头晕与脑供血不足课件

头晕头晕/眩晕与眩晕与“脑缺血或脑缺血或脑供血不足脑供血不足”-神经科医生的某些诊断误区神经科医生的某些诊断误区 头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”-神经科医生的某脑缺血脑缺血/供血不足供血不足焦虑焦虑/抑郁抑郁外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系头晕头晕/眩晕眩晕脑缺血脑缺血/供血不足供血不足？脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性头晕/眩晕与病因之间复杂引言头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁 引言头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TC后循环缺血(PCI)认识的历史70年代年代明确颈动脉系统缺血只有明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式和梗死两种形式1990年年美国卒中分类中已将美国卒中分类中已将VBI等同于后循环等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用国际疾病分类中也不再使用VBI2000年年Caplan建议统称后循环缺血建议统称后循环缺血 颈动脉供血不足颈动脉供血不足(carotid insufficiency)脑供血不足脑供血不足(cerebrovascular insufficiency)椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年年我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录年脑血管疾病防治指南附录)后循环缺血(PCI)认识的历史70年代明确颈动脉系统缺血只有l后循环后循环TIATIAl后循环后循环脑梗死脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志后循环缺血（后循环缺血（PCIPCI）只包括）只包括后循环TIA号召不再使用：2006年中国后循环缺血专家共识，VBI与PCI的不同之处XX后循环后循环后循环后循环TIATIA后循环后循环后循环后循环脑梗死脑梗死椎基底动脉后循环缺血VBI与PCI的不同之处缺血性头晕/眩晕诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TC头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊TCD椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足头晕或眩晕辅助检查神经科门诊TCD椎基底动脉TCD被滥用和误用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD）而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的TCD被滥用和误用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅TCD被滥用和误用病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我头晕大夫，我头晕大夫，我有大夫，我有脑供血不足脑供血不足TCD被滥用和误用病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时TCD被滥用和误用Q：TCD能诊断能诊断脑供血不足吗？脑供血不足吗？A：不能：不能但麻烦的是但麻烦的是：有很多神经科医生有很多神经科医生不知道不知道TCD不能诊断不能诊断脑供血不足，看到这脑供血不足，看到这样报告就认为样报告就认为TCD能能够诊断脑供血不足够诊断脑供血不足更严重的是更严重的是写脑供血不足写脑供血不足TCD报告的操作者报告的操作者不懂不懂TCD是不能诊是不能诊断脑供血不足的，如断脑供血不足的，如果知道的话这个技术果知道的话这个技术员就不会这样下诊断员就不会这样下诊断了了TCD被滥用和误用Q：TCD能诊断脑供血不足吗？但麻烦的是：检索检索19941994年年1 1月月-2009-2009年年1 1月月（1515年期间，年期间，CHKDCHKD）TCD诊断或研究VBI的文章这真的是我们中国的悲哀430430篇篇检索1994年1月-2009年1月（15年期间，CHK我国TCD应用情况八十年代末TCD开始在我国临床应用临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：血流速度增快提示脑动脉痉挛血流速度减慢提示脑供血不足 :TCD到底能不能诊断脑供血不足？到底能不能诊断脑供血不足？我国TCD应用情况八十年代末TCD开始在我国临床应用 血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢脑供血不足？至少模糊了三个概念：动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢脑供血不足 血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度血流速度=单位时间内红细胞流动的距离单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)(cm/s)通过血管的血流量通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)(ml/s)在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比-血流速度快血流速度快血流量大血流量大-血流速度慢血流速度慢血流量小血流量小未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量血流速度血流速度通过血管的血流量通过血管的血流量 血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度=单位时间内红细胞 支架支架支架前支架前支架后支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？