室性早搏的治疗策略培训ppt课件

室性早搏的治室性早搏的治疗策略策略室性早搏的治疗策略1流行病学流行病学l l健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人和器质性心脏病患者均可发生l l健康人中健康人中健康人中健康人中PVCPVC的检出率为的检出率为的检出率为的检出率为5%5%（ECGECG）50%50%（HolterHolter）l l随年龄增长，随年龄增长，随年龄增长，随年龄增长，PVCPVC的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加的发生率也逐步增加l l不同时间不同时间不同时间不同时间PVCPVC的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异的发生率具有很大的自发性差异l l临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系l l室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后室早本身的特点与基础疾病共同决定预后Ballantyne CM.Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study.2008;32 Suppl 2:S21-42室性早搏的治疗策略流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生Ballantyne2PVC危险分层危险分层3室性早搏的治疗策略PVC危险分层3室性早搏的治疗策略3Lown分级分级 注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明注：早搏的级数越高表明 发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大发生室速的可能性越大 级别级别级别级别 室早情况室早情况室早情况室早情况 0 0级级级级无室早无室早无室早无室早 1 1级级级级偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早(1/min(1/min或或或或 30/h)30/h)2 2级级级级频发室早（频发室早（频发室早（频发室早（1min1min或或或或30/h30/h）3 3级级级级多源性室早多源性室早多源性室早多源性室早 4 4级级级级A.2A.2个连发室早；个连发室早；个连发室早；个连发室早；B.3B.3个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早 5 5级级级级伴有伴有伴有伴有 R on T R on T 现象的室早现象的室早现象的室早现象的室早Lown B.Circulation.1971;44(1):130-424室性早搏的治疗策略Lown分级 注：早搏的级数越高表明 级别 4PVCPVC频次的临床意义频次的临床意义 l l临床意义，有无，频发偶发临床意义，有无，频发偶发l l病死率病死率:YES:NO=3:1 l l1000次心搏：次心搏：PVC10次较次较10次者猝死率高次者猝死率高10倍倍l l心梗者中心梗者中PVC多少与猝死相关多少与猝死相关李庚山，黄从新李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学心律失常现代治疗学 5室性早搏的治疗策略PVC频次的临床意义 临床意义，有无，频发偶发李庚山，黄5 All-causes of death and VPCN=1739 MI,5 Years Circulation.1981;64(2):297-3056室性早搏的治疗策略 All-causes of death an6Lown分级存在的问题分级存在的问题l l仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 l l没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 l lLownLown分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率而特征和频率而特征和频率而特征和频率被忽视被忽视被忽视被忽视 l l将将将将“RonT”RonT”归于最严重的状况归于最严重的状况归于最严重的状况归于最严重的状况,对已经出现的对已经出现的对已经出现的对已经出现的NSVTNSVT重视不够重视不够重视不够重视不够 l lLownLown分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性 Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C.Acta Med Scand,1977,201(1-2):1 19-257室性早搏的治疗策略Lown分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证7PVC形态与危险分层形态与危险分层8室性早搏的治疗策略PVC形态与危险分层8室性早搏的治疗策略8室室室室并并并并多多多多源源源源多多多多形形形形特特特特宽宽宽宽特特特特矮矮矮矮平平平平顶顶顶顶具有临床意义具有临床意义9室性早搏的治疗策略室并多源多形特特矮平具有临床意义9室性早搏的治疗策略9具有临床意义具有临床意义l lPVC的的QRS间期间期160ms，有明显切迹或顿挫者，有明显切迹或顿挫者l lQRS振幅振幅130 130 msms，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的2 