抑郁症治疗新进展课件

抑郁症治抑郁症治疗新新进展展抑郁症治疗新进展抑郁症治疗新进展抑郁症治疗新进展公元前260公元前公元前26002600年年 创用了创用了“抑郁症抑郁症”公元前公元前460460年年 希波克拉底描述了希波克拉底描述了“抑郁症抑郁症”“躁狂和抑郁躁狂和抑郁”公元前公元前100100年年 SoranusSoranus发现一次发作同时存在发现一次发作同时存在躁狂和抑郁躁狂和抑郁 不同疾病不同疾病18541854年年 FalretFalret命名为命名为“循环性精神病循环性精神病”18821882年年 KahlbaumKahlbaum首先提出躁狂和抑郁不是独立疾病首先提出躁狂和抑郁不是独立疾病 同一疾病的两个阶段，同时提出心境恶劣同一疾病的两个阶段，同时提出心境恶劣18961896年年 Kraepelin Kraepelin 躁狂抑郁性精神病躁狂抑郁性精神病19571957年年 Leonhard Leonhard 提出单相与双相情感疾病提出单相与双相情感疾病 ICD-10 ICD-10、DSM-4DSM-4、CCMD-3CCMD-3以此分类以此分类概概 述述 (1(1）2020/11/32公元前2600年 创用了“抑郁症”概 述(1）20概概 述述(2)名称名称 心境障碍心境障碍 情感性精神障碍情感性精神障碍 情感性精神病情感性精神病 躁狂抑郁症躁狂抑郁症 2020/11/33概 述(2)名称 定义定义 一组情感（心境）显著而持久改变一组情感（心境）显著而持久改变 以情感高涨或低落（可伴或不伴焦虑）以情感高涨或低落（可伴或不伴焦虑）伴有相应的认知和行为改变伴有相应的认知和行为改变 间隙期精神状态基本正常间隙期精神状态基本正常 具有复发倾向具有复发倾向 预后一般较好预后一般较好概概 述（述（3 3）2020/11/34定义 概 述（3）2020/11/34流流 行行 病病 学学(1)(1)国外国外 终生患病率终生患病率 2%-25%2%-25%1980 1980年美国终生患病率年美国终生患病率 重症抑郁症重症抑郁症 4.9%4.9%恶劣心境恶劣心境 3.3%3.3%双相双相I I型型 0.85 0.85%双相双相 IIII型型 0.5 0.5%1986 1986年、年、19921992年年 结果相似结果相似国内国内 调查调查1212地区地区 1982 1982年年 199 1992 2年年 20022002年（江西省）年（江西省）终生患病率终生患病率 0.76 0.76%0.83 0.83%1.12%1.12%时点患病率时点患病率 0.37 0.37%0.52 0.52%0.99%0.99%台湾台湾 抑郁症终身患病率抑郁症终身患病率1.5%1.5%双相障碍双相障碍 0.3%0.3%2020/11/35流 行 病 学(1)国外 终生患病率 2%-25%v WHOWHO（19931993）1515个国家城市全球性合作研究个国家城市全球性合作研究 综合医院综合医院 抑郁症和恶劣心境抑郁症和恶劣心境 12.5%12.5%澳大利亚躯体疾病中抑郁症澳大利亚躯体疾病中抑郁症 25%25%一般人群一般人群 6%-11%6%-11%上海上海457457例内科住院患者抑郁例内科住院患者抑郁 17.4%17.4%v WMH(2004)14 WMH(2004)14个国家个国家 各国心境障碍年患病率各国心境障碍年患病率 0.8%-9.6%0.8%-9.6%北京北京 2.5%2.5%上海上海 1.7%1.7%流流 行行 病病 学学(1)2020/11/36 WHO（1993）15个国家城市全球性合作研究流 行 病因学研究（病因学研究（1 1）一、遗传因素一、遗传因素1 1、家系研究、家系研究 群体调查群体调查 中、重度情感障碍中、重度情感障碍 1-2%1-2%患者一级亲属患者一级亲属 10-15%10-15%高发家系的研究高发家系的研究 血缘关系越近，患病概率越高血缘关系越近，患病概率越高 遗传倾向调查遗传倾向调查 50%50%的双相的双相I I型障碍的父母至少有一人患病型障碍的父母至少有一人患病 父母一方患病，其子女有父母一方患病，其子女有25%25%患病患病 父母双方都患病，其子女患病的机会父母双方都患病，其子女患病的机会 50-75%50-75%2 2、双生子研究、双生子研究 MZMZ患情感障碍的同病率比患情感障碍的同病率比DZDZ同病率大同病率大 2020/11/37病因学研究（1）一、遗传因素2020/11/37病因学研究（病因学研究（2 2）3 3、寄养子研究、寄养子研究4 4、分子遗传学、分子遗传学 连锁研究连锁研究 双相情感障碍与第双相情感障碍与第1111号染色体上的号染色体上的HRAS-1HRAS-1及及 INSINS基因连锁基因连锁 双相情感障碍与双相情感障碍与X X染色体短臂染色体短臂DeutanDeutan色盲基因连锁色盲基因连锁 关联研究关联研究 5-5-TH2a A1TH2a A1、A1/A1A1/A1 相关染色体相关染色体 3 3、4 4、1111、1313、1818、1919号常染色体和号常染色体和X X性染色体性染色体2020/11/38病因学研究（2）3、寄养子研究2020/11/38二、心理社会因素二、心理社会因素 1 1、生活事件和应激、生活事件和应激 BrowBrow等（等（19781978）抑郁症发病前一年所经历的生活事件频度是正常的抑郁症发病前一年所经历的生活事件频度是正常的3 3倍倍 PaykelPaykel（19781978）经历生活事件后经历生活事件后6 6个月内，发病危险系数增加个月内，发病危险系数增加6 6倍倍 Sarason(1878Sarason(1878）负性事件导致抑郁症发生负性事件导致抑郁症发生 Bebbington(1993Bebbington(1993）情感性障碍发病前情感性障碍发病前3 3月的独立性事件显著高于正常人月的独立性事件显著高于正常人 张明园张明园 （19841984）负性事件与情感性障碍密切负性事件与情感性障碍密切 鲁德明鲁德明 （19931993）生活事件列在情感性障碍危险因素中第一位生活事件列在情感性障碍危险因素中第一位 赵幸福等（赵幸福等（19961996）负性事件和独立性事件促发情感性障碍发生负性事件和独立性事件促发情感性障碍发生 朱丽萍等（朱丽萍等（19981998）情感性障碍与生活事件和社会支持的关系情感性障碍与生活事件和社会支持的关系 2 2、慢性不良因素、慢性不良因素 家庭关系破裂、失业、贫困家庭关系破裂、失业、贫困 慢性躯体疾病持续慢性躯体疾病持续2 2年以上年以上病因学研究（病因学研究（3 3）2020/11/39二、心理社会因素病因学研究（3）2020/11/39抑郁症的病因抑郁症的病因抑郁症的病因抑郁症的病因体质因素与环境因素共同作用体质因素与环境因素共同作用体质因素与环境因素共同作用体质因素与环境因素共同作用遗传易感性遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型抑郁焦虑抑郁焦虑内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统NE&5-HTFrom C.B.Nemeroff,2000Life Events生命早期生命早期生命早期生命早期成年成年2020/11/310抑郁症的病因体质因素与环境因素共同作用遗传易感性早期负性易三、生化假说三、生化假说1 1、DA DA 假说假说 抑郁症抑郁症-脑内脑内DADA减少减少 躁狂症躁狂症-脑内脑内DADA增多增多2 2、5-HT 5-HT 抑郁症抑郁症-5-TH-5-TH功能降低功能降低 躁狂症躁狂症-5-TH-5-TH功能增高功能增高 抑郁症的抑郁症的5-TH5-TH能新假说：能新假说：5-TH5-TH1 1a a和和5-5-THTH2 2a a受体相拮抗受体相拮抗3 3、多种胺代谢假说、多种胺代谢假说 5-HT5-HT减少基础上，减少基础上，NENE减少减少-抑郁症抑郁症 NENE增多增多-躁狂症躁狂症4 4、修正胺假说、修正胺假说 游离胺减少，突触前后膜受体敏感性降低导致抑郁游离胺减少，突触前后膜受体敏感性降低导致抑郁 游离胺增多，突触前后膜受体敏感性增高导致躁狂游离胺增多，突触前后膜受体敏感性增高导致躁狂病因学研究（病因学研究（4 4）2020/11/311三、生化假说病因学研究（4）2020/11/3115 5、乙酰胆碱假说、乙酰胆碱假说 乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁 肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂6 6、GABAGABA假说假说 抗癫痫药的药理作用与抗癫痫药的药理作用与GABAGABA含量的调控有关含量的调控有关7 7、苯乙胺假说、苯乙胺假说 8 8、神经肽假说、神经肽假说 与促甲状腺激素和内啡肽有关与促甲状腺激素和内啡肽有关病因学研究（病因学研究（5 5）2020/11/3125、乙酰胆碱假说 乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁正常状态正常状态中枢神经递质传递下降中枢神经递质传递下降5-13 5-14抑郁症抑郁症2020/11/313正常状态中枢神经递质传递下降5-13 5-14抑郁症2020IncreaseinneurotransmitterscausesreturntonormalstateMAOinhibitorblockstheenzymefromdestroyingmonoamineneurotransmitterreuptakepumpblockedbyantidepressant5-15 5-16Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)2020/11/314Increase in neurotransmitters 四、第二信使平衡假说四、第二信使平衡假说 Wachtel(1988)Wachtel(1988)提出第二信使假说提出第二信使假说 双相情感障碍患者双相情感障碍患者cAMPcAMP和和PIPI代谢异常，躁狂症患代谢异常，躁狂症患 者的者的GpGp蛋白活性增强，抑郁发作时蛋白活性增强，抑郁发作时GsGs蛋白功能亢进蛋白功能亢进五、神经内分泌功能失调五、神经内分泌功能失调 下丘脑垂体肾上腺轴改变下丘脑垂体肾上腺轴改变 下丘脑垂体甲状腺轴改变下丘脑垂体甲状腺轴改变 下丘脑垂体生长素轴改变下丘脑垂体生长素轴改变六、神经电生理研究六、神经电生理研究 睡眠脑电图睡眠脑电图 EEG 30EEG 30左右患者异常左右患者异常 脑地形图脑地形图 异常率异常率7474病因学研究（病因学研究（6 6）2020/11/315病因学研究（6）2020/11/315七、神经影像学七、神经影像学 SPECTSPECT 单相抑郁症额叶皮质、前颞叶、单相抑郁症额叶皮质、前颞叶、扣带回、尾状核脑血流显著下降扣带回、尾状核脑血流显著下降 抑郁症左下额、左前颞、扣带回脑血流显著下降抑郁症左下额、左前颞、扣带回脑血流显著下降 PETPET 抑郁症颞叶皮质抑郁症颞叶皮质5 5HTHT受体改变受体改变 脑中边缘区阿片受体增多脑中边缘区阿片受体增多 CTCT 脑室扩大、脑沟宽度、小脑萎缩脑室扩大、脑沟宽度、小脑萎缩 MRIMRI 抑郁症抑郁症 有显著小的壳核、容积缩小有显著小的壳核、容积缩小 病因学研究（病因学研究（7 7）2020/11/316七、神经影像学病因学研究（7）2020/11/316抑郁症的海马改变抑郁症的海马改变抑郁症的海马改变抑郁症的海马改变一位抑郁障碍患者一位抑郁障碍患者的颅脑的颅脑MRIMRI2020/11/317抑郁症的海马改变一位抑郁障碍患者的颅脑MRI2020/11/疾疾 病病 分分 类类 学（学（1 