妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗培训ppt课件

妇科内分泌疾病的规妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗范化诊疗和治疗妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗1一、闭经一、闭经闭经是一种症状，可由多种原因引起，闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。有原发和继发两种。原发闭经：年满原发闭经：年满18岁，月经未来潮。岁，月经未来潮。继发闭经：月经来潮后，继发闭经：月经来潮后，36个月以上个月以上未来月经。未来月经。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗2一、闭经闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发病病 因因卵巢早衰卵巢早衰 （Premature ovarian failure,POF）垂体性闭经：垂体性闭经：如席汉氏综合征（如席汉氏综合征（Sheehan syndrome）下丘脑性闭经（下丘脑性闭经（Hypothalamic amenorrhea）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 （Polycystic ovary syndrome,PCOS）高催乳素血症（高催乳素血症（Hyperprolactinemia）妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗3病因卵巢早衰妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗3二、卵巢早衰二、卵巢早衰40岁岁以以前前自自然然绝绝经经，出出现现绝绝经经期期症症状状，不孕不育。不孕不育。血激素血激素FSH、LH40IU/L以上，以上，E25070pmol/L,P15IU/L提示卵巢储备能力低下。提示卵巢储备能力低下。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗4二、卵巢早衰40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。子宫小子宫小 卵巢小于生育期妇女卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。以上，监测无卵泡发育。B超超妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗5子宫小B超妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗5发病率发病率约约0.09%,占成年女性占成年女性0.3%-1%病理生理病理生理以往观点以往观点 卵泡耗尽卵泡耗尽,极少有卵泡活性极少有卵泡活性新的发现新的发现 25%25%患者患者1-51-5年内有卵泡生长年内有卵泡生长 妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗6发病率约0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理妇科内Conway(1996)135例例 特发性特发性POF 76%检出卵泡检出卵泡 60%有卵泡活性有卵泡活性 分泌低水平雌激素分泌低水平雌激素妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗7Conway(1996)135例北京大学第三医院的研究北京大学第三医院的研究研究对象研究对象 31例例POF患者患者 （1999年年7月月-2002年年6月）月）病例资料病例资料 平均年龄平均年龄 314.87岁岁(1440岁岁)闭经时间闭经时间3.39 2.97年年(16年年)闭经年龄闭经年龄28 5.67岁岁(1539岁岁)初潮年龄初潮年龄14 2.63岁岁(1118岁岁)体重指数体重指数22.42 2.9(18.330.4kg/m2)妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗8北京大学第三医院的研究研究对象31例POF患者妇临床症状临床症状 潮热、出汗、烦躁潮热、出汗、烦躁 16例例 无症状无症状 8例例 不详不详 7例例 生育史生育史 流产史流产史 8 8例例 足月产史足月产史 5 5例例妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗9临床症状潮热、出汗、烦躁16例生育 腮腺炎腮腺炎 3 3例例 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 1 1例例 双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术 1 1例例 单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术 1 1例例 母亲卵巢早衰母亲卵巢早衰 3 3例例 姐姐卵巢早衰姐姐卵巢早衰 1 1例例 母亲孕期镭中毒母亲孕期镭中毒 1 1例例既往病史既往病史妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗10腮腺炎3例既往病史妇科内分泌疾病的性激素替代治疗方案性激素替代治疗方案倍美力倍美力0.625mg/日日+安宫黄体酮安宫黄体酮6mg/日日序贯疗法序贯疗法 16例例克龄蒙克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮)15例例 治疗治疗36个周期个周期 监测指标监测指标:临床症状临床症状,血清激素血清激素,B超超妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗11性激素替代治疗方案倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg结结 果果随访随访 19例例缓解症状缓解症状 