2倍（风险比：倍（风险比：倍（风险比：倍（风险比：2.12.1），），），），QRSQRS间期每延长间期每延长间期每延长间期每延长10ms10ms，死亡风险增加，死亡风险增加，死亡风险增加，死亡风险增加10%10%，在冠心病，在冠心病，在冠心病，在冠心病EFEF值值值值小于小于小于小于35%35%的亚组中，的亚组中，的亚组中，的亚组中，QRSQRS间期延长可作为猝死的独立间期延长可作为猝死的独立间期延长可作为猝死的独立间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：预测因子（风险比：预测因子（风险比：预测因子（风险比：2.62.6）QRSQRS间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子 Am J Cardiol 2003;92:79880316室性早搏的治疗策略 器质性心脏病与QRS时程 Kalah16QRS波宽度评价波宽度评价lQRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系波宽度和收缩功能不全呈线性关系lLBBB是是SCD的独立预测因素，一年内的独立预测因素，一年内SCD的的风险增加风险增加35%，总死亡率将增加，总死亡率将增加50%lQRS波宽度预警波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警病优于对特发性扩张型心肌病的预警 Goldberger JJ,et al.Circulation.2008;118(14):1497-1518 17室性早搏的治疗策略QRS波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系Gold17R-on-T phenomenon Br heart J,1982,47:55-6118室性早搏的治疗策略R-on-T phenomenon Br heart J,118R-on-T phenomenon and SCD5-year SCD rate5-year SCD ratecomplex VPCs complex VPCs YES:NO 18%:8%18%:8%RR=2.4,P0.01RR=2.4,P0.01N=1739 MI,5 Years Circulation.1981;64(2):297-3055-year SCD rate5-year SCD rate R on T R on T YES:NO 25%:6%25%:6%P0.01P0.0119室性早搏的治疗策略R-on-T phenomenon and SCD5-ye19R-on-T 现象评价现象评价l l心梗后心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后常发生在梗后24小时内，小时内，占所有占所有VPC类型的类型的1.8%l lR-on-T触发触发VT占所有占所有VT的的3.3%，多发生在心，多发生在心梗后早期梗后早期l l多数研究证实：多数研究证实：R-ON-T 与与VF密切相关密切相关 Ann Intern Med.1978;88:221-5 Circulation.1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-29320室性早搏的治疗策略R-on-T 现象评价心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后20PVC与心功能状态危险分层与心功能状态危险分层21室性早搏的治疗策略PVC与心功能状态危险分层21室性早搏的治疗策略21l lLVEF40%LVEF40%是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线是识别高危患者的分界线l lLVEFLVEF为为为为30%40%30%40%时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险时发生心律失常事件的相对风险4.3%4.3%，敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为59.1%59.1%和和和和77.8%77.8%l lHolterHolter发现发现发现发现NSVTNSVT，LVEF30%LVEF30%者相对危险度是者相对危险度是者相对危险度是者相对危险度是VEF30%VEF30%且不伴有且不伴有且不伴有且不伴有NSVTNSVT者的者的者的者的8.28.2倍倍倍倍 l l多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，多项循证医学结果表明，LVEF 30%LVEF 30%者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高失常性死亡的发生率高 l l多变量分析中，多变量分析中，多变量分析中，多变量分析中，LVEFLVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子的重要因子的重要因子的重要因子 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 22室性早搏的治疗策略LVEF40%是识别高危患者的分界线ACC/AHA/ESC22curves of survival according to LVEFWatanabe J.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438 without HF3 Years23室性早搏的治疗策略curves of survival according t23Complex PVBs and heart function Complex PVBs and heart function GISSI-2GISSI-2Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunction24室性早搏的治疗策略Complex PVBs and heart functi24Frequency PVBs according to heart function Frequency PVBs according to heart function Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunctionMaggioni APMaggioni AP.Circulation.Circulation.1993;87:3123221993;87:312322GISSI-2GISSI-225室性早搏的治疗策略Frequency PVBs according to h25All-cause mortality and ejection fractionEMIATEMIAT：N=1486 MI,LVEFN=1486 MI,LVEF 40%,21 m40%,21 msurvivingsurvivingmonths26室性早搏的治疗策略All-cause mortality and eject26 arrhythmia death and cardiac arrest and EFEMIATEMIATLancet.Lancet.1997;349:667 6741997;349:667 674survivingsurvivingmonths27室性早搏的治疗策略 arrhythmia death and ca27PVC与心脏疾病危险分层与心脏疾病危险分层28室性早搏的治疗策略PVC与心脏疾病危险分层28室性早搏的治疗策略28器质性心脏病与器质性心脏病与PVC/NSVTl lPVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素是冠心病猝死的独立预测因素l lPVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间疾病过程中出现的时间,早早晚晚l l非缺血性心肌病者，非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率增加死亡率l lFraminhan研究表明，左室肥厚者死亡率研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者是左室正常者8 8倍，高死亡率与倍，高死亡率与PVC相关相关Vismara LA.Am J Cardiol.1977;39(6):821-829室性早搏的治疗策略器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的29在非心梗者中的意义在非心梗者中的意义l lCalvert发现冠心病者中发现冠心病者中86有室早，多形及有室早，多形及连发的室早占全组的连发的室早占全组的63，室早级别高低明显，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关与冠心病严重程度及受累血管支数有关 l l一项一项856例研究表明：例研究表明：Lown分级在分级在12级的病级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于痛的发作等均明显低于3级的病人级的病人 Chetty S.S Afr Med J.1990;77(4):190-3 Calvert A.Am J Cardiol.1977;39(5):627-34Piwowarska W.Kardiol Pol.1990;33(3):151-730室性早搏的治疗策略在非心梗者中的意义Calvert发现冠心病者中86有室早，30l lPelliccia 研究：研究：104例例DCM并并VA者死亡率者死亡率58%而无而无VA者者28%,(P 0.025)。提示复杂。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值对预后具有较好的预测价值 l lUnverferth研究：研究：69例例DCM者中，者中，VA对预后对预后有一定的预测价值有一定的预测价值Int J Cardiol.1990;29:4754Int J Cardiol.1990;29:4754 Am J Cardiol.1983;51:507512Am J Cardiol.1983;51:507512 非缺血性心肌病与非缺血性心肌病与PVC31室性早搏的治疗策略Pelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58%31 心脏病患者中心脏病患者中PVC的意义的意义l lPVC和和NSVT的自然变异率可高达的自然变异率可高达70%l l心梗后心梗后PVC的阳性预测价值的阳性预测价值5%15%，阴性预测价，阴性预测价值值90%l lNSVT的阳性预测价值低（的阳性预测价值低（20%50%），阴性预测），阴性预测价值高达价值高达72%93%l l资料显示，心梗伴心衰者资料显示，心梗伴心衰者PVC和和NSVT与猝死的风与猝死的风险有相关性险有相关性Goldberger JJ,et al.Circulation.2008;118(14):1497-1518 32室性早搏的治疗策略 心脏病患者中PVC的意义PVC和NSVT的自然变异率32 无创技术指标评价无创技术指标评价l无创技术对室早在心脏性猝死（无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危）危险分层中有一定作用险分层中有一定作用lLVEF、Holter等指标的联用意义更大等指标的联用意义更大l评估危险分层的方法均无高的特异性，应评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究加强对危险分层的综合性评估研究33室性早搏的治疗策略 无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分33IVF与与PVC的危险分层的危险分层l猝死家族史猝死家族史l配对间期极短配对间期极短PVCPVC引发多形性引发多形性VTVTl猝死幸存者猝死幸存者lLQT、SQT伴晕厥者伴晕厥者lBrugada伴晕厥者伴晕厥者34室性早搏的治疗策略IVF与PVC的危险分层猝死家族史34室性早搏的治疗策略34无器质性心脏病无器质性心脏病PVC处理处理35室性早搏的治疗策略无器质性心脏病PVC处理35室性早搏的治疗策略35 