难道流过该动脉的血流量反而减少？面积面积 速度速度面积面积 速度速度 支架支架前支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？面积 速度一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量脑血流量下降可以通过以下检查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量通过血管的血流量脑血流量脑血流量一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量通过血管的血DSA(数字减影血管造影数字减影血管造影)TCD右大脑中动脉右大脑中动脉(RICA)闭塞闭塞 面积不变面积不变,速度速度流过流过RMCA的血流量的血流量DSA(数字减影血管造影)TCD右大脑中动脉(RICA)闭较好的前交通动脉左向右侧枝循环以及部分后交通动脉有少量供血脑血流量完全正常！血流量正常血流量正常 血流容积正常血流容积正常 达峰时间延长达峰时间延长较好的前交通动脉左向右侧枝循环以血流量正常 常规检查中血流速度血流速度通过血管的血流量通过血管的血流量脑血流量脑血流量血流速度血流速度脑血流量脑血流量 常规检查中血流速度通过血管的血流量脑血流量血流速度脑诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用被误用和滥用观念的落后与概念的混乱观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TC被臆断的三个主要检查结果腔隙性梗死腔隙性梗死灶灶颈椎骨质颈椎骨质增生增生脑动脉狭窄脑动脉狭窄被臆断的三个被臆断的三个主要检查结果主要检查结果被臆断的三个主要检查结果腔隙性梗死灶颈椎骨质脑动脉狭窄被臆断头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊颈椎片颈椎片TCD椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足头晕或眩晕辅助检查神经科门诊颈椎片TCD椎基底动脉头头CTCT/MRI/MRI头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊颈椎片颈椎片TCD椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足骨质增生头CT头晕或眩晕辅助检查神经科门诊颈椎片TCD椎基底第一：颈椎骨质增生从外地转来，到门诊就诊的头晕从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎当一部分拍过颈椎-X-X片，尤其是老年人片，尤其是老年人颈椎颈椎-X-X片报告上常出现的诊断有：片报告上常出现的诊断有：颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等这些病人自己都会问：这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？是颈椎病引起的？”第一：颈椎骨质增生从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，颈椎检查对诊断颈椎检查对诊断VBIVBI有价值吗有价值吗?研究组：研究组：3232例临床诊断继发于颈椎骨质增例临床诊断继发于颈椎骨质增生的生的VBIVBI对照组：对照组：3232例同年龄同性别无症状患者例同年龄同性别无症状患者平均年龄：平均年龄：7777岁岁结果：结果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别结论：结论：没有理由将颈椎没有理由将颈椎-X-X片检查作为常规检查片检查作为常规检查KR Adams.Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎检查对诊断VBI有价值吗?研究组：32例临床诊断继发于颈转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压1,108病人，血管病危险因素（病人，血管病危险因素（HT、DM、心脏病等）心脏病等）136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊意识丧失、跌倒、视物模糊全部做了转颈试验全部做了转颈试验Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压1,108病人，转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压转颈试验的方法和结果的判定平卧位，头向检查侧的对侧旋转超声检测C4-C6段椎动脉比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变椎动脉颅外段受压的诊断标准转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压转颈试验的方法和转颈前转颈前转颈中转颈中 病人出现视物模糊病人出现视物模糊 症状消失症状消失转颈前转颈中 所有所有ECVA受压的患者比例受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例受压的比例28例转头时出现症状患者例转头时出现症状患者ECVA受压的比例受压的比例972例无症状与例无症状与108例未转头时出现症状的例未转头时出现症状的后循环症状者间后循环症状者间ECVA受压比率无差异受压比率无差异4.3%7.4%无症状无症状患者患者未转头时出现未转头时出现症状的患者症状的患者结果9.6%18%结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因所有ECVA受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患结果2020例仅头晕例仅头晕/眩晕眩晕转头出现症状的转头出现症状的2828例中例中5 5例例ECVAECVA受压（受压（2 2例跌倒，例跌倒，3 3例视物模糊）例视物模糊）没有一例是头晕没有一例是头晕/眩晕！