抑郁症与其药物治疗课件

抑郁症及其药抑郁症及其药物治疗物治疗李乐华教授李乐华教授1抑郁症及其药物治疗李乐华教授1目录目录v抑郁症概述v流行病学v抑郁症病因及病理机制v抑郁症的临床表现及特点v抑郁症的治疗药物及治疗进展v常见抑郁症的治疗2目录抑郁症概述2抑郁症概述抑郁症概述3抑郁症概述3抑郁障碍及抑郁症抑郁障碍及抑郁症一种常见心境障碍或情感性障碍，可由各种原因引起显著而持久的以情绪低落为主要特征，且及环境不相称有反复发作的倾向，多数可缓解，部分可由残留症状或转为慢性。抑郁情绪是一个人的内心体验，是一种症状，如主观上觉得精神压抑、悲伤、沮丧等，也可以是一种体征，如脸部表情忧伤、愁眉不展等；当情绪低落反复出现或逐渐加重，且超过一定时间，导致日常生活质量、工作效率下降，并排除其他原因所致时，才称为抑郁症。4抑郁障碍及抑郁症一种常见心境障碍或情感性障碍，可由各种原因引v抑郁障碍主要包括：v抑郁症v恶劣心境v心因性抑郁症v脑或躯体疾病患者伴发的抑郁v精神活性物质或非成瘾性物质所致精神障碍伴发抑郁v精神病后抑郁5抑郁障碍主要包括：5流行病学流行病学6流行病学6国外流行病学数据国外流行病学数据v1994年美国流行学调查显示，抑郁障碍的终生患病率为17.1%，年患病率为10.3%v1999年欧洲6国的抑郁障碍社区流行病学调查显示，抑郁障碍的时点患病率高达17%v有关专家推断美国和欧洲诸国抑郁障碍的时点患病率在12%17%之间，终身患病率为20%左右7国外流行病学数据1994年美国流行学调查显示，抑郁障碍的终生中国流行病学数据中国流行病学数据v1973台湾情感障碍的时点患病率为0.37v1982全国12地区情感障碍的总患病率0.76v1993全国7地区情感障碍的总患病率0.81v1991北京地区情感障碍的终生患病率0.83v1994上海地区抑郁障碍的患病率为5%v2003年在有北京市正式户籍的15岁常住人口中，抑郁障碍的终生患病率为6.87%,时点患病率为3.31%8中国流行病学数据1973台湾情感障碍的时点患病率为0.37抑郁患者的就诊率抑郁患者的就诊率v抑郁障碍患者出现精神症状后v从未就医者最高为62.9%；v到综合医院就医者为31.3%；v到精神专科就医者最少，为5.8%v抑郁障碍患者在发病之初对自己是否患有抑郁障碍，v不清楚者占71.8%；v认为是思想问题者占10.3%；v而知道自己患有抑郁障碍者仅占9.4%9抑郁患者的就诊率抑郁障碍患者出现精神症状后9抑郁障碍的患者就诊途径抑郁障碍的患者就诊途径10抑郁障碍的患者就诊途径10抑郁症的识别率抑郁症的识别率v大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者vWHO在在15个国家协作研究：综合医院的个国家协作研究：综合医院的(心理心理)精神障碍平均为精神障碍平均为24%，非精神科专业医生对精神，非精神科专业医生对精神障碍的识别率为障碍的识别率为48.9%v上海：识别率仅上海：识别率仅15.9%11抑郁症的识别率大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。其抑郁症患者人口统计特征抑郁症患者人口统计特征v性别：女性高于男性性别：女性高于男性v年龄：平均约年龄：平均约 30 岁岁v种族：可能有差异种族：可能有差异v婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高，也可婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高，也可能是疾病的结果能是疾病的结果v经济及文化：农村较城市更普遍，西方比东方多见经济及文化：农村较城市更普遍，西方比东方多见12抑郁症患者人口统计特征性别：女性高于男性12抑郁高发人群的三高三低抑郁高发人群的三高三低v“三高”即指高收入、高职位、高学位，这些人往往把人生目标定的太高，总想干出超出自己能力的事情，而心里承受能力有相对脆弱；v美国心理学家史乐培曾说过：“抑郁症往往袭击那些最有抱负、最有创意、工作最认真的人。”v“三低”即低收入、低文化和低职位，他们容易因生活不满而导致抑郁。13抑郁高发人群的三高三低“三高”即指高收入、高职位、高学位，这病因及病理机制病因及病理机制14病因及病理机制14抑郁障碍的病因学及发病机制抑郁障碍的病因学及发病机制v遗传因素遗传因素v研究表明，父母中有一人患抑郁症，其子女患病几率研究表明，父母中有一人患抑郁症，其子女患病几率为为25%；父母都是，子女患病几率上升到；父母都是，子女患病几率上升到50%。v神经生物学因素神经生物学因素v神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调v单胺神经递质假说单胺神经递质假说v社会因素社会因素v6个月内有重大生活事件者患病率高于正常人的个月内有重大生活事件者患病率高于正常人的6倍，倍，自杀危险性高自杀危险性高7倍。倍。