19例例 停药第停药第36天有阴道出血天有阴道出血 停激素治疗后多不能自然来月经停激素治疗后多不能自然来月经 8例例 症状缓解或消失症状缓解或消失 阴道分泌物增多，性生活改善阴道分泌物增多，性生活改善妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗12结果随访19例妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗12血激素变化血激素变化表表1 POF患者服药后血激素变化患者服药后血激素变化时间时间FSH(IU/L)LH(IU/L)FSH/LH服药前服药前83.54 29.2642.2 33.552.87 1.49服药后服药后47.41 32.3319.83 16.42.9 1.35P值值0.01 0.05E273pmol/LE20.050.050.05妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗14B超变化表2POF患者治疗前后盆腔超声时间子宫体积(c卵巢反应卵巢反应13例患者有生育要求例患者有生育要求 6例停药后例停药后B超监测卵泡发育超监测卵泡发育 2例有卵泡发育例有卵泡发育 4例无卵泡发育例无卵泡发育 妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗15卵巢反应13例患者有生育要求妇科内分泌疾病的规范 例例1:28岁岁,闭经闭经2年年口服克龄蒙口服克龄蒙6个周期个周期,B超监测有卵泡发育超监测有卵泡发育,直径达直径达2cm时时,肌注肌注HCG10000IU,36小时后小时后卵泡破裂卵泡破裂,行行IUI,未妊娠未妊娠例例2:27岁岁口服倍美力与安宫黄体酮口服倍美力与安宫黄体酮6个周期后个周期后,停药停药当月受孕当月受孕,足月分娩足月分娩妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗16例1:28岁,闭经2年例2:27岁妇科内 7例促排卵治疗例促排卵治疗 CC;HMG/HCG CC;HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵 5例例 1例卵泡直径达例卵泡直径达0.8cm 4例均无卵泡发育例均无卵泡发育妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗177例促排卵治疗GnRHa/HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG 1 1例例例例FSH(IU/L)LH(IU/L)E2(pmol/L)63 18.6 175 口服克龄蒙口服克龄蒙3个周期个周期给予给予CC,无卵泡发育无卵泡发育停经停经43天就诊查天就诊查34岁岁,初潮初潮14岁岁,月经周期月经周期30天天,28岁时岁时,月经稀发月经稀发(3060天天),32岁开始闭经岁开始闭经.5.9 4 58581.5 24.4 84.2妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗18GnRHa/HMG/HCG1例 再再口服克龄蒙口服克龄蒙2个周期后，个周期后，月经第月经第2天起天起 GnRHa150ug/GnRHa150ug/日，用日，用日，用日，用6 6天天天天 月经第月经第3天起天起 HMG1HMG1支支支支/日，日，日，日，用用用用1414天天天天 月经第月经第月经第月经第1616天，卵泡直径达天，卵泡直径达天，卵泡直径达天，卵泡直径达1.8cm1.8cm，子宫内膜厚子宫内膜厚子宫内膜厚子宫内膜厚0.9cm0.9cm，肌注肌注肌注肌注HCG10000IU,32HCG10000IU,32小时卵泡破裂，小时卵泡破裂，小时卵泡破裂，小时卵泡破裂，指导同房，未孕指导同房，未孕指导同房，未孕指导同房，未孕妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗19再口服克龄蒙2个周期后，妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治HMG 1例例月经第月经第2天起天起 HMG1HMG1支支支支/日，用日，用日，用日，用1414天天天天未见卵泡发育未见卵泡发育未见卵泡发育未见卵泡发育妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗20HMG1例月经第2天起HMG1支/日，讨讨 论论POF病因病因 遗传、病毒感染、自身免疫缺陷遗传、病毒感染、自身免疫缺陷 约约10%有家族史，本研究有家族史，本研究4/31有家族史（有家族史（13%）双侧卵巢囊肿剔除术双侧卵巢囊肿剔除术1 1例，术后行经例，术后行经1 1次即闭经次即闭经 单侧卵巢囊肿剔除术单侧卵巢囊肿剔除术1 1例，术后例，术后5 5年闭经年闭经 建议建议 手术时尽量保留正常卵巢组织，手术时尽量保留正常卵巢组织，注意保存卵巢血运注意保存卵巢血运 有利于维持卵巢内分泌功能有利于维持卵巢内分泌功能影响因素影响因素妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗21讨论POF病因遗传、病毒感染、自身免疫缺陷影响激素替代治疗激素替代治疗缓解围绝经期症状缓解围绝经期症状减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆呆用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜本研究本研究8例症状缓解或消失例症状缓解或消失妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗22激素替代治疗缓解围绝经期症状妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗激素替代治疗后，有利于自然排卵激素替代治疗后，有利于自然排卵本研究本研究2例自然排卵，其中例自然排卵，其中1例妊娠例妊娠 机理机理 雌激素负反馈，使雌激素负反馈，使FSH下降，下降，减少促性腺激素对卵泡的刺激。外减少促性腺激素对卵泡的刺激。