眩晕！没有一例没有一例ECVAECVA受压！受压！结果20例仅头晕/眩晕颈椎机械性压迫椎动脉没有一例是头晕/眩头晕与脑供血不足课件比例极低比例极低颈椎骨质增生压迫椎动脉少见比例极低颈椎骨质增生与头晕/眩晕1.颈椎骨质增生无差别（颈椎骨质增生无差别（X-片）片）2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）3.骨质增生压迫椎动脉少见（骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）颈椎骨质增生与头晕颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因起码不是后循环缺血的病因颈椎骨质增生与头晕/眩晕1.颈椎骨质增生无差别（X-片）颈椎头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查头头CTCT/MRI/MRI超声超声MRAMRACTACTADSADSATCD椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足颈椎片颈椎片神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头晕或眩晕辅助检查头CT超声TCD椎基底动脉骨质增生颈椎片神第二：腔梗在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧大夫，我头晕大夫，我头晕我有脑梗我有脑梗我的头晕我的头晕/眩晕是脑部的眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕治疗我的头晕/眩晕吧眩晕吧第二：腔梗在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病腔梗与头晕/或眩晕无关一个老年人，如果有高血压、高血脂、一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅某几项，头颅CT或者或者MRI上有几个小的上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪梗死灶或缺血灶并不奇怪腔梗与头晕/或眩晕无关一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿与头晕/眩晕有关吗？会引起脑供血不足吗？与头晕/眩晕有关吗？会引起脑供血不足吗？腔梗的临床表现纯运动性卒中纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中构音不全手笨拙综合征腔梗的临床表现纯运动性卒中没有一条写着单纯头晕或眩晕TCD神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头头CT/MRI血管影像血管影像超声超声MRACTA颈椎片颈椎片头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足腔隙性梗死灶腔隙性梗死灶脑动脉狭窄脑动脉狭窄颈椎骨质增生颈椎骨质增生颈椎曲度变直颈椎曲度变直椎间隙窄椎间隙窄TCD神经科门诊头CT血管影像颈椎片头晕或眩晕辅助检查椎基底第三：脑动脉狭窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区 第三：脑动脉狭窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，后循环缺血的病因后循环缺血的病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支小动脉病变穿支小动脉病变其他其他15%50%20-30%10-15%后循环缺血的病因大动脉粥样硬化心源性穿支小动脉病变其他15%椎动脉开口椎动脉开口椎动脉颅内段椎动脉颅内段基底动脉基底动脉锁骨下动脉锁骨下动脉后循环大动脉粥样硬化好发部位后循环大动脉粥样硬化好发部位椎动脉开口椎动脉颅内段基底动脉锁骨下动脉后循环大动脉粥样硬化不会出现后循环缺血不会出现后循环缺血大脑后动脉大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血，不容易出现后循环缺血不会出现后循环缺血大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大不会出现PCI不容易出现PCI可能会出现PCI不会出现PCI不容易出现PCI可能会出现PCI后循环缺血的临床表现和诊断后循环缺血的临床表现和诊断除头晕除头晕/眩晕之外眩晕之外伴随其他小脑伴随其他小脑/脑干的症状和体征脑干的症状和体征 DizzinessDizzinessDizzinessDizziness（头晕）（头晕）（头晕）（头晕）DiplopiaDiplopiaDiplopiaDiplopia（复视）（复视）（复视）（复视）DysphasiaDysphasiaDysphasiaDysphasia（构音障碍）（构音障碍）（构音障碍）（构音障碍）Drop attackDrop attackDrop attackDrop attack（跌倒发作）（跌倒发作）（跌倒发作）（跌倒发作）DystaxiaDystaxiaDystaxiaDystaxia（共济失调）（共济失调）（共济失调）（共济失调）单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见在在NEMC-PCRNEMC-PCR的的407407例例PCIPCI中中单纯头晕单纯头晕/眩晕眩晕1%5D5D后循环缺血的临床表现和诊断除头晕/眩晕之外Dizziness脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕/眩晕的关系前循环脑动脉狭窄前循环脑动脉狭窄与头晕与头晕/眩晕基本上眩晕基本上是无关的是无关的即使后循环动脉狭即使后循环动脉狭窄也未必一定是病窄也未必一定是病人头晕人头晕/眩晕的病因眩晕的病因后循环缺血导致的后循环缺血导致的头晕头晕/眩晕往往还伴眩晕往往还伴随有脑干或小脑损随有脑干或小脑损害的其他症状或体害的其他症状或体征，而征，而以头晕以头晕/眩晕眩晕为唯一临床表现的为唯一临床表现的后循环缺血极少见后循环缺血极少见 脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕/眩晕的关系前循环脑动脉狭窄与头晕或眩晕辅助检查头晕或眩晕辅助检查头头CTCT/MRI/MRI超声超声MRAMRACTACTADSADSATCD椎基底动脉椎基底动脉供血不足供血不足颈椎片颈椎片神经科门诊神经科门诊内科门诊内科门诊头晕或眩晕辅助检查动脉狭窄不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致腔绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍无明显缓解的比例姜凤英姜凤英.