头颈恶性肿瘤综合治疗课件

恶性肿瘤的综合治疗应用现有的各种治疗手段符合肿瘤细胞学规律重视调动和保护机体的防病能力有计划的合理的安排治疗6/25/20246/25/2024恶性肿瘤的综合治疗应用现有的各种治疗手段8/11/20231 1近代肿瘤学发展史近代肿瘤学发展史 1894 Halsted 1894 Halsted 1894 Halsted 1894 Halsted 乳腺癌根治术乳腺癌根治术乳腺癌根治术乳腺癌根治术 复发率复发率复发率复发率 Halsted Halsted Halsted Halsted外科原则外科原则外科原则外科原则 （局部广泛切除区域淋巴结清扫）（局部广泛切除区域淋巴结清扫）（局部广泛切除区域淋巴结清扫）（局部广泛切除区域淋巴结清扫）1896 Roentgen X 1896 Roentgen X 1896 Roentgen X 1896 Roentgen X线线线线 1898 Curies 1898 Curies 1898 Curies 1898 Curies 镭镭镭镭 1906 Crile 1906 Crile 1906 Crile 1906 Crile 颈清扫术颈清扫术颈清扫术颈清扫术 1950s 60CO 1950s 60CO 1950s 60CO 1950s 60CO治疗机治疗机治疗机治疗机 高能射线高能射线高能射线高能射线 1960s 1960s 1960s 1960s 化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗 1980s 1980s 1980s 1980s 生物治疗生物治疗生物治疗生物治疗 免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗 基因治疗基因治疗基因治疗基因治疗 中医中医中医中医 中药中药中药中药近代肿瘤学发展史 1894 Halsted 乳腺癌根治术2 21898 Wertheim 宫颈癌根治术宫颈癌根治术1904 Young 前列腺癌根治术前列腺癌根治术1906 Crile -颈清扫术颈清扫术1908 Miles 直肠癌覆会阴联合根治术直肠癌覆会阴联合根治术1913 Torek 胸内食管癌切除术胸内食管癌切除术1930 James Ewing 建立肿瘤研究所建立肿瘤研究所1933 Graham 一侧全肺切除术一侧全肺切除术1935 Whipple 胰腺癌根治术胰腺癌根治术1956 Sutherland 心理学与癌症心理学与癌症1898 Wertheim 宫颈癌根治术3 3 20 20世纪前世纪前5050年年 Halsted Halsted（18941894）肿瘤）肿瘤外科原则确立外科原则确立局部整块广泛切除局部整块广泛切除 区域性淋区域性淋巴结切除术巴结切除术 “肿瘤根治手术就是患肿瘤根治手术就是患瘤器官切除术瘤器官切除术”结果：肿瘤治疗水平提高，治愈率提高。结果：肿瘤治疗水平提高，治愈率提高。患者承受一定程度的功能损害。患者承受一定程度的功能损害。20世纪前50年 Halsted（1894）肿4 42020世纪后世纪后5050年年目的：提高治愈率，保证目的：提高治愈率，保证生存质量生存质量多学科综合治疗多学科综合治疗功能保全性手术功能保全性手术-微创外科微创外科（Microinvasive SurgeryMicroinvasive Surgery）乳腺癌乳腺癌 乳腺区段切乳腺区段切除放射治疗除放射治疗 肺癌肺癌 肺叶或肺肺叶或肺段切除段切除 肝癌肝癌 肝不正规肝不正规切除切除 直肠癌直肠癌 肛门保留肛门保留 喉癌喉癌 喉部分切喉部分切除术除术 四肢肉瘤四肢肉瘤 保存肢体保存肢体20世纪后50年目的：提高治愈率，保证生存质量多学科综合5 5恶性肿瘤的多学科综合治疗外科治疗放射治疗化学药物治疗生物免疫治疗中医中药心理治疗基因治疗 6 6恶性肿瘤治疗需要多学科多学科多治疗手段多治疗手段的的 参与参与*恶性肿瘤恶性肿瘤不是一个学科一种治疗不是一个学科一种治疗手段所能手段所能独立根治的独立根治的恶性肿瘤治疗需要多学科7 7综合治疗的综合治疗的 应用与应用与生存率的生存率的 提高提高治疗肿瘤5年生存率外科Wilms瘤80%+放疗横纹肌肉瘤80%+化疗肺癌(III)32%下咽癌40%-SARosenberg综合治疗的 