心血管急危重症诊断与处理课件

心血管急危重症心血管急危重症诊诊断与断与处处理理丹阳市第三人民医院 ICU 陈国清1.心血管急危重症诊断与处理丹阳市第三人民医院 心血管急危重症n了解急诊、ICU心血管急危重症常见病、多发病n掌握心血管急危重症和诊断与处理原则n恶性心律失常的诊断与处理n急性心功能不全的诊断与处理n恶性高血压的诊断与处理n急性冠脉综合症的诊断与处理n主动脉夹层的识别与处理2.心血管急危重症了解急诊、ICU心血管急危重症常见病、多发病2心血管急诊与危重症n心血管急症心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。n加加强强急急诊诊、ICUICU医医护护人人员对员对重症患者心血管急症的重症患者心血管急症的诊诊断和断和处处理能力，抓住主要矛盾，理理能力，抓住主要矛盾，理顺轻顺轻重重缓缓急，才能更好地提急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率高救治水平、提高救治的成功率 。3.心血管急诊与危重症心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心血管急诊与危重症u常常见见致命性心血管疾病：致命性心血管疾病：急性心肌梗塞；高血压危象；心包填塞；各类恶性心律的失常；急性心功能不全（左心衰、右心衰）；主动脉夹层；感染性心内膜炎；心肌病（扩张性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；直接直接产产生的后果：各种心律失常、急慢性心功能不全、循生的后果：各种心律失常、急慢性心功能不全、循环环不不稳稳定！定！导导致的致的严严重重结结果：心果：心脏脏停搏、循停搏、循环环衰竭；随衰竭；随时时可能出可能出现现死亡的死亡的结结果！果！4.心血管急诊与危重症常见致命性心血管疾病：直接产生的后果：各种心血管急诊与危重症诊断n诊诊断治断治疗疗思思维维原原则则：边抢边抢救、救、边边治治疗疗、边诊边诊断断n诊诊断手段：断手段：n临临床表床表现现：胸痛、气促、频死状态、休克、大汗、阿斯发作n常常规检查规检查手段：手段：心电图、心电监护、血压监测n检验项检验项目：目：肌钙白、肌红蛋白、CK-MB、心肌酶n特殊特殊检查检查：心超、胸部CT、冠脉造影、食道超声、DSA等等5.心血管急诊与危重症诊断诊断治疗思维原则：边抢救、边治疗、边诊心律失常的定义n心律失常：n窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外n激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导 n心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常u恶性心律失常：（致命性心律失常）频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动6.心律失常的定义心律失常：恶性心律失常：6.严重心律失常的病因与诱因n心心脏脏器器质质性疾病：性疾病：冠心病、ACS、心肌梗塞、主动脉夹层、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；n缺血、缺氧性疾病：缺血、缺氧性疾病：休克、失血、低氧、高原反应、心衰等等；n非心源性疾病非心源性疾病：COPD、哮喘、重症胰腺炎、AIDS、脑血管意外、外伤、中毒、电击、妊高症、高血压危象等等；n电电解解质质与酸碱失衡：与酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症、酸中毒、代碱等等；n医源性：医源性：心脏介入治疗、溶栓治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、快速脱水、抗肿瘤药物使用、抗心律失常药物的使用等等7.严重心律失常的病因与诱因心脏器质性疾病：冠心病、ACS、心肌心律失常分类 常见心律失常的分类对对血流血流动动力学有明力学有明显显影响影响对对血流血流动动力学有潜在影响力学有潜在影响对对血流血流动动力学无明力学无明显显影响影响阵发阵发性室性心性室性心动过动过速速窦窦性心性心动过动过速速窦窦性心性心动过缓动过缓持持续续性室性心性室性心动过动过速速持持续续性房性心性房性心动过动过速速房室房室传导传导阻滞阻滞尖端扭尖端扭转转型室性心型室性心动过动过速速阵发阵发性室上性心性室上性心动过动过速速型房室型房室传导传导阻滞阻滞心室扑心室扑动动心房扑心房扑动动单单源性房性期前收源性房性期前收缩缩心室心室颤动颤动心房心房颤动颤动单单源性室性期前收源性室性期前收缩缩型房室型房室传导传导阻滞阻滞多源性室性期前收多源性室性期前收缩缩非非阵发阵发性交界性心性交界性心动过动过速速房室房室传导传导阻滞阻滞成成对对性室性期前收性室性期前收缩缩R on TR on T型室性期前收型室性期前收缩缩8.心律失常分类 恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转电转复复血流血流动动力学不力学不稳稳定表定表现现：进进行性低血行性低血压压、休克、急性心力衰竭、休克、急性心力衰竭、进进行性缺血性胸痛、行性缺血性胸痛、晕晕厥、意厥、意识识障碍。障碍。9.恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：血流动力学不稳定电除颤10.电除颤10.2013心律失常心律失常紧紧急急处处理理专专家共家共识识中中华华心血管病心血管病杂杂志志.2013.511.2013心律失常紧急处理专家共识中华心血管病杂志.201恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，心电监护、食管心电图进行鉴别诊断有效使用抗心律失常药物12.恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四恶性心律失常的急诊处理程序和原则1识别和纠正血流动力学障碍2基础疾病和诱因的处理和纠正3衡量获益与风险4治疗与预防兼顾5对心律失常本身的处理病史、病因；心电图（诊断）；纠正心律失常、改善症状6急性期抗心律失常药物应用13.恶性心律失常的急诊处理程序和原则识别和纠正血流动力学障碍13室性心动过速常用药物及使用方法药物剂量推注时间重复给药时间总量维持量利多卡因（赛罗卡因）50-100mg1-2min5min200mg/30min300mg/h1-4mg/min普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴苄胺5-10mg/kg8min1-2h30mg/kg普罗帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛尔0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg10min（50mg/min）23次/24h8001200mg10mg/kgd莫雷西嗪（乙吗噻嗪）1.8mg/kg10min14.室性心动过速常用药物及使用方法药物剂量推注时间重复给药时间总室上速的常用药物及使用方法药物剂量使用方法注射时间中止发作时间半衰期疗效腺苷6mg-12mg静推1-2s80%普罗帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg静推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg静推2-3min5min4-6h低于维拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg静推5-10min3-5min14h80%缓脉灵50mg静推3-5min90s5-10min美西律200mg静推3-5min8-12h70%15.室上速的常用药物及使用方法药物剂量使用方法注射时间中止发作时心房颤动的常用药物药物剂量（首次）给药方法维持量转复率奎尼丁200mg1次/6小时，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小时，口服180/120mmHg），并伴发进行性靶器官进行性损害的临床表现（高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层）。需静脉用药、在3060分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。n高血高血压亚压亚急症：急症：n血压严重升高但不伴靶器官损害。应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。中国高血中国高血压压防治指南防治指南2005中国急中国急诊诊高血高血压诊疗专压诊疗专家共家共识识201024.高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。中国高血高血压急症的治疗原则n持持续监测续监测血血压压，经经静脉静脉应应用适当的用适当的药药物；物；n降降压压治治疗疗第一目第一目标标：n3060分钟将血压降低到一个安全水平；n1小时内降低平均动脉压不超过25%；n初1小时内降低约10%，随后24小时再降1015%，主动脉夹层例外n降降压压治治疗疗第二目第二目标标：n在此后的2-6小时内降压至160/100110mmHg，避免过度降压；n降降压压治治疗疗第三目第三目标标：n如果可以耐受该血压且病情稳定，此后的24-48小时内，降压至正常水平；n对于缺血性脑卒中，目前没有明确的证据支持快速降压；n但接受溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，绝不应低于160/100mmHg；n主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。25.高血压急症的治疗原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；25高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次2-5min起效静脉点滴100-400g/min酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min硫酸镁MagnesiumSulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop速尿Furosemide静脉注射20-80mg/次26.高血压急症的常用注射药物硝普钠Nitroprusside静脉急诊高血压静脉用药配制l硝普硝普钠钠（50mg/支支 干粉）：干粉）：50mg+NS 50ml 从0.6ml/h开始（10200ug/min）l硝酸甘油（硝酸甘油（5mg/1ml）：）：50mg+NS 40ml 从0.6ml/h开始（10200ug/min）l乌乌拉地拉地尔尔（压压宁定宁定、利喜定、利喜定 50mg/10ml）：）：250mg(50ml)从1.2ml/h开始（100400ug/min）l酚妥拉明（酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS 40ml 从2ml/h开始（28mg/h）27.急诊高血压静脉用药配制硝普钠（50mg/支 干粉）：27.常用降压药物静脉制剂的特点药品特 点依那普利静脉用ACEI，起效时间15分钟，持续12-24小时。