中国心理卫生杂志中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-43176.6%患者入组情况患者入组情况-北京宣武医院神经内科门诊北京宣武医院神经内科门诊1999年年1月月 2002年年1月就诊的月就诊的98例患者例患者-以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状体未见脑及视网膜症状-影像学和多谱勒超声检查见有局部腔影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出超检出异常异常-临床上可诊断为临床上可诊断为ACI，依照，依照VBI药物药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者的患者-排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者反应者Q：如何明确头晕：如何明确头晕/眩晕的病因？眩晕的病因？绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI脑缺血脑缺血/供血不足供血不足焦虑焦虑/抑郁抑郁外周前庭性外周前庭性/其他其他脑缺血脑缺血/供血不足供血不足X头晕头晕/眩晕眩晕很重要的原因是：很重要的原因是：重辅助检查而轻问诊重辅助检查而轻问诊脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性脑缺血/供血不足X头晕/脑缺血脑缺血/供血不足供血不足焦虑焦虑/抑郁抑郁外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系详细问诊！头晕头晕/眩晕眩晕脑缺血脑缺血/供血不足供血不足脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性头晕/眩晕与病因之间复杂第一种情形临床特点临床特点外周性眩晕：听力下降、耳鸣外周性眩晕：听力下降、耳鸣有脑动脉狭窄有脑动脉狭窄第一种情形临床特点简单病史患者，女性，75岁主诉：发作性眩晕3月余现病史：2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时外院查体曾经有一次发现水平眼震左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。无焦虑抑郁情绪简单病史患者，女性，75岁神经系统查体：神经系统查体：左耳听力减退左耳听力减退无其他神经系统阳性体征无其他神经系统阳性体征既往史：既往史：高脂血症高脂血症2020年年20082008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻康忻神经系统查体：RICA重度狭窄重度狭窄RICA重度狭窄重度狭窄轻度狭窄轻度狭窄锁骨下动脉锁骨下动脉重度狭窄轻度狭窄锁骨下动脉重度狭窄重度狭窄重度狭窄问题：问题：动脉狭窄是动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？病人眩晕的原因吗？5D:5D:头晕头晕复视复视构音障碍构音障碍跌倒发作跌倒发作 共济失调共济失调4D无无问题：5D:4D即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也眩晕发作特点：眩晕发作特点：发作频率：发作频率：3 3个月内发作个月内发作9 9次次持续时间：多数持续时间：多数3030分钟内恢复，最长数小时分钟内恢复，最长数小时耳蜗症状：耳鸣，听力下降耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无脑干缺血症状或体征：无诊断：诊断：1 1、外周性眩晕、外周性眩晕 2 2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致 1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个不必要的动脉支架头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议中华内科杂志中华内科杂志，2009年第年第5期期眩晕发作特点：发作频率：3个月内发作9次诊断：1、外周性眩晕脑缺血脑缺血/供血不足供血不足焦虑焦虑/抑郁抑郁外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕头晕/眩晕眩晕详细问诊详细问诊脑缺血脑缺血/供血不足供血不足脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性头晕/眩晕与病因之间复杂第二种情形临床特点临床特点外周性眩晕特点外周性眩晕特点有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状第二种情形临床特点简单病史女性，女性，6666岁，岁，主诉：发作性眩晕一年余。主诉：发作性眩晕一年余。