妊娠与肝脏疾病课件

妊娠与肝脏疾病妊娠与肝脏疾病1 针对这些问题,美国胃肠病学院于 年 月公布了肝脏疾病与妊娠这一临床指南,旨在对罹患肝病的妊娠妇女所面临的诊断和处理问题进行较全面的述评,并采纳“推荐意见分级的评估、制订和评价(GRADE)系统对各类循证医学证据进行评估,进而提出 条诊治和预防建议并指出应用这些建议时应注意灵活性和个体化。现介绍如下。针对这些问题,美国胃肠病学院于 年 月公布21、肝酶异常孕妇的评估 对孕妇肝脏生化实验异常的解读,应建立在了解妊娠正常生理改变的基础上。即使是在相对年轻和健康的人群中,孕妇肝脏生化实验异常的发生率仍为 。某些肝脏生化实验的结果在非妊娠个体估计提示肝脏或胆道功能异常,但事实上对妊娠妇女估计属于“正常”现象。另一方面,对妊娠期肝脏生化实验异常的结果应进行适当评估,因为不论是对母体依然新生儿,某些在妊娠期新诊断的疾病(例如疱疹性肝炎、乙型肝炎)估计需要马上干预。1、肝酶异常孕妇的评估 对孕妇肝脏生化实3 在妊娠期,与胎盘相关的一些指标如 和甲胎蛋白水平会升高,而受血液稀释影响的一些指标如白蛋白和血红蛋白水平会降低。除此之外,大部分肝脏生化指标通常保持在正常范围内,如、胆红素、凝血酶原时间国际标准化比值、核苷酸酶及 等。需要指出的是,妊娠期心输出量较平常升高 ,主要是肾脏、子宫和皮肤系统血流量有实质性增加,而肝脏血流的改变特别小,这提示其占心输出量的总比例是相对下降的。因此,氨基转移酶和胆红素的任何异常均需进一步进行评估(图)在妊娠期,与胎盘相关的一些指标如 和甲胎蛋4 第一步先要评估孕妇肝脏生化实验异常是否与非孕期患者一致。应依照临床表现进行全面的病史调查、体格检查和标准的血清学实验。经初步评估后可将患者分为 类:()与妊娠无关的预先或同时存在的指标异常;()与妊娠相关的指标异常。第一步先要评估孕妇肝脏生化实验异常是否与非孕期患5影像检查 妊娠期间在临床上估计有必要对肝脏及其脉管和胆道系统进行影像检查。任何有氨基转移酶水平异常或黄疸的孕妇,首先应进行腹部超声影像检查。超声检查应用的是声波而不是电离辐射,不论是否应用多普勒成像,均可不能对胎儿产生任何副作用。因此,孕期超声检查并无任何禁忌证,应作为孕期影像检查的重要选择。影像检查 妊娠期间在临床上估计有必要对肝脏及其脉6推荐意见(推荐强度证据质量等级)推荐意见(推荐强度证据质量等级)7初始评估、肝脏生化实验异常的妊娠妇女应与非妊娠妇女一样接受标准检查()。初始评估、肝脏生化实验异常的妊娠妇女应与非妊娠妇女一样8妊娠期影像检查、超声检查是安全的;若肝脏生化实验异常提示孕妇存在胆道疾病,应优先选用超声成像进一步检查()。、无钆的磁共振成像()在妊娠第、期能够应用()。、有导致胎儿畸形和儿童期血液恶性肿瘤的风险,但可审慎采纳最低放射量方案 拉德()进行检查()。妊娠期影像检查、超声检查是安全的;若肝脏生化实验异常提示9妊娠期内镜检查、妊娠期内镜检查是安全的,但如有估计应推迟至妊娠第 期进行()。、哌替啶和二异丙酚可用做妊娠妇女内镜检查时的镇静剂()。妊娠期内镜检查、妊娠期内镜检查是安全的,但如有估计应推10妊娠期胆道疾病的处理、孕妇出现胆汁性胰腺炎、有症状的胆总管结石病和(或)胆管炎等需要积极进行干预的胆道疾病,是能够进行经内镜逆行胰胆管造影检查的指征。但必须尽最大估计控制胎儿暴露于 线()。、关于有症状的胆囊炎,应采纳腹腔镜胆囊切除术给予早期外科干预()。妊娠期胆道疾病的处理、孕妇出现胆汁性胰腺炎、有症状的胆11 妊娠期肝脏肿块 、妊娠期间,关于无症状性血管瘤和局灶性结节性增生(),不需要进行常规影像检查或监控()。、妊娠期间,关于肝腺瘤应采纳超声检查以监控其生长状况。肝腺瘤较大()的患者,在妊娠前应先行予以切除()。妊娠期肝脏肿块 、妊娠期间,关于无症状性血管瘤和局12妊娠期特有的肝病妊娠剧吐()、的治疗为支持性的,且估计需要住院治疗()。