1）一、一元法一、一元法 分为急、慢、轻、重分为急、慢、轻、重 根据情感、思维和精神运动抑制的轻重程度分为根据情感、思维和精神运动抑制的轻重程度分为 1 1、轻性抑郁症、轻性抑郁症 2 2、慢性抑郁症、慢性抑郁症 3 3、急性抑郁症、急性抑郁症 4 4、木僵性抑郁症、木僵性抑郁症2020/11/318疾 病 分 类 学（1）一、一元法 分为急、慢、轻、重二、二分法二、二分法 各种分类观点各种分类观点观点依据观点依据 分类类别分类类别病因分类病因分类 原发性原发性/继发性继发性 反应性反应性/内因性内因性症状分类症状分类 精神病性精神病性/神经症性神经症性 激越性激越性/迟发性迟发性病程分类病程分类 双相双相/单相单相 发作性发作性/慢性慢性年龄年龄 更年期更年期 老年期老年期理论分类理论分类 生物性生物性/症象性症象性疾疾 病病 分分 类类 学（学（2 2）2020/11/319疾 病 分 类 学（2）2020/11/319三、按分类系统分类 心境障碍按分类系统分类 ICD10 DSM4 CCMD3F30 躁狂发作 双相I障碍 躁狂发作 单次躁狂发作 轻性、无、有、复发、复发轻等 F31 双相情感障碍 双相障碍 双相障碍 双相 I 障碍 轻躁狂、无、有精神病性症状、双相II 发作 轻抑郁、无、有精神病性症状 双相障碍，未注明 混合性发作F32 抑郁发作 抑郁障碍，单次发作 抑郁发作 抑郁障碍，未注明 轻性、无、有、复发、复发轻性等F33 复发性抑郁障碍 抑郁障碍，反复发作 复发性抑郁，目前为轻抑郁F34 持续性心境障碍 持续性心境障碍 恶劣心境 心境恶劣障碍 环性心境障碍 环性心境 环性情绪障碍 恶劣心境、其他F38 其他心境障碍 （无分类）其他或待分类的心境障碍F39 未特定心境障碍 心境障碍，未注明 疾疾 病病 分分 类类 学（学（3 3）2020/11/320三、按分类系统分类疾 病 分 类 学（3）2020/11/3四、几种特殊或有争议的分类四、几种特殊或有争议的分类v 隐匿性抑郁症隐匿性抑郁症 又名抑郁等位症又名抑郁等位症 躯体症状掩盖躯体症状掩盖 夏镇夷夏镇夷 Lehmann Lehmann 颜文伟颜文伟 许又新许又新v 季节性情感障碍季节性情感障碍 19841984年有年有RosenthalRosenthal等命名等命名 秋末冬初发病，春夏缓解秋末冬初发病，春夏缓解 可用强光照射治疗可用强光照射治疗疾疾 病病 分分 类类 学学（4 4）2020/11/321四、几种特殊或有争议的分类疾 病 分 类 学（4）2020/v 快速循环型情感性精神障碍快速循环型情感性精神障碍 19741974年年DunnerDunner和和FieveFieve提出为独立性疾病单元提出为独立性疾病单元 超快速循环型超快速循环型484848小时小时 小于小于3 3月月 每年至少每年至少4 4次发作（或至少两个循环周期）次发作（或至少两个循环周期）门诊门诊 13 13 KupopulosKupopulos报告报告516516例例 16 16疾疾 病病 分分 类类 学（学（5 5）2020/11/322 快速循环型情感性精神障碍 疾 病 分 类 学（5）临临 床床 表表 现（现（1 1）一、抑郁发作一、抑郁发作（一）抑郁症状群（一）抑郁症状群 1 1、情绪低落、情绪低落 必备症状必备症状 面部表情面部表情 主诉主诉 心闷、心烦，不受环境影响心闷、心烦，不受环境影响 蒙上了乌云灰雾蒙上了乌云灰雾 躯体症状躯体症状 “微笑性抑郁微笑性抑郁”2020/11/323临 床 表 现（1）一、抑郁发作2020/11/3232 2、悲观失望、悲观失望 主要症状主要症状 消极自杀的根源消极自杀的根源 无用和无助感无用和无助感 “灰色眼镜灰色眼镜”无望感无望感 最坏的前景、黑暗、最坏的前景、黑暗、自杀念头或自杀企图自杀念头或自杀企图 （扩大性自杀、曲线自杀）（扩大性自杀、曲线自杀）自责自罪感自责自罪感 夸大了的夸大了的“罪孽罪孽”、罪大恶极、罪大恶极临临 床床 表表 现（现（2 2）2020/11/3242、悲观失望 主要症状 消极自杀的根源临 床 临临 床床 表表 现（现（3 3）3 3、兴趣减少或缺失、兴趣减少或缺失 “不再热心不再热心”“看破红尘看破红尘”4 4、精力减退、精力减退 力不从心力不从心 区别生活赖散区别生活赖散5 5、精神运动性抑制、精神运动性抑制 沉重、迟缓、纹丝不动、木僵状态沉重、迟缓、纹丝不动、木僵状态 2020/11/325临 床 表 现（3）3、兴趣减少或缺失2020/11/3256 6、生物性症状、生物性症状 睡眠障碍、昼重夕轻、食欲减退、体重减轻、睡眠障碍、昼重夕轻、食欲减退、体重减轻、性欲减退或消失、内脏功能下降、性欲减退或消失、内脏功能下降、自主神经功能紊乱的各种症状自主神经功能紊乱的各种症状7 7、躯体诉说与疑病症状、躯体诉说与疑病症状8 8、其它精神症状、其它精神症状 精神病性抑郁可出现各种妄想精神病性抑郁可出现各种妄想 人格解体、强迫症状等人格解体、强迫症状等临临 床床 表表 现（现（4 4）2020/11/3266、生物性症状临 床 表 现（4）2020/11/326（二）对抑郁发作症状群的新认识（二）对抑郁发作症状群的新认识v 动力缺乏症状群：动力缺乏症状群：抑郁心境抑郁心境 缺乏兴趣缺乏兴趣 无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感 迟滞迟滞 精力不足精力不足 疲乏疲乏 早醒早醒 性欲减退性欲减退 食欲减退食欲减退临临 床床 表表 现（现（5 5）2020/11/327（二）对抑郁发作症状群的新认识 迟滞临 床 表 现（5）v 焦虑激越症状群：焦虑激越症状群：激越激越 焦虑焦虑 紧张紧张 不安不安 临临 床床 表表 现（现（6 6）恐惧恐惧 强迫强迫 责备他人责备他人 失眠失眠2020/11/328 焦虑激越症状群：临 床 表 现（6）恐惧202临临 