脉窦部的解剖结构主动脉窦部的解剖结构主动脉窦部的解剖结构17左室流出道及毗邻结构左室流出道及毗邻结构左室流出道及毗邻结构18.J .10.100710840-012-9698.J .10.100710840-012-9698.J .10.100710840-012-96919.J .10.100710840-012-9698.J .10.100710840-012-96920右室流出道不同起源室早的特征右室流出道不同起源室早的特征间隔部室早游离壁室早下壁导联波出现顿挫下壁导联波出现顿挫,胸前导联移行晚胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早支持游离壁起源室早I导联呈型支持起源于前壁、偏左侧导联呈型支持起源于前壁、偏左侧,I导联呈正向导联呈正向,支持起源于后壁、偏右侧。起源支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，位于二者中间时，I导联波呈多向性导联波呈多向性右室流出道不同起源室早的特征间隔部室早游离壁室早下壁导联波出21右室流出道前间隔右室流出道前间隔右室流出道前间隔22右室流出道侧右室流出道侧游离壁游离壁右室流出道侧游离壁23左右窦交界左右窦交界室早室早左右窦交界室早24室早室早室早25起搏标测：起搏标测：11-12/1211-12/12导联波群匹配导联波群匹配起搏标测：11-12/12导联波群匹配26右室流出道右室流出道前游离壁前游离壁右室流出道前游离壁27左窦室早左窦室早左窦室早28室早射频消融的病例选择和治疗策略课件29室早射频消融的病例选择和治疗策略课件30窦律及室早时电位间期变化窦律及室早时电位间期变化希氏束希氏束左后分支左后分支左前分支近端左前分支近端左前分支远端左前分支远端窦律及室早时电位间期变化希氏束左后分支左前分支近端左前分支远31射频消融策略射频消融策略步骤：步骤：1.1.三维标测引导下，行室早激动标测三维标测引导下，行室早激动标测2.2.束支分布区域的起搏标测束支分布区域的起搏标测3.3.比较电位变化，确定最佳消融靶点比较电位变化，确定最佳消融靶点注意事项：注意事项：避免损伤希氏束及左束支避免损伤希氏束及左束支导管标测轻柔导管标测轻柔消融靶点距离希氏束及左束支的距离较近消融靶点距离希氏束及左束支的距离较近射频消融策略步骤：32激动标测激动标测激动标测33左侧希氏束电图：间期左侧希氏束电图：间期左侧希氏束电图：间期34左束支区域电图左束支区域电图左束支区域电图35左束支区域起搏左束支区域起搏左束支区域起搏36左后分支区域：左后分支区域：左后分支区域：37左后分支区域起搏左后分支区域起搏左后分支区域起搏38左前分支区域左前分支区域左前分支区域39常规部位尝试放电无效常规部位尝试放电无效常规部位尝试放电无效40电激动标测电激动标测电激动标测41最早激动点最早激动点最早激动点42消融点的消融点的X X线影像线影像消融点的X线影像43消融靶点图消融靶点图消融靶点图44术后心电图术后心电图45新技术出现：新技术出现：压力导管给初学者提供了一根拐杖压力导管给初学者提供了一根拐杖新技术出现：46压力导管在室速中的应用压力导管在室速中的应用低低压力力时，在低，在低电压区只能区只能记录到很小的到很小的电位位当当压力力变大大时，在低，在低电压区可以区可以记录到清晰的晚到清晰的晚电位位J ,.24,.519-524,2013压力导管在室速中的应用低压力时，在低电压区只能记录到很小的电47右室流出道右室流出道前间隔前间隔右室流出道前间隔48期望期望压力导管压力导管缩短学习曲线，确保手术安全缩短学习曲线，确保手术安全 减少手术并发症（心包填塞，等）减少手术并发症（心包填塞，等）指引导管贴靠指引导管贴靠提高手术效率和成功率提高手术效率和成功率 选择合适的压力，避免水肿，降选择合适的压力，避免水肿，降低射线曝光低射线曝光期望压力导管缩短学习曲线，确保手术安全49问题二问题二提高射频消融治疗的成功率：提高射频消融治疗的成功率：消融部位：常规部位消融部位：常规部位新型仪器设备及器械：新型仪器设备及器械：、压力导管、压力导管起搏标测起搏标测电位识别：束支电位、舒张期电位电位识别：束支电位、舒张期电位问题二提高射频消融治疗的成功率：50问题三？问题三？如何减少射频消融治疗的并发症？如何减少射频消融治疗的并发症？消融部位的临近结构消融部位的临近结构导管的操作手感导管的操作手感恰当的自我评价能力恰当的自我评价能力问题三？51主动脉窦部的解剖结构主动脉窦部的解剖结构主动脉窦部的解剖结构52右室流出道区域右室流出道区域右室流出道区域53室早消融的安全性室早消融的安全性心包填塞心包填塞冠脉损伤冠脉损伤窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞消融部位重构及瘤样扩张消融部位重构及瘤样扩张室早消融的安全性54左窦室早左窦室早左窦室早55室早消融的关键室早消融的关键消融的安全性消融的安全性:心包填塞心包填塞冠脉损伤冠脉损伤窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞消融部位重构及瘤样扩张消融部位重构及瘤样扩张做到三用做到三用:用眼去看用眼去看 用心体会用心体会 用手感觉用手感觉室早消融的关键消融的安全性:做到三用:56谢谢 谢！谢！谢 谢！57