妊娠肝内胆汁淤积症()、由于 使得胎儿出现并发症的风险增加,建议在 周时早产()。、关于 孕妇,应给予熊去氧胆酸(),以改善症状()。妊娠期特有的肝病妊娠剧吐()、的治疗为13先兆子痫和子痫、与肝脏相关的先兆子痫可增加重度先兆子痫的诊断。妊娠周后,重度先兆子痫的孕妇应马上生产,以降低母体和胎儿的并发症(V)。溶血、肝酶升高及血小板减少()综合征、孕妇发生 综合征应马上给予生产,尤其是在妊娠 周以后()。、在生产前应考虑输注血小板,使之达到 个,尤其是在估计需要进行剖宫产时()。先兆子痫和子痫、与肝脏相关的先兆子痫可增加重度先兆子痫14妊娠急性脂肪性肝病()、发生 的妇女应当马上给予生产;观望性处理是不适当的()。、所有发生 的妇女及其小孩均应接受长链 羟酰基辅酶 脱氢酶(LCHAD)分子检测()。、应紧密监测 妇女的后代是否有 缺乏的表现,包括低酮性低血糖症和脂肪肝()。妊娠急性脂肪性肝病()、发生 的妇女应15妊娠期甲型肝炎、戊型肝炎、单纯疱疹病毒()感染、急性肝炎孕妇应接受急性肝损伤常见病原体检测,包括甲型、乙型、戊型肝炎病毒和 等()。、关于疑为 感染的急性肝炎孕妇,应给予阿昔洛韦治疗()。妊娠期甲型肝炎、戊型肝炎、单纯疱疹病毒()感染16妊娠期乙型肝炎、对所有 感染母亲所生的婴儿,均应采纳乙型肝炎免疫球蛋白()和 疫苗进行串联主动和被动免疫预防,以阻断围产期传播()。、关于有慢性 感染且病毒载量较高(拷贝 或 )的妇女,应在妊娠第 期采纳替诺福韦或替比夫定进行抗病毒治疗,以减少围产期 传染()。、关于 阳性的孕妇,不应选择性采纳剖宫产,以预防胎儿感染()。、母乳喂养对婴儿健康十分重要,应允许有慢性 感染的妇女进行哺乳()。妊娠期乙型肝炎、对所有 感染母亲所生的婴儿,均17妊娠期丙型肝炎、凡有感染 风险的妇女均应接受抗 筛查。但关于没有 感染风险的妇女,不应进行这种筛查()。、对感染 的妇女及其胎儿,应最大限度控制侵入性操作,例如羊水穿刺术、侵入性胎儿监测,从而预防丙型肝炎的垂直传播()。、关于 阳性的孕妇,不应选择性采纳剖宫产,以预防胎儿感染()。、母乳喂养对婴儿健康十分重要,应允许有慢性 感染的妇女进行哺乳()。、对孕妇丙型肝炎,不应进行治疗用以控制 感染或降低垂直传播风险()。妊娠期丙型肝炎、凡有感染 风险的妇女均应接受抗18其他慢性肝病和肝移植、患有自身免疫性肝炎()的孕妇应接着接受糖皮质激素和(或)硫唑嘌呤()治疗()。、患有原发性胆汁性肝硬化()的孕妇应接着接受熊去氧胆酸()治疗()。、患有 病()的孕妇应接着接受青霉胺、曲恩汀或锌剂治疗,但如有估计应减少剂量()。、疑有门静脉高压症的孕妇在妊娠第 期应接受胃肠内镜筛查,以判断是否有食管静脉曲张()。、发现较大食管静脉曲张的孕妇应接受 阻滞剂和(或)血管结扎治疗()。、有肝移植史的孕妇应接着接受除麦考酚酸以外的免疫抑制治疗()。其他慢性肝病和肝移植、患有自身免疫性肝炎()的19 放射量 与致畸性之间的关系已明确建立,可导致生长受限和小头畸形。最大暴露危险期是在妊娠第 周。放射量 时,胎儿异常和生长受限的风险似不增加。放射量 与致畸性之间的关系已明确建20 胎儿暴露于放射线的剂量,从常规胃肠道影像检查时单次腹部摄片的,到钡剂灌肠或小肠系列检查的 ,再到 的、。若超声检查结果不确定且有必要进一步影像检查,明智而慎重的考虑是采纳无钆的 或RI以便对急性病症做出快速诊断。胎儿暴露于放射线的剂量,从常规胃肠道影像检查时单次21 使用的口服或静脉造影剂含有碘衍生物,在动物实验中似无致畸迹象。然而有报道显示,孕期暴露于碘化造影剂可引起新生儿甲状腺功能减退。不推荐应用钆作为造影剂,因其可透过胎盘,经胎儿肾脏排泄到羊水中并长期存在,使得胎儿肺脏和胃肠系统长期暴露于钆剂,造成潜在损伤。动物研究也显示,暴露于大剂量钆剂可引起自发性流产、骨骼和内脏异常。