缺点：不适用于妊娠尼卡地平起效时间5-15分，作用可持续4-6小时。优点：减轻心脑缺血；用药剂量不以体重来调整（使用方便）。艾司洛尔起效时间60秒，作用持续10-20分钟。缺点：作为阻滞剂，受所有阻滞剂的禁忌限制硝普钠起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率2g/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早 期使用时，增加死亡率。乌拉地尔降压作用明显，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。28.常用降压药物静脉制剂的特点药品特 点依那普利急性冠脉综合征（ACS）nST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥冠脉内粥样样硬化破裂、血栓形成硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心电图典型表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高需要急诊PCI、静脉溶栓治疗抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗n非ST段抬高的心肌梗死:冠脉内粥冠脉内粥样样硬化破裂、血栓形成硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心电图不一定有表现肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB增高或正常（不稳定性心绞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治疗择期行冠脉造影、支架治疗29.急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死:非ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS）诊断n临床表现：发作性胸痛；n心电图：典型Q波，ST-T波改变；n其它检查：心超、磁共振成像、CTA等等30.急性冠脉综合征（ACS）诊断临床表现：发作性胸痛；30.31.31.急性冠脉综合征药物治疗n冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。n一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。n硝酸甘油硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。n急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药（避免耐（避免耐药药）。n如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。n钙钙拮抗拮抗剂剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。32.急性冠脉综合征药物治疗冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其急性冠脉综合征药物治疗推荐的策略n硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。n合理使用钙拮抗剂降压、解痉。n早期开始使用ACEI和受体阻滞剂n配合使用利尿剂和钙拮抗剂n配合使用镇静剂！33.急性冠脉综合征药物治疗推荐的策略33.急性冠脉综合征药物治疗n乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。n按指南要求早期使用受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。n按指南要求早期进行抗凝、抗血小板、抗栓治抗凝、抗血小板、抗栓治疗疗，使用ACEI。n应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。34.急性冠脉综合征药物治疗乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有主动脉夹层n定义：血液通过主动脉的内膜的破口进入主动脉壁，造成主埃及壁分离。n病因：遗传因素；先天性血管畸形；高血压；特发性主动脉中膜退行性变；主动脉粥样硬化；主动脉炎；损伤；35.主动脉夹层定义：血液通过主动脉的内膜的破口进入主动脉壁，造成主动脉夹层的处理原则n病理分型：DeBakey法分型（、）36.主动脉夹层的处理原则病理分型：DeBakey法分型（、临床表现：n临床特点：疼痛，出血症状，缺血症状，压迫症状，心功能不全症状n临床表现不典型，多样性、复杂性、易漏诊、误诊，发展极快，死亡率极高。n（自然病程，死亡率：24小时1%，一周50%，二周70%，一年90%）。37.临床表现：临床特点：疼痛，出血症状，缺血症状，压迫症状，心功主动脉夹层的诊断n胸部CT、增强CT、血管成像CTA、心脏彩超、DSA、MRIn辅助检查：肌钙蛋白、心肌酶、D二聚体、心电图、胸片n诊断线索：异常增高的血压；异常剧烈的胸痛；原因不明的血压异常（左右、上下）；突发性大出血；突发性血尿、无尿；突发性截瘫、单瘫；心包填塞症状38.主动脉夹层的诊断胸部CT、增强CT、血管成像CTA、心脏彩超39.39.治 疗：n药物治疗：受体阻滞剂，抗高血压药（CCB、ACEI、ARB、利尿剂），镇痛剂，通便药，对症支持治疗。n手术；n血管内导管介入治疗。40.治 疗：药物治疗：受体阻滞剂，抗高血压药（CCB、ACEI感谢关注！41.感谢关注！41.