床床 表表 现（现（7 7）n核心症状核心症状 情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失n心理症状群心理症状群 焦虑、自责自罪、精神病性症状、焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状、自杀观念和行为、精认知症状、自杀观念和行为、精 神运动性迟滞或激越、自知力神运动性迟滞或激越、自知力 n躯体症状群躯体症状群 睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减 退、精力丧失、晨重夜轻、非特退、精力丧失、晨重夜轻、非特 异性躯体症状异性躯体症状2020/11/329临 床 表 现（7）核心症状 情绪低落、兴趣缺乏、乐趣诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（1 1）诊断诊断 符合符合CCMDCCMD3 3诊断标准诊断标准 1 1、症状学标准、症状学标准 2 2、病程标准、病程标准 3 3、严重程度标准、严重程度标准 4 4、排除标准、排除标准2020/11/330诊断和鉴别诊断（1）诊断 2020/11/330与精神分裂症鉴别与精神分裂症鉴别分析与讨论分析与讨论一、纵向看一、纵向看 要重视过去有没有躁狂抑郁症状的发作史，有的要考虑心境障碍；要重视过去有没有躁狂抑郁症状的发作史，有的要考虑心境障碍；病前社会适应状况，心境障碍者一般良好，分裂症适应会出现问病前社会适应状况，心境障碍者一般良好，分裂症适应会出现问 题；题；起病形式，心境障碍起病较快，发展也快，而分裂症起病一般较起病形式，心境障碍起病较快，发展也快，而分裂症起病一般较 隐袭，有一个逐渐发展的过程；隐袭，有一个逐渐发展的过程；病程特点，心境障碍恢复较快，一般缓解彻底，而分裂症缓解较病程特点，心境障碍恢复较快，一般缓解彻底，而分裂症缓解较 缓慢，并有残留症状；缓慢，并有残留症状；对治疗的反映，锂盐和抗抑郁剂对分裂症治疗无效果，但抗精神对治疗的反映，锂盐和抗抑郁剂对分裂症治疗无效果，但抗精神 病药物能控制兴奋状态，不能以次排除心境障碍的可能；病药物能控制兴奋状态，不能以次排除心境障碍的可能；诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（2 2）2020/11/331与精神分裂症鉴别分析与讨论诊断和鉴别诊断（2）2020/11二、二、横向看横向看1 1、自知力状况：、自知力状况：心境障碍心境障碍 病初自知力保持，在发病期也保持对疾病的体会，病初自知力保持，在发病期也保持对疾病的体会，在疾病恢复阶段时，自知力很快恢复。在疾病恢复阶段时，自知力很快恢复。精神分裂症精神分裂症 病初时没有自知力，恢复后精神症状已消失，但自病初时没有自知力，恢复后精神症状已消失，但自 知力的恢复却姗姗来迟，有的病人已经出院，自知知力的恢复却姗姗来迟，有的病人已经出院，自知 力仍不存在，或恢复不全；力仍不存在，或恢复不全；2 2、情感性症状的强烈和持久的程度：、情感性症状的强烈和持久的程度：心境障碍心境障碍 虽有分裂症状，但始终存在明显的情感症状，虽有分裂症状，但始终存在明显的情感症状，特别有其生动性、感染性、现实性特别有其生动性、感染性、现实性 精神分裂症精神分裂症 情感兴奋缺乏生动性、感染性，常与环境缺乏联系情感兴奋缺乏生动性、感染性，常与环境缺乏联系3 3、精神活动的协调性：、精神活动的协调性：心境障碍心境障碍 情感表现占优势的同时，保持与思维、行为的协调性，情感表现占优势的同时，保持与思维、行为的协调性，缺乏思维形式障碍以及荒唐离奇内容；缺乏思维形式障碍以及荒唐离奇内容；精神分裂症精神分裂症 情感、思维与行为互不相关；情感、思维与行为互不相关；4 4、情感症状与分裂症状的时间关系：、情感症状与分裂症状的时间关系：心境障碍心境障碍 当明显的情感症状消退时，分裂症状也已逐渐消失当明显的情感症状消退时，分裂症状也已逐渐消失 精神分裂症精神分裂症 分裂症状的持续时间明显长于情感性症状的持续时间分裂症状的持续时间明显长于情感性症状的持续时间2020/11/332二、横向看2020/11/332诊断和鉴别诊断（诊断和鉴别诊断（3 3）分裂情感性精神病分裂情感性精神病 精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍 欣快症状突出欣快症状突出 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍 2020/11/333诊断和鉴别诊断（3）2020/11/333注意的几个问题注意的几个问题 正确掌握诊断标准正确掌握诊断标准 抓住可诊断情感性精神障碍的症状群抓住可诊断情感性精神障碍的症状群 幻觉、妄想、思维形式障碍、甚至紧张症状等幻觉、妄想、思维形式障碍、甚至紧张症状等 不是精神分裂症所特有的症状不是精神分裂症所特有的症状 欣快不是躁狂症必备症状欣快不是躁狂症必备症状 注意勿将器质性精神障碍误诊为情感性障碍注意勿将器质性精神障碍误诊为情感性障碍 情感低落不要误认为情感淡漠情感低落不要误认为情感淡漠 首先重视纵向病程，其次是横断面症状首先重视纵向病程，其次是横断面症状2020/11/334注意的几个问题2020/11/334病例分析病例分析病例病例1 1 张张XX XX 女性女性 未婚未婚 2323岁岁主诉：情绪低落，猜疑主诉：情绪低落，猜疑4 4月，总病程月，总病程1 1年余。年余。现病史：现病史：一年前无明显诱因出现情绪低落，对周围一年前无明显诱因出现情绪低落，对周围事情不感兴趣，精神疲乏，事情不感兴趣，精神疲乏，在当地精神病院就诊在当地精神病院就诊诊断抑郁症，服用文拉法辛诊断抑郁症，服用文拉法辛3 3片片/日半年，病情有所日半年，病情有所改善。近改善。