v人格特点人格特点v完美主义倾向、犹豫不决、享受能力低下、孤僻完美主义倾向、犹豫不决、享受能力低下、孤僻15抑郁障碍的病因学及发病机制遗传因素15抑郁障碍生物及环境因素相互作用的发病模式抑郁障碍生物及环境因素相互作用的发病模式遗传易感性早期负性生活事件易损性表型-CRH 系统功能过高系统功能过高-NE 系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌内分泌紊乱紊乱免疫功能紊乱CNS神经递神经递质改变质改变FromC.B.Nemeroff,2000STRESSORS生命早期成年16抑郁障碍生物及环境因素相互作用的发病模式遗传易感性早期负性易5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;CNS=central nervous system.Adapted from:1.Fields HL,et al.Annu Rev Neurosci.1991;14:219-245.2.Stahl SM.J Clin Psychiatry.2002;63:382-383.中枢神经系统中枢神经系统5-HT5-HT和和NENE的神经通路的神经通路 v5-HT5-HT和和NENE的神经通路调的神经通路调节不同的功能节不同的功能1,21,2v递减脊髓传导的调节疼递减脊髓传导的调节疼痛的反应痛的反应1,21,2v这些通路的异常可引起这些通路的异常可引起抑郁的情绪和躯体症状抑郁的情绪和躯体症状2 2Dorsal raphe nucleiCaudal raphenucleiLateral tegmental NA cell systemLocus ceruleusNE抑郁情绪抑郁情绪自杀观念自杀观念睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变/兴趣缺失兴趣缺失关节关节,淋巴结淋巴结,背背部部,腹部的不名区腹部的不名区的疼痛的疼痛头痛头痛消化道不适消化道不适疼痛反应的调疼痛反应的调节效应节效应5-HT175-HT=serotonin;NE=norepinephr5-5-羟色胺能系统羟色胺能系统(5-HT,Serotonin)(5-HT,Serotonin)v5-HT神经元主要位于脑干中缝核的中线附近v目前已知中枢5-HT能系统可影响痛觉、睡眠、体温、食欲、胃肠功能、平衡、运动、生殖、认知、情绪等v对应三个受体：5-HT1,5-HT2,5-HT3v刺激5-HT1，会有抗抑郁、控制焦虑的作用v刺激5-HT2，会导致失眠、性功能障碍、激动、紧张的临床表现v刺激5-HT3，会导致呕吐、头晕、头痛的临床表现185-羟色胺能系统(5-HT,Serotonin)5-HT神经去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）v分布在整个神经系统v负责控制一般性的脑功能如睡眠、觉醒、学习、记忆和心境v去甲肾上腺素在交感神经系统中也很重要（口干和心悸）v对去甲肾上腺素有特异性的受体a-受体、-受体v刺激-受体，抗抑郁作用，同时有心动过速、震颤的副反应v阻滞a-受体，镇静、增强勃起作用，同时有体位性低血压的副反应19去甲肾上腺素（NE）分布在整个神经系统19单胺递质及抑郁症临床表现单胺递质及抑郁症临床表现 惊恐惊恐/恐怖恐怖 强迫和冲动强迫和冲动 攻击攻击 贪食贪食/厌食厌食 性欲下降性欲下降5-HT5-HT功能不足的症状表现功能不足的症状表现 NENE功能不足的症状表现功能不足的症状表现 注意力受损注意力受损 注意力集中困难注意力集中困难 工作记忆力下降工作记忆力下降 信息处理过程缓慢信息处理过程缓慢 精神运动性迟滞精神运动性迟滞 疲乏疲乏 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 易激惹易激惹 认知功能下降认知功能下降20单胺递质及抑郁症临床表现惊恐/恐怖5-HT功能不足的症状表抑郁症：神经生物学基础抑郁症：神经生物学基础抑郁症的神经生物学机制：单胺假说抑郁症的神经生物学机制：单胺假说单胺神经递质系统必须同时出现下列两种变化，才单胺神经递质系统必须同时出现下列两种变化，才能表现抑郁症症状：能表现抑郁症症状：、突触间隙单胺递质浓度下降、突触间隙单胺递质浓度下降、突触后膜单胺受体向上调节、突触后膜单胺受体向上调节刘铁榜，200321抑郁症：神经生物学基础抑郁症的神经生物学机制：单胺假说刘铁榜抑郁症的单胺假说抑郁症的单胺假说Normal functioningDecrease in NTReceptors up-regulate due to lack of NT22抑郁症的单胺假说NormalfunctioningDecrAntidepressant blocks the reuptake pump,causing more NT to be in the synapseIncrease in NT causes receptors to down-regulate抑郁症的单胺假说抑郁症的单胺假说23Antidepressantblocksthereup抗抑郁作用：神经生物学基础抗抑郁作用：神经生物学基础抗抑郁作用的神经生物学机制必须同时出现下列两种变化，才能表现抗抑郁作用：、突触间隙单胺递质浓度升高：即刻、突触后膜单胺受体向下调节：延迟刘铁榜，200324抗抑郁作用：神经生物学基础抗抑郁作用的神经生物学机制刘铁榜，HPA轴调节异常假说轴调节异常假说v现在越来越多的证据提示抑郁症可能是体内应激系统的过渡激活所致。