处理流程处理流程l l危险分层危险分层l l低危患者：低危患者：随访观察随访观察 药物干预药物干预 RFCAl l高危患者：高危患者：ICD RFCAACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-214036室性早搏的治疗策略 处理流程危险分层36药物治疗药物治疗37室性早搏的治疗策略药物治疗37室性早搏的治疗策略371910s1910s1950s1950s奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺1960s1960s利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因1980s1980s普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮CASTCAST试验试验试验试验198919891990s1990sIII III 类药物类药物类药物类药物心律失常药物治疗心律失常药物治疗-两难窘境两难窘境38室性早搏的治疗策略1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因19838结果：结果：室性早搏减少，死亡率增加室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788N Engl J Med 1991;324:781-788安全性安全性CAST I 和和CAST II研究研究 心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用使用类药物（类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪I等）抑等）抑制室性早搏制室性早搏？钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 39室性早搏的治疗策略结果：室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1939索他洛尔组索他洛尔组索他洛尔组索他洛尔组（%）安慰组安慰组安慰组安慰组（%）RRRRP P总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率5.05.03.13.11.651.650.0060.006心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率4.74.72.92.91.651.650.0080.008心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率3.63.62.02.01.771.770.0080.008结果：结果：结果：结果：d-d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究研究Am J Cardiol,1995,75:1023Am J Cardiol,1995,75:102310271027Lancet,1996,348Lancet,1996,348：7 71212 钾通道（钾通道（钾通道（钾通道（IKrIKr）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂40室性早搏的治疗策略索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.640EMIAT研究研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率 3 6 3 6 12 12 18 18 24 24随机分组时间随机分组时间随机分组时间随机分组时间(月月月月)心律失常心律失常心律失常心律失常/猝死猝死猝死猝死总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮对照对照对照对照累积风险累积风险累积风险累积风险(%)(%)25252020151510105 50 0Lancet 1997;349:66774Lancet 1997;349:66774多离子通道作用剂多离子通道作用剂多离子通道作用剂多离子通道作用剂41室性早搏的治疗策略EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者41 单一通道的单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准未达到心律失常现代评判标准l遏制心律失常发生遏制心律失常发生l降低心律失常死亡率降低心律失常死亡率l降低总死亡率降低总死亡率42室性早搏的治疗策略 单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准遏制心律失424343“承制调平承制调平”“抗律抗律”“调律调律”从从“抗抗”到到“调调”的思维转变将可能的思维转变将可能成为心律失常成为心律失常药物治疗的新突破！药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略通络干预心律失常策略“调调”43室性早搏的治疗策略4343“承制调平”通络干预心律失常策略“调”43室性早43射频消融及器械治疗射频消融及器械治疗44室性早搏的治疗策略射频消融及器械治疗44室性早搏的治疗策略44中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会,中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部编辑部编辑部编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）J.J.J.J.