使用的口服或静脉造影剂含有碘衍生物,在动物22 所幸在孕期需要进行肝活组织检查的情况是特别少见的,绝大多数病因均可通过生化学、血清学和临床参数得以确认。然而,若需肝活组织检查,则经皮肝穿刺是安全的。也可经静脉肝活组织检查,但会伴随、的有限放射暴露。所幸在孕期需要进行肝活组织检查的情况是特别少见的,23孕妇肝脏生化异常的检查分析、病等;:戊型肝炎病毒;:多聚酶链式反应孕妇肝脏生化异常的检查分析、病等;24 有关孕期内镜检查的安全性和有效性研究资料有限。但若对风险、收益、临床需求进行认真评估,则孕期内镜检查也是安全和有效的。过度镇静估计会导致低血压和缺氧,或某种体位可压迫下腔静脉,导致子宫血流下降和胎儿缺氧。患者应采取左侧卧位,以幸免血管压迫,并应积极管理静脉补液 有关孕期内镜检查的安全性和有效性研究资料有限。但25 关于孕期内镜检查所需的镇静剂,目前美国食品和药品监督管理局()的孕期药品目录中并无 类镇静剂可选。苯二氮卓类镇静剂属于妊娠 类药品,已知可引起先天畸形,应幸免在孕妇中使用。孕期最常用的一种镇静剂是阿片类止痛剂哌替啶,但目前已被二异丙酚等更短效的制剂所代替,其引起呼吸抑制和癫痫发作的风险更小。哌替啶可通过胎盘,转换为长效的去甲哌替啶,因此应幸免在妊娠晚期重复给药或延长给药,此即所谓妊娠 类药物。关于孕期内镜检查所需的镇静剂,目前美国食品和药品监督26 丙泊酚是妊娠 类麻醉剂,作用时间十分短暂,患者可迅速苏醒,因此关于孕妇患者特别有益。应用丙泊酚时,麻醉师应紧密监测呼吸功能。丙泊酚是妊娠 类麻醉剂,作用时间十分短暂27 在内镜检查前,咨询产科、麻醉科和外科的观点是必要而有益的。如有估计,应延迟至妊娠第 期进行内镜检查,并应当特别注意对母体和胎儿的监测,预防误吸。在内镜检查前,咨询产科、麻醉科和外科的观点是必28妊娠期胆道疾病的处理 孕期由于雌激素水平增加,导致胆固醇过饱和及胆石形成增加,因此胆石症比较常见。孕妇胆石症的发病率约为、。胆囊炎是位列第二的孕期最常见的外科情况,在孕妇中的发病率约为 。若实验室检查提示估计为胆道疾病,则首先考虑腹部超声诊断,其诊断胆结石的敏感性达。胆汁性胰腺炎、有症状的胆总管结石以及胆囊炎,若不进行干预可导致胎儿后果不良。多系列研究报道了(内窥镜逆行性胆胰管照影)的安全性,但部分研究报道其可导致胰腺炎风险增加()。应尽估计通过限制放射暴露时间、体外胎儿防护以及调整患者体位等措施减少胎儿的放射暴露。妊娠期胆道疾病的处理 孕期由于雌激素水平增加,29 以往对孕期有症状的胆囊炎采取保守处理,但新近资料显示这种处理方法的症状复发率较高(),若不及时干预,则住院率、早产率及自然流产率均增加。发生胆结石性胰腺炎则预示胎儿病死率增高()。因此,在之后应优先考虑早期采纳腹腔镜下胆囊切除术进行外科干预。新近一项研究对 例在孕期进行胆囊切除术的妇女进行了分析,结果显示住院时间较非妊娠妇女延长,母体和胎儿出现并发症的概率分别为、和、。以往对孕期有症状的胆囊炎采取保守处理,但新近30妊娠期肝脏肿块 孕期发现的肝脏肿块特别少,且多为良性。血管瘤、和肝腺瘤可通过常规超声影像检查发现。进一步明确诊断估计需要 和标记红细胞扫描。巨大血管瘤患者估计无症状,也估计有疼痛或腹部发胀等不适。血管瘤的自发破裂特别罕见,即使是巨大的病灶,因此对无症状患者进行常规随访和经阴道分娩是安全的。妊娠期肝脏肿块 孕期发现的肝脏肿块特别少31 在孕妇的发病率约为,多系列病例研究提示常规妊娠的临床结果是良好的。由于激素的刺激,肝腺瘤在孕期生长的风险较大,应采纳超声检查进行监测。若育龄年轻妇女被诊断为巨大肝腺瘤,应适当咨询和随访。若肝腺瘤超过 或生长速度异常加快,则在妊娠前应给予外科或放射干预。在孕妇的发病率约为,多系列病例32 对肝脏局部病变的诊断和处理意见详见相关 临床指南。对肝脏局部病变的诊断和处理意见详见相关 33妊娠期特有的肝病 多种肝损伤是妊娠期所特有的,通常在分娩后得以消退。