抑郁症患者体内的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）应激系统调节功能出现异常。如抑郁症患者脑脊液（CSF）和血浆中促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）过度分泌、前额皮质CRHR-1受体下调。长期抗抑郁药治疗可以改善抑郁症患者的HPA轴功能，脑内GR的上调可能是使抑郁症患者HPA轴的糖皮质激素反馈调节恢复正常的机制。目前有研究发现CRHR-1和GR拮抗剂在临床前动物试验和临床试验中可以改善抑郁症状。25HPA轴调节异常假说现在越来越多的证据提示抑郁症可能是体内应神经退行性疾病假说神经退行性疾病假说v很多研究结果发现抑郁症患者中枢和外周脑源性神经营养因子（BDNF）水平降低，这种现象可以被抗抑郁药物治疗所逆转。很多影像学和尸检研究结果提示抑郁症患者存在海马的明显萎缩（比对照组减小约20%），并且海马体积萎缩及疾病严重度和病程明显关联。抗抑郁药物治疗能够促进海马体积恢复正常，具有神经营养作用，并且与药物的抗抑郁疗效相关。现有的抗抑郁药都可以上调cAMP活性，cAMP活化CREB，CREB则进一步增强多种受体或神经营养因子的基因表达，如BDNF，尤其是海马和前额叶脑区；这可能是抗抑郁药在分子水平的作用机制，抗抑郁药通过这个作用过程起到神经保护和促进细胞修复的功能。26神经退行性疾病假说很多研究结果发现抑郁症患者中枢和外周脑源性临床表现及诊断临床表现及诊断27临床表现及诊断27抑郁症的典型表现：抑郁症的典型表现：“三低三低”症状症状群群v情感低落v病人无精打采、兴趣索然，即使是令人高兴的事，病人也感到痛苦难熬，对生活失去往日的眷念，对前途感到悲观失望、毫无信心，整日忧心忡忡，大有度日如年、生不如死的感觉。v思维迟缓v对脑力劳动特容易疲劳，且思维往往集中在某一桩事情上，联想缓慢，构思困难，可有明显的自我评价降低、自责自罪等v意志减退v精神活动显著的、普遍的抑制，生活被动、及周围接触少，丧失主动性、生活常需督促。v仅有部分重度抑郁的患者具备“三低”症状28抑郁症的典型表现：“三低”症状群情感低落282929核心症状核心症状v1、情绪低落v轻者病人体验到情绪低落、悲伤，就是高兴不起来。重者病人情绪非常低落、悲观厌世，感到绝望、无助及无用，常因此而自杀。v2、兴趣缺乏v是指病人对各种以前喜爱的活动失去了兴趣，如文娱、体育活动，业务爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。v3、乐趣丧失v是指病人无法从生活中体验到乐趣，或曰体验不到快感。对大多数人感到快乐的活动，病人反而感到是一种负担，往往采取回避的态度。30核心症状1、情绪低落30抑郁症认知三联症抑郁症认知三联症v过去失败（无用）：认为生活毫无价值，充满了失败，一无是处，认为自己给别人带来的只有麻烦，对他人毫无价值。v现在无能（无助）：对自己现在的生活缺乏改变的决心和信心，觉得无论怎么做都改变不了自己的现状，对治疗失去信心。v将来无望（无望）：对前途感到失望，认为未来等待自己的只有挫折及失败，自己的存在是多余的。31抑郁症认知三联症过去失败（无用）：认为生活毫无价值，充满了失心理症状群心理症状群v1.焦虑焦虑及抑郁常常伴发。v2.自责自罪v3精神病性症状，主要是妄想或幻觉v4认知症状，主要是注意力和记忆力的下降。v5、自杀观念和行为半数左右会出现自杀观念v6、精神运动性迟滞或激越思维发动的迟缓和思流的缓慢。v7自知力32心理症状群1.焦虑焦虑及抑郁常常伴发。32躯体症状群躯体症状群v1睡眠紊乱，约70-80%抑郁患者伴有睡眠障碍，表现为早醒，伴焦虑患者表现为入睡困难和噩梦多。v2食欲紊乱，主要表现为食欲下降和体重减轻。v3性功能减退v4精力丧失，表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人。有时及精神运动性迟滞相伴随。v5晨重夜轻v6非特异性躯体症状33躯体症状群1睡眠紊乱，约70-80%抑郁患者伴有睡眠障碍综合医院常见抑郁症的躯体化表现综合医院常见抑郁症的躯体化表现v头痛：“紧张性头痛”，双侧，前额，束带样v其它疼痛障碍：v非典型胸痛v腰背痛v非典型面痛v疲劳v体重降低v记忆力下降34综合医院常见抑郁症的躯体化表现头痛：“紧张性头痛”，双侧，前隐匿型抑郁症问题隐匿型抑郁症问题Masked DepressionMasked Depression（躯体化障碍）（躯体化障碍）v是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症v躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误治疗v要善于发现，及时进行治疗或转诊35隐匿型抑郁症问题MaskedDepression（躯体最常见的抑郁症状比率最常见的抑郁症状比率v抑郁/沮丧/心境低落76%v疲乏/无精力/倦怠73%v睡眠中断/少于正常63%v情绪/时常哭泣/想哭59%v焦虑/不安/害怕57%*First