手术室护理查房脊柱手术的麻醉课件

手手术室室护理理查房脊柱手房脊柱手术的麻醉的麻醉手术室护理查房脊柱手术的麻醉手术室护理查房脊柱手术的麻醉手术1椎椎间盘问题 脊椎滑脱脊椎滑脱需要手需要手术治治疗的脊柱的脊柱问题 2椎间盘问题 脊椎滑脱需要手术治疗的脊柱问题 2椎管狭窄椎管狭窄脊柱脊柱侧凸凸驼背背脊髓脊髓肿瘤瘤需要手需要手术治治疗的脊柱的脊柱问题硬膜外血硬膜外血肿和和脓肿,外外伤3椎管狭窄脊柱侧凸驼背脊髓肿瘤需要手术治疗的脊柱问题硬膜外血肿手手术操作操作椎板切开椎板切开术椎板切除椎板切除术椎椎间盘摘除摘除术4手术操作椎板切开术椎板切除术椎间盘摘除术4手手术操作操作融合和固定融合和固定内固定内固定术5手术操作融合和固定内固定术5术前前评估估 气道气道评估估:张口度口度 是否有困是否有困难插管史插管史 头颈活活动度度 颈椎的椎的稳定性定性 与外科医生沟通是必与外科医生沟通是必须的的麻醉注意事麻醉注意事项6术前评估 气道评估:麻醉注意事项6呼吸系呼吸系统 病史病史:关注肺功能是否有关注肺功能是否有损害害 体体检:肺部感染的体征；肺部感染的体征；严重的脊柱畸形重的脊柱畸形 胸部胸部X线 肺功能肺功能检查:脊柱脊柱侧凸凸 血气分析血气分析心血管系心血管系统 病史病史:高血高血压,糖尿病糖尿病,充血性心力衰竭充血性心力衰竭,冠心病冠心病 体体检:充血性心力衰竭体征充血性心力衰竭体征 心心电图 应激激试验/心超心超 7呼吸系统7实验室室检查（推荐）（推荐）基本基本检查 可可选检查气道气道 颈椎椎侧位片位片 CT 扫描描 肺部肺部 胸片胸片 肺功能肺功能检查 血气分析血气分析 (支气管支气管扩张试验)肺功能肺功能检查(FEV1,FVC)肺弥散功能肺弥散功能检查心血管心血管 心心电图 多巴酚丁胺多巴酚丁胺应激激 Echo 超声心超声心动图 潘生丁潘生丁/铊 扫描描图血液血液检查 CBC,electrolytes,Cr 肝功能肝功能检查 BUN,PT/PTT Albumin,calcium(肿瘤疾病瘤疾病)8实验室检查（推荐）8神神经系系统评估估整个神整个神经系系统评估都估都应记录在案在案1.颈椎手椎手术的病人的病人,麻醉科医生有麻醉科医生有责任在插管和放置体位任在插管和放置体位时避免避免进一步的一步的损伤2.2.肌肉萎肌肉萎缩增加增加术后反流后反流误吸的吸的风险 3.3.脊髓脊髓损伤的程度和的程度和时间与与围术期出期出现心血管和呼吸系心血管和呼吸系统功能紊乱密切相关（小于功能紊乱密切相关（小于 3 3 周周,脊髓休克脊髓休克症状仍可出症状仍可出现；3 3周后可能出周后可能出现自主神自主神经反射失反射失调9神经系统评估9麻醉技巧麻醉技巧诱导:麻醉麻醉诱导的的选择:i.v.or inhalation?病人的医病人的医疗状况状况 气道气道 颈椎椎稳定性定性 肌松肌松药的的选择:Succinylcholine or NDNMBs?病人的医病人的医疗状况状况 气道气道 返流返流误吸吸 术中中监测10麻醉技巧诱导:10麻醉技巧麻醉技巧插管插管 Awake or asleep?清醒气管插管清醒气管插管:返流返流误吸可能吸可能 插管后行神插管后行神经评估估:不不稳定定颈椎椎 颈部部稳定装置定装置:halo traction Direct or fiber-optic laryngoscopy?直接喉直接喉镜插管插管:包括可包括可视喉喉镜等等 纤支支镜:畸形畸形:上胸段和上胸段和颈部部 颈托固定的病人托固定的病人 解剖异常解剖异常:小下小下颌畸形，畸形，张口度小口度小 11麻醉技巧插管11麻醉麻醉维持持 维持持稳定的麻醉深度定的麻醉深度 避免因麻醉深度的突然改避免因麻醉深度的突然改变而引起的血而引起的血压波波动 Common practice:0.5 MAC Iso or sevo continuous infusion of propofol continuous remifentanyl or bolus opioids麻醉麻醉苏醒醒 拔管拔管:完全清醒完全清醒 对指令有反指令有反应 气道自我保气道自我保护恢复恢复 麻醉技巧麻醉技巧12麻醉维持麻醉技巧12脊柱手脊柱手术中的特殊挑中的特殊挑战体位体位术中中监测脊髓脊髓损伤术后失明或后失明或视力低下力低下(POVL)13脊柱手术中的特殊挑战体位术中监测脊髓损伤术后失明或视力低下 