近4 4月出现猜疑，觉得有人要追杀她，故到月出现猜疑，觉得有人要追杀她，故到我院门诊就诊。我院门诊就诊。2020/11/335病例分析2020/11/335病例分析病例分析n精检：意识清，定向全，接触合作好，情绪低精检：意识清，定向全，接触合作好，情绪低落，存在幻视，称：落，存在幻视，称：“树叶上有时会看到人的树叶上有时会看到人的手，有时看到门前有人的影子手，有时看到门前有人的影子”。思维反应迟。思维反应迟钝，存在被害妄想，兴趣丧失，精力不足，自钝，存在被害妄想，兴趣丧失，精力不足，自我评价较低，自知力部分存在。我评价较低，自知力部分存在。2020/11/336病例分析精检：意识清，定向全，接触合作好，情绪低落，存在幻分析本例的特征分析本例的特征 从精神检查看从精神检查看,有情感症状和分裂症状有情感症状和分裂症状 但从纵向及横向来分析，本例应考虑为心境障碍。但从纵向及横向来分析，本例应考虑为心境障碍。理由：理由：1 1、过去有明显的情绪低落病史可以参考；、过去有明显的情绪低落病史可以参考；2 2、整个疾病过程有明显的情感性症状，而出现的分、整个疾病过程有明显的情感性症状，而出现的分裂症状较短暂，并且情感症状比分裂症状突出；裂症状较短暂，并且情感症状比分裂症状突出；3 3、情绪低落、情绪低落,而不是淡漠；而不是淡漠；4 4、自知力部分存在。、自知力部分存在。2020/11/337分析本例的特征2020/11/337病例分析病例分析n诊断：心境障碍（有精神病性症状的抑郁症）诊断：心境障碍（有精神病性症状的抑郁症）n治疗情况：文拉法辛合用维思通口服液治疗情况：文拉法辛合用维思通口服液2ml2ml，病情，病情好转，幻视和被害妄想逐渐消失，情感症状改善好转，幻视和被害妄想逐渐消失，情感症状改善 。但半年后患者出现肥胖和泌乳现象，后维思通。但半年后患者出现肥胖和泌乳现象，后维思通口服液换用安律凡口服液换用安律凡10mg/d 10mg/d，泌乳现象逐渐消失，泌乳现象逐渐消失，治疗三月后体重下降。治疗三月后体重下降。2020/11/338病例分析诊断：心境障碍（有精神病性症状的抑郁症）2020/病例病例2 2陈陈XXXX，男性，男性，7272岁岁主诉：忧虑病重，活动减少，话少主诉：忧虑病重，活动减少，话少1 1月余，总病程月余，总病程1010年。年。现病史：现病史：6262岁时自觉头昏四肢乏力，忧虑病重而四处寻医，以后岁时自觉头昏四肢乏力，忧虑病重而四处寻医，以后出现记忆力差，活动减少，饮食减少，怕烦，常卧床，首次住院。出现记忆力差，活动减少，饮食减少，怕烦，常卧床，首次住院。精检：情绪低落，语音低沉，有大量躯体不适主诉，有疑病色彩，精检：情绪低落，语音低沉，有大量躯体不适主诉，有疑病色彩，智能检查无明显障碍，神经系统检查无明显阳性体征，智能检查无明显障碍，神经系统检查无明显阳性体征，血压血压160/100mmHg,160/100mmHg,诊断诊断 心境障碍（抑郁发作）心境障碍（抑郁发作）治疗治疗 予抗抑郁剂治疗，住院予抗抑郁剂治疗，住院5 5月获显进出院。月获显进出院。出院后情绪良好，坚持服用抗抑郁药物，出院后情绪良好，坚持服用抗抑郁药物，4 4年以后患者无原因年以后患者无原因出现病情复发，而又一次住院，诊断仍为心境障碍（抑郁发作）出现病情复发，而又一次住院，诊断仍为心境障碍（抑郁发作），治疗后好转。又过治疗后好转。又过6 6年后出现话少，心情闷闷不乐，兴趣减少而第年后出现话少，心情闷闷不乐，兴趣减少而第三次住我院。三次住我院。2020/11/339病例22020/11/339精检精检 接触被动，话少，不愿意医生提问，情绪低沉，思维缓慢智接触被动，话少，不愿意医生提问，情绪低沉，思维缓慢智 能检查近事记忆、即刻记忆稍差，判断差，神经系统检查无能检查近事记忆、即刻记忆稍差，判断差，神经系统检查无 阳性发现，血压偏高阳性发现，血压偏高住院观察住院观察 入院后用抗抑郁药物治疗，情绪仍然低落，动作缓慢，入院后用抗抑郁药物治疗，情绪仍然低落，动作缓慢，接触被动，注意力不集中，生活被动，经常卧床，对疾接触被动，注意力不集中，生活被动，经常卧床，对疾 病缺乏自知力。病缺乏自知力。住院住院1 1周时，晚餐后跌倒，次日对跌倒经过不能回忆，周时，晚餐后跌倒，次日对跌倒经过不能回忆，时间定向差，有数次发生小便溺床时间定向差，有数次发生小便溺床做做CTCT检查检查 大脑皮层多发梗塞灶大脑皮层多发梗塞灶病例分析病例分析2020/11/340精检 接触被动，话少，不愿意医生提问，情绪低沉，思维缓慢分析与讨论分析与讨论意见意见1 1 前两次的抑郁属于多发性梗塞的精神症状表现。前两次的抑郁属于多发性梗塞的精神症状表现。理由：理由：第一次住院已存在高血压，有全身乏力等症状；第一次住院已存在高血压，有全身乏力等症状；血管性痴呆有发作性病程，发作时可表现抑郁等症状，血管性痴呆有发作性病程，发作时可表现抑郁等症状，缓解期可恢复到正常水平，缓解期可以保持很长时间；缓解期可恢复到正常水平，缓解期可以保持很长时间；本病例的脑部发生梗塞时的精神症状表现类似于抑郁发作本病例的脑部发生梗塞时的精神症状表现类似于抑郁发作意见意见2 2 前两次住院属于抑郁症，最后一次住院属于血管性痴呆前两次住院属于抑郁症，最后一次住院属于血管性痴呆理由：理由：前两次有明显的抑郁症状，缓解期良好前两次有明显的抑郁症状，缓解期良好 前一次发作距第三次住院间隔以前一次发作距第三次住院间隔以1010年，用一种疾病年，用一种疾病 诊断解释较难诊断解释较难2020/11/341分析与讨论2020/11/341一、抑郁症的治疗一、抑郁症的治疗（一）严防消极，维持营养，保证睡眠（一）严防消极，维持营养，保证睡眠（二）抗抑郁治疗（二）抗抑郁治疗 1 1、三环类抗抑郁药（、三环类抗抑郁药（TCATCA）丙咪嗪丙咪嗪 阿米替林阿米替林 多虑平多虑平 氯丙咪嗪氯丙咪嗪 2 2、四环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药 