妇产科第十九章第一节课件

中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine主编：杜惠兰主编：杜惠兰全国中医药教育全国中医药教育“十二五十二五”规划教材规划教材中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学配套课件配套课件主编：杜惠兰全国中医药教育“十二五”规划教材中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine浙江中医药大学浙江中医药大学 叶平叶平第十九章第一节第十九章第一节 盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂浙江中医药大学 叶平第十九章第一节 中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine一、子宫脱垂二、阴道前壁脱垂第十九章第一节第一节第一节第一节第一节 盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂 三、阴道后壁脱垂 一、子宫脱垂二、阴道前壁脱垂第十九章第一节第一节 盆腔器官中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine女 性 盆 底 功 能 障 碍（pelvic floor dysfunction，PFD）性疾病是指一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病，以盆腔器官脱垂、女性压力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题,是中老年妇女常见病,发病率约为40%。本章主要介绍盆腔器官脱垂。概概 说说第十九章第一节女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunct中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicinev盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指）是指当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低时导致其支持功能减弱，伤、张力减低时导致其支持功能减弱，而使女性生殖器官而使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，包括阴道前壁（膀胱、尿道）脱垂、和相邻脏器向下移位，包括阴道前壁（膀胱、尿道）脱垂、阴道后壁（直肠、肠）脱垂和子宫脱垂。三者可单独存在，阴道后壁（直肠、肠）脱垂和子宫脱垂。三者可单独存在，也常并存。也常并存。v属中医属中医“阴挺阴挺”、“阴挺下脱阴挺下脱”、“阴脱阴脱”、“阴蕈阴蕈”、“阴菌阴菌”、“产肠不收产肠不收”等病范畴。早在隋代诸病源候等病范畴。早在隋代诸病源候论论卷四十中就列有卷四十中就列有“阴挺出下脱候阴挺出下脱候”及有关论述。及有关论述。景岳全书景岳全书妇人规明确提出了阴挺的定义：妇人规明确提出了阴挺的定义：“妇人阴妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。”第十九章第一节盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，P中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine一、子宫脱垂第十九章第一节一、子宫脱垂第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂【病因病理】【病因病理】一、西医病因病理一、西医病因病理1.分娩损伤分娩损伤 为最主要的病因。为最主要的病因。2.长期腹压增加长期腹压增加3.盆底组织发育不良或退行性变盆底组织发育不良或退行性变第十九章第一节子宫脱垂【病因病理】第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine素体脾虚，中气不足；难产、滞产、产程过长，或分娩时用素体脾虚，中气不足；难产、滞产、产程过长，或分娩时用力太过，或产后过早操劳持重，或久嗽不愈，或便秘努责，力太过，或产后过早操劳持重，或久嗽不愈，或便秘努责，损伤中气；气虚下陷，冲任不固，带脉失约，系胞无力，以损伤中气；气虚下陷，冲任不固，带脉失约，系胞无力，以致阴挺。致阴挺。先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚,冲任不固冲任不固,带脉失约，系胞无力，以致阴挺。带脉失约，系胞无力，以致阴挺。Add your title in here中气下陷中气下陷肾气亏虚肾气亏虚湿热下注湿热下注二、中医病因病机二、中医病因病机阴挺于外，湿热侵袭；或肝经郁火，脾虚生湿，湿热下注，阴挺于外，湿热侵袭；或肝经郁火，脾虚生湿，湿热下注，浸淫阴部，溃烂成疮。浸淫阴部，溃烂成疮。