体位体位Prone position for C-spine procedure14体位Prone position for C-spine p 俯卧位引起的麻醉中的俯卧位引起的麻醉中的问题 气道气道:气管气管导管扭曲或移位管扭曲或移位 长时间手手术导致上呼吸道水致上呼吸道水肿 血管血管:上肢上肢动脉和静脉阻塞脉和静脉阻塞 股静脉扭曲，股静脉扭曲，DVP 腹腔内腹腔内压:硬膜外静脉硬膜外静脉压 出血出血神神经:臂臂丛神神经牵拉和受拉和受压 尺神尺神经受受压:尺嘴尺嘴鹰骨受骨受压 腓腓总神神经受受压:压迫腓骨小迫腓骨小头 股外股外侧皮神皮神经损伤:压迫迫髂嵴头和和颈:头颈屈曲或伸展屈曲或伸展过度度 眼部受眼部受压:视网膜网膜损伤 眼睛缺乏眼睛缺乏润滑和覆盖滑和覆盖:角膜角膜 靠枕可能引起框上神靠枕可能引起框上神经受受压和和损伤.颈部部过度扭曲度扭曲:臂臂丛神神经损伤 颈动脉受脉受压 15 俯卧位引起坐位l颈部椎板切除部椎板切除术病人手病人手术应检查颈部活部活动情况情况 l应用坐位行用坐位行颈部椎板切除部椎板切除术的比例逐的比例逐渐增多增多l坐位手坐位手术的缺点的缺点为静脉气栓的危静脉气栓的危险性增加性增加 l坐位手坐位手术病人病人应防止神防止神经、皮肤、皮肤损伤l注意注意颈部部过度前屈可阻塞气道度前屈可阻塞气道l给病人以适当液体病人以适当液体补充，且逐充，且逐渐改改变体位有助于体位有助于l防止低血防止低血压。16坐位颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况 16并发症 静脉气栓l是脊柱手是脊柱手术严重并重并发症之一症之一l表表现为无法解无法解释的低血的低血压、呼气末氮气水平升高、呼气末氮气水平升高l早期早期诊断和断和处理可提高存活率理可提高存活率 17并发症 静脉气栓是脊柱手术严重并发症之一17脊髓功能脊髓功能监测l截截瘫是脊柱手是脊柱手术最最严重的并重的并发症症l常用常用唤醒醒试验和神和神经生理功能生理功能监测 18脊髓功能监测截瘫是脊柱手术最严重的并发症18术中中监测 唤醒醒试验Wake-up test 体感体感诱发电位位SSEPs 动作作诱发电位位MEPs19术中监测 唤醒试验Wake-up test 19麻醉基数麻醉基数:吸入麻醉吸入麻醉药 咪咪唑安定安定 丙泊酚丙泊酚 瑞芬太尼瑞芬太尼 缺点缺点:需要患者配合需要患者配合 插拔气管插拔气管导管管 实践践 延延长手手术时间 不能不能评估感估感觉通路通路唤醒醒试验Wake-up test20麻醉基数:唤醒试验Wake-up test20脊髓脊髓损伤1.1.手手术和麻醉引起的神和麻醉引起的神经损伤并不局限于手并不局限于手术部位部位 2.2.不良的手不良的手术体位可能体位可能导致截致截瘫和四肢和四肢瘫痪 3.3.神神经损伤最多最多见还是在手是在手术部位部位21脊髓损伤手术和麻醉引起的神经损伤并不局限于手术部位 21 危危险因素因素:手手术种种类和手和手术时间的的长短短 脊髓血供（灌注脊髓血供（灌注压）潜在的脊柱病理改潜在的脊柱病理改变 术中神中神经组织的受的受压程度程度 脊髓脊髓损伤22 脊髓损伤22预防防:仔仔细放置体位放置体位 维持持 SCPP:SCPP=MAP CSFP 降低降低CSFP，脑脊液引流脊液引流 维持持MAP?保持收保持收缩压 90 mm Hg 药物物:?甲甲强龙,门冬氨酸抑制冬氨酸抑制剂 (氯胺胺酮,镁)防止血防止血肿形成形成 仔仔细止血止血 术前停用抗血小板前停用抗血小板药物物 术后立即使用肝素治后立即使用肝素治疗脊髓脊髓损伤23预防:脊髓损伤23术后失明后失明Post-operative visual loss(POVL)POVL POVL 罕罕见但是灾但是灾难性性 1/1100 1/1100 俯卧位手俯卧位手术原因原因:视神神经缺血缺血 (ION)(81%)(ION)(81%)视网膜中央网膜中央动脉阻塞脉阻塞 (13%)(13%)不明原因不明原因 (6%).