必须准确分辨这类损伤及其对母体和胎儿健康的潜在影响。孕龄是重要的诊断线索,有助于进行诊断评估,因为这类损伤往往仅在妊娠的某个时期出现。详细的病史调查(包括孕前情况、高危行为和用药史等)和体格检查是十分必要的。妊娠期特有的肝病 多种肝损伤是妊娠期所特有34妊娠期特有的肝病疾病妊娠时期处理HGIHCP子痫和先兆子痫 综合征 妊娠初期 妊娠第、期妊娠第 期妊娠 周后妊娠 周后至 周支持治疗 ;第 周实施早产发生 的孕妇应马上实施生产;应紧密监测 妇女所产婴儿是否有缺乏的表现,包括低酮性低血糖症和脂肪肝第 周后有重度先兆子痫的孕妇应马上实施生产第 周后生产;在生产前应考虑输注血小板使达 个,尤其是估计需要剖宫产时妊娠期特有的肝病疾病妊娠时期处理HG 妊娠初期至 周支持35 妊娠初期 个月 的定义是持续呕吐,体质量减轻达孕前的或更多,脱水,酮症。孕期发生率仅约、,发生在妊娠早期,妊娠 周后往往消退。危险因素包括葡萄胎、多胎妊娠、滋养层细胞病、先前曾有 以及胎儿发育异常(三倍体胎儿、三体综合征、胎儿水肿)等。时肝脏生化实验异常比较多见,呕吐停止后则恢复正常。住院治疗的 孕妇均可有血清氨基转移酶轻度升高。黄疸和肝脏合成功能障碍比较少见。尽管 孕妇的低出生体质量()婴儿、小于胎龄婴儿、早产及较差的 评分发生率升高,但结局通常是良好的。对 的处理是支持性的,但若出现电解质紊乱和脱水,常需住院治疗。妊娠初期 个月 的定义是持续呕36 妊娠第、期 妊娠第、期37、妊娠肝内胆汁淤积症()妊娠期最常见的肝病,发病率为、。患者持续瘙痒,典型部位在手掌和足底,身体其他部位也可出现瘙痒,伴胆汁酸水平升高,产后则消退。黄疸的发病率,通常发生在瘙痒出现之后。若存在黄疸,有必要进一步评估是否由其他原因所致。脂肪吸收不良可导致脂溶性维生素缺乏,需要给予补充。、妊娠肝内胆汁淤积症()妊娠期最常见的肝病38 的危险因素包括孕妇年龄较大、既往有口服避孕药所致的胆汁淤积史、有 个人史和家族史。某些研究提示,在丙型肝炎、胆石症及非酒精性脂肪性肝病()患者流行率较高。若胆汁淤积在产后仍不消退,应注意追溯其他病因。患者胆汁酸水平通常 ,伴有胆酸水平升高和鹅去氧胆酸水平下降。胆汁酸水平升高()是鉴别 较高风险的因素之一,同时估计是唯一存在的生化异常。胆汁酸水平还与胎儿窘迫相关。当胆汁酸水平0 时,可发生许多并发症。氨基转移酶水平也可升高,可达 。应进行超声检查以除外胆石症。的危险因素包括孕妇年龄较大、既往有口39 母体的结局通常是良好的,但估计存在胎儿窘迫、早产、早熟及胎儿死亡等风险。鼓舞在妊娠第 周给予早产,因为在妊娠最后 个月胎儿死亡更为常见,而在 周之前则特别少见。母体的结局通常是良好的,但估计存在胎儿40 的一线治疗药物是,剂量为 母体质量。孕妇和胎儿对 的耐受性均良好。可增加胆盐排出泵的表达,增加胎盘胆汁转运蛋白。可矫正胎儿血清胆汁酸的模式,且在羊水和脐带血中的蓄积特别少。新近一项荟萃分析发现,接受 治疗的孕妇,其结果较好,瘙痒减轻,肝酶水平改善,并有估计改善胎儿的结局。在控制瘙痒方面较考来烯胺或地塞米松更为有效。如有必要也可应用地塞米松,以促进胎儿在分娩前的肺脏成熟,这是因为 时胎儿早产率较高。的一线治疗药物是,剂量为 41、先兆子痫和子痫 先兆子痫的特点是在妊娠 周后出现新发作的高血压(收缩压 或舒张压 )和蛋白尿()。出现器官功能障碍(可有肝脏肿大和肝细胞损伤)提示重度先兆子痫。高达、的孕妇估计发生先兆子痫,但仅的先兆子痫病情严重。肝脏受损并特别见表现,但其发生时症状往往是非特异性的。癫痫大发作时则表示发生子痫。肝脏受累可表现为上腹部或右上腹部疼痛,估计是由于肝肿大牵拉肝包膜所致。肝损伤估计是血管收缩和纤维蛋白在肝脏沉积的结果。和 升高估计十分显著。并发症可有肝包膜下血肿和肝破裂。、先兆子痫和子痫 先兆子痫的特点是在妊娠42 肝脏生化异常的程度与母体而非胎儿的不良后果相平行。