麦普替林麦普替林 米安舍林米安舍林 3 3、单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 4 4、SSRISSRI 氟西汀（百忧解、优克、奥麦伦）氟西汀（百忧解、优克、奥麦伦）氟伏草胺氟伏草胺 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林 西酞普兰西酞普兰 治治 疗疗2020/11/342一、抑郁症的治疗治 疗2020/11/3425 5、5 5羟色胺拮抗羟色胺拮抗/回收抑制剂（回收抑制剂（SARISARI）曲唑酮（曲唑酮（trazodne)trazodne)6 6、五羟色胺双作用机制抗抑郁剂、五羟色胺双作用机制抗抑郁剂 艾司艾司西酞普兰西酞普兰7 7、选择性五羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（、选择性五羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRISSNRI）万拉法新万拉法新 盐酸度洛西丁盐酸度洛西丁8 8、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 瑞波西汀瑞波西汀治治 疗（疗（5 5）2020/11/343治 疗（5）2020/11/343大量的临床经验和研究大量的临床经验和研究n对急性期和长期治疗的疗效对急性期和长期治疗的疗效n与与 TCAsTCAs比较具有高度安全性和耐受性比较具有高度安全性和耐受性n心血管系统的安全性高心血管系统的安全性高n对焦虑症状的疗效对焦虑症状的疗效n对老年患者的疗效、耐受性和安全性对老年患者的疗效、耐受性和安全性n在全球范围公认的一线抗抑郁药物在全球范围公认的一线抗抑郁药物Stahl SM.J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A,Stein DJ.Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10:79-13一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物SSRIsSSRIs2020/11/344大量的临床经验和研究Stahl SM.J Affect DSSRI常用方法表（常用方法表（mg/d)药名 剂量（mg/d)用法 常用治疗剂量 最高剂量西酞普兰 20 qd 20-60 120 氟西汀 20 qd 20-40 60-80 帕罗西汀 20、qd 20-30 60-80氟伏沙明 50 qd-bid 100-200 300舍曲林 50 qd 50-100 200治治 疗（疗（6）2020/11/345SSRI常用方法表（mg/d)治 疗（6）2020/11/3SSRI的药理学特征SRISRINRINRI氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀CYP2D6CYP2D65HT5HT2C2CCYP3A4CYP3A4Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998临床优势临床优势 治疗贪食暴食治疗贪食暴食 对睡眠过多有效对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞改善精神运动性迟滞临床劣势临床劣势 引起焦虑引起焦虑(短期短期)导致惊恐导致惊恐(治疗初期治疗初期)加重失眠加重失眠(短期短期)激越激越 (短期短期)与通过与通过2D62D6和和3A43A4代谢的药物合用代谢的药物合用 有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用2020/11/346SSRI的药理学特征SRINRI氟西汀CYP 2D65HT2SSRI药理学特征CYP3A4CYP3A4 SRISRI氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明CYP1A2CYP1A2Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998临床优势临床优势 抗焦虑抗焦虑(短期短期)适合儿童和青少年适合儿童和青少年 (安全性安全性)有较好治疗强迫症的研究有较好治疗强迫症的研究临床劣势临床劣势 胃肠道不良反应胃肠道不良反应 镇静作用镇静作用 与通过与通过1A21A2和和3A43A4代谢的药物合用代谢的药物合用 有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用2020/11/347SSRI药理学特征CYP3A4SRI氟伏沙明CYP 1A2SSRI 药理学特征CYP2D6CYP2D6SRISRINRINRIm-AChm-AChNOSNOS帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998临床优势临床优势 抗焦虑抗焦虑(短期短期)焦虑谱系障碍适应症焦虑谱系障碍适应症 (panic,OCD,social phobia,(panic,OCD,social phobia,PTSD)PTSD)对失眠有效对失眠有效 治疗早泄治疗早泄临床劣势临床劣势 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 认知损伤认知损伤 与通过与通过2D62D6代谢的药物合用代谢的药物合用 有明显的药物相互作用有明显的药物相互作用 撤药综合征撤药综合征2020/11/348SSRI 药理学特征CYP2D6SRINRIm-AChNOSSSRI 药理学特征 