外源性雌激素协同体内源性雌激素协同体内FSH诱导卵泡颗诱导卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏成，使卵泡复苏妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗23激素替代治疗后，有利于自然排卵妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治预防子宫肌萎缩预防子宫肌萎缩 本研究本研究19例例 子宫内膜明显增子宫内膜明显增厚，有利于胚胎着床，为无子厚，有利于胚胎着床，为无子女患者提供赠卵受孕的条件女患者提供赠卵受孕的条件妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗24预防子宫肌萎缩妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗24小小 结结POF并非不可逆并非不可逆在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能外源性外源性GnRHa抑制抑制FSH降至绝经前水平，降至绝经前水平，停药后给以停药后给以HMG刺激卵泡发育而排卵。刺激卵泡发育而排卵。本研究本研究1例使用该方案，有卵泡发育并破裂例使用该方案，有卵泡发育并破裂克罗米酚促排卵效果不佳克罗米酚促排卵效果不佳尚需积累资料，供临床参考尚需积累资料，供临床参考妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗25小结POF并非不可逆妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗2三、高泌乳素血症三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗26三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia妇科泌乳素的构成泌乳素的构成l 脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞胞(lactotrophs)(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位，位于腺垂体后侧位l蛋白类激素蛋白类激素,由由198198个氨基酸组成的个氨基酸组成的 多肽链，分子量为多肽链，分子量为22000d22000d妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗27泌乳素的构成妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗27泌乳素正常值泌乳素正常值新生儿出生后血清新生儿出生后血清PRL最高可达最高可达500 ng/ml,生后生后3个月下降到低水平个月下降到低水平青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清血清PRL值为值为125ng/ml,平均平均8ng/ml,大于大于30ng/ml为高泌乳素血症为高泌乳素血症绝经后血清绝经后血清PRL处于低水平处于低水平妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗28泌乳素正常值新生儿出生后血清PRL最高可达500ng垂体分泌垂体分泌PRL呈脉冲式呈脉冲式,有昼夜节律变有昼夜节律变化。入睡后升高化。入睡后升高,醒前达高峰醒前达高峰,醒后逐醒后逐渐下降渐下降,因此取血查因此取血查PRL,以以早晨早晨8-11时时为宜为宜正常育龄妇女月经周期中正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽值每天虽有不同有不同,但高峰值出现时间并不恒定但高峰值出现时间并不恒定妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗29垂体分泌PRL呈脉冲式,有昼夜节律变化。入睡后升高,醒影响因素影响因素血浆半衰期约血浆半衰期约20分钟分钟,由肝和肾脏清除由肝和肾脏清除进食进食45分钟后血分钟后血PRL升高升高,主要由于进主要由于进食中的蛋白质食中的蛋白质,因消化道分泌舒血管肠因消化道分泌舒血管肠肽所致肽所致各种各种应激状态应激状态:如手术、麻醉、运动、如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等交、盆腔检查等妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗30影响因素血浆半衰期约20分钟,由肝和肾脏清除妇科内分泌疾病生理变化生理变化 月经周期中月经周期中PRL的变化的变化 尚无一致看法尚无一致看法 滤泡期比黄体期低滤泡期比黄体期低妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗31生理变化月经周期中PRL的变化妇科内分泌疾病的规范化诊疗l 妊娠早期至中期逐妊娠早期至中期逐 渐上升渐上升,妊娠足月妊娠足月 可达可达100-200ng/ml,是非妊是非妊 娠的娠的10倍倍l 妊娠妊娠37周稍下降周稍下降,分娩时下降分娩时下降50%,分分 娩后血清娩后血清PRL值再降低值再降低 l 羊水中浓度羊水中浓度10-100倍于母倍于母-儿血循环儿血循环,妊娠妊娠28周时羊水内高达周时羊水内高达3000ng/ml妊娠期变化妊娠期变化妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗32妊娠期变化妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗32不哺乳者产后不哺乳者产后2-3周下降到基础水平周下降到基础水平 哺乳者产后哺乳者产后4-6周基础值仍高周基础值仍高,伴随每伴随每 次吸吮次吸吮,血血PRL释放释放,使血使血PRL值增加值增加 3-5倍倍,PRL的合成也增加。产后的合成也增加。