不能单纯依赖肝脏生化实验来指导临床决策,因为即使肝酶正常也不能除外肝病。有建议采纳观察疗法直至妊娠 周后,以限制胎儿发病率。然而有研究显示,生产是唯一的治愈性途径,且在妊娠 周后接着妊娠并无明显益处。肝脏生化异常的程度与母体而非胎儿的不良后果43、综合征 较少见,但常与高达的重度先兆子痫子痫病例并发。尽管本病通常发生于妊娠 周,但约在产后第 周出现症状。危险因素包括大龄妊娠、初次妊娠及多胎妊娠等。综合征的诊断多依赖对典型实验室检查结果的识别,例如溶血性贫血表现伴血小板 ,血清、胆红素及乳酸脱氢酶水平升高。临床上并无特异征象,且某些 综合征孕妇估计是无症状的。右上腹或上腹痛、恶心、呕吐、全身疲乏、头痛、水肿及体质量增加是常见的主诉。估计会出现高血压和蛋白尿,发生率高达。黄疸少见,仅见于约的患者。、综合征 44 母体的结果估计比较严重,病死率为 。病情进展能够特别快,但实验室检查结果通常在产后 恢复正常。胎儿的预后与生产时的胎龄和出生时的体质量紧密相关。肝脏的后果包括肝脏梗死、包膜下血肿和肝实质内出血等。当 或 ,或腹痛放射至右肩部时,横断面成像较超声检查有助于更准确地排除肝脏并发症。右上腹疼痛伴发热时,应怀疑肝脏梗死;而腹部肿胀或休克表现则提示肝脏破裂。母体的结果估计比较严重,病死率为 。病45 关于许多伴有肝脏血肿的情况,支持治疗是适宜的;但肝脏血肿增大,或有证据显示肝脏破裂伴血流动力学不稳,应给予外科治疗。另有报道,病情稳定的孕妇采纳经皮穿刺肝动脉栓塞治疗获得成功。关于经过标准的干预治疗而肝脏仍持续失代偿的患者,有报道肝移植也是有效的补救治疗措施。关于许多伴有肝脏血肿的情况,支持治疗46 糖皮质激素通常是 综合征治疗方案的一部分,尤其是在妊娠 周、处于观察性处理期间、胎儿肺部成熟加速的时期。密西西比大学发明的“密西西比治疗方案包括糖皮质激素、硫酸镁和收缩压控制,常被用来作为 综合征孕妇的标准处理方案。然而,新近一项循证医学回顾研究发现,尽管地塞米松能较显著改善血小板计数,但孕妇 综合征的发病率和病死率或围产期婴儿的死亡风险并无明显改善。血小板减少症能够十分显著,输注血小板并无禁忌证,建议在有侵入性操作时血小板应补充至 。糖皮质激素通常是 综合征治疗方案的一部分,47、妊娠急性脂肪性肝病()是一种罕见的、威胁生命的疾病,其特点是肝脏微泡性脂肪浸润,可导致肝衰竭。被诊断时的中位孕龄为 周。危险因素包括双胎妊娠和低。早期诊断、马上生产和支持治疗关于优化母体和胎儿的预后是必要的,因为产后的临床过程依赖于出现症状和终止妊娠之间的间隔。若肝功能不能迅速改善,则进行肝移植评估可为患者提供最大的生存机会。临床症状为非特异性的,主要有恶心、呕吐、腹痛等。近一半的这类患者伴发先兆子痫。、妊娠急性脂肪性肝病()48 氨基转移酶显著升高和高胆红素血症是典型的生化异常。肝衰竭的表现有肝功能异常、肝性脑病、凝血异常和低血糖症等。肾功能不全和胰腺炎比较常见。的诊断通常依据相应的临床表现、实验室检查和影像检查结果。氨基转移酶显著升高和高胆红素血症是典型的生化异常。49斯旺西标准包括 条指标:()呕吐;()腹痛;()烦渴、多尿;()脑病;()胆红素升高();()低血糖症();()尿素升高();()白细胞增多();()超声检查发现腹水或光亮肝;()或 升高();()血氨升高();()肾功能受损(肌酐 );()凝血异常(凝血酶原时间 ,或活化部分凝血酶时间);()肝活组织检查显示微泡性脂肪变性。若无其他病因存在,则符合上述 条或更多,即可诊断。斯旺西标准包括 条指标:()呕吐;(50 斯旺西标准在英国(孕妇 发病率为 )的一项大队列研究中被证明是有效的,其与 的临床诊断有着特别好的一致性。在怀疑妊娠相关肝病并接受肝活组织检查的妇女中进行的一项大型研究显示,应用斯旺西标准筛查肝脏微泡性脂肪变性的阳性预测值为,阴性预测值为。心脏、肝脏和骨骼肌往往受累。