pan-European survey,conducted in 6European contries:Belgium,France,Germany,the Netherlands,Spain,and the UK.Tylee,A et al.Int Clin Psychopharmacol.1999;14(3):139-151.36最常见的抑郁症状比率抑郁/沮丧/心境低落76%*Firs抑郁症及自杀抑郁症及自杀关于关于“七七”的定律的定律v在患有复发性重性抑郁症的患者中，每7个人就有一人采取自杀行为v自杀的案例中，有70%有抑郁症v自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生处就诊v自杀是美国位居第7位的死因37抑郁症及自杀关于“七”的定律在患有复发性重性抑郁症的患者中中国精神障碍分类中国精神障碍分类及及诊断标准第诊断标准第3版版有关抑郁障碍的诊断标准有关抑郁障碍的诊断标准v抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，及其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚以心境低落为主，及其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。焦虑与运动性激越很显著。v症状标准：以心境低落为主，并至少有下列症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项项v兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；v精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；v精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；v自我评价过低、自责，或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感；v联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；v反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；v睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；v食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻；v性欲减退。性欲减退。38中国精神障碍分类及诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准中国精神障碍分类中国精神障碍分类及及诊断标准第诊断标准第3版版有关抑郁障碍的诊断标准有关抑郁障碍的诊断标准严重程度标准严重程度标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果病程标准病程标准1）符合症状标准和严重标准至少己持续）符合症状标准和严重标准至少己持续2周周2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少郁发作标准至少2周周排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁致抑郁39中国精神障碍分类及诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准国际诊断标准国际诊断标准vDSM-重性抑郁发作v以下至少1个v抑郁心境、丧失兴趣或乐趣v其他至少4个v1、体重改变v2、睡眠障碍v3、激越或迟滞v4、疲倦/精力丧失v5、无用感、自责v6、思考能力或注意力下降v7、自杀观念/企图vICD-10 抑郁发作v以下至少2个v抑郁心境、兴趣或乐趣丧失、精力缺乏v其他至少2个v 1、自信心丧失和自卑v 2、自责或自罪v 3、自杀观念/企图/行为v 4、思维/注意能力下降v 5、精神运动性激越或迟滞v 6、睡眠障碍v 7、食欲改变，体重变化40国际诊断标准DSM-重性抑郁发作ICD-10抑郁发作4抑郁障碍的诊断要点抑郁障碍的诊断要点v临床诊断特征v以显著而持久的心境低落为主要表现。在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常及高涨或低落的心境相协调v躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断v病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助v家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和神经生化检查结果可供参考41抑郁障碍的诊断要点临床诊断特征41常见的几种抑郁症常见的几种抑郁症v忧郁型抑郁症（melancholicdepression）：占25%30%的抑郁症患者；临床症状常有过度警觉、明显焦虑、失眠、食欲减退、体重减轻、早醒、晨重夜轻、自杀企图、快感缺失、行为灵活性降低和记忆受损，这种抑郁亚型病因学上生物学改变为主，往往需要药物治疗。