产后8-18 周基础血周基础血PRL逐渐下降至正常逐渐下降至正常 持续哺乳持续哺乳,基础血基础血PRL仍呈高值仍呈高值,产后产后 可持续闭经可持续闭经 产后产后PRL的变化的变化妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗33产后PRL的变化妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗33主要功能主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能，其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩及子宫收缩妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗34主要功能刺激乳腺组织生长及产生乳汁妇科内分泌疾病的规范化诊垂体泌乳素的调控垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子泌乳素抑制因子多巴胺多巴胺(dopamine,DA)-氨基丁酸氨基丁酸 促性腺激素相关肽促性腺激素相关肽妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗35垂体泌乳素的调控泌乳素抑制因子妇科内分泌疾病的规 泌乳素释放因子泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH)舒血管肠肽舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP)妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗36泌乳素释放因子妇科内分泌疾病的规范化 其它神经递质其它神经递质 如如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、羟色胺、鸦片肽类、组织胺、P物质物质(substance P)PRL的短反馈的短反馈PRL升高时升高时,下丘脑分泌下丘脑分泌PIF增多增多妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗37其它神经递质妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗37妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗38妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗38高泌乳素对高泌乳素对H-P-O轴的影响轴的影响正常水平正常水平PRL对促性腺激素的分泌作对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚用还不十分清楚高高PRL血症可引起促性腺激素血症可引起促性腺激素-性甾体性甾体激素功能紊乱激素功能紊乱,使月经发生改变使月经发生改变,如月如月经过少、闭经和不排卵经过少、闭经和不排卵妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗39高泌乳素对H-P-O轴的影响正常水平PRL对促性腺激素的分泌妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗40妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗40高泌乳素血症的病因高泌乳素血症的病因 药物药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类酚噻嗪类)雌激素类药物雌激素类药物 用药后用药后PRL达到达到100ng/ml时时,应进一步检查应进一步检查 垂体泌乳素肿瘤垂体泌乳素肿瘤直径直径1cm为大腺瘤为大腺瘤 增高的增高的PRL虽为脉冲分泌虽为脉冲分泌,却无昼夜变化却无昼夜变化妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗41高泌乳素血症的病因药物妇科内分泌疾病的规范化诊l下丘脑垂体柄疾病下丘脑垂体柄疾病引起血清引起血清PRL升高的机制是升高的机制是PIF的产生或的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫,使垂体使垂体柄受压影响柄受压影响PIF运送运送l原发性甲状腺功能低下原发性甲状腺功能低下TRH及及TSH分泌增加分泌增加,使血中使血中PRL水平上水平上升升,引起高引起高PRL血症血症l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭血清血清PRL经肾脏排泄经肾脏排泄,当肾功不良当肾功不良,血清血清PRL上升上升妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗42妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗42l肝硬化肝硬化5-20%酒精或非酒精性肝硬化酒精或非酒精性肝硬化,血血PRL升升高高,约约50%肝性脑病有高肝性脑病有高PRL血症血症,可能可能由于下丘脑由于下丘脑DA产生的缺陷所致产生的缺陷所致l胸乳部神经刺激胸乳部神经刺激乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放脊髓反射释放PRLl异位异位PRL分泌分泌罕见罕见,可发生在卵巢畸胎瘤可发生在卵巢畸胎瘤,含异位垂体含异位垂体组织组织,使血使血PRL升高升高.妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗43肝硬化妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗43l肾上腺功能低下肾上腺功能低下糖皮质激素可抑制糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放基因转录和释放,动物动物切除肾上腺可引起高切除肾上腺可引起高PRL血症血症l空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征先天异常或创伤先天异常或创伤,手术造成蝶鞍膈缺陷手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网蛛网膜形成疝膜形成疝,进入蝶鞍进入蝶鞍,压迫垂体和垂体柄压迫垂体和垂体柄,由由于运送于运送DA受影响受影响,引起高引起高PRL血症血症妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗44妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗44l特发性特发性未查出原因未查出原因,并尚未发现脑垂体瘤的功能性并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放未能用现代放射技术所发现射技术所发现妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗45特发性妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗45临床症状临床症状l月经改变和溢乳月经改变和溢乳闭经和溢乳闭经和溢乳 月经不规则月经不规则,如月经稀发、月经量少；不孕、如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状l骨质疏松骨质疏松妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗46临床症状月经改变和溢乳妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗46诊诊 断断l病史病史询问用药史询问用药史(如氯丙嗪如氯丙嗪,利血平或避孕药利血平或避孕药)、分娩史、手术史分娩史、手术史l体格检查体格检查注意甲状腺是否肿大注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁挤压双乳有无乳汁分泌分泌,全身有无多毛全身有无多毛,妇科检查有无生殖妇科检查有无生殖器萎缩器萎缩妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗47诊断病史妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗47l化验检查化验检查血清血清PRL测定测定 最主要诊断方法最主要诊断方法 早晨空腹取血早晨空腹取血l有正常月经妇女有正常月经妇女,在月经在月经3-5天取血天取血l月经稀发或闭经者月经稀发或闭经者,宜在宜在B超确定无超确定无直径直径1cm卵泡时取血卵泡时取血l有时因病人紧张而影响结果有时因病人紧张而影响结果,最好分最好分别多次测定更为可靠别多次测定更为可靠妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗48化验检查妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗48垂体功能检查垂体功能检查 卵巢功能检查卵巢功能检查 基础体温基础体温 阴道涂片阴道涂片 宫颈黏液结晶宫颈黏液结晶 血清血清E2和和P水平水平妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗49垂体功能检查妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗49 血清促甲状腺素血清促甲状腺素(TSH)及及T3、T4测定测定 排除甲状腺功能低下排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素(TRH)试验试验 妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗50血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定妇科内分泌疾病l影象学检查影象学检查颅骨蝶鞍像颅骨蝶鞍像 CT及及MRI检查检查 轻度高轻度高PRL血症但血症但TRH试验异常者试验异常者;血血PRL60ng/ml者者,除外垂体肿瘤除外垂体肿瘤l视野检查视野检查妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗51影象学检查妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗51治治 疗疗l祛因治疗祛因治疗l因甲状腺功能低下引起的高因甲状腺功能低下引起的高PRL血症血症,给予甲状腺素治疗给予甲状腺素治疗l 因药物引起者因药物引起者,停用药物停用药物l垂体瘤病人可用药物治疗垂体瘤病人可用药物治疗,辅以手术或辅以手术或放射治疗放射治疗妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗52治疗祛因治疗妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗52l药物治疗药物治疗大多数高泌乳素血症闭经病人大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然很少能自然恢复排卵和妊娠恢复排卵和妊娠,多采用药物治疗多采用药物治疗,降低血降低血清清PRL以恢复排卵和妊娠以恢复排卵和妊娠妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗53药物治疗妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗53 溴隐停溴隐停(bromocriptin)治疗高泌乳素血症的首选药物治疗高泌乳素血症的首选药物 用法用法 开始药量为开始药量为1.25mg/日日,逐渐加至逐渐加至2.5mg,一日两次一日两次,到每日到每日7.5mg妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗54溴隐停(bromocriptin)妇科内分泌疾病的规范 