DRIDRISRISRI舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998临床优势临床优势 对认知功能对认知功能/注意力缺陷注意力缺陷/阴性症状有效阴性症状有效 适合女性病人适合女性病人(对催乳素水平影响不大对催乳素水平影响不大)适合儿童和青少年适合儿童和青少年(安全安全)临床劣势临床劣势 焦虑焦虑(短期短期)惊恐障碍惊恐障碍(需要逐渐增加剂量需要逐渐增加剂量)2020/11/349SSRI 药理学特征DRISRI舍曲林Adapted frSSRISSRI的药理学特征的药理学特征 西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰SRISRIS SAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998临床优势临床优势 纯净的纯净的SSRISSRI 没有显著的药物相互作用没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠没有显著的激活焦虑失眠(短期短期)胃肠系统的耐受性胃肠系统的耐受性 较好较好/治疗激惹性肠炎治疗激惹性肠炎OCD,panic,social anxietyOCD,panic,social anxiety没有没有在中国批准适应症在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料目前缺乏资料2020/11/350SSRI的药理学特征 西酞普兰SRISAdapted froSSRIsSSRIs常见的药物相互作用常见的药物相互作用n抗精神病药物抗精神病药物n氟西汀、帕罗西汀因抑制氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。运动功能不良反应。n三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药n帕罗西汀和氟西汀由于抑制帕罗西汀和氟西汀由于抑制CYP2D6CYP2D6防碍阿米替林和丙咪嗪的代防碍阿米替林和丙咪嗪的代谢，将它们的血浓度水平升高谢，将它们的血浓度水平升高1010倍倍n能够导致心血管系统不良反应能够导致心血管系统不良反应n华法林华法林氟伏沙明抑制氟伏沙明抑制CYP1A2CYP1A2会升高华法林的血药浓度会升高华法林的血药浓度INRsINRs需要更频繁的检测需要更频繁的检测2020/11/351SSRIs常见的药物相互作用抗精神病药物2020/11/35SRISRI抗抑郁药物的药理特性抗抑郁药物的药理特性Stahl S.Essential Psychopharmacology,2000H1SRISRISNRISNRIDRIDRIa a a aNRINRITCATCAMM1 1NRINRINDRINDRIDRIDRINRINRI5HT5HT33a a a a22H1NaSSANaSSA5HT5HT2C2C5HT5HT2A2A2020/11/352SRI抗抑郁药物的药理特性Stahl S.Essentia药理学特征:米氮平5HT5HT33a a a a22H1NaSSANaSSA米氮平米氮平米氮平米氮平5HT5HT2C2C5HT5HT2A2ANaSSA=NaSSA=去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5 5HTHT能抗抑郁药物能抗抑郁药物Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998临床优势临床优势 较少的性功能障碍较少的性功能障碍 抗焦虑抗焦虑疗效疗效 帮助睡眠帮助睡眠临床劣势临床劣势 体重增加体重增加 镇静镇静2020/11/353药理学特征:米氮平5HT3a2H1NaSSA米氮平5HT药理学特征:万拉法新SRISRI万拉法新万拉法新万拉法新万拉法新DRIDRINRINRINOTE:NOTE:改善认知改善认知 DRI /DRI /高血压高血压-NRI-NRIAdapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry 59:12,1998临床优势临床优势 较轻的镇静作用较轻的镇静作用 可改善认知功能可改善认知功能临床劣势临床劣势 恶心恶心 高血压高血压 兴奋激越兴奋激越 撤药综合征撤药综合征2020/11/354药理学特征:万拉法新SRI万拉法新DRINRINOTE:失眠的处理失眠的处理 n等待一段时间，逐渐会耐受等待一段时间，逐渐会耐受n改变服药的时间（如：白天服药）改变服药的时间（如：白天服药）n减少剂量减少剂量(但可能会影响疗效但可能会影响疗效)n换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂n辅助药物辅助药物:苯二氮卓类苯二氮卓类佐匹克隆佐匹克隆 曲唑酮曲唑酮色氨酸色氨酸2020/11/356 失眠的处理 等待一段时间，逐渐会耐受2020/11/Dewan&Anand.J Nerv Ment Dis 1999;187:96-101.