中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 PVC消融的适应证消融的适应证l l有症状的持续性或非持续单形性室速有症状的持续性或非持续单形性室速 l l频繁发作的室早频繁发作的室早 l l短联律间期的室早短联律间期的室早l l药物治疗无效或不能耐受药物治疗无效或不能耐受 l l不愿接受长期药物治疗的患者不愿接受长期药物治疗的患者45室性早搏的治疗策略中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理45标测及消融方法学标测及消融方法学l l起搏标测起搏标测 起搏处的体表起搏处的体表起搏处的体表起搏处的体表1212导联导联导联导联QRSQRS波与自发室速波与自发室速波与自发室速波与自发室速/室早室早室早室早QRSQRS波形态完全一致，则判为靶点波形态完全一致，则判为靶点波形态完全一致，则判为靶点波形态完全一致，则判为靶点l l激动标测激动标测 标测导联标测导联标测导联标测导联QRSQRS波提前波提前波提前波提前 20ms20ms处处处处 高频低幅普肯野纤维电位（高频低幅普肯野纤维电位（高频低幅普肯野纤维电位（高频低幅普肯野纤维电位（P P电位）处电位）处电位）处电位）处梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新.心血管病学进展心血管病学进展心血管病学进展心血管病学进展,2006,2006,2006,2006，27272727（3 3 3 3）：）：）：）：309-311309-311309-311309-311靶点靶点46室性早搏的治疗策略标测及消融方法学起搏标测梁锦军，黄从新.心血管病学进展,246Carto系统指导下消融系统指导下消融J Cardiovasc Electrophysiol,2010，1002-1008左室电压标测左室电压标测左室电压标测左室电压标测提示起源于疤提示起源于疤提示起源于疤提示起源于疤痕中心的室性痕中心的室性痕中心的室性痕中心的室性早搏早搏早搏早搏47室性早搏的治疗策略Carto系统指导下消融J Cardiovasc Elect47起源点示意图起源点示意图Rev Esp Cardiol.2011;Rev Esp Cardiol.2011;64(12)64(12):11981201:11981201非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相QSQSQSQS型心室波型心室波型心室波型心室波48室性早搏的治疗策略起源点示意图Rev Esp Cardiol.2011;6448TakemotoTakemoto报道报道报道报道RFCARFCA能提高能提高能提高能提高PVCPVC患者左室收缩功能、患者左室收缩功能、患者左室收缩功能、患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能延迟心室肥厚、改善心功能延迟心室肥厚、改善心功能延迟心室肥厚、改善心功能Takemoto M,et.J.J Am Coll Cardiol,2005;45(8):12591265.治疗前治疗前治疗前治疗前 治疗后治疗后治疗后治疗后6 6 6 6个月个月个月个月Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol(2007)20:913Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol(2007)20:913消融后早搏消融后早搏消融后早搏消融后早搏频次频次频次频次，EFEF，LVEDD LVEDD，心功能改，心功能改，心功能改，心功能改善善善善49室性早搏的治疗策略Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、T49 特发性室颤的标测与消融特发性室颤的标测与消融l l2002年，年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果发性室颤患者的结果l l27例（例（13男，男，41 14 y），），23例植入例植入ICDl l起源部位：起源部位：RVOT=4，Purkinje=23l l随访：随访：24 28ml l成功率：成功率：24 例例(89%)未服药，未再发生室颤未服药，未再发生室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96750室性早搏的治疗策略 特发性室颤的标测与消融2002年，Haissague50不同室早起源患者的基线资料不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96751室性早搏的治疗策略不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circ51 室早触发室颤室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96752室性早搏的治疗策略 室早触发室颤Haissaguerre,Circu52不同起源室早的体表心电图不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96753室性早搏的治疗策略不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circu53右室前壁室早心电图特点右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P P P P电位电位电位电位54室性早搏的治疗策略右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circul54Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室左室Purkinje起源室早的不同形态起源室早的不同形态P P电位电位电位电位P P电位电位电位电位55室性早搏的治疗策略Haissaguerre,Circulation,2002，55Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室左室Purkinje起源室早起源室早P