v非典型抑郁症：占15%30%的抑郁症患者；焦虑常不明显，伴有睡眠过多、食欲增加、体重增加和容易疲乏，这型抑郁的神经生物学基础不同于忧郁型抑郁。v其他各种抑郁症。v产后抑郁v躯体疾病伴发的抑郁，如卒中后抑郁v季节性情感性精神病抑郁v更年期抑郁症42常见的几种抑郁症忧郁型抑郁症（melancholicdeSTAR*D研究抑郁患者特征研究抑郁患者特征v慢性v40%的患者第一次抑郁发作发生在50%的患者伴随有焦虑Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry2006;51:823-835.JnJProprietaryinformation43STAR*D研究抑郁患者特征慢性Favaetal.Ps抑郁症共病焦虑抑郁症共病焦虑1Kessler et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52:1048-60;2DSM-IV;3Van Ameringen et al.J Affect Disord.1991;21:93-9;4Stein et al.Am J Psychiatry.2000;157:1606-13;5Rasmussen et al.Psychopharmacol Bull.1988;24:466-70;6Brawman-Mintzer et al.J Clin Psychiatry.1996;57 Suppl 7:3-8.抑郁症抑郁症PTSDPTSD社交恐怖社交恐怖(社交焦虑障碍社交焦虑障碍)OCDOCD惊恐障碍惊恐障碍GADGAD8%-39%的患者共病 GAD667%的患者共病 OCD534%-70%的患者共病社交恐怖3,448%的患者共病 PTSD150%-65%的患者共病惊恐障碍2终身共病率终身共病率44抑郁症共病焦虑1Kessleretal.ArchGe慢性疾病中抑郁症的患病率慢性疾病中抑郁症的患病率NHDS;NAMCS;NHAMCS;Sutor et al.Mayo Clin Proc.1998;73:329-38.患病率45慢性疾病中抑郁症的患病率NHDS;NAMCS;NHAMC抑郁症的治疗抑郁症的治疗46抑郁症的治疗46抑郁症的治疗抑郁症的治疗v药物治疗药物治疗v心理治疗心理治疗 认知行为治疗认知行为治疗v 精神动力学治疗精神动力学治疗v v MECT47抑郁症的治疗药物治疗47卫生部疾病控制司卫生部疾病控制司中国疾病预防控制中心精神卫生中心中国疾病预防控制中心精神卫生中心中华医学会精神病学分会中华医学会精神病学分会北京大学精神卫生研究所北京大学精神卫生研究所抑郁症药物治疗流程抑郁症药物治疗流程提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能提高生存质量，恢复社会功能预防复发预防复发抑郁障碍治疗目标：抑郁障碍治疗目标：48卫生部疾病控制司抑郁症药物治疗流程提高抑郁障碍的显效率和临床抑郁症全病程治疗抑郁症全病程治疗TheCanadianJournalofPsychiatryJune2001JnJProprietaryinformation49抑郁症全病程治疗TheCanadianJournalo联合用药联合用药v一般不推荐一般不推荐2种以上抗抑郁药联用种以上抗抑郁药联用v对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应v对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍不主张抗抑郁药联用雌激素治疗药联用雌激素治疗50联合用药一般不推荐2种以上抗抑郁药联用50主要抗抑郁药物介绍主要抗抑郁药物介绍51主要抗抑郁药物介绍51抗抑郁药发展史抗抑郁药发展史第一代新型抗抑郁药MAOISSRIsTCAsSNRIsNaSSA氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰文拉法辛度洛西汀米那普伦米氮平米氮平噻奈普汀瑞波西汀安非他酮神经肽类等其他阿米替林多塞平氯米帕明第二代四环类马普替林SARIs曲唑酮曲唑酮52抗抑郁药发展史第一代新型抗抑郁药MAOISSRIsTCAsS主要抗抑郁药（一线用药）主要抗抑郁药（一线用药）vSSRIs-选择性5-HT再摄取抑制剂v艾司西酞普兰（来士普、丹麦灵北）v氟西汀（百优解、礼来）v帕罗西汀（赛乐特、葛兰素史克）v舍曲林（左洛复、辉瑞）v西酞普兰（喜普妙、丹麦灵北）v氟伏沙明（兰释、比利时苏威）vSNRIs-选择性5-HT、NE再摄取抑制剂v文拉法辛缓释剂（怡诺思、惠氏）v度洛西汀（欣百达、礼来）vNaSSA-NE和特异性5-HT能抗抑郁剂v米氮平（瑞美隆、先灵葆雅）53主要抗抑郁药（一线用药）SSRIs-选择性5-HT再摄取抑主要抗抑郁药（二线用药）主要抗抑郁药（二线用药）vTCAs（三环类，二线用药）v丙咪嗪、氯米帕明（安拿芬尼、诺华）、阿米替林、去甲替林vNRI-NE再摄取抑制剂v瑞博西汀，选择性地抑制NE的再摄取。