病例报告证实了临床表型的异质性,包括低酮性低血糖症、脂肪肝、婴儿胆汁淤积和低钙血症等。斯旺西标准在英国(孕妇 发病率为 51妊娠期其他原因急性肝病妊娠期其他原因急性肝病52、甲型肝炎 尽管急性 感染与早产和胎膜早破相关,但有报道认为其对母体和胎儿并无明显影响。妊娠状态好像并不改变急性 感染的病程。尽管如此,急性肝炎孕妇仍应检测抗 ,因为有报道 也可发生垂直传播,甚至可在新生儿病房发生爆发流行。除了加强感染的预防控制,美国疾病预防控制中心还推荐,若母体在生产前 周内感染,则对新生儿应用 免疫球蛋白。治疗措施主要是支持性的。、甲型肝炎 尽管急性 感染与早产和胎53、戊型肝炎 感染与妊娠的相关性引人注目,东南亚地区报道 感染可增加急性肝衰竭()的风险,导致母体和胎儿的高病死率。在欧美国家,尽管估计因为警惕性不足而导致低估 感染,但急性 感染确实是少见的。然而,急性肝炎孕妇仍应接受抗 检测,以提高预见性,警惕进展为 并估计需要进行肝移植评估。治疗措施一般也是支持性的。、戊型肝炎 感染与妊娠的相关性引54、肝炎特别罕见,但美国孕龄妇女 血清流行病学调查阳性比较普遍,肝炎的临床线索是发热、上呼吸道感染症状或实验室检查显示无黄疸性重度肝炎。其特别的皮肤黏膜损害存在于的病例;若急性肝炎孕妇出现这种表现,应高度怀疑 感染。肝炎特别难诊断,而据报道其病死率可高达,疑有 肝炎时应进行 检测。推荐对怀疑 肝炎的孕妇给予经验性阿昔洛韦治疗。美国妇产科学会推荐,对先前有 感染的孕妇,在妊娠周时给予阿昔洛韦,以预防 复发和母婴垂直传播。越早治疗越能改善预后,应马上给予阿昔洛韦治疗。若 阴性,可考虑停用阿昔洛韦。、肝炎特别罕见,但美国孕龄妇女 血清流55、急性乙型肝炎妊娠期估计会发生急性 感染,但估计难以与感染复发相鉴别。推荐对急性肝炎孕妇进行和抗 检测。孕期感染的处理参见下文。、急性乙型肝炎妊娠期估计会发生急性 感染,但估计56慢性肝病、肝硬化和肝移植慢性肝病、肝硬化和肝移植57、乙型肝炎慢性感染是引起肝硬化和肝细胞癌的重要原因之一。据估计,全球慢性 感染人数达、亿以上。的母婴传播()仍然是新发 感染病例的重要来源。原因包括,在某些流行区未充分执行乙型肝炎疫苗和 预防方案,或免疫预防失败。、乙型肝炎慢性感染是引起肝硬化和肝细胞癌的重要58 形成慢性 感染的风险与暴露时的年龄紧密相关。在婴儿、幼儿和低龄儿童、成人时期感染,转变为慢性的风险分别约为、和。的发生率也与母体 状态紧密相关,阳性和阴性的母亲发生的风险分别为 和 。标准的主动被动预防措施阻断 的概率达左右。但新近有研究回顾性分析 年的数据显示,关于高病毒载量的母亲,上述主动被动免疫预防方法阻断 的失败率高达 。推测免疫预防失败的原因包括:母体病毒血症水平高,宫内感染,或 变异。因此临床上仍有必要对免疫预防失败的原因进行鉴别,并寻找安全有效的方法来降低 发生率。形成慢性 感染的风险与暴露时的年龄紧密相关59 母体高病毒血症与孕期发生 传播的最高风险相关。新近一些研究支持重新考虑选择性剖宫产以减少 发生率;其中一项荟萃分析认为,与单纯免疫预防相比,同时选择剖宫产可使 的绝对风险下降、。然而,其他研究并未发现选择性剖宫产有任何益处。北京在 年进行的一项关于 例 母亲所生婴儿的研究显示,所有婴儿在出生时均接受适当的免疫预防,的发生率在选择性剖宫产、经阴道分娩和紧急剖宫产者分别为、和、(、)。在母体 载量较低(拷贝 或 时,生产方式不影响。这提示母体 载量较高(拷贝 或 )时,选择性剖宫产对降低 估计有潜在益处。母体高病毒血症与孕期发生 传播的最高风险相60 越来越多的文献支持对有免疫预防失败高风险的孕妇(拷贝)在晚期妊娠时应给予抗病毒治疗,以减少 风险。尽管某些研究建议甚至可在妊娠第、期即给予抗病毒治疗同时具有良好的安全性,但从纯粹为减少 风险的角度看,应当在妊娠第 期开始给予抗病毒治疗,从而最大限度地控制胎儿暴露于这些药物。