现病史：现病史：一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻辅助检查：辅助检查：颈椎颈椎MRIMRI，曲度稍变直，曲度稍变直头颅头颅CTCT，右侧基底节区小梗死灶，右侧基底节区小梗死灶简单病史女性，66岁，一直被诊断为脑供血不足，但用药无效焦虑和抑郁问诊失眠多年，失眠多年，5050岁（岁（1616年前）更年期年前）更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善改善从去年头晕发生后睡眠一直不好从去年头晕发生后睡眠一直不好平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重加重焦虑和抑郁问诊失眠多年，50岁（16年前）更年期时曾有三个月CTACTA：正常：正常我告诉她，我告诉她，CTA：正常你都没有导致脑供血不足的基础，我告诉她，眩晕发作特点：眩晕发作特点：发作性眩晕发作性眩晕频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒无耳鸣，无听力下降无耳鸣，无听力下降持续头晕持续头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善诊断：诊断：1 1、外周性眩晕，可能为、外周性眩晕，可能为BPPVBPPV（发作性眩晕）（发作性眩晕）2 2、焦虑、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）抑郁（半年后持续不缓解的头晕）不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍问什么？问什么？1 1、问眩晕、问眩晕/头晕特点头晕特点 2 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状眩晕发作特点：发作性眩晕诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV焦虑焦虑/抑郁抑郁外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕头晕/眩晕眩晕焦虑焦虑/抑郁抑郁详细问诊详细问诊脑缺血脑缺血/供血不足供血不足焦虑/抑郁外周前庭性头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性第三种情形临床特点临床特点头晕持续存在头晕持续存在有睡眠和有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征或情绪障碍，有其他躯体症状或体征头晕与睡眠或情绪有关头晕与睡眠或情绪有关第三种情形临床特点简单病史患者，男性，患者，男性，5151岁，外地病人，挂了岁，外地病人，挂了1 1号，通宵排队了。号，通宵排队了。主诉：头晕、站不稳、腿发沉主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-32-3年年现病史：现病史：开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。未见异常。一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输1010天，但输液不缓天，但输液不缓解任何症状。解任何症状。有时胃胀不适。有时胃胀不适。既往史：既往史：否认否认HTNHTN，否认，否认DMDM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。简单病史患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。两次颈动脉超声未见异常两次颈动脉超声未见异常两次颈动脉超声未见异常超声心动图：超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全超声心动图：颈椎片：骨质增生颈椎片：骨质增生颈椎片：骨质增生脑电图：轻度异常脑电图：轻度异常脑电图：轻度异常肌电图：双下肢肌电图未见异常肌电图：双下肢肌电图未见异常肌电图：双下肢肌电图未见异常体感诱发电位：未见异常体感诱发电位：未见异常体感诱发电位：未见异常腰椎片：腰椎片：L4-5L4-5椎间盘中央型突出椎间盘中央型突出腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出胃镜：慢性浅表性胃炎胃镜：慢性浅表性胃炎胃镜：慢性浅表性胃炎颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜头颅头颅CTCT：未见异常：未见异常头颅CT：未见异常头头MRIMRI：未见异常：未见异常头MRI：未见异常整理一下病人做的检查ECGECG、超声心动、超声心动-心血管系统心血管系统消化系统消化系统-胃镜胃镜中枢神经系统中枢神经系统-EEG-EEG、头颅、头颅CTCT、头、头MRIMRI颈椎病变颈椎病变-颈椎片、颈椎颈椎片、颈椎MRIMRI肢体肢体-EMG-EMG、诱发电位、诱发电位整理一下病人做的检查ECG、超声心动-心血管系统还有哪焦虑和抑郁问诊睡眠可，但做恶梦。睡眠可，但做恶梦。近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。焦虑和抑郁问诊睡眠可，但做恶梦。诊断：焦虑抑郁状态诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗 2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体问什么？问什么？