vSARI-5-HT2a受体拮抗和5-HT再摄取抑制剂v曲唑酮（美抒玉、台湾美时化学）、奈法唑酮，主要治疗中度抑郁，焦虑谱系疾病和失眠。vRMAOI（可逆性单胺氧化酶抑制剂）：v吗氯贝胺v其他vNDRIs-NE及DA再摄取抑制剂，安非他酮。vSRS-5-HT再摄取激动剂，塞奈普汀。54主要抗抑郁药（二线用药）TCAs（三环类，二线用药）54SSRI受体作用特点受体作用特点帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林Stahl SM,J Clin Psychiatry 1998Stahl SM,J Clin Psychiatry 1998帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰SRI:5-SRI:5-羟色胺再摄取抑制羟色胺再摄取抑制NRI:NRI:去甲肾上腺素再摄取抑制去甲肾上腺素再摄取抑制DRI:DRI:多巴胺再摄取抑制多巴胺再摄取抑制NOS:NOS:一氧化氮合成酶抑制一氧化氮合成酶抑制m-ACh:m-ACh:胆碱能胆碱能m m受体拮抗受体拮抗CYP:CYP:细胞色素细胞色素P450 1A2,2D6P450 1A2,2D6或或3A43A4抑制抑制5HT2c:5-5HT2c:5-羟色胺羟色胺 2c 2c激动激动 :Sigma(CYP 2D6 :Sigma(CYP 2D6 高剂量时高剂量时)55SSRI受体作用特点帕罗西汀氟伏沙明舍曲林StahlSM,氟西汀的临床效能氟西汀的临床效能SRISRINRINRI氟西汀氟西汀CYP 2D6CYP 2D65HT2C5HT2CCYP 3A4CYP 3A4临床优势治疗贪食暴食对睡眠过多有效改善精神运动性迟滞临床劣势引起焦虑(短期)导致惊恐(治疗初期)加重失眠(短期)激越(短期)及通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199856氟西汀的临床效能SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CC帕罗西汀的临床效能帕罗西汀的临床效能临床优势抗焦虑(短期)上市焦虑谱系障碍适应症(panic,OCD,socialphobia,PTSD)对失眠有效治疗早泄临床劣势阿尔采默氏症认知损伤及通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用撤药综合征CYP2D6CYP2D6SRISRINRINRIm-AChm-AChNOSNOS帕罗西汀帕罗西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199857帕罗西汀的临床效能临床优势临床劣势CYP2D6SRINRIm舍曲林的临床效能舍曲林的临床效能临床优势对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效适合女性病人(对催乳素水平影响不大)适合儿童和青少年(安全)临床劣势焦虑(短期)惊恐障碍(需要逐渐增加剂量)DRIDRISRISRI舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199858舍曲林的临床效能临床优势临床劣势DRISRI舍曲林Adap西酞普兰的临床效能西酞普兰的临床效能OCD,panic,socialanxiety没有在中国批准适应症对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料临床优势纯净的SSRI没有显著的药物相互作用没有显著的激活焦虑失眠(短期)胃肠系统的耐受性较好/治疗激惹性肠炎西酞普兰西酞普兰SRIs AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199859西酞普兰的临床效能OCD,panic,sociala艾司西酞普兰艾司西酞普兰全球第一个全球第一个5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂羟色胺双作用机制抗抑郁剂Sanchez2006通常SSRI/SNRI的作用机制艾司西酞普兰作用机制突触前神经元细胞内基本位点异构位点细胞外5-羟色胺突触间隙突触前神经元细胞外细胞内基本位点结合异构位点结合突触间隙5-羟色胺5-羟色胺双重作用羟色胺双重作用强效而持久地结合强效而持久地结合60艾司西酞普兰全球第一个5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂Sa氟伏沙明的临床效能氟伏沙明的临床效能临床优势抗焦虑(短期)适合儿童和青少年(安全性)有较好治疗强迫症的研究临床劣势胃肠道不良反应镇静作用及通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用CYP3A4CYP3A4 SRISRI氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明CYP 1A2CYP 