第十九章第一节素体脾虚，中气不足；难产、滞产、产程过长，或分娩时用力太过，中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine一、子宫脱垂一、子宫脱垂第一节第一节第一节第一节 盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂盆腔器官脱垂【临床表现】【临床表现】一、症状一、症状度度 患者一般无不适。患者一般无不适。度以上度以上 患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；站立过久、劳累后或腹压增加时症状明显，卧床休站立过久、劳累后或腹压增加时症状明显，卧床休息后减轻。息后减轻。度度 常伴有排尿排便困难，或便秘，或遗尿，或常伴有排尿排便困难，或便秘，或遗尿，或有残余尿及张力性尿失禁，易并发膀胱炎。脱出的有残余尿及张力性尿失禁，易并发膀胱炎。脱出的块状物即使休息后也不能自行回缩，通常需用手推块状物即使休息后也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。脱出在外的子宫及阴道送才能将其还纳至阴道内。脱出在外的子宫及阴道黏膜长期与衣裤摩擦导致宫颈、阴道壁溃疡，甚至黏膜长期与衣裤摩擦导致宫颈、阴道壁溃疡，甚至出血，继发感染时，有脓血分泌物渗出。出血，继发感染时，有脓血分泌物渗出。第十九章第一节一、子宫脱垂第一节 盆腔器官脱垂【临床表现】第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂二、体征妇科检查 嘱病人向下屏气，增加腹压时检查宫体或子宫颈位置。子宫颈外口达坐骨棘水平以下或露于阴道口，不能还纳的子宫脱垂常伴有直肠、膀胱脱垂，阴道黏膜多增厚，宫颈肥大并延长；确定是否伴有膀胱膨出、直肠膨出及肠疝；观察脱出物表面有无水肿、糜烂及溃疡等情况；观察会阴有无陈旧性裂伤；嘱病人屏气或咳嗽，检查有无尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用食、中两指压迫尿道两侧后重复上述检查，压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有张力性尿失禁存在。第十九章第一节子宫脱垂二、体征第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点一、诊断要点1.病史病史 2.临床表现临床表现3.临床分度临床分度度：度：轻型：子宫颈外口距处女膜缘轻型：子宫颈外口距处女膜缘4cm，但未达处女膜缘；，但未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。度：度：轻型：子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；轻型：子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。重型：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。度：子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。度：子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂第十九章第一节【诊断与鉴别诊断】子宫脱垂第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine子宫下移，伴有小腹下坠，四肢无力，神疲子宫下移，伴有小腹下坠，四肢无力，神疲气短气短伴腰酸膝软，腹坠，小便频数伴腰酸膝软，腹坠，小便频数 Add your title in here中气下陷中气下陷肾气亏虚肾气亏虚兼湿热兼湿热辨证要点辨证要点脱出物表面溃烂，黄水淋沥，或有臭气者脱出物表面溃烂，黄水淋沥，或有臭气者第十九章第一节子宫下移，伴有小腹下坠，四肢无力，神疲气短伴腰酸膝软，腹坠，中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine三、鉴别诊断三、鉴别诊断子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂1阴道壁肿块阴道壁肿块阴道壁肿块阴道壁肿块阴道壁肿块阴道壁肿块 2子宫黏膜下肌子宫黏膜下肌子宫黏膜下肌子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤瘤或宫颈肌瘤瘤或宫颈肌瘤瘤或宫颈肌瘤 3宫颈延长宫颈延长宫颈延长宫颈延长 4慢性子宫内翻症慢性子宫内翻症慢性子宫内翻症慢性子宫内翻症慢性子宫内翻症慢性子宫内翻症 第十九章第一节三、鉴别诊断子宫脱垂1阴道壁肿块 2子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine一、治疗思路二、一般治疗三、西医治疗治 疗 第十九章第一节一、二、三、治 疗 第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine一、治疗思路一、治疗思路无症状者不须治疗。有症状者根据脱垂的程度采用保守治疗或手术治疗。治疗方案应个体化。以安全、简单、有效为原则。度及度轻型患者可首先考虑保守疗法，主要运用中医药治疗，或同时放置合适的子宫托；度重型、度患者保守治疗效果欠佳，以手术治疗为主。