1 1、问头晕、问头晕/眩晕特点眩晕特点 2 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状持续存在持续存在有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状头晕与睡眠或情绪有关头晕与睡眠或情绪有关头晕特点：头晕特点：诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致问什焦虑焦虑/抑郁抑郁外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕头晕/眩晕眩晕焦虑焦虑/抑郁抑郁焦虑焦虑/抑郁抑郁脑缺血脑缺血/供血不足供血不足详细问诊详细问诊脑缺血脑缺血/供血不足供血不足焦虑/抑郁外周前庭性头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性第四种情形临床特点临床特点发作性头晕发作性头晕/眩晕眩晕伴随脑干或小脑体征伴随脑干或小脑体征后循环动脉严重狭窄后循环动脉严重狭窄第四种情形临床特点简单病史简单病史男，男，6262岁岁主诉：头晕主诉：头晕4 4天，言语不利天，言语不利1 1天天 现病史：现病史：5 5月月2020日：日：在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约1010分分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5 5月月2222日：日：安静状态下突发安静状态下突发2 2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1 1次，每次持次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院头颅头颅CTCT：多发腔梗。：多发腔梗。给予脱水降颅压、输液治疗给予脱水降颅压、输液治疗简单病史男，62岁病史病史-续续5 5月月2323日：日：出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院诊第二家医院再次头颅再次头颅CTCT：多发腔隙性脑梗死：多发腔隙性脑梗死给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重5 5月月2424日上午：日上午：出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院头头DWIDWI：多发后循环分布区梗死：多发后循环分布区梗死治疗：脱水降颅压、输液、导尿治疗：脱水降颅压、输液、导尿5 5月月2424日晚日晚1010时：时：转至我院急诊转至我院急诊紧急紧急DSADSA病史-续5月23日：既往史既往史高血压高血压1010年，近两年才开始规律服用降压年，近两年才开始规律服用降压药药糖尿病糖尿病8 8年，近两年应用胰岛素，未监测血年，近两年应用胰岛素，未监测血糖糖未服用阿司匹林未服用阿司匹林既往史高血压10年，近两年才开始规律服用降压药20082008年年6 6月月2424日，外院日，外院DWIDWI2008年6月24日，外院DWIRPICARVARVABA未显影RVA造影：造影：RVA止于小脑后下动脉止于小脑后下动脉动脉早期动脉早期动脉晚期动脉晚期RPICARVARVABA未显影RVA造影：RVA止于小脑后LVALVALVA造影：造影：LVA颅内段多发狭窄颅内段多发狭窄LVALVALVA造影：LVA颅内段多发狭窄LVA重度狭窄重度狭窄LVA重度狭窄画图说明画图说明在几家医院都有一个很严重的错误甘露醇脱水画图说明在几家医院都有一个甘露醇脱水诊断和治疗策略诊断诊断脑梗死脑梗死病因：动脉粥样硬化血栓形成（病因：动脉粥样硬化血栓形成（ATAT）责任动脉：双侧椎动脉责任动脉：双侧椎动脉机制：机制：动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞低灌注低灌注治疗治疗紧急支架紧急支架诊断和治疗策略诊断LVA支架后支架后LVA支架前支架前LVA支架后LVA支架前5 5月月2020日日头晕走路不稳头晕走路不稳未就诊未就诊5 5月月2222日日病情变化病情变化交叉一侧肢体无力交叉一侧肢体无力第一家医院就诊第一家医院就诊头颅头颅CTCT：多发腔梗：多发腔梗脱水降颅压、输液脱水降颅压、输液5 5月月2323日日病情加重病情加重言语不清、吞咽困难言语不清、吞咽困难第二家医院就诊第二家医院就诊头颅头颅CTCT：多发腔梗：多发腔梗脱水降颅压、输液脱水降颅压、输液5 5月月2424日日病情加重病情加重嗜睡、尿失禁嗜睡、尿失禁第三家医院就诊第三家医院就诊头头MRIMRI：后循环分布区：后循环分布区 多发梗死多发梗死紧急支架紧急支架脱水降颅压、输液脱水降颅压、输液5 5月月2424日日2222点点病情加重病情加重转第四家医院转第四家医院DSADSA：右椎闭塞，左椎狭窄右椎闭塞，左椎狭窄总结病人诊治经过总结病人诊治经过5月20日头晕走路不稳未就诊5月22日病情变化头颅CT：多发从该病例中学到的头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血环缺血头颅头颅CTCT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CTCT，要做磁共振，要尽快进行血管评估，要做磁共振，要尽快进行血管评估盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展，单纯输液也是无效的导致病情进展，单纯输液也是无效的后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院从该病例中学到的头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循LVA支架后支架后LVA支架前支架前LVA支架后LVA支架前焦虑焦虑/抑郁抑郁外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性外周前庭性/其他其他头晕头晕/眩晕眩晕焦虑焦虑/抑郁抑郁焦虑焦虑/抑郁抑郁脑缺血脑缺血/供血不足供血不足后循环缺血后循环缺血（PCIPCI）焦虑/抑郁外周前庭性头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性澄清概念澄清概念重视问诊重视问诊澄清概念重视问诊总结(一)头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治作为神经科医生，要做到三不要两要不要再把病人诊断为VBI不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的总结(一)头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在总结(二)想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神障碍总结(二)想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要谢谢！