1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199861氟伏沙明的临床效能临床优势临床劣势CYP3A4SRI氟伏沙万拉法新的临床效能万拉法新的临床效能临床优势较轻的镇静作用可改善认知功能临床劣势恶心高血压兴奋激越撤药综合征两个剂量?SRI万拉法新万拉法新DRINRINOTE:改善认知改善认知 DRI /高血压高血压-NRIAdaptedfromStahlSM.J62万拉法新的临床效能临床优势临床劣势SRI万拉法新DRINRI米氮平的临床效能米氮平的临床效能临床优势较少的性功能障碍抗焦虑疗效帮助睡眠临床劣势体重增加镇静5HT35HT3a2a2a2a2H1NaSSANaSSA米氮平米氮平米氮平米氮平5HT25HT2CC5HT2A5HT2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物AdaptedfromStahlSM.63米氮平的临床效能临床优势临床劣势5HT3a2H1NaSSA曲唑酮的作用机制曲唑酮的作用机制曲唑酮64曲唑酮的作用机制曲唑酮64SSRI治疗中存在的问题治疗中存在的问题v1）有效率和缓解率低，约60%80%。v有学者总结了下面一串数字：抑郁症患者中，3040对首次接受的抗抑郁药物治疗无反应，6070经首次治疗不能达到痊愈状态，20两年后仍未康复，10经多种抗抑郁治疗干预仍处于抑郁状态。总的来说，有将近2030%的患者成为难治性抑郁症病例。v2)抑郁药的起效时间滞后；v3)存在一些短期或长期的不良反应v短期不良反应：v神经系统：头疼、头晕、紧张、失眠等。v胃肠道：较常见恶心、呕吐、厌食等；v长期不良反应v体重改变或性功能障碍，血压变化等。65SSRI治疗中存在的问题1）有效率和缓解率低，约60%80对不同类型抑郁症的治疗策略对不同类型抑郁症的治疗策略66对不同类型抑郁症的治疗策略66伴有明显激越抑郁症的治疗伴有明显激越抑郁症的治疗v抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年期抑郁症的特征v选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西选用有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛汀、阿米替林等，也可用文拉法辛v治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类的劳拉西泮或氯硝西泮（泮或氯硝西泮（24mg/d）v当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗当激越焦虑缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续用抗抑郁剂治疗抑郁剂治疗v保证足量足疗程保证足量足疗程67伴有明显激越抑郁症的治疗抑郁症可伴有明显激越，激越是女性更年伴有强迫症状的抑郁症的治疗伴有强迫症状的抑郁症的治疗v抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响相互影响v伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差v治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀西汀v通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林舍曲林150250mg/d，氯咪帕明，氯咪帕明150300mg/d68伴有强迫症状的抑郁症的治疗抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也伴有精神病性症状抑郁症治疗（伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）v认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁认为是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向v血清皮质醇水平高，血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺阳性率高；血清多巴胺-羟化羟化酶活性低；尿中酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中低；脑脊液中HVA高高69伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）认为是一种独立的亚型，患者家伴有精神病性症状抑郁症治疗（伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）v使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整重程度适当进行调整v当精神病性症状消失后，继续治疗当精神病性症