应用与生存率的 提高 治疗 肿瘤 8 8儿童横纹肌肉瘤儿童横纹肌肉瘤 5 5年生存率年生存率外科外科 (1970 (1970年前年前)1020)1020外科外科+放疗放疗 4050 4050外科外科+放疗放疗+化疗化疗 8090 8090 （SA Rosenberg)SA Rosenberg)儿童横纹肌肉瘤 9 9乳腺肿瘤外围病灶乳腺癌乳腺癌 4厘米厘米 61 在在1厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶 41 2厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶 18 3厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶 11 4厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶乳腺癌局部切除术后乳腺癌局部切除术后 1540复发复发乳腺肿瘤外围病灶乳腺癌 4厘米1010 乳腺癌乳腺癌(T1-T2)局部切除局部切除术后术后37%周边无肿瘤周边无肿瘤20%切缘切缘2厘米范围内厘米范围内 尚有肿瘤尚有肿瘤43%切缘切缘 2 cm 尚有肿瘤尚有肿瘤 乳腺癌(T1-T2)1111乳腺癌术后复发（5年观察）(切缘阴性)例数例数 术后放疗术后放疗 184 2.3%184 2.3%无放疗无放疗 197 18.4%197 18.4%乳腺癌术后复发（5年观察）1212乳腺癌治疗后生存率(6-10年随诊)生存率生存率(%)(%)报告单位报告单位 例数例数 乳腺癌乳腺癌 局部切除局部切除 根治术根治术 放疗放疗 Milan(Milan(意大利意大利)701)701 78 79 78 79NSABP(NSABP(美国美国)1219)1219 71 76 71 76Gustave-Roussy Gustave-Roussy (法国法国)179)179 79 78 79 78DanishDanish（丹麦）（丹麦）905 905 82 82 77 77NCI(NCI(美国美国)237 79 85)237 79 85乳腺癌治疗后生存率 1313头颈恶性肿瘤综合治疗课件1414放疗后放疗后肿瘤缩小肿瘤缩小模式模式放疗后1515一个耳鼻咽喉科专家的见解：恶性肿瘤不怕化疗、放疗等治疗手段。肿瘤只怕手术刀。在一本严肃的专业书本里用漫画来论证观点。这也许是美国人幽默。一个耳鼻咽喉科1616影响放射治疗疗效的因素影响放射治疗疗效的因素n n病理类型病理类型n n肿瘤分化程度肿瘤分化程度n n肿瘤部位肿瘤部位n n肿瘤体积（负荷）肿瘤体积（负荷）n n肿瘤供氧条件肿瘤供氧条件n n 外科要求控制周边肿瘤外科要求控制周边肿瘤影响放射治疗疗效的因素病理类型1717 肿瘤体积(负荷)与 放疗控制剂量(TCD50)肿瘤体积肿瘤体积 O2 O2 空气空气 低氧低氧 250mm3 4410 250mm3 4410 5430 57605430 5760 0.6 mm3 1410 0.6 mm3 1410 2200 35702200 3570微小癌集落微小癌集落 715 1320 715 1320 23202320 肿瘤体积(负荷)与 放疗控制剂量(TC1818头颈恶性肿瘤的综合治疗头颈恶性肿瘤的综合治疗 实际有把握，行之有效，还是三大手段：实际有把握，行之有效，还是三大手段：放射治疗放射治疗 外科治疗外科治疗 化学药物治疗化学药物治疗 80 80年代以来的头颈肿瘤临床试验，证明：年代以来的头颈肿瘤临床试验，证明：至今为止，用现有药物及治疗方案，至今为止，用现有药物及治疗方案，化学治疗对头颈鳞癌无效。化学治疗对头颈鳞癌无效。可以用于低分化癌或肉瘤或姑息治疗可以用于低分化癌或肉瘤或姑息治疗头颈恶性肿瘤的综合治疗 实际有把握，行之有效，还是三大手1919多学科多治疗手段综合治疗多学科多治疗手段综合治疗手术手术 切除肿瘤中心集团及转移淋巴结切除肿瘤中心集团及转移淋巴结放射治疗放射治疗 控制周边微小病灶；防止肿瘤细控制周边微小病灶；防止肿瘤细胞脱落接种胞脱落接种化学治疗化学治疗 缩小肿瘤。