P电位电位电位电位形态不同的室早触发室颤形态不同的室早触发室颤形态不同的室早触发室颤形态不同的室早触发室颤56室性早搏的治疗策略Haissaguerre,Circulation,2002，56消融后消融后QRS时程变短时程变短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-96757室性早搏的治疗策略消融后QRS时程变短Haissaguerre,Circula57起源于右室浦肯野氏位起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967应避免损伤右束支和左侧希氏束应避免损伤右束支和左侧希氏束58室性早搏的治疗策略起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circula58消融消融LQT和和Brugada综合征相关的室颤综合征相关的室颤l l7例例 患者（患者（4男，男，38 7 y）l l4例例LQTS，3例例Brugada综合征综合征l l起源：起源：4例例Purkinje纤维（纤维（1例例Brugada综合征综合征在右室，在右室，3例例LQTS在左室）在左室）,3例右室流出道例右室流出道l l成功率成功率100%，随访，随访1717 月均存活月均存活l l消融室早可以挽救患者生命消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-92859室性早搏的治疗策略消融LQT和Brugada综合征相关的室颤7例 患者（4男59RVOT室早触发室颤室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterholterholterECGECG60室性早搏的治疗策略RVOT室早触发室颤Haissaguerre,Circula60Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早触发室早触发LQTS的室颤的室颤P电位61室性早搏的治疗策略Haissaguerre,Circulation,2003，61有器质性心脏病有器质性心脏病PVCPVC处理处理62室性早搏的治疗策略有器质性心脏病PVC处理62室性早搏的治疗策略62l一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心律失常发作心律失常发作l二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史63室性早搏的治疗策略一级预防63室性早搏的治疗策略63l无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史l心肌梗死后心肌梗死后l心力衰竭，心力衰竭，LVEF1010次次/h/h、晚电位阳性、晚电位阳性、HRVl电生理诱发电生理诱发 +一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象64室性早搏的治疗策略无威胁生命快速室性心律失常发作史 一级预防研究的主要对象6464类类AAD-受体阻滞剂受体阻滞剂WilhelmssonWilhelmssonAhlmarkAhlmarkBarberBarberMlti studyMlti studyAndersenAndersenBaberBaberNovwegianNovwegianBHATBHATHunsteenHunsteenJulianJulian 阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMIAMI长程效益比较长程效益比较长程效益比较长程效益比较 阻滞剂在阻滞剂在阻滞剂在阻滞剂在AMIAMI中的应用中的应用中的应用中的应用 对照组优于治疗组对照组优于治疗组对照组优于治疗组对照组优于治疗组 治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100 阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）（49.5%49.5%）（38.9%38.9%）（13%13%）（23.123.1）（3.0%3.0%）（-6.7%-6.7%）（35.8%35.8%）（22.5%22.5%）（31.5%31.5%）（17.9%17.9%）65室性早搏的治疗策略类AAD-受体阻滞剂Wilhelmsson阻滞剂治疗A65l可诱发可诱发SVTSVT 安装安装ICD（MADIT适应证）适应证）无条无条件者件者AADl未诱发未诱发SVTSVT AAD电生理诱发试验电生理诱发试验66室性早搏的治疗策略可诱发SVT电生理诱发试验66室性早搏的治疗策略66心腔内电生理检查心腔内电生理检查l l正常人群中价值有限正常人群中价值有限正常人群中价值有限正常人群中价值有限l lOMIOMI伴伴伴伴NSVTNSVT且且且且LVEFLVEF 40%40%者进行危险分层是合者进行危险分层是合者进行危险分层是合者进行危险分层是合理的理的理的理的 （a Ba B）l l推荐推荐推荐推荐EPEP用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者器质性心脏病者器质性心脏病者器质性心脏病者 （I BI B）l l可用于疑为缓慢可用于疑为缓慢可用于疑为缓慢可用于疑为缓慢/快速心律失常所致的晕厥且非侵快速心律失常所致的晕厥且非侵快速心律失常所致的晕厥且非侵快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出结论者入性诊断手段无法得出结论者入性诊断手段无法得出结论者入性诊断手段无法得出结论者 （a Ba B）l l实际操作比较复杂，应用受限实际操作比较复杂，应用受限实际操作比较复杂，应用受限实际操作比较复杂，应用受限ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 67室性早搏的治疗策略心腔内电生理检查正常人群中价值有限ACC/AHA/ESC 