(6%).24术后失明Post-operative visual loss病因病因:原因不明，但是和视网膜和或视神经血流灌注直接相关眼灌注眼灌注压Ocular perfusion pressure(OPP):Ocular perfusion pressure(OPP):OPP=MAP-IOP.OPP=MAP-IOP.OPP OPP :MAP MAP and/or and/or IOP IOP 危危险因素因素:病人因素病人因素:肥胖肥胖 高血高血压 糖尿病糖尿病 贫血血 手手术因素因素:长时间手手术 大量失血大量失血 俯卧位俯卧位 低血低血压 水中毒水中毒 视神神经缺血缺血(ION)25病因:原因不明，但是和视网膜和或视神经血流灌注直接相关视1.1.临床表床表现:框周水框周水肿,视网膜中央凹出网膜中央凹出现樱桃桃红斑点，斑点，单侧失明失明2.2.病因病因:直接眼球直接眼球压迫迫 3.3.可可预防防视网膜中央网膜中央动脉阻塞脉阻塞26临床表现:框周水肿,视网膜中央凹出现樱桃红斑点，单侧失明脊柱侧弯l呼吸功能呼吸功能呼吸功能改呼吸功能改变主要主要为通气通气/血流比例失血流比例失调导致低氧血症致低氧血症年年龄增增长，由于代，由于代偿功能下降，而出功能下降，而出现二氧化碳分二氧化碳分压升高升高长期低氧血症、高二氧化碳分期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改致肺血管不可逆性改变和肺和肺动脉高脉高压 27脊柱侧弯呼吸功能27脊柱侧弯l心血管功能心血管功能 右心室肥厚，肺血管右心室肥厚，肺血管发生高血生高血压性改性改变还可伴有先天性心可伴有先天性心脏疾患。疾患。l术前前评估估发现并存的心肺疾患和病并存的心肺疾患和病变程度程度应检查有无神有无神经功能缺陷功能缺陷还应了解有无气管插管困了解有无气管插管困难28脊柱侧弯心血管功能 28脊柱侧弯l麻醉麻醉处理理应考考虑包括手包括手术体位体位手手术时间较长，血液和液体的替代治，血液和液体的替代治疗维护脊髓功能的完整脊髓功能的完整防治静脉气栓防治静脉气栓麻醉期麻醉期间给予适当予适当监测和保持静脉和保持静脉畅通十分重要。通十分重要。l失血失血减少出血和减少出血和输血的措施包括合适体位、血的措施包括合适体位、术中自体血回收、行控制性低血中自体血回收、行控制性低血压术、术中血液稀中血液稀释等。等。29脊柱侧弯麻醉处理29脊髓外脊髓外伤病人的麻醉病人的麻醉l脊髓外脊髓外伤约一半一半发生于生于颈椎水平椎水平l对疑有脊髓疑有脊髓损伤的病人的病人应快速快速检查神神经系系统功能功能l同同时应立即立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻肋骨骨折、胸部和有无呼吸功能不全、气道梗阻肋骨骨折、胸部和颌面部外面部外伤 30脊髓外伤病人的麻醉脊髓外伤约一半发生于颈椎水平30脊髓外脊髓外伤病人的麻醉病人的麻醉l气管插管气管插管急性急性颈椎椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭最主要的死亡原因是呼吸衰竭在可能的情况下，在可能的情况下，应在确定病人上、下肢随意运在确定病人上、下肢随意运动的前提下的前提下进行静脉置管、全麻行静脉置管、全麻诱导、气管插管和、气管插管和摆放体位放体位 31脊髓外伤病人的麻醉气管插管31脊髓外脊髓外伤病人的麻醉病人的麻醉l维护脊髓完整脊髓完整应维持良好的脊髓供血，持良好的脊髓供血，应避免避免过度通气，度通气，应用神用神经生理生理监测 l呼吸功能支持呼吸功能支持 l心血管功能支持心血管功能支持损伤部位以下的交感性血管部位以下的交感性血管张力力丧失失 l避免避免应用琥珀胆碱用琥珀胆碱在在损伤后后48h内内应用琥珀胆碱是安全的；在脊髓用琥珀胆碱是安全的；在脊髓损伤后后4周至周至5个月血清个月血清钾升高最升高最为明明显 32脊髓外伤病人的麻醉维护脊髓完整32脊髓外脊髓外伤病人的麻醉病人的麻醉l控制体温控制体温脊髓脊髓损伤平面以下体温平面以下体温变化与交感化与交感张力分离，力分离，导致体温随致体温随环境温度而境温度而变化化l自主反射增自主反射增强表表现特征特征为严重的重的阵发性高血性高血压、心、心动过缓、心律失常、心律失常损害平面以下的皮肤血管收害平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的皮肤血管害平面以上的皮肤血管扩张 33脊髓外伤病人的麻醉控制体温33Thank You34Thank You34Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程35