副作用副作用恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克,多出现于治疗早期多出现于治疗早期,往往在一周内消失往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用可于就餐中间服用以减少副作用妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗55妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗55一种新的非麦角衍生物一种新的非麦角衍生物,多巴胺激动剂多巴胺激动剂,对对垂体泌乳素瘤有效垂体泌乳素瘤有效 开始剂量为开始剂量为75ug/日日,逐渐增至逐渐增至100ug/日日,以以后根据血后根据血PRL水平水平,维持原量或渐增至维持原量或渐增至800ug/日日副作用副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药诊断妊娠即可停药诺果宁（诺果宁（norprolae)，CV205-502妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗56一种新的非麦角衍生物,多巴胺激动剂,对垂体泌乳素瘤有效垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤l自然发展过程自然发展过程 增大者并不常见增大者并不常见,有些可自然缩小有些可自然缩小 对无症状的高对无症状的高PRL血症血症,可不予治疗可不予治疗,但要密切追踪但要密切追踪垂垂 体体 微微 腺腺 瘤瘤妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗57垂体泌乳素瘤自然发展过程垂体微腺瘤妇科内分泌疾病l用药问题用药问题以前认为应长期用药以前认为应长期用药,但经但经Moriondo等报告等报告,经过经过1年溴隐停治疗年溴隐停治疗,11%垂体微腺瘤病人血垂体微腺瘤病人血PRL持续正常持续正常,停药后恢复正常月经停药后恢复正常月经;经过经过2年治疗年治疗,22%永久缓解永久缓解;如用溴隐停如用溴隐停10mg/日日,其永久缓解率比小剂量高其永久缓解率比小剂量高l手术问题手术问题Molitch总结到总结到1993年发表的文献年发表的文献,共共1224例例分泌泌乳素的垂体微腺瘤分泌泌乳素的垂体微腺瘤,有有872例例(71%)最最初经手术治愈初经手术治愈,17%复发复发,长期治愈率长期治愈率59%妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗58用药问题妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗58妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗培训ppt课件59l当大腺瘤病人希望妊娠时当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐应选择溴隐停治疗停治疗,开始应避孕开始应避孕,待肿瘤缩小后再待肿瘤缩小后再考虑妊娠考虑妊娠l放射治疗仅作为辅助治疗放射治疗仅作为辅助治疗妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗60当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐停治疗,开始应避孕,垂体泌乳素瘤合并妊娠垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状产生压迫症状:视野视野缺损、视力下降、严重头痛等缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时垂体大腺瘤者妊娠时,肿物增大约占肿物增大约占15%-35%,导致合并症的机会较大导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时因此用溴隐停治疗时,来来过过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕,待肿待肿瘤缩小瘤缩小,决定是否手术或不避孕妊娠决定是否手术或不避孕妊娠妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗61垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状妊娠期应严密随访，最好每隔妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一个月作一次视野检查次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少以减少视野损害视野损害,对妊娠结局无影响对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药也有人建议在妊娠期出现症状时再服药妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗62妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查妇科内分泌疾病l产后可以喂奶产后可以喂奶,对肿瘤无不良影响对肿瘤无不良影响,在在停止哺乳或病人不想喂奶时停止哺乳或病人不想喂奶时,应服用溴应服用溴隐停隐停2-3周周,停药测血停药测血PRL,并复查并复查CT或或MRI妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗63产后可以喂奶,对肿瘤无不良影响,在停止哺乳或病人不想喂奶高泌乳素血症病人的随访高泌乳素血症病人的随访 长期随访长期随访l半年到半年到1年复查一次血年复查一次血PRL,l 必要时作头颅必要时作头颅CT或或MRI检查检查 l 无症状患者可暂不治疗无症状患者可暂不治疗,但长期不治，但长期不治，要注意骨质疏松的防治要注意骨质疏松的防治妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗64高泌乳素血症病人的随访长期随访妇科内分泌疾病的规范化四、血激素测定应注意的事项四、血激素测定应注意的事项目前多采用放射免疫或化学发光酶目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。联免疫法。取血前最好取血前最好3个月未用过激素类药物。个月未用过激素类药物。