267心功能不全心功能不全PVC处理原则处理原则l轻度心功能不全者宜改善心功能轻度心功能不全者宜改善心功能l心肌肥厚时，治疗以改善症状为主心肌肥厚时，治疗以改善症状为主 lDCM的的PVCNSVT，无症状时无需，无症状时无需AAD治疗；有症状时，可用药物缓解症状治疗；有症状时，可用药物缓解症状ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 68室性早搏的治疗策略心功能不全PVC处理原则轻度心功能不全者宜改善心功能ACC/68美国斯坦福大学美国斯坦福大学美国斯坦福大学美国斯坦福大学Hlatky MAHlatky MA教授评价：教授评价：教授评价：教授评价：黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略69室性早搏的治疗策略美国斯坦福大学Hlatky MA教授评价：69室性早搏的治疗69ICD的适应证的适应证 l l心梗心梗心梗心梗LVEF35%LVEF40d40d，NYHA IINYHA II或或或或IIIIII级者级者级者级者 （I AI A）l l心梗心梗心梗心梗LVEF30%LVEF40d 40d，NYHA I NYHA I 级者级者级者级者 （I AI A）l lNYHA IINYHA II或或或或IIIIII级，级，级，级，LVEF35%LVEF35%的非缺血性心肌病者的非缺血性心肌病者的非缺血性心肌病者的非缺血性心肌病者 （I BI B）l l心梗所致心梗所致心梗所致心梗所致NSVTNSVT，LVEF40%LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或且电生理检查诱发出室颤或且电生理检查诱发出室颤或且电生理检查诱发出室颤或持续室速持续室速持续室速持续室速 （I BI B）l l不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病者心肌病者心肌病者心肌病者 （IIa CIIa C）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines.J Am Coll Cardiol.2008;51(21):e1-62 70室性早搏的治疗策略ICD的适应证 心梗LVEF40d，NYH70CRT/CRT-D的适应证的适应证l l窦性心律者应植入窦性心律者应植入CRT/CRT-D （I A）l l房颤者可考虑植入房颤者可考虑植入CRT/CRT-D （IIa B）l l长期依赖心室起搏，长期依赖心室起搏，CRT治疗合理治疗合理 （IIa C）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines.J Am Coll Cardiol.2008;51(21):e1-62 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级者，级者，符合符合LVEF35%、QRS时限时限120ms，预期寿命超，预期寿命超过过1年年71室性早搏的治疗策略CRT/CRT-D的适应证窦性心律者应植入CRT/CRT-D71总总 结结l可发生在有器质性心脏病和健康人群中可发生在有器质性心脏病和健康人群中l应依危险分层选择治疗策略应依危险分层选择治疗策略l应加强危险分层和不同治疗策略的综合应加强危险分层和不同治疗策略的综合性评估研究性评估研究72室性早搏的治疗策略总 结可发生在有器质性心脏病和健康人群中72室性早搏的治疗策7273治疗室性早搏治疗室性早搏安全有效安全有效 超越经典超越经典 国家科技进步二等奖国家科技进步二等奖 国家医保甲类品种国家医保甲类品种室性早搏的治疗策略73治疗室性早搏 国家科技进步二等奖室性早搏的治疗策略73唯一经临床循证医学证实，安全有效治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常的首选中成药唯一经临床循证医学证实，安全有效治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常的首选中成药唯一具有多离子通道和非离子通道整合调节作用的治疗心律失常药物唯一具有多离子通道和非离子通道整合调节作用的治疗心律失常药物 调律调律 整合调节整合调节 快慢兼治快慢兼治l 治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用n 治疗早搏疗效优于美西律n 治疗阵发性房颤疗效与心律平相当n 循证医学证实无心脏毒副作用l 治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白n治疗缓慢性心律失常平均提高心室率7.15次/minl 填补复杂性心律失常药物治疗空白填补复杂性心律失常药物治疗空白n 有效治疗窦缓伴早搏及房颤n 有效治疗慢快综合征l 治疗心律失常同时改善心功能治疗心律失常同时改善心功能用于心律失常伴心衰患者用于心律失常伴心衰患者l 调节自主神经调节自主神经治疗植物神经功能紊乱、功能性早搏、更年期综合征、治疗植物神经功能紊乱、功能性早搏、更年期综合征、神经衰弱、失眠神经衰弱、失眠74室性早搏的治疗策略唯一经临床循证医学证实，安全有效治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性7475内容 室性早搏概述 药物治疗现状 SS-CAT研究 小结室性早搏的治疗策略75内 容室性早搏的治疗策略752024/6/25n 早搏的患者临床上十分常见-无症状的正常人群中，连续48小时观察，则有70%80%的人出现早搏-症状重，需要治疗的早搏约39%，近3500万n室性早搏发生率最高：室性早搏发生率最高：15-6515-65岁正常的男性职员岁正常的男性职员147147名行名行2424小时小时DCGDCG检测，有检测，有142142名有室性早搏，名有室性早搏，发发生率生率96.5%96.5%且随年龄增长而增多且随年龄增长而增多 临床心电杂志 2005;14(1):5室性早搏概述室性早搏概述76室性早搏的治疗策略2023/8/11 早搏的患者临床上十分常见临床心电杂志 276早搏危害严重，病死率高达早搏危害严重，病死率高达82.6%82.6%室早通常是室性心动过速、心室扑动、心室颤动的预警信号与起点1；72.5%心源性猝死患者存在室早，室早者的猝死率为无室早者的2.7倍2。