状消失后，继续治疗12月月v若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征过快，避免出现撤药综合征70伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）使用一线抗抑郁药物治疗的同时伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）v伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中v抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍是躯体疾病诱发的抑郁障碍71伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（1）伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）v躯体疾病及抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常躯体疾病及抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等v躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁体疾病，并积极地治疗抑郁72伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（2）躯体疾病及抑郁症状同时存在，伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）v可选用不良反应少，安全性高的可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类或类或SNRIs类药物类药物v如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大v躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药渐停用抗抑郁药v躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗躯体疾病诱发的抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗 73伴有躯体疾病抑郁障碍的治疗（3）可选用不良反应少，安全性高的抗抑郁剂：使用指征抗抑郁剂：使用指征、过去以抑郁发作为主要临床相、过去以抑郁发作为主要临床相、抑郁发作持续时间较长（如超过一个、抑郁发作持续时间较长（如超过一个月）月）、急性抑郁发作，病情严重或有严重自、急性抑郁发作，病情严重或有严重自杀倾向者（轻中度抑郁发作不必杀倾向者（轻中度抑郁发作不必使用）使用）、非快速循环发作或混合发作患者、非快速循环发作或混合发作患者并非意味着需要优先使用（有时优先并非意味着需要优先使用（有时优先ECT）Ghaemi SN,et al.Bipolar Disord.2003；5(6)：421-433双相抑郁：抗抑郁剂双相抑郁：抗抑郁剂双相抑郁：抗抑郁剂双相抑郁：抗抑郁剂74抗抑郁剂：使用指征GhaemiSN,etal.Bip抗抑郁剂：使用注意事项、一一一一般般般般不不不不主主主主张张张张单单单单一一一一用用用用药药药药，通通通通常常常常需需需需在在在在充充充充分分分分使使使使用用用用心心心心境境境境稳稳稳稳定定定定剂剂剂剂的的的的基基基基础础础础上上上上使使使使用用用用；心心心心境境境境稳稳稳稳定定定定剂剂剂剂中中中中，以以以以锂锂锂锂盐盐盐盐、拉莫三嗪为宜；拉莫三嗪为宜；拉莫三嗪为宜；拉莫三嗪为宜；、使使使使用用用用抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁剂剂剂剂需需需需要要要要十十十十分分分分谨谨谨谨慎慎慎慎，并并并并避避避避免免免免选选选选择择择择环环环环类抗抑郁剂，而以安非他酮、类抗抑郁剂，而以安非他酮、类抗抑郁剂，而以安非他酮、类抗抑郁剂，而以安非他酮、SSRISSRI、RIMARIMA为宜；为宜；为宜；为宜；、病情转躁应立即停用抗抑郁剂；、病情转躁应立即停用抗抑郁剂；、病情转躁应立即停用抗抑郁剂；、病情转躁应立即停用抗抑郁剂；、抑抑抑抑郁郁郁郁缓缓缓缓解解解解后后后后一一一一般般般般应应应应及及及及时时时时停停停停用用用用抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁剂剂剂剂，维维维维持持持持治治治治疗疗疗疗只只只只能能能能用用用用于于于于那那那那些些些些停停停停药药药药就就就就复复复复发发发发的的的的病病病病人人人人，后后后后者者者者在在在在双双双双相病人中约占相病人中约占相病人中约占相病人中约占15152020Ghaemi SN,et al.Bipolar Disord.2003；5(6)：421-43375抗抑郁剂：使用注意事项、一般不主张单一用药，通常需在充分使谢谢！谢谢！76谢谢！76