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗65四、血激素测定应注意的事项目前多采用放射免疫或化学发光酶联取取血血一一般般均均在在滤滤泡泡期期，即即月月经经25天天取取血血，如如有有优优势势卵卵泡泡（10mm直直径径）存存在在，则则E2水水平平高高；在在排排卵卵前前FSH、LH水水平平也也会会增高。增高。一一般般取取血血在在清清晨晨1011时时，空空腹腹为为宜宜，因因进食后可使血进食后可使血PRL增高。增高。如为闭经病人，可通过如为闭经病人，可通过B超监测，无优势超监测，无优势卵泡（卵泡（10mm直径）存在，则可取血。直径）存在，则可取血。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗66取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10一一般般病病人人取取血血测测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可可根根据据不不同同疾疾病病，不不同同时时期期需需要，以增减检查项目。要，以增减检查项目。根据所得数值，结合临床症状进行诊断。根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在在妇妇科科内内分分泌泌疾疾病病诊诊断断过过程程中中，常常需需要要应应用用B超协助诊断。超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。特别提出要知道激素值的单位是什么。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗67一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根五、妇科内分泌疾病诊断要点五、妇科内分泌疾病诊断要点病史：月经、生育、服药等情况。病史：月经、生育、服药等情况。体体检检：身身高高、体体重重、BMI、乳乳房房、下下腹腹正中有无长毛、溢乳。正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗68五、妇科内分泌疾病诊断要点病史：月经、生育、服药等情况。六、六、B超在妇科内分泌疾病超在妇科内分泌疾病诊断的应用诊断的应用妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗69六、B超在妇科内分泌疾病诊断的应用妇科内分泌疾病的规范化诊疗卵泡早期卵泡早期卵巢：双侧卵巢内各有约卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡个卵泡子宫内膜厚度：约子宫内膜厚度：约5mm妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗70卵泡早期卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡妇科内分泌疾病的规卵泡中期卵泡中期卵巢：在排卵前卵巢：在排卵前67天，形成优势卵天，形成优势卵泡，直径达泡，直径达10mm左右，以后其外左右，以后其外径以径以1.3mm0.5mm速度增长。速度增长。子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗71卵泡中期卵巢：在排卵前67天，形成优势卵泡，直径达10mm卵泡晚期、排卵前期卵泡晚期、排卵前期卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，侧卵巢体积，差异有显著性，P0.05。各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，显著性，P0.05。优势卵泡最大直径可达优势卵泡最大直径可达26mm,平均平均 19.79mm4.87mm。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗72卵泡晚期、排卵前期卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体子宫内膜：子宫内膜：子宫内膜厚度于排卵前一天增长到最子宫内膜厚度于排卵前一天增长到最高值高值12.56mm2.88mm。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗73子宫内膜：妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗73七、预测排卵七、预测排卵尿尿LH峰：峰：l用来预测排卵日。用来预测排卵日。lGuermandi等观察等观察101例不孕夫妇，例不孕夫妇，尿尿LH峰均在卵泡破裂前峰均在卵泡破裂前3天内出现。天内出现。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗74七、预测排卵尿LH峰：妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗八、卵巢黄体功能不全八、卵巢黄体功能不全 基础体温测定：基础体温测定：v根据黄体期长短，如根据黄体期长短，如11天则可认天则可认为是黄体功能不良为是黄体功能不良v 或当黄体期体温升高缓慢或当黄体期体温升高缓慢v 或上升温度达不到或上升温度达不到0.30.5v 但有时判断也有困难但有时判断也有困难妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗75八、卵巢黄体功能不全基础体温测定：妇科内分泌疾病的规范血孕酮测定血孕酮测定 黄体中期（排卵后黄体中期（排卵后59天之间）单次天之间）单次血孕酮血孕酮10ng/ml,可诊断为卵巢黄体可诊断为卵巢黄体功能不全。功能不全。子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查排卵后排卵后1014天取内膜，按天取内膜，按Noyes标准标准行内膜分期，以腺体行内膜分期，以腺体 发育延迟发育延迟2天，天，为黄体功能缺陷。为黄体功能缺陷。妇科内分泌疾病的规范化诊疗和治疗76血孕酮测定子宫内膜病理检查妇科内分泌疾病的规范化诊疗和