“功能性功能性”室早也可引起心脏扩大室早也可引起心脏扩大 室性早搏诱发心动过速性心肌病室性早搏诱发心动过速性心肌病室早程度越重，60天病死率越高，达82.6%1.杨向军,罗园.中国医药.2011;6(8):1004.2.吕俊刚等.陕西医药杂志.2008;37(9):771-3.025.482.6020406080100p0.01良性室早 n=91潜在恶性室早 n=63恶性室早 n=46病死率(%)77室性早搏的治疗策略早搏危害严重，病死率高达82.6%室早通常是室性心动过速、77室性早搏的治疗策略培训ppt课件78离子通道非离子多离子多离子多离子多离子+非离子非离子非离子非离子聚焦离子通道的聚焦离子通道的AADAAD作用局限，整合作用局限，整合调节治疗新策略调节治疗新策略遏制心律失常遏制心律失常致心律失常作用小致心律失常作用小减少死亡率减少死亡率79室性早搏的治疗策略离子通道非离子聚焦离子通道的AAD作用局限，整合调节治疗新策79u调节心脏钠、钾、钙多离子通道调节心脏钠、钾、钙多离子通道3 3u调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导4 4改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能5 5 【参考文献】3.Chinese Medical Journal 2007;120(12):1125-1131 4、Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543 5.中华医学杂志2008年第88卷45期 改善心改善心室重构室重构参松养心胶囊同时具有多离子通道参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用和非离子通道整合调节作用80室性早搏的治疗策略【参考文献】3.Chinese Medical Jo80参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏疗效确切疗效确切0wk/8wk早搏变化值早搏变化值非器质性室性早搏减少次数（非器质性室性早搏减少次数（%）非器质性室性早搏总有效率非器质性室性早搏总有效率 参松养心胶囊（参松养心胶囊（n=89）治疗治疗8 8周，周，74.2%74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少患者室性早搏次数与基线值相比减少50%50%以上，以上，与安慰剂与安慰剂（n=83）28.9%28.9%相比，有显著性差异，相比，有显著性差异，P P 0.010.0181室性早搏的治疗策略参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏疗效确切0wk/8wk早81参松养心胶囊治疗器质性室性早搏参松养心胶囊治疗器质性室性早搏疗效优于美西律疗效优于美西律器质性室性早搏减少次数（器质性室性早搏减少次数（%）参松养心胶囊参松养心胶囊(n=298)治疗治疗8 8周，周，65.8%65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少患者室性早搏次数与基线值相比减少50%50%以上，与以上，与美西律美西律(n=298)50.7%50.7%相比，有显著性差异，相比，有显著性差异，P P0.010.010wk/8wk早搏变化值早搏变化值早搏次数减少总有效率比较早搏次数减少总有效率比较(n=298)82室性早搏的治疗策略参松养心胶囊治疗器质性室性早搏疗效优于美西律器质性室性早82冠心病室早疗效优于美西律冠心病室早疗效优于美西律冠心病伴室性早搏综合疗效：慢心律组（冠心病伴室性早搏综合疗效：慢心律组（n=173n=173）与参松养心胶囊组（）与参松养心胶囊组（n=177n=177）比较具有）比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（P0.05P0.05）。）。有效率美西律83室性早搏的治疗策略冠心病室早疗效优于美西律冠心病伴室性早搏综合疗效：慢心律组（83亚组分析：高血压左室肥厚伴室早亚组分析：高血压左室肥厚伴室早综合疗效的影响综合疗效的影响高血压左室肥厚伴室性早搏高血压左室肥厚伴室性早搏 综合疗效：慢心律组（综合疗效：慢心律组（n=107n=107）与参松养心胶囊组）与参松养心胶囊组（n=101n=101）比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（）比较具有统计学意义，参松养心胶囊疗效优于慢心律（P0.05P0.05)；胺碘酮各剂量对心室重构无作用。与模型组比较#80%，短阵室速消失90%，15次以上室速及运动时50%6 min步行距离升高I级以上室早改善症状改善心功能改善常规治疗484周50.0041.6750.00常规治疗+参松养心484周68.7558.8875.00常规治疗+参松养心488周83.3083.3387.50中国误诊医学杂志2007，7（6）：1236参松养心治疗心衰心律失常临床研究参松养心治疗心衰心律失常临床研究87室性早搏的治疗策略参松养心改善冠心病心衰患者心功能，降低室早发生率，疗效与治疗87治疗方案例数观察时间总有效率 疗效标准常规治疗+参松养心524周84.6%室早减少50%以上常规治疗+胺碘酮504周86.0%参松养心治疗心衰室早疗效与胺碘酮接近参松养心治疗心衰室早疗效与胺碘酮接近 中国实用医药2007，2（32）：133参松养心治疗心衰心律失常临床研究参松养心治疗心衰心律失常临床研究88室性早搏的治疗策略治疗方案例数观察时间总有效率 88文献资料：CHKD(20052007)收录参松养心研究论文102篇，其中英文文献2篇。排除标准：动物实验、非随机对照试验、个案报道、综述及专家的