利于控制全身转移缩小肿瘤。利于控制全身转移（局部控制率（局部控制率 提高，全身转移增多）放疗增提高，全身转移增多）放疗增敏敏其他其他 提高机体免疫功能，消灭残余肿瘤提高机体免疫功能，消灭残余肿瘤多学科多治疗手段综合治疗手术 切除肿瘤中心集团及转移淋巴2020头颈部鳞癌（IIIIV期）先化疗放疗手术待用目的：对于原来要做喉全切除的患者目的：对于原来要做喉全切除的患者(口咽、喉、口咽、喉、下咽癌），应用化疗放疗后保留喉。下咽癌），应用化疗放疗后保留喉。方法：方法：1.1.用顺铂，用顺铂，5 5FUFU、博莱霉素等药物的合并、博莱霉素等药物的合并应用，三周一个疗程，三个疗程；应用，三周一个疗程，三个疗程；2.2.再用放射治疗（再用放射治疗（60-75Gy60-75Gy），如果肿），如果肿瘤消失，即为治愈观察。瘤消失，即为治愈观察。3.3.如果反应不佳，做喉全切除术。如果反应不佳，做喉全切除术。头颈部鳞癌（IIIIV期）先化疗放疗手术待用目的：对2121头颈部鳞癌（IIIIV期）先化疗放疗手术待用 文献资料收集文献资料收集文献资料收集文献资料收集头颈部鳞癌（IIIIV期）先化疗放疗手术待用 2222先化疗放疗手术待用Wolf小结（1999）(8个单位参与)WolfGT,etal.Head&Neck，1999,21:689先化疗放疗手术待用Wolf 小结（1999）(82323化疗治疗喉癌化疗治疗喉癌 Laccourreye Cancer 2001，92：1504 (顺铂顺铂5-Fu)第一组：声门型喉癌 36例 T1T2 84%T3T4 16%CR 5年生存率 85.1%第二组：喉癌下咽癌 31例 T1T2 46%T3T4 54%CR 5年生存率 54.8%结论：化疗治疗喉癌有效化疗治疗喉癌 Laccourreye 2424化疗治疗喉癌(顺铂5-Fu)Cancer 2001，92：1504全部病例607 例先用化疗 CR 166 例 只用化疗67 例5年内局部复发率 31/67 (46.3%)单纯化疗，5年无瘤生存率 36/607(5.9%)评论：没有医师或患者会根据 这一数据来治疗肿瘤 化疗治疗喉癌(顺铂5-Fu)2525方案存在的问题n n治疗周期长：化疗三疗程，治疗周期长：化疗三疗程，9 9周，放疗周，放疗6 68 8周。周。n n 无效后手术，已无效后手术，已4 4个多月。个多月。n n治疗反应及后遗症重，有治疗中死亡。治疗反应及后遗症重，有治疗中死亡。n n治疗费用昂贵。治疗费用昂贵。n n对喉全切除的适应证有不同见解。对喉全切除的适应证有不同见解。n n 病例中，至少有病例中，至少有20-4020-40病例可以用喉部分切除手术来治病例可以用喉部分切除手术来治疗，无需大动干戈。疗，无需大动干戈。n n治疗设计思想问题：治疗疾病不能一刀切。治疗设计思想问题：治疗疾病不能一刀切。方案存在 的 问题治疗周期长：化2626头颈部肿瘤的治疗头颈部肿瘤的治疗 III期 单一手段 手术 放疗 IIIIV期 综合治疗 术前放疗 4050Gy,2-4周后手术 术后放疗 手术后6周内开始，剂量60-70Gy 化疗 低分化癌，肉瘤头颈部肿瘤的治疗 III期 单一手段 2727头颈恶性肿瘤综合治疗课件2828头颈恶性肿瘤综合治疗课件2929头颈恶性肿瘤综合治疗课件3030扁桃体癌的治疗手术？放疗？综合？放射治疗（徐国镇，中国医学科学院肿瘤医院）放射治疗（徐国镇，中国医学科学院肿瘤医院）放射治疗（徐国镇，中国医学科学院肿瘤医院）放射治疗（徐国镇，中国医学科学院肿瘤医院）5 5 5 5年生存率（）年生存率（）年生存率（）年生存率（）IIIIIIIV总计1001009 9例例87.587.52424例例70.870.82424例例48.648.67272例例83/12983/12964.364.3（直接法）（直接法）手术放疗手术放疗 （杂志文章）（杂志文章）5 5年生存率（）年生存率（）I IIIIIIIIIIIIVIV总计总计5 5例例5 5例例5 5例例9 9例例60.160.1（生命表）（生命表）扁桃体癌的治疗手术？放疗？综合？