慢性心力衰竭诊治进展课件

慢性心力衰竭诊治进展2慢性心力衰竭诊治进展2慢性心力衰竭诊治进展2慢性心力衰竭诊治22主要内容1慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估2慢性慢性HF-REFHF-REF的治疗的治疗3心力衰竭的定义与分类3主要内容1慢性心衰患者的临床评估2慢性HF-REF的治疗心衰概述心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以与液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一4心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异心衰概述心衰概述 依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF-REF)和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HF-PEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。5心衰概述 依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估66一、临床状况评估一、临床状况评估(一）判断心脏病的性质与程度1.病史、症状与体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以与其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态与生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以与端坐呼吸。7一、临床状况评估(一）判断心脏病的性质与程度7一、临床状况评估一、临床状况评估2心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查，1.二维超声心动图与多普勒超声；2.心电图；3.实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂与甲状腺功能等；4.生物学标志物:血浆利钠肽心肌损伤标志物:其他生物学标志物5.X线胸片；8一、临床状况评估2心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的一、临床状况评估一、临床状况评估3心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病因的患者。(1)心脏核磁共振(CMR)：(2)冠状动脉造影:(3)核素心室造影与核素心肌灌注和(或)代谢显像:(4)负荷超声心动图:(5)经食管超声心动图:(6)心肌活检9一、临床状况评估3心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病一、临床状况评估一、临床状况评估(二)判断心衰的程度1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离450m为轻度心衰。10一、临床状况评估(二)判断心衰的程度10一、临床状况评估一、临床状况评估（三）判断液体潴留与其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以与水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。颈静脉充盈下肢水肿11一、临床状况评估（三）判断液体潴留与其严重程度颈静脉充盈下肢1212 慢性慢性HF-REFHF-REF的治疗的治疗13 13一、一般治疗一、一般治疗(一)去除诱发因素(二)监测体质量(三)调整生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗14一、一般治疗(一)去除诱发因素14一、一般治疗一、一般治疗（一）去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以与应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应与时处理或纠正。15一、一般治疗（一）去除诱发因素15一、一般治疗一、一般治疗（二）监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。16一、一般治疗（二）监测体质量16一、一般治疗一、一般治疗（三）调整生活方式1.限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量与钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。17一、一般治疗（三）调整生活方式17一、一般治疗一、一般治疗2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子营养支持。4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。NYHAII-III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质量。18一、一般治疗2.限水:严重低钠血症(血钠265.2mol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室与心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。43三、非药物治疗-CRT(一)心脏再同步化治疗(CRT)434444三、非药物治疗三、非药物治疗-ICD(-ICD(埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器)中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死(MADIT-且试验)，ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。45三、非药物治疗-ICD(埋藏式心脏复律除颤器)中度心衰患者逾小结：-持续向前、缓慢进展-疾病评估、分级阶段 -利尿当先、而后阻断-抑制RAS、抑制SNS -孰先孰后、医生决断-强心扩管、抗凝防栓46小结：-持续向前、缓慢进展46474748谢谢！48谢谢！谢谢！49谢谢！49谢谢观赏！502020/11/5谢谢观赏！502020/11/5