合并张力性尿失禁者需进行矫治。第十九章第一节一、治疗思路无症状者不须治疗。有症状者根据脱垂的程度采用保守中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine二、一般治疗二、一般治疗增强体质，加强营养，适当休息，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗增加腹压的各种疾病。加强盆底肌肉锻炼可改善度并减轻张力性尿失禁的症状。第十九章第一节二、一般治疗增强体质，加强营养，适当休息，避免重体力劳动，保中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine三、西医治疗三、西医治疗1.保守治疗子宫托是使子宫和阴道壁维持在阴道内而不脱出的工具。有喇叭形、环形和球形3种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。第十九章第一节三、西医治疗1.保守治疗第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine2.2.手术疗法手术疗法 可根据患者年龄、子宫脱垂程度、生育要求及全可根据患者年龄、子宫脱垂程度、生育要求及全身健康情况，选择下列不同手术。身健康情况，选择下列不同手术。曼氏手术曼氏手术 阴式子宫全切除及阴道前后壁修补术阴式子宫全切除及阴道前后壁修补术 阴道纵隔形成术阴道纵隔形成术 子宫悬吊术子宫悬吊术 第十九章第一节2.手术疗法 可根据患者年龄、子宫脱垂程度、生育要求及全身健中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine四、中医治疗四、中医治疗中成药中成药 针灸疗法针灸疗法 辨证论治辨证论治 第十九章第一节子宫脱垂子宫脱垂四、中医治疗中成药 针灸疗法 辨证论治 第十九章第一节子宫脱中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine1.中气下陷证中气下陷证证候证候 阴中有物突出，劳则加剧，卧则回纳，阴中有物突出，劳则加剧，卧则回纳，小腹下坠，神倦乏力，少气懒言，或面色无小腹下坠，神倦乏力，少气懒言，或面色无华；舌淡，苔薄，脉缓弱。华；舌淡，苔薄，脉缓弱。治法治法 补益中气，升阳举陷。补益中气，升阳举陷。方药方药 补中益气汤（脾胃论）加枳壳。补中益气汤（脾胃论）加枳壳。第十九章第一节1.中气下陷证第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine2.肾气亏虚证肾气亏虚证证候证候 阴中有物脱出，久脱不复，腰酸腿软，阴中有物脱出，久脱不复，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数或不利，小腹下坠；舌头晕耳鸣，小便频数或不利，小腹下坠；舌质淡，苔薄，脉沉弱。质淡，苔薄，脉沉弱。治法治法 补肾固脱，益气升提。补肾固脱，益气升提。方药方药 大补元煎（景岳全书）加黄芪、升大补元煎（景岳全书）加黄芪、升麻、枳壳。麻、枳壳。第十九章第一节2.肾气亏虚证第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine3.湿热下注证湿热下注证证候证候 阴中有物脱出，表面红肿疼痛，甚或溃阴中有物脱出，表面红肿疼痛，甚或溃烂流液，色黄气秽；舌质红，苔黄腻，脉弦烂流液，色黄气秽；舌质红，苔黄腻，脉弦数。数。治法治法 清热利湿。清热利湿。方药方药 龙胆泻肝汤（医宗金鉴）合五味消龙胆泻肝汤（医宗金鉴）合五味消毒饮（医宗金鉴）。毒饮（医宗金鉴）。第十九章第一节3.湿热下注证第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine【预防与调护】【预防与调护】【预防与调护】【预防与调护】提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密；提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密；严密观察并正确处理产程，提高助产技术，保护好会严密观察并正确处理产程，提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴后阴，必要时行会阴后-侧切开术，避免滞产和第二产侧切开术，避免滞产和第二产程延长，重视产后摄生，禁止产妇产后过早参加重程延长，重视产后摄生，禁止产妇产后过早参加重体力劳动；体力劳动；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；加强营养，增强体质，提倡做产后保健操；加强营养，增强体质，提倡做产后保健操；保持外阴清洁，忌生冷辛辣饮食。保持外阴清洁，忌生冷辛辣饮食。第十九章第一节【预防与调护】提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密；第十九章第一中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine二、阴道前壁脱垂第十九章第一节二、阴道前壁脱垂第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine【病因病理】【病因病理】【病因病理】【病因病理】一、西医病因病理一、西医病因病理分娩时盆底韧带、筋膜和肌肉撕裂，产褥期过早参加分娩时盆底韧带、筋膜和肌肉撕裂，产褥期过早参加体力劳动，膀胱及其紧邻的阴道前壁上体力劳动，膀胱及其紧邻的阴道前壁上2/3段向段向下膨出，形成膀胱膨出。