放射治疗（徐国镇，中国医学3131口腔癌的5年生存率（综合与单纯手术对比）中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 总计总计总计总计术前放疗术前放疗术前放疗术前放疗 71%63%57%62%63%71%63%57%62%63%(12/17)(42/67)(13/23)(29/47)(96/154)(12/17)(42/67)(13/23)(29/47)(96/154)单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术 73%63%25%40%57%73%63%25%40%57%(11/15)(27/43)(3/12)(2/5)(43/75)(11/15)(27/43)(3/12)(2/5)(43/75)X2=0.02 P0.05 X2 =3.99 P0.05 X2 =3.99 P0.05 口腔癌的5年生存率（综合与单纯手术对比）3232上颌窦癌与眶内容切除 （4060年代）上颌窦癌，如上壁（眶下壁）上颌窦癌，如上壁（眶下壁）破坏，需同时切除眶内容。破坏，需同时切除眶内容。理由：理由：1.肿瘤手术安全界需要。肿瘤手术安全界需要。2.如留下眼球，没有如留下眼球，没有骨壁衬托，眼球下坠，双眼轴骨壁衬托，眼球下坠，双眼轴不在同一平面，无法视物。不在同一平面，无法视物。上颌窦癌与眶内容切除 3333上颌窦癌眶下壁破坏 眶内容保留改进处理改进处理术前放疗术前放疗4060Gy（利用放射线来控制周边肿瘤）（利用放射线来控制周边肿瘤）上颌骨切除术眶骨膜切除术游上颌骨切除术眶骨膜切除术游离植皮离植皮上颌窦癌眶下壁破坏 眶内容保留改进3434腮腺癌治疗结果（5年生存）中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院n n 单纯手术单纯手术单纯手术单纯手术 术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗n n首次治疗首次治疗首次治疗首次治疗 34/42(81%)35/40(88%)34/42(81%)35/40(88%)n n二次治疗二次治疗二次治疗二次治疗 10/17(59%)17/19(89%)10/17(59%)17/19(89%)n n低度恶性低度恶性低度恶性低度恶性 35/38(92%)44/49(90%)35/38(92%)44/49(90%)n n高度恶性高度恶性高度恶性高度恶性 9/21(43%)8/10(80%)9/21(43%)8/10(80%)n nI II I II 期期期期 33/33(100%)36/37 33/33(100%)36/37(97%)(97%)n nIII IV III IV 期期期期 11/26(41%)16/22 11/26(41%)16/22(73%)(73%)n n面神经麻痹面神经麻痹面神经麻痹面神经麻痹 1/7 4/7 1/7 4/7 腮腺癌治疗结果（5年生存）中国医学科学院 中国协和医科3535头颈恶性肿瘤综合治疗课件3636头颈恶性肿瘤综合治疗课件3737头颈恶性肿瘤综合治疗课件3838头颈恶性肿瘤综合治疗课件3939头颈恶性肿瘤综合治疗课件4040头颈部低分化癌头颈部低分化癌 为了患者利益，请外科医为了患者利益，请外科医师不忙动刀师不忙动刀n n鼻咽癌鼻咽癌n n各部位低分化鳞癌或腺癌各部位低分化鳞癌或腺癌n n淋巴瘤淋巴瘤n n 只有对其他治疗失败的病例，考虑手只有对其他治疗失败的病例，考虑手术解救术解救n n *n n 在对付低分化癌的时候，耳鼻咽喉医在对付低分化癌的时候，耳鼻咽喉医师是作为外科医师被训练的，而不是肿瘤师是作为外科医师被训练的，而不是肿瘤外科医师外科医师头颈部低分化癌 为了患者利益，请外科医师不忙动4141头颈恶性肿瘤综合治疗课件4242综合治疗难以贯彻的原因综合治疗难以贯彻的原因综合治疗难以贯彻的原因综合治疗难以贯彻的原因n n职业偏见职业偏见n n治疗方案由科室决定治疗方案由科室决定n n外科医师的顾虑外科医师的顾虑n n 术前放疗，伤口愈合术前放疗，伤口愈合n n 外科手术技术的训练外科手术技术的训练n n缺乏充分的缺乏充分的RCT资料资料综合治疗难以贯彻的原因职业偏见4343头颈恶性肿瘤综合治疗课件4444