西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明SSRISSRI的胃肠道反应的胃肠道反应不良反应发生率（）不良反应发生率（）0102040305060Placebo-Adjusted Rates Placebo-Adjusted Rates 2020/11/357Dewan&Anand.J Nerv Ment Dis恶心的处理策略恶心的处理策略n减少剂量减少剂量n等待一段时间，逐渐会耐受等待一段时间，逐渐会耐受n对症处理对症处理n茶苯海明茶苯海明n西沙比利西沙比利nSSRISSRI出现恶心的可能性出现恶心的可能性n氟伏沙明氟伏沙明 舍曲林舍曲林 帕罗西汀帕罗西汀 氟西汀氟西汀 西酞普兰西酞普兰n换用其他类型的抗抑郁剂换用其他类型的抗抑郁剂2020/11/358恶心的处理策略减少剂量2020/11/358性功能障碍的处理性功能障碍的处理n减量减量n可能的药物处理可能的药物处理n勃起药物，如：勃起药物，如：伟哥伟哥n5 5羟色胺拮抗剂，如：羟色胺拮抗剂，如：赛庚啶赛庚啶n多巴胺激动剂多巴胺激动剂，如：金刚脘胺，如：金刚脘胺n-肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱n换用其他抗抑郁剂换用其他抗抑郁剂2020/11/359性功能障碍的处理减量2020/11/359治治 疗疗三、电休克治疗三、电休克治疗四、锂盐治疗四、锂盐治疗 预防作用预防作用五、舒必利治疗五、舒必利治疗六、心理治疗六、心理治疗 婚姻、家庭治疗婚姻、家庭治疗 人际交往心理治疗人际交往心理治疗 认知行为治疗认知行为治疗2020/11/360治 疗三、电休克治疗2020/11/360临床应用临床应用1 1、单相抑郁、单相抑郁 SSRISSRI第一线使用药物第一线使用药物2 2、伴明显焦虑的抑郁症（激越性抑郁症）、伴明显焦虑的抑郁症（激越性抑郁症）选用三环类、选用三环类、SSRISSRI可加用苯二氮卓类药物可加用苯二氮卓类药物 伴强迫症状的抑郁症可选用氯丙咪嗪伴强迫症状的抑郁症可选用氯丙咪嗪3 3、精神病性抑郁精神病性抑郁 抗抑郁药合用抗精神病药，注意两药合用后副反应抗抑郁药合用抗精神病药，注意两药合用后副反应 自杀企图自杀企图 ECTECT2020/11/361临床应用2020/11/361临床应用（续）临床应用（续）5 5、难治性抑郁症、难治性抑郁症 标准：指经标准：指经2 2种不同化学结构的抗抑郁药种不同化学结构的抗抑郁药 应用足量抗抑郁剂应用足量抗抑郁剂 一定时间（一定时间（4 46 6周）无效周）无效 处理：处理：加大药物剂量达到有效治疗水平加大药物剂量达到有效治疗水平 换用另一种抗抑郁剂换用另一种抗抑郁剂 加用锂盐加用锂盐 加用甲状腺素（加用甲状腺素（TSTS）有精神病性症状者加用抗精神病药有精神病性症状者加用抗精神病药 改用电休克治疗改用电休克治疗 国外有合用睡眠剥夺治疗国外有合用睡眠剥夺治疗2020/11/362临床应用（续）2020/11/362临床应用（续）临床应用（续）6 6、双相抑郁症、双相抑郁症 抗抑郁药合用锂盐抗抑郁药合用锂盐 抑郁症状控制后抑郁症状控制后 减少抗抑郁药剂量，直至停用，用锂盐维持。减少抗抑郁药剂量，直至停用，用锂盐维持。快速循环双相患者，快速循环双相患者，不宜用抗抑郁剂，不宜用抗抑郁剂，可选用卡马西平、丙戊酸钠或锂盐。可选用卡马西平、丙戊酸钠或锂盐。2020/11/363临床应用（续）2020/11/363抗抑郁剂使用注意事项抗抑郁剂使用注意事项v 一般不主张单一用药一般不主张单一用药,通常需在充分使用心境通常需在充分使用心境 稳定剂基础上使用稳定剂基础上使用v 使用抗抑郁剂需要十分谨慎使用抗抑郁剂需要十分谨慎,避免选择环类抗避免选择环类抗 抑郁剂抑郁剂v 病情转躁应立即停用抗抑郁剂病情转躁应立即停用抗抑郁剂v 抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂,维持治疗维持治疗 只能用于那些停药就复发病人只能用于那些停药就复发病人2020/11/364抗抑郁剂使用注意事项2020/11/364美国精神病学会美国精神病学会(APA)2003(APA)2003年年v 一种抗抑郁剂联合一种心境稳定剂一种抗抑郁剂联合一种心境稳定剂,既可治疗既可治疗 抑郁抑郁,又能降低转躁危险又能降低转躁危险,应列为治疗双相抑郁应列为治疗双相抑郁 的一线方案的一线方案v 注意注意:该方案是针对双相抑郁的一线方案该方案是针对双相抑郁的一线方案,对于对于 单相抑郁单相抑郁,则应列为二线方案则应列为二线方案2020/11/365美国精神病学会(APA)2003年2020/11/抑郁症治疗期限抑郁症治疗期限 急性期治疗：急性期治疗：症状缓解后，应继续使用抗抑郁剂至少症状缓解后，应继续使用抗抑郁剂至少6 6个个月，然后逐渐停用（月，然后逐渐停用（WHOWHO，1989）2020/11/366抑郁症治疗期限2020/11/366维持治疗：维持治疗：v 二次发作二次发作 有双相或抑郁反复发作有双相或抑郁反复发作 首次发作年龄小于首次发作年龄小于2020岁岁 过去三年内有二次发作过去三年内有二次发作 既往发作病情急、重既往发作病情急、重v 三次发作以上三次发作以上v 维持治疗维持治疗5 5年后可以考虑减少抗抑郁药年后可以考虑减少抗抑郁药 剂量或逐渐停用剂量或逐渐停用抑郁症治疗期限（续）抑郁症治疗期限（续）2020/11/367维持治疗：抑郁症治疗期限（续）2020/11/367抗抑郁药选择标准抗抑郁药选择标准 抗抑郁药治疗目标：抗抑郁药治疗目标：消除症状消除症状 恢复患者功能恢复患者功能 防止复发防止复发 选择抗抑郁药的五个特征：选择抗抑郁药的五个特征：有效性有效性 安全性安全性 耐受性耐受性 现实社会能力现实社会能力 经济价值经济价值2020/11/368抗抑郁药选择标准2020/11/368抑郁症抑郁症v 病程变化很大，短的恢复较快病程变化很大，短的恢复较快v 长者可进入慢性化病程，一次发作的平均病期长者可进入慢性化病程，一次发作的平均病期6 6个月个月v 一次发作，预后较好一次发作，预后较好v 治疗治疗6 6个月，个月，1/21/2患者病情缓解患者病情缓解v 治疗治疗2 2年，年，3/43/4患者病情缓解，患者病情缓解，1/41/4为慢性抑郁为慢性抑郁v 慢性抑郁病人中约慢性抑郁病人中约1515发作持续发作持续5 5年后才缓解年后才缓解 缓解率缓解率9090，1010患者持续时间更长，不能缓解患者持续时间更长，不能缓解病程和预后病程和预后2020/11/369抑郁症病程和预后2020/11/3692020/11/370谢谢！祝快乐！2020/11/370谢谢！谢谢！