下膨出，形成膀胱膨出。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧邻的阴若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧邻的阴道前壁下道前壁下1/3段以尿道外口为固定点向后旋转和段以尿道外口为固定点向后旋转和下降，形成尿道膨出。下降，形成尿道膨出。二、中医病因病机二、中医病因病机 同子宫脱垂同子宫脱垂第十九章第一节【病因病理】一、西医病因病理第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine临床表现临床表现 体征 妇科检查见阴道口松弛伴陈旧性会阴裂伤。阴道前壁呈半球状膨出，触之柔软，黏膜变薄透亮，皱襞消失。屏气时，膨出的阴道前壁更加明显 症状 轻者无症状。重者自述有块物自阴道脱出，伴下坠感及腰酸。阴道“块物”于久立、剧烈活动后或腹压增加时增大。膀胱膨出时，常有排尿不尽或困难，甚至尿潴留，易发生尿路感染。重度膀胱膨出合并尿道膨出时，尿道膀胱后角消失，在大笑、咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁第十九章第一节临床表现 体征 症状 第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断要点一、诊断要点一、诊断要点一、诊断要点3病史及临床表现 21辅助检查临床分度 度膨出 膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，仍位于阴道内度膨出 部分阴道前壁显露于阴道口外度膨出 阴道前壁全部脱出至阴道口外 第十九章第一节诊断与鉴别诊断一、诊断要点3病史及21辅助检查临床分度 中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine鉴别诊断鉴别诊断阴道前壁囊肿 导尿时阴道前壁的肿物内不能触及导尿管，肿物也不会缩小。第十九章第一节鉴别诊断阴道前壁囊肿 导尿时阴道前壁的肿物内不能触及导尿管中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine治治 疗疗加强缩肛运动等功能训练，轻者无需治疗，但应注意休息和营养，也可用中药治疗（参见“子宫脱垂”）。、度者可行阴道前壁修补术。有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者，可放置子宫托缓解症状。第十九章第一节治 疗加强缩肛运动等功能训练，轻者无需治疗，但应注意休中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine三、阴道后壁脱垂第十九章第一节三、阴道后壁脱垂第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine【病因病理】【病因病理】【病因病理】【病因病理】一、西医病因病理一、西医病因病理阴道分娩时损伤是其主要原因。阴道分娩时损伤是其主要原因。二、中医病因病机二、中医病因病机 参考子宫脱垂参考子宫脱垂第十九章第一节【病因病理】一、西医病因病理第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine临床表现临床表现 体征 检查可见阴道后壁黏膜呈半球状物膨出，阴道松弛。屏气时肿物增大。肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。多伴有陈旧性会阴撕裂伤。症状 轻者多无症状。重者可有下坠感、腰酸及排便困难，有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排便。第十九章第一节临床表现 体征 症状 第十九章第一节中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、诊断要点一、诊断要点一、诊断要点一、诊断要点3病史及临床表现 21辅助检查临床分度 轻度 患者向下屏气用力有明显后壁突起。中度 患者向下屏气用力时阴道后壁隆起达处女膜痕处。重度 患者屏气用力时阴道后壁突出到处女膜痕以外。第十九章第一节诊断与鉴别诊断一、诊断要点3病史及21辅助检查临床分度 轻中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine治治 疗疗轻者不需治疗，或用中药辨证论治（参见“子宫脱垂”），重者多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁修补术及会阴修补术。第十九章第一节治 疗轻者不需治疗，或用中药辨证论治（参见“子宫脱垂”中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese MedicineThank You!