关于 拷贝()的孕妇,似无必要进行抗病毒治疗,除非孕妇本身有需要进行抗病毒治疗的肝病。越来越多的文献支持对有免疫预防失败高风险的孕妇61 为减少 风险而进行的抗病毒治疗,其治疗终点关于计划进行母乳喂养的母亲,通常是在产后期直截了当停药,除非母亲本身的肝病有需要接着抗病毒治疗的指征。产后任何时期停药,均应进行紧密监测,以便及时发现停药后潜在乙型肝炎发作的估计。关于接受了适当免疫预防的婴儿,母乳喂养引起感染 的风险特别低。目前世界卫生组织建议对这类婴儿可行母乳喂养,因为无证据显示这会导致婴儿感染 风险增加,即使是在未接受免疫预防的情况下。若母亲存在乳房破损或乳头溢血等乳房疾病,则应幸免母乳喂养。口服核苷和核苷酸类药物可分泌至乳汁中,尽管水平特别低,但尚无资料可供判断其对婴儿的影响。为减少 风险而进行的抗病毒治疗,其治疗终62 2、丙型肝炎 慢性感染可导致重要的肝脏相关发病率,增加死亡率。出生前感染 的流行率一般较低。孕期 感染对母亲和胎儿的影响均甚微。但有资料提示,感染 的妇女出现胎膜早破和妊娠糖尿病的风险增加。和病毒载量会波动,但缺乏临床意义。在妊娠第、期,氨基转移酶水平会下降,仅在产后才发生反弹。病毒载量在妊娠第 期达高峰,产后则恢复至孕前水平。在生产时 的传染风险仅为 ,但垂直传播依然是儿童期 感染的主要原因。这一风险在同时感染有 和人类免疫缺陷病毒的妇女是最高的。通常认为应幸免在孕期进行胎儿宫内监测等侵入性操作。尽管延迟()胎膜破裂估计会增加胎儿 传染的风险,但 垂直传播的风险在经阴道自然分娩者较剖宫产好像并无增加。2、丙型肝炎 慢性感染可导致重要的肝脏相关发病率63 并无证据显示母乳喂养可增加 垂直传播的风险。但在乳腺皮肤破损或乳头破裂等可增加 潜在暴露风险的情况下,应幸免母乳喂养。感染特别少需要紧急治疗,这更便于推迟至分娩后进行抗病毒治疗。在孕期应严禁使用干扰素和利巴韦林。目前尚无证据支持在孕期能够进行纯口服联合抗病毒治疗。并无证据显示母乳喂养可增加 垂直传播的风险。但64、其他慢性肝病 目前并无关于妊娠期间自身免疫性肝炎()、原发性胆汁性肝硬化()和 的系统综述或荟萃分析,由于妊娠情况下慢性肝病用药资料缺乏,限制了对此问题的深入讨论。但有一条原则是明确的:母亲越健康,则婴儿健康的机会也越大,母体结局也越优。因此,对罹患、和 等慢性肝病的妇女,若计划妊娠,应认真考虑对慢性肝病的优化控制。除了权衡治疗方案本身的收益和风险之外,还必须认真考虑不治疗妊娠状态下慢性肝病的风险,以及此后对母体和胎儿健康的风险。、其他慢性肝病 目前并无关65、自身免疫性肝炎()与胎儿早产和损失的风险增加相关。病情控制不充分,尤其是在妊娠前或妊娠期间未行治疗或中断治疗,胎儿的结果会更差。既往认为 在妊娠期间是静息的,但新近数据提示 也可在妊娠期间首次出现活动,产时发作的风险 ,产后发作的风险达 。的治疗是基于糖皮质激素和(或)的免疫抑制疗法。应用糖皮质激素和 保持孕妇 病情得到控制,其潜在收益估计显著超过对母体和胎儿进行治疗的相关不良反应。、自身免疫性肝炎()与胎儿早66、原发性胆汁性肝硬化()既往文献提示罹患的妇女妊娠结果不良。鉴于 发病年龄较大,加之以往并不鼓舞 妇女妊娠,因此有关与妊娠关系的研究十分稀缺。然而新近 等报道,妇女妊娠也可获得母体和胎儿的良好结果。孕妇在生产后可有 发作。通常推荐的治疗药物 是妊娠 类药物。目前谨慎建议在孕期接着应用 治疗。、原发性胆汁性肝硬化()既67、3肝硬化和门静脉高压症 有资料显示,有肝硬化的孕妇,其早产、自发性流产以及母体和胎儿的病死率均增高。据报道孕妇非肝硬化性门静脉高压症好于肝硬化性门静脉高压症的结果。静脉曲张破裂出血是孕期门静脉高压症最常见和最严重的并发症;该并发症的风险在生产时及妊娠第 期尤高,估计是因为血管容量增加、妊娠子宫压迫及反复做堵鼻鼓气动作所致。有资料显示,高达的肝硬化孕妇在孕期可发生食管静脉曲张破裂出血;若孕前即存在食管静脉曲张,则这一比例可高达 。一次食管静脉曲张破裂出血可使母体病死率高达 ,而胎儿损失的风险更高。、3肝硬化和门静脉高压症 有资料显示,68 考虑到出血的突发性和对生命的严重威胁,孕期食管静脉曲张破裂出血与普通患者静脉曲张破裂出血的处理特别相似,重点是内镜下止血和对母体及胎儿的支持治疗。孕期内镜诊治看似安全,但必须严格掌握应用指征。肝硬化孕妇静脉曲张破裂出血、相关病死率的显著增高,对食管静脉曲张进行筛查至少是一个中等度的指征。镇静和内镜检查虽有风险,但小而不显著,其潜在收益好像超过了风险。筛查孕期食管静脉曲张的时机应是在妊娠第 期特别谨慎地进行,亦即在妊娠第 期胎儿已完成器官发生之后,以及在出血风险最大时即生产之前进行。血管结扎和应用 阻滞剂是非妊娠食管静脉曲张患者的一线处理方法。考虑到出血的突发性和对生命的严重威胁,孕期食管69 传统上提倡短第 产程的经阴道分娩,如有必要则辅以产钳和真空吸引。然而,若经阴道分娩产程延长,孕妇反复鼓气,将增加食管静脉曲张破裂出血的风险,这使得剖宫产成为一种重要的选项。胎儿窘迫或早产时估计需要剖宫产,但这使得门静脉高压症背景下外科手术部位发生出血并发症的风险增加。不管如何,目前并无比较经阴道产和经剖宫产孰优孰劣的研究数据。若选择剖宫产,明智的做法是安排血管外科给予支持,以防手术部位难以控制的侧支循环出血。传统上提倡短第 产程的经阴道分娩,如有必要则辅以产钳70、肝移植 有研究显示,肝移植成功后,生育能力可迅速恢复,的患者 年内月经周期可恢复正常,最早可在肝移植后数月恢复。考虑到肝移植后 年能够减少免疫抑制剂的用量,发生急性细胞排斥反应和机会性感染的风险均降低,因此大多数专家提议在肝移植术后至少 年,部分专家提议在肝移植术后 年,能够考虑怀孕。关键是要与患者就生育能力和妊娠估计性进行及时而适当的讨论,以期与母体胎儿药物提供者及肝移植中心达成一致的管理计划。、肝移植 有研究显示,肝移植成功后71 一项关于肝移植妇女妊娠结果的系统综述显示,与普通人群相比,此类人群的早产和剖宫产率较高。基于调查问卷的国家移植妊娠注册资料报道,肝移植孕妇出现早产、婴儿、母体高血压和先兆子痫以及需要剖宫产的风险均较普通人群高。若肝移植后 个月内即妊娠,则发生急性细胞排斥和移植物丧失的风险增高。总体上,这些文献提示肝移植妇女妊娠是安全的,并没有什么特别的不同;假如给予认真的处理和监测,能够取得较好的结果。关键是要保持移植肝的功能,以保障母体的健康,为健康妊娠和生产健康的婴儿提供最大的机会。一项关于肝移植妇女妊娠结果的系统综述显示,与普72 关于肝移植背景以及应用他克莫司、麦考酚酸或皮质类固醇这些免疫抑制药物,总体上,除了麦考酚酸以外,应用环孢素、他克莫司、西罗莫司、依维莫司和皮质类固醇对母体和胎儿的风险,似低于因停用或减量应用这些免疫抑制药物所致的急性细胞排斥和移植肝丧失而给母体和胎儿带来的风险。尽管据报道早产和婴儿的风险较高,但先天畸形的风险与普通人群相比似无明显增加,且也未发现相关的特异性畸形模式。若拟实施剖宫产,必须考虑依维莫司和西罗莫司对伤口愈合的潜在不利影响。现已明确在孕期不应使用麦考酚酸,因其有引起先天畸形和胚胎胎儿中毒的风险。关于肝移植背景以及应用他克莫司、麦考酚酸73 考虑到免疫抑制药物对婴儿的潜在损害和相关安全性资料,传统上相关专家和学会反对在器官移植后应用免疫抑制剂的情况下进行母乳喂养。新近有一些小型报告显示,肝移植后接受免疫抑制剂治疗的母亲进行母乳喂养的安全性好,对婴儿的不良事件无或特别小。此外,关于母乳中药物浓度的药代动力学和药物安全性数据提示,这些免疫抑制药物特别少排泌至母乳中。尽管这些资料尚有限,但随着其积累,再加上越来越认识到母乳喂养的重要性,这些均在促使反对母乳喂养的传统观念的松动,尤其是当母亲希望母乳喂养时。考虑到免疫